Present status and future directions

Managing discoloured teeth

- Journal Reading
TUTOR : Dr. drg. Aries Chandra Trilaksana, Sp.KG, SubSp
KE(K)

MODUL 9 – KELOMPOK 1
(Rosida Indriyatmi, Theresia Pl Hurint, Sulastri, Jade Lolong, Chandra
Nugraha, Eka Fatmawati, Ratna Juwita)
Pendahuluan
Perawatan diskolorasi gigi melibatkan berbagai protokol klinis untuk
mencapai hasil estetis

Etiologi & infeksi yang menyebabkan perubahan warna perlu

dipertimbangkan untuk mengetahui pendekatan perawatannya

Perawatan diskolorasi : bleachinhg eksternal, internal atau rehabilitasi

prostodontik

Jurnal ini menekankan pada gigi yang dirawat endodontik karena

trauma yang menjadi penyebab diskolorasi gigi.
Etiologi diskolorasi gigi
Sejarah tooth bleaching
Tooth bleaching pada gigi nonvital pertama kali dijelaskan oleh Truman (1964)

Harlan (1884)  penggunaan hidrogen peroksida pada gigi nonvital

Abbott (1918)  penggunaan superoxol 30% hidrogen peroksida dikombinasikan sinar listrik

Prinz (1924)  larutan natrium perborate & superoxol dipanaskan di ruang pulpa

Salvas (1938), Spasser (1961)  walking bleaching dengan natrium perborate & air yang ditempatkan dalam ruang pulpa & saluran akar

Nutting & Poe (1963)  mengganti air dengan 30% – 35% hidrogen peroksida

Haywood & Heymann (1989)  penggunaan bleaching trays & carbamide peroxide 10% untuk mencerahkan gigi vital
Toksisitas Bleaching agent
Paparan hidrogen peroksida pada gingiva dapat menginduksi
kerusakan epitel (Martin et al., 1968)

Bruzell et al., 2013; Leonard et al. al., 1997  25%-50% pasien dalam uji klinis
mengalami iritasi gingiva dengan penggunaan custom-made tray

Peningkatan sensitivitas gigi setelah bleaching vital

Sensitivitas gigi  ringan hingga sedang dan bersifat sementara hanya berlangsung
beberapa hari, tetapi ketidaknyamanan menjadi efek jangka panjang.
Toksisitas Bleaching agent
H2O2 menembus email dan dentin  ruang pulpa

Tingkat penetrasi tergantung pada konsentrasi H2O2

Namun, kerusakan pulpa struktural tidak terlihat pada gigi manusia yang terpapar H2O2
35% in vivo yang diekstraksi dan diperiksa secara histologis.

H2O2 hanya dianggap berisiko rendah untuk menghasilkan karsinogenik lokal dengan
IARC (1999) menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang cukup pada manusia untuk
karsinogenisitasnya .
Pilihan Rencana Perawatan
Penyebab dan tingkat perubahan warna harus dinilai. Vitalitas pulpa, perawatan endodontik
sebelumnya, tanda dan gejala infeksi akan menentukan apakah bleaching eksternal atau
internal disarankan.

1. Bleaching eksternal
External at-home bleaching, power bleaching, teknik abrasi, laser.

2. Bleaching internal
Walking bleach, bleaching internal/eksternal, bleaching termokatalitik.

3. Pilihan prostodontik
Komposit resin dan veneer/mahkota porselen.
EXTERNAL BLEACHING
(AT-HOME EXTERNAL BLEACHING, POWER BLEACHING, TEKNIK ABRASI,
LASER)

Bleaching eksternal digunakan untuk memperbaiki warna gigi vital yang

mengalami diskolorasi  natural.

• In-office  dilakukan secara profesional

• At-home  dilakukan secara profesional
• OTC  prosedur yang tersedia secara komersial dan
dilakukan sendiri yang menggunakan produk berbahan
dasar hidrogen peroksida atau karbamid peroksida
EXTERNAL BLEACHING
(AT-HOME EXTERNAL BLEACHING, POWER BLEACHING, TEKNIK ABRASI,
LASER)
In-office  aplikasi profesional sehingga dapat menghindari kerusakan jaringan
lunak dan berpotensi memberikan hasil estetika yang lebih cepat

Pendekatan power bleaching mengaktifkan dekomposisi katalitik produk

peroksida dengan panas atau cahaya untuk meningkatkan pelepasan radikal
bebas berbasis oksigen Manfaat cahaya dalam peningkatan warna tidak dikonfirmasi dalam
tinjauan sistematis dan meta-analisis (Maran et al., 2018).

Penggunaan tray dan bleaching peroksida aman untuk permukaan email meskipun
penelitian lain menunjukkan kerusakan dengan penurunan kekerasan email yang
signifikan.

Mikro-abrasi menggunakan produk peroksida untuk stain intrinsik dangkal dan

ketidakteraturan superfisial pada email (Gupta et al., 2017).
EXTERNAL BLEACHING
(AT-HOME EXTERNAL BLEACHING, POWER BLEACHING, TEKNIK ABRASI,
LASER)
Studi menunjukkan bahwa 1%-16% dari gigi yang mengalami metamorfosis
kalsifikasi akan memerlukan perawatan endodontik sehingga bleaching gigi non-
endodontik perlu dipertimbangkan (Amir et al., 2001).

GAMBAR 1 (a) Radiografi periapikal dari gigi insisivus sentralis

rahang atas kiri dengan pemusnahan kanal yang luas. Gigi itu
asimtomatik dan tidak responsif terhadap uji sensibilitas
pulpa dingin dan elektrik. Secara radiografi, tidak ada bukti
patologis. (B) Sebuah foto pra operasi menunjukkan
perubahan warna. (C) Gigi dirawat dengan protokol bleaching
eksternal menggunakan hidrogen peroksida 6% dan tray yang
disesuaikan (pola siang/pola malam; SDI Ltd.). Hasil estetika
memenuhi harapan pasien dan memperbaiki warna semua
gigi di zona senyum.
EXTERNAL BLEACHING
(AT-HOME EXTERNAL BLEACHING, POWER BLEACHING, TEKNIK ABRASI,
LASER)

Bleaching eksternal digunakan untuk memperbaiki warna gigi vital yang

mengalami diskolorasi  natural.

• In-office  dilakukan secara profesional

• At-home  dilakukan secara profesional
• OTC  prosedur yang tersedia secara komersial dan
dilakukan sendiri yang menggunakan produk berbahan
dasar hidrogen peroksida atau karbamid peroksida
INTERNAL BLEACHING
WALKING BLEACH, INTERNAL/EXTERNAL BLEACHING, THERMOCATALYTIC
BLEACHING

Bleaching internal digunakan untuk memperbaiki warna gigi non-vital yang

mengalami diskolorasi  dilakukan PSA yang diikuti bleaching internal

Hidrogen peroksida memiliki berat molekul rendah sehingga dapat menembus dentin
 melepaskan radikal bebas (molekul oksigen reaktif, dan anion hidrogen peroksida)
 Molekul reaktif memecah rantai panjang, molekul kromofor berwarna gelap, dan
memecah ikatan rangkap menjadi molekul yang lebih kecil, kurang berwarna dan
lebih mudah terdifusi perubahan kimia dari sifat menyerap cahaya atau memantulkan
cahaya dan struktur stain email dan dentin.

Perubahan konfigurasi dan ukuran pigmen mengubah panjang gelombang cahaya

yang dipantulkan sehingga stain tampak berwarna lebih terang
INTERNAL BLEACHING
WALKING BLEACH, INTERNAL/EXTERNAL BLEACHING, THERMOCATALYTIC
BLEACHING
Teknik termokatalitik dianggap sebagai pendekatan terbaik  peningkatan
reaktivitas teknik dengan penerapan panas baik dengan lampu khusus atau
instrumen panas
Studi yang berkaitan dengan khasiat bleaching in vivo dan in vitro disajikan dalam
Tabel 2 dan 3.
Pilihan Bahan Bleaching Internal
1. Hidrogen Peroksida (H2O2)
External at-home bleaching, power bleaching, teknik abrasi, laser.
2. Karbamid Peroksida (CH6N2O3)
terurai menjadi karbamid dan H2O2 dalam larutan air yang juga menghasilkan urea yang memiliki pH tinggi
dan meningkatkan efek bleaching. Kristal dan bubuk karbamid peroksida mengandung H2O2 dalam
konsentrasi sekitar 35%.
Pada 35%  tingkat difusi ekstraradikuler lebih lambat jika dibandingkan dengan hidrogen peroksida dan
natrium perborate. Karbamid peroksida yang bersentuhan dengan dentin melepaskan produk oksigen selama
40-90 menit dibandingkan dengan hidrogen peroksida yang pelepasannya lebih cepat
3. Natrium Perborat
tersedia secara komersial dalam bentuk bubuk atau gel kering (monohidrat, trihidrat, dan tetrahidrat) yang
memiliki kandungan oksigen yang bervariasi. Pelepasan hidrogen peroksida dari natrium perborat mencapai
konsentrasi puncak dalam 72 jam dan stabil pada 3 hari
Tinjauan sistematis dan meta-analisis  karbamid peroksida, hidrogen
peroksida, dan natrium perborat memiliki efek bleaching yang signifikan
pada gigi yang mengalami diskolorasi yang telah diisi saluran akarnya.

Namun, efektivitas karbamid peroksida, hidrogen peroksida, dan

hidrogen peroksida dengan kombinasi natrium perborat lebih baik
daripada hanya menggunakan natrium perborat sebagai satu-satunya
bahan bleaching
Teknik Walking Bleach
 Sodium perborat + air ➝ Paling banyak digunakan
 Alternatif ➝ Hidrogen peroksida 30-35% *resorpsi
servikal
 Prosedur Walking Bleach
Step 1-2 Informed consent.
Diskusi pasien, klinis, Radiografi ➝ Karies, adanya patosis, obturasi adekuat
radiografi

Step 3 Removal sisa jaringan nekrotik yang dapat mengakibatkan

Akses diskolorasi

 Sealing barrier ➝ 2 mm ➝ Minimalisasi resorpsi servikal & kerusakan

Step 4 jaringan periodontal; penetrasi ke SA
Coronal seal  Bahan barrier ➝ GIC, Cavit, IRM (Intermediate Restorative Material:
polymer-reinforced zinc oxide-eugenol)

Step 5 Final rinse ➝ Sodium hypochlorite 1-3% / alkohol ➝ mengurangi

Refinement & finishing tegangan permukaan; dehidrasi dentin meningkatkan penetrasi
akses kavitas bahan
 Gambar 4

(a) Radiografi preopratif insisivus sentralis maksila dengan patosis (b) Retreament (c)
Diskolorasi (d) Akses kavitas; Bleaching ➝ Teknik WB sodium perborat + air (e) Radiografi post
treatment *warna lebih cerah dari gigi tetangga
Gambar 5
(a) Radiografi preopratif
insisivus sentralis maksila
tanpa patosis (b) Foto
klinis diskolorasi gigi;
Bleaching teknik WB ➝
Hidrogen peroksida 35%
(c) Foto pasca perawatan;
restorasi komposit
kembali. Insisivus sentralis
kanan 1 x kunjungan,
insisivus sentralis kiri 3 x
kunjungan.
Gambar 6
(a) Radiografi preoperatif insisivus sentralis maksila
kiri ⤑ calcified canal dengan obliterasi dan
radiolusensi periapikal (b) Radiografi periapikal
obturasi (c) Diskolorasi brownish (d) Foto klinis
gigi dirawat selama 3 x kunjungan. Protokol sama
dengan Gbr 5.
Step 6: Bleaching
Materials
 Bahan Bleaching

Natrium
perborat Karbamid Hidrogen
(tetrahidrat Peroksid Peroksid
) yang a
Severe
discoloration
a
dicampur 30%–
dengan air 18%
suling 35%
 Step 7– 8: Provisional
restorations and bleaching
time
Provisional seal/restoration

Paling baik dengan bahan yang lebih tahan lama

seperti komposit resin

Bahan sementara telah terbukti tidak memadai

(Waite et al., 1998)

Hilangnya restorasi sementara akan

memungkinkan kontaminasi ulang ruang pulp
Bleaching time
Pasien harus disarankan untuk memantau perubahan warna untuk
meminimalkan risiko 'bleaching berlebihan’
(Attin et al., 2003).

Terdapat resiko gigi lebih putih daripada gigi sekitar

Tujuan dari bleaching adalah membuat gigi sedikit lebih putih

dibanding gigi sekitar karena akan terjadi pembalikan warna dari
waktu ke waktu
 Step 9:
Final restoration
Restorasi akhir dengan komposit resin setelah bleaching harus ditunda selama 1– 3minggu
karena ikatan dengan enamel dan dentin berkurang pasca perawatan bleaching.

Pada periode ini, kalsium hidroksida yang ditempatkan di rongga akses dapat menahan pH
asam yang dapat hadir setelah bleaching, Kalsium hidroksida setelah bleaching tidak
mengganggu adhesi restorasi komposit

Beberapa pendapat mengatakan bahwa untuk menghilangkan pengaruh bahan bleaching

dapat menggunakan agen rehidrasi seperti alkohol 80% atau adhesif yang mengandung
aseton.

aplikasi natrium hipoklorit untuk melarutkan sisa-sisa peroksida,katalis, antioksidan sodium

ascorbate dan alpha- tocopherol

Radiografi pasca operasi setelah bleaching dan radiografi tindak lanjut reguler disarankan
oleh European Society of Endodontology
Inside–outside closed
bleaching
Kombinasi walking bleach dengan tray
bleaching eksternal pada gigi tunggal
• mempercepat proses
• mengurangi jumlah janji temu
Inside–outside open
bleaching
Teknik memungkinkan agen bleaching berada secara
eksternal maupun di dalam ruang pulpa secara
bersamaan

Melibatkan akses kavitas yang terbuka dengan

pengisisan saluran akar yang terlindungi dengan base

Pasien secara regular mengaplikasiakan bahan

bleaching (karbamid peroksida 10%) pada tray setiap 4-6
jam dan dievaluasi setiap 3 hari
Novel techniques –
Lasers
Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan laser
meningkatkan proses bleaching dalam teknik Walking
bleach ketika natrium perborat dan iradiasi laser
digunakan (Saglam et al., 2015).

Namun, sebuah penelitian baru-baru ini menunjukkan

bahwa meskipun iradiasi laser dapat mempercepat
proses bleaching, tidak ada perbedaan hasil akhirnya
dengan kelompok kontrol tanpa iradiasi laser terlepas
dari pengaturan daya laser (Papadopoulos et al., 2021).
Novel techniques –
Cold atmospheric
plasma
Plasma atmosfer dingin diperoleh dari pelepasan
penghalang dielektrik di mana elektroda kaca
berfungsi sebagai elektroda primer dan gigi sebagai
elektroda sekunder
• Dibutuhkan alat yang canggih
• Dibutuhkan barrier servikal dan pengisian yang baik
 Pognosis Efikasi Bleaching

Banyak penelitian membuktikan manfaat langsung

bleaching untuk memperbaiki perubahan warna
dengan mencerahkan gig menggunakan berbagai
Teknik bleaching yang berbeda. Pasien Puas
dengan hasil perawatan tersebut.
KONTRAINDIKASI UNTUK BLEACHING GIGI YANG
DILAKUKAN ENDODONTIK TREATMENT

 Gigi dengan restorasi yang luas (Glockner et al.,1999;

Howell, 1980).
 Bleaching intracoronal tidak diindikasikan kecuali
terbukti terjadi patologi pulpa (Rotstein,2019)
 KOMPLIKASI DAN RESIKO

1. Resorpsi servikal akar eksternal

2. Efek buruk pada sistem adhesive
bonding
3. Kelarutan bahan gigi (anderson et
al.,1999).
 1. RESORPSI SERVIKAL AKAR EKSTERNAL
Terjadi pada 6%–8% kasus yang menggunakan hidrogen peroksida 35% dan 18%–25% jika
hidrogen peroksida diaktifkan dengan panas (Cvek & Lindvall,1985; Friedman, 1997; Friedman et
al.,1988; Harrington & Natkin,1979;

Hidrogen peroksida dapat menembus ke area servikal gigi dan area

cacat morfologi CEJ

Radikal oksigen bebas yang merupakan produk dari proses bleaching

dapat memecah kolagen dan asam hialuronat

Dapat menginduksi denaturasi protein dentin karena perubahan pH

dan panas

Resorpsi patologis
 RESORPSI SERVIKAL AKAR EKSTERNAL

(a) Foto klinis gigi 21 yang telah dibleaching dengan Teknik walking bleach dengan bahan yang tidak
diketahui. (b) Radiografi periapikal menunjukkan resorpsi akar servikal eksternal. Perhatikan tidak adanya
barrier intracoronal dan preparasi akses kavitas yang besar.
 Alternatif bahan bleaching yang lebih aman

 Natrium Perborate: Natrium perborat yang dicampur dengan air kurang toksik
terhadap sel PDL dibandingkan hidrogen peroksida 30% atau natrium perborat yang
dicampur dengan hidrogen peroksida 30% .

 Karbamid Peroksida 35%: memiliki tingkat difusi ekstraradikular yang lebih

rendah dibandingkan dengan konsentrasi hidrogen peroksida yang sebanding.
Karbamid peroksida menghasilkan pH basa pada gigi karena terurai menjadi amonia
yang mengurangi efek etsa
 Kerusakan email dan dentin
Banyak penelitian laboratorium telah melaporkan perubahan kekerasan mikro dan morfologi email

komponen peroksida mengubah senyawa jaringan keras

organik menjadi anorganik

bergantung pada konsentrasi karena 35% karbamid peroksida mengubah

komposisi anorganik enamel di mana konsentrasi yang lebih rendah dari
10%–16% tidak berpengaruh pada komposisi enamel

pertimbangan untuk pemutihan eksternal

Penghambatan ikatan adhesive
restorasi akhir dengan restorasi adhesif etsa asam harus ditunda selama 1-3 minggu
karena kekuatan polimerisasi dan ikatan resin komposit ke dentin dan enamel
sementara dipengaruhi oleh oksigen yang dilepaskan selama pemutihan

Hal ini penting karena kegagalan restorasi akhir

dapat menyebabkan perubahan warna di
kemudian hari
 Iritasi gingiva

Iritasi gingiva perlu diperhatikan untuk pemutihan

eksternal. perlindungan jaringan mulut dengan
rubber dam disarankan
 Regenerative endodontic and vital pulp therapy
technique complications

Pemutihan dengan
hidrogen peroksida
35% pada gigi
yang berubah
warna yang
dirawat dengan
REP

(a) Gambaran radiografi preoperatif menunjukkan insisivus sentralis rahang atas

kiri dengan perkembangan akar terganggu yang mengindikasikan nekrosis pulpa.
(b) Gigi yang dirawat dengan protokol endodontik regeneratif. (c) Sebuah foto
menunjukkan perubahan warna kehitaman / keabu-abuan. (d) Foto gigi setelah
tiga kali kontrol pemutihan
 OPSI PROSTODONTIK – KOMPOSIT RESIN DAN
VENEER KERAMIK, MAHKOTA

Direct veneer komposit, veneer porselen dan mahkota adalah alternatif pemutihan
. Penting bagi pasien untuk menyadari kehilangan struktur gigi yang lebih
luas, biaya, risiko dan komplikasi termasuk perbaikan dan waktu

(a) Foto gigi vital dengan fluorosis ringan (B). Foto pasca
perawatan setelah melibatkan aktivasi laser dan komposit
resin
PERTIMBANGAN PERIODONTAL – WARNA,
BENTUK DAN BENTUK GIGI

Persepsi pasien tentang warna, bentuk dan bentuk

gigi dapat melibatkan perubahan penampilan
estetik gigi
PERFECTIONISM AND QUALITY OF
LIFE
Harapan Pasien dan Dokter Gigi

Mendapatkan
hasil estetika
setinggi
mungkin

‘Hollywood smile’
 GAMBAR. (a) Foto perubahan warna gigi insisivus sentralis rahang atas yang mengalami perubahan warna lebih rendah dari
lengkung oklusal sehingga mempengaruhi penampilan estetik. (b) Gigi setelah peningkatan Oral Hygiene. (c) Pemilihan warna
dengan veneer porselen. (d) Foto yang diambil setelah dilakukan sementasi veneer.
FUTURE DIRECTION
Future Direction
Produk pemutih gigi tidak sesuai dengan peraturan undang- undang.
(melebihi konsentrasi hidrogen peroksida yang diatur, adanya zat
karsinogenik, mutagenik, dan beracun seperti natrium perborat serta
perlabelan)
Konsumen membeli produk pemutih buatan sendiri di apotek dan
toko (Produk ini tidak sepenuhnya menjelaskan informasi produk
danmenyesatkan konsumen

Tidak disarankan untuk usia dibawah 18 Tahun

 GAMBAR (a, b) Peningkatan hasil prostodontik dengan
membuang pasak logam. (c, d) Menutupi pasak logam dan gigi
yang berubah warna dengan mahkota VMK. (contoh) Menutupi
gigi insisivus sentralis kanan rahang atas yang berubah warna
dengan menggunakan mahkota Zirkonium YTP yang kemudian
dilapisi dengan mahkota eMax yang lebih transparan.
GAMBAR (a) Foto gigi seri rahang atas
yang memperlihatkan rehabilitasi mahkota
dengan mahkota klinis pendek dan resesi
gingiva menunjukkan perubahan warna
akar ,(b) Foto yang memperlihatkan
pemanjangan mahkota sehingga
penampilan gigi dapat diperbaiki. (c) Foto
posisi gingiva untuk memungkinkan gigi
memiliki rasio tinggi dan lebar yang lebih
rendah. (d) Foto klinis yang menunjukkan
gigi yang dipreparasi pada posisi gingiva
yang baru. (e) Foto pasca perawatan
dengan mahkota porselen
SIMPULAN
SIMPULAN

Perubahan warna gigi melibatkan pemahaman yang jelas meliputi

diagnosis etiologi perubahan warna dan manajemen interdisipliner

Pemutihan gigi yang dirawat secara endodontik dianggap sebagai

protokol yang aman dan efektif dalam penatalaksanaan gigi yang
berubah warna

Risiko resorpsi akar serviks eksternal lebih rendah dengan

penggunaan natrium perborat dan perubahan dari konsentrasi
produk hidrogen yang lebih tinggi.
Harapan Pasien dan Dokter Gigi

Mendapatkan
hasil estetika
setinggi
mungkin

‘Hollywood smile’
Thank You