PBL 1

A 20 years old female came to the dentist complaining her front teeth that looked
brownish, differ from other teeth. The anamnesis result showed that she had treated this front
teeth with root canal treatment a year ago. Intraoral examination resulted that whole part of
teeth 11 crown was brown. The teeth 11 crown was complete, and there was a composite
resin filling in the palatinal area.Radiography examination result showed that the obturation
in the root canal was not hermetis. The patient wanted to get her former color of teeth, but she
did not want to make a jacket crown because of financial consideration.

1. Diagnosis dari kasus skenario?

Gigi non vital disertai diskolorasi
2. Macam-macam diskolorasi gigi?
a. Ekstrinsik : berasal dari luar gigi. Bisa karena pengaruh makanan/minuman
(teh, kopi, dll), rokok, tembakau
b. Instrinsik : berasal dari gigi tersebut. Contoh : stain tetrasiklin, jenis bahan
filler, pendarahan intrapulpa
*pewarnaan tetrasiklin  saat dalam kandungan/masa pertumbuhan , giginya
berwarna abu-abu, tengahnya ada warna putih seperti sabuk.
Derajat keparahan ada 4 :
- 1 : kuning, coklat, abu-abu muda. Tidak ada gambaran pita, hampir seua
gigi. Prognosis baik terhadap bleaching
- 2 : gelap/abu, tidak ada pita. Lebih baik dari derajat 1, perawatan dengan
bleaching
- 3 : abu-abu gelap. Prognosis buruk terhadap bleaching, perawatan dengan
veneer
- 4 : sangat gelap. Tidak bisa dilakukan bleaching, perawatan dengan veneer
(labial veneering)

Selain itu juga dapat dikelompokkan berdasarkan :

A. Sistemik : berhubungan dengan obat, metabolik (fluorosis), genetik

(amelogenesis imperfecta)
B. Lokal : nekrosis pulpa, pendarahan intrapulpa, perawatan edondontik, bahan
pengisi

Selain itu juga dapat dikelompokkan berdasarkan :

a. Secara alamiah : nekrosis pulpa, perdarahan intrapulpa, kalsifik metamorfosis,

pengaruh tumbuh kembang gigi, stain di perm gigi setelah gigi erupsi, trauma
 perdarahan  lisis eristrosit,
b. Iatrogenik : prosedur dental, bahan kimia  penggunaan tetrasiklin, material
obturasi, adanya sisa jar.pulpa, medikamen intrakanal, restorasi koronal
3. Etiologi kasus?
- Dekomposisi jar.pulpa
- Perdarahan berlebih saat pengambilan jar.pulpa
- Obat2an
- Kondisi sistemik
- Trauma
- Bahan pengisi

Etiologi + terjadinya diskolorasi :

a. Medikamen intrakanal (warna cokelat keabuan) pada dentin ; iodofom pada

sal.akar yg bisa berkontak langsung dengan dentin  penetrasi oksidasi 
diskolorasi , fenol
b. bahan pengisi sal.akar (warna keabuan) (ZOE menyebabkan oksidasi  warna
gigi gelap, bahan basis MTA), lokasi gigi (anterior lebih rentan diskolorasi pasca
PSA,karena dentin &enamel tipis), batas pengisian sal. akar  kurang pembersih
bahan sealer pada kamar pulpa,terutama bahannya mengandung komponen
metallic
c. perdarahan intrapulpa(warna cokelat keabuan)  trauma  darah ke tubulusi
dentinalis secara difusi  sel darah merah mengalami hemolisis  melepas Hb
 Hb mengalami degradasi  melepas Fe  Fe+HSO4 = FeSO4  warna hitam
 diskolorasi
d. saat preparasi akses yang tidak sempurna
e. infeksi sekunder ; bakteri E.faecia masuk ke tubuli dentin  masuk ke tubuli
dentin  diskolorasi
f. RK (kuning kecokelatan)  mengalami kebocoran mikro  ada staining 
margin terbuka  bahan kimia masuk diantara struktur gigi
g. Usia  gigi membentuk secondary dentin  warna lebih gelap, enamel menipis
 warna semakin gelap

4. Mekanisme perubahan warna gigi (diskolorasi)?

- Trauma dan terjadi perdarahan saat pengambilan pulpa  penetrasi darah ke
tubuli dentin  diikuti hemolisis darah yang akan mengeluarkan Hb  jadi
diskolorasi gigi
- PSA yang tidak hermetis dapat mengakibatkan bakteri masuk ke saluran akar
dan menyebabkan terjadinya infeksi bakteri yang membuat gigi berubah
warna
5. Dampak PSA tidak hermetis?
- Munculnya lesi periapikal yang dapat terjadi karena ada ruang untuk tempat
perkembangan bakteri, hal ini dapat mengakibatkan infeksi berulang dan dapat
dilihat dari pemeriksaan radiograf
- Underfilling (iritasi sal.akar apikal, inflamasi periapikal dalam jangka waktu
panjang)
6. Treatment planning?
- KIE
- PSA ulang (karena obturasi tidak hermetis)
- Bleaching internal dengan teknik walking bleach
7. Pengertian bleaching?
Bleaching adalah prosedur untuk merestorasi warna normal pada gigi dengan
mengubah warna noda menggunakan bahan oksidasi atau reduksi berkekuatan
tinggi. Bahan oksidasi yang sering digunakan adalah hidrogen peroksida dan
sodium perborat
8. Macam-macam bleaching?
- Bleaching gigi vital (eksternal)
a) Home bleaching/mouthguard bleaching
 Pencetakan gigi RA-RB
 Hasil cetakan diis gips stone  kirim ke lab untuk membuat tray
 Pasien datang 1 minggu kemudian untuk pengepasan bleaching tray
 Pemolesan gigi pasien dengan rotary brush + pumice
 Pasta bleaching karbamid peroksida 10% (dioleskan pada bleaching
tray dan insersi ke pasien)
 Pemakaian sebaiknya selama 30 menit  dilepas  kumur-kumur air
hangat
 Pemakaian dianjurkan 3-4 jam perhari selama 30-60 menit (tetapi
pemakaian juga tergantung pada bahan yang dipakai dan sensitivitas
pasien)
 Pemakaian di rumah selama 2 minggu
b) Termokatalitik
c) In office
 Menggunakan kadar H2O2 tinggi 30-45%
 Sangat iritatif terhadap gingiva
  Bahan penyerta  resin dam (untuk isolasi gingiva) menutup sedikit
bagian serviks lalu di light cure selama 20 detik, aplikasi setebal 0,5-1
mm ke permukaan labial gigi
 Aplikasikan bahan bleaching selama 20 menit
 Hilangkan bahan dari gigi dengan suction bedah, setelah bahan
bleaching bersih bilas dengan semprotan air sambil di suction
- Bleaching gigi non vital (internal)
a) Walking bleach
 Pencocokan warna dengan shade guide
 Gigi dibersihkan terlebih dahulu
 Buka akses dengan bur
 Gutta perca point (bahan pengisi) diambil
 Aplikasi GIC tipe 3
 Aplikasi etsa
 Bahan bleaching dimasukkan ke ruang pulpa yang sudah non-vital
(bahan bleaching H202 30-35% dicampur dengan sodium perborat),
 Ditutup GIC tipe 2 untuk menghindari kebocoran
 Seminggu kemudian kontrol untuk cek perubahan warna.
b) Termokatalitik
 Gigi dibersihkan terlebih dahulu
 Hidrogen peroksida 35% diteteskan ke kapas kecil
 Aplikasikan ke gigi yang mengalami perubahan warna dengan
instrumen yang dipanaskan
 Pengaplikasiannya sekitar 20 menit.
9. Bahan bleaching?
- Hidrogen peroksida 30-35%  walking bleach
- Karbamid peroksida 3-15%  home bleaching (biasanya 10%)
- Sodium perborat 30-45%  walking bleach, dicampur dengan H2O2 35%
- Natrium perborat = sodium perborat (lebih aman dibanding hidrogen
peroksida 35% dan lebih mudah dikontrol)
- H2O2 untuk gigi vital & non-vital, sedangkan sodium perborat untuk gigi non
vital
10. Teknik/prosedur bleaching sesuai kasus skenario?
 Menggunakan bleaching internal dengan teknik walking-bleach. Terdapat 4 kali
kunjungan :
- KIE pasien terkait perawatan, isi informed consent, foto rontgen untuk melihat
kondisi periapikal dan perawawatan PSA nya. Pembersihan debris dan plak
(brushing dengan pumis/brush), warna diukur dengan shade guide, diukur
eppitel attachment, daerah kerja diisolasi,tumpatan dibongkar, pengisi sal.akar
dikurangi 1-2mm dibawah orifis, diberi barrier yang diberi bahan pemutih,
tumpat sementara. HP 35% dan SP.
- Pemeriksaan jar.lunak, perkusi, palpasi, cek perubahan warna, tumpatan
dibuka, irigasi, aplikasikan bahan pemutih, tumpat sementara.
- Cek warna, tumpatan dibersihkan, kalsium hidroksida diberikan terlebih
dahulu untuk buffer, baru dilakukan tumpatan sementara.
- 1-3 minggu setelahnya, cek keluhan, tumpatan sementara dibongkar, irigasi,
keringkan ,tumpat RK

NB : Penatalaksanaan tergantung kesepakatan pasien dengan dokter. Bisa

ketika setelah dilakukan PSA,langsung dilakukan step walking-bleach, bisa
juga di PSA sampe akhir, kemudian dibongkar ulang, kemudian baru di
bleaching. Bahan bleaching : sodium perborat

11. Mekanisme pemutihan gigi?

Ada reaksi oksidasi dari H202 yang memiliki berat molekul rendah  mudah
penetrasi ke enamel & dentin H202 menjadi radikal bebas (kuat, berperan
penting) dan oksigenize (lemah)  mempengaruhi molekul pigmen di gigi
kromofor (pigmen gelap)  molekul gigi akan bertambah oksigennya 
mempengaruhi molekul enamel  molekul enamel mengecil  warna gigi cerah

12. Pilihan perawatan?

- Veneer
- Mahkota jaket