CBL 2 ODc

Seorang perempuan berusia 54 tahun datang ke dokter gigi mengeluhkan gigi belakang kanan bawah sakit
ketika mengunyah makanan. Keluhan dirasakan sejak 2 minggu terakhir dan belum diobati. Diketahui
gusi pada gigi tersebut pernah bengkak sekitar 3 bulan yang lalu dan sembuh dengan pengobatan oleh
dokter gigi. Pasien penyandang diabetes mellitus tipe II dengan kadar gula darah sewaktu yang diperiksa
2 hari lalu mencapai 375mg/dl. Obat-obatan rutin yang dikonsumsi pasien adalah metformin, amlodipine
dan aspilet.Pemeriksaan tekanan darah mencapai 150/100 mmHg. Pemeriksaan intra oral menunjukkan
gigi 46 ada kavitas kedalaman pulpa dengan perkusi + (sakit), palpasi (-), thermal (-) dan mengalami
luksasi derajat 2. OHI buruk, general gingivitis dan beberapa gigi RA dan RB telah tanggal. Hasil
pemeriksaan radiograf terlihat ada pelebaran ruang ligamen periodontal.
LO 1   : Bagaimana interpretasi dan analisa hasil pemeriksaan subyektif dan obyektif, analisa sign and
symptom
Pemeriksaan subjektif: 
   -  CC: gigi kanan bawah sakit saat mengunyah makanan (kemungkinan terjadi infeksi pada area
periapikal)
    - PI: sudah dirasakan sejak 2 minggu, pernah bengkak dan sakit 2 bulan lalu (sudah terjadi penyebaran
infeksi)
    - PMH: pasien menderita DM tipe 2, mengkonsumsi obat metformin (untuk mengontrol kadar darah
dengan cara meningkatkan kerja hormon insulin, menurunkan pembentukan gula darah di dalam hati, dan
menurunkan penyerapan gula di dalam usus), amlodipine (termasuk dalam CCB untuk melemaskan otot,
Dengan begitu, pembuluh darah akan melebar, darah dapat mengalir dengan lebih lancar, dan tekanan
darah dapat menurun) dan aspilet (untuk mengencerkan darah dan mencegah penggumpalan, disarankan
untuk pasien DM yang beresiko penyakit cardiovaskular dan resiko mengalami hipertensi)
    pemeriksaan Objektif:
        - TD 150/100 mmHg: termasuk ASA 2, JNC hypertension stage 1
    pemeriksaan Intraoral: 
        - Termal - : saraf pulpa sudah tidak merespon
        - Perkusi +: terdapat 
        - Palpasi -: tidak ada pembengkakan
        - luksasi derajat 2: dapat digerakkan kurang lebih 1 mm (klasifikasi Miller)1 mm ke labial/palatal
        - OHI buruk: 6,1 - 12
        - gingivitis: kemerahan, konsistensi lunak, unstippling, dan kontur membulat
        pemeriksaan penunjang
        - terdapat pelebaran ligamen periodontal: karena vaskularisasi pasien DM tidak terlalu baik sehingga
menyebabkan pelebaran ligamen dan dapat menyebabkan gigi luksasi
        
LO 2   : Apa kemungkinan hipotesis (diagnosis, dd, etiologi, prognosis) dan bagaimana assessment
kasus
Diagnosis gigi 46: nekrosis pulpa disertai periodontitis simptomatik
(perkusi + mengindikasikan lesi periapikal)
Diagnosis Banding: 
    1. Gingivitis 
    2. Gingival Enlargement
    3. nekrosis pulpa disertai abses periapikal
Etiologi:
- Karies (multifaktorial): Host, Waktu, Bakteri, dan Substrat
- Plak dan kalkulus: menyebabkan inflamasi pada gingiva yang dapat menyebabkan kehilangan
perlekatan
- Organisme/bakteri:
    1. Prophyromonas Gingivalis
    2. Provotella
    3. Luksobakterium
    4. Bakteriodes
- Reaksi inflamasi, yang diawali adanya plak yang berhubungan dengan hilangan yang progresif dari
ligamen periodontal dan tulang alveolar dan dapat menyebabkan gigi pasien luksasi atau terjadi mobilitas
- Penggunaan Obat
Amplodipin (CCB) yang dapat mempengaruhi regulasi sitokin spt IL 6 - dapat menyebabkan proliferasi
pada gingiva jika dikonsumsi dalam jangka waktu panjang 
faktor predisposisi: 
        1. OHI buruk
        2. DM pada pasien: imun pasien DM tidak sebaik pasien tanpa DM
        3. usia pasien (perempuan premenopause)
        
Prognosis: Buruk (secara sistemik diabetes dan tekanan darah tidak terkontrol, OHI pasien buruk dan
harus dilakukan intervensi terlebih dahulu). Prognosis dapat diteteapkan setelah dilakukan rujukan
terlebih dahulu.

LO 3   : Bagaimana patogenesis kasus tersebut

- Bakteri berpenetrasi sampai ke pulpa sehingga menyebabkan pulpa menjadi nonvital
- pada penderita DM memiliki karakteristik: 
    1. saliva kurang maksimal/ efektif bekerja dan biasa mengalami xerostomia, sehingga mempermudah
infeksi dan karies, 
    2. peningkatan kadar gula meningkat sehingga pembentukan karies akan meningkat dan lebih rentan 
    3. terjadi perubahan pada GCV sehingga pertahan pada host akan terganggu, ditambah dengan bakteri
dan fungsi saliva yang terganggu, ketika ada sisa makanan pada gigi akan menambah tinggi terjadinya
gangguan pada ligamen periodontal
    4. perubahan vaskuler dan susah mengalami regenerasi sel, sehingga saat gingiva terluka akan susah
sembuh, tanpa penanganan akan penyebar ke ligamen periodontal dan akan membuat gigi goyah dan
lepas. Gangguan vaskuler pada DM (Diabetic Angiopati)- pembuluh darah melebar dan membuat darah
yang dikirim ke organ menjadi berkurang
    5. poliuri- pasien akan menghabiskan cairan dalam tubuh lewat urin sehingga kadar saliva akan
menurun
    6. Peningkatan AGE (advance glication product): akan berikatan pada sel endotel (gangguan fungsi sel
endotel), monosit (menyebabkan fungsi terganggu dalam pertahanan tubuh), makrofag (menyebabkan
fungsi terganggu dalam pertahanan tubuh)
- Hipertensi: manifestasi rongga mulut mengalami xerostomia yang disebabkan oleh obat-obatan yang
dikunsumsi

LO 4   : Apa learning issue lain yang bisa didiskusikan untuk menambah kedalaman analisis kasus ini
(minimal 3)
1. Penyebab gula darah pasien tetap tinggi walaupun pasien rutin konsumsi obat
- Diet tidak terkontrol pasien, walaupun sudah minum obat rutin, tanpa mengubah pola diet tetap dapat
menyebabkan gula darah tetap tinggi. obat hanya membantu untuk mengontrol gula darah
- Stress memiliki hubungan dengan resiko diabetes: dapat menghentikan sel sel yang memproduksi
insulin - menyebabkan peningkatan gula darah pada pasien

2. Alternatif obat yang dapat digunakan

- Amplodipin dapat diganti dengan Losartan 50 mg perhari, terbukti dapat mengurangi gingival
overgrowth yang merupakan efek jangka panjang dari konsumsi amplodipin
- Captopril : manifestasinya pada penurunan laju saliva tanpa adanya efek gingival overgrowth

3. Manifestasi obat-obatan sistemik pada RM

- Antikonfulsan (phenytoin): adanya gingival enlargement
- Imunosupresan (siklosforin): digunakan setelah transplantasi, dan menyebabkan gingival enlargement
- Amplodipin: menyebabkan mulut kering (xerostomia)

LO 5   : Bagaimana problem solving untuk kasus tersebut (rencana perawatan dan prosedur perawatan
yang tepat pada kasus tersebut)
Rencana Perawatan:
1. KIE
2. Medikasi antinyeri dan antibiotik (eliminasi rasa sakit, namun perlu diperhatikan kombinasi obat
apakah akan berdampak pada RM pasien)
3. Rujuk ke spesialis penyakit dalam (untuk mengontrol gula darah/persetujuan perawatanan gigi)
4. Ekstraksi gigi 46 (hentikan konsumsi aspilet terlebih dahulu karena ditakutkan terjadi komplikasi
pendarahan)
5. Kontrol

Prosedur Perawatan
Ekstraksi gigi: 
    - bahan anestesi yang biasa digunakan yaitu pehacain bisa diganti dengan lidocain murni (menghindari
epinefrin yang dapat menyebabkan vasokonstriksi dan membuat TD pasien naik).
    - dilakukan pada pagi hari sebelum pasien melakukan aktifitas sehingga TD masi cenderung stabil.
    - menggunakan prinsip minimal trauma sehingga tidak banyak perlukaan yang terjadi.
    - jika terjadi perdarahan tidak terkontrol dapat diaplikasikan spongostan untuk membantu membentuk
penjendalan darah.

Feedback Drg. dyah

- DM memunculkan banyak menyebabkan manifestasi klinis pada RM
- Perlu diperhatikan untuk menggali informasi dengan lengkap karena pada pasien DM banyak terjadi
komplikasi sistemik lain seperti hipertensi dan angiopati, retinopati
- gula darah maksimal 200, pada kasus pasien mencapai 375 mg/dL 
- selain itu pasien sudah berusia 40 tahun (sudah mengalami degenesi sel) sehingga tidak bisa diharapkan
kembali menjadi normal. terlebih lagi perempuan yang sudah mengalamu premenopouse seingga fungsi
sel juga akan menurun
- pada skenario kasus tidak diketahui lengkap mengenai informasi klinis pasien dan gambaran Ro apakah
disertai resopsi tulang atau tidak
- gusi bengkak disebabkan oleh karies atau periodontitisnya tidak diketahui jelas pada skenario
- KIE didasarkan pada permasalahan utama yang terjadi pada pasien (mengganti sikat gigi yang halus
karena gingiva rentan terjadi gingivitis)
- Pasien rutin mengkonsumsi obat (terkontrol), bedakan terkontrol dan tidak terkontrol (konsumsi obat)
dengan normal dan abnormal. Penyebab pasien terkontrol masih memiliki gula darah tinggi dapat
disebebkan oleh pola diet pasien dan juga genetik dari pasien.
- Rujuk ke dokter spesialis dapat dilakukan untuk melakukan persetujuan untuk tindakan dental. jika
sudah aman dapat dilakukan perawatan dan tetap dibawah pengawasan dokter
- TP diurutkan berdasarkan urgensinya, pada kasus yaitu rasa sakit. Dapat diberi antiinflamasi dan
antibiotik, namun tidak memungkinkan dilakukan SRP karena OHI buruk dan akan banyak melukai
jaringan, dapat terjadi perdarahan dan luka sukar sembuh.
- Enlargement pada gingiva disebabkan oleh obat amplodipin sehingga mudah terselip makanan
- Saliva pasien DM lebih kental dan mengandung gula- sehingga pasien akan lebih rentan mengalami
karies
- periodontitis pada pasien dapat disebabkan oleh faktor lokal (saliva, habit,) atau faktor lain.
- pelajari lagi manifestasi RM dari DM an komplikasinya