KOALISI ORGANISASI PROFESI INDONESIA

UNTUK PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (KOPI TB)

PROVINSI BALI

P E N E M U A N TERDUGA T B C ,
PENEGAKAN DIAGNOSIS, DAN
PENGOBATAN DI RUMAH SAKIT
Outline

I. Penemuan Terduga TBC

II. A l u r D i a g n o s i s

III. Pengobatan
Strategi Penemuan Pasien
TBC
1. Penemuan pasif intensif
2.Penemuan aktif & masif
berbasis keluarga & masyarakat
1. Penemuan Pasif
Intensif
✔dilakukan di fasilitas
kesehatan
Perpres 67/2021 Pasal 12 ayat
✔penguatan jejaring layanan (2)
TBC melalui kegiatan PPM di
✔ tingkat kabupaten/kota
Penguatan kolaborasi layanan
melalui intensifikasi penemuan
kasus(TBC -HIV,TBC-DM,
TBC
MTBS,)
✔ Surveilans batuk
 JEJARING INTERNAL LAYANAN TBC DI RUMAH SAKIT

Alur Jejaring Internal Pelayanan Pasien TBC:

1. Pasien dapat datang ke Poli Umum, UGD atau poli spesialis (Penyakit Dalam, Paru, Obgyn, Anak, Bedah, Syaraf dan lain-lain)
ataupun langsung ke poli DOTS melalui loket pendaftaran.
2. Jika ditemukan terduga TB dari poli maupun rawat inap, terduga TB dikirim ke laboratorium/radiologi untuk dilakukan
pemeriksaan diagnostik TB.
3. Hasil pemeriksaan penunjang dikirim ke dokter yang bersangkutan. Diagnosis dan klasifikasi dilakukan oleh dokter poliklinik/rawat
inap atau unit DOTS pengirim.
4. Unit DOTS rumah sakit perlu memastikan mekanisme agar pasien-pasien TB yang berobat di rumah sakit dapat berobat tepat
waktu dan tidak mangkir. Salah satu upaya tersebut adalah dengan cara memeriksa kartu TB.01 dan jumlah obat di masing-masing
kotak OAT.
5. Poli yang memerlukan logistik baik OAT maupun non-OAT, seperti pot dahak, formulir pencatatan TB, reagen, modul TCM dan
sebagainya, dapat diperoleh dari bagian logistik rumah sakit.
Identifikasi Terduga T B C Paru
Dewasa
1. Skrining Gejala: C
a.Gejala utama: batuk berdahak.
b. Gejala tambahan: dahak bercampur
darah, batuk darah, sesak napas dan
rasa
nyeri dada, badan lemah, nafsu makan
menurun, berat badan turun, rasa
kurang enak badan (malaise),
berkeringat pada malam hari
2. Skrining radiologis pada kondisi yang
khusus
Identifikasi Terduga T B C Resistan
Obat
Terduga TBC RO yaitu pasien yang mempunyai gejala TBC yang memiliki riwayat satu atau lebih di bawah ini:

1. Pasien TBC gagal pengobatan Kategori 2.

2. Pasien TBC pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan.
3. Pasien TBC yang mempunyai riwayat pengobatan TBC yang tidak standar serta
menggunakan
kuinolon dan obat injeksi lini kedua paling sedikit selama 1 bulan.
4. Pasien TBC gagal pengobatan kategori 1.
5. Pasien TBC pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah 2 bulan pengobatan.
6. Pasien TBC kasus kambuh (relaps), dengan pengobatan OAT kategori 1 dan kategori 2.
7. Pasien TBC yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default).
8. Terduga TBC yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TBC RO (warga binaan yang
ada di lapas/rutan, hunian padat seperti asrama, barak, buruh pabrik).
9. Pasien ko-infeksi TBC-HIV yang tidak respons secara bakteriologis maupun klinis terhadap
pemberian OAT.
Identifikasi Terduga T B C Anak
Gejala-gejala sebagai berikut:
❖ Batuk lama lebih dari 2 minggu
❖ Demam lama (≥ 2 minggu)
dan/atau
berulang tanpa sebab yang jelas
(demam umumnya tidak tinggi)
❖ Berat badan turun atau tidak naik
dalam
2 bulan sebelumnya atau
terjadi gagal
Identifikasi Terduga T B C Ekstra
Paru
Keluhan/gejala terkait dengan
organ
yang terkena selain paru,
misalnya:
o Pembesaran pada kelenjar
getah bening
o Nyeri dan pembengkakan pada
sendi yang terkena TBC
o Sakit kepala, demam, kaku
kuduk
dan gangguan kesadaran
apabila
selaput otak atau otak
terkena TBC.
o Teraba massa pada
Identifikasi Terduga T B C dengan
Komorbid

Setiap pasien dengan HIV positif (ODHIV) harus dievaluasi untuk kemungkinan
TBC setiap berkunjung ke fasyankes
Identifikasi T B C -
DM
Skrining/penapisan dua
arah
Penapisan TBC
pada penyandang
SKRINING/ DM
PENAPISAN
TBC-DM
Penapisan D M
pada pasien TBC

Setiap penyandang Diabetes Mellitus (DM) harus dievaluasi TBC setiap berkunjung ke
Penegakkan
Diagnosis
TBC
 S E Dirjen P2P N o 936 Tahun 2021 tentang perubahan alur dan
pengobatan Tuberkulosis di Indonesia

• Perubahan besar dalam penegakan diagnosis

dan pengobatan TBC telah direkomendasikan
oleh W H O tahun 2020 dalam buku WHO
operational handbook on tuberculosis – Module
3: rapid diagnostics for tuberculosis.
• Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis di
Indonesia mengikuti perkembangan ilmu dan
teknologi terkini di bidang kesehatan.
• Perubahan paradigma dalam penegakan
diagnosis TBC SO dan TBC RO yang
harus dilakukan:
a.Lebih dini
b.Lebih akurat
c.Untuk semua jenis dan tipe penyakit
TBC
d. Deteksi cepat untuk mengetahui
resistansi obat TBC .
3 kom ponen utama S E Dirjen P2P N o. 936/2021

Pemantauan
Diagnosis Pengobatan Pengobatan
D iagnosis

1. Pemeriksaan TCM dilakukan dari spesimen dahak (untuk terduga TBC paru) dan non dahak (untuk
terduga
TBC ekstra paru, yaitu dari cairan serebro spinal, kelenjar limfe dan jaringan)
2. Penegakan diagnosis TBC klinis harus didahului pemeriksaan bakteriologis. Fasyankes bersama dinkes
mengevaluasi proporsi pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis dibandingkan klinis (60:40)
3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang belum/tidak mempunyai TCM, harus merujuk terduga TBC atau dahak
dari
terduga TBC tersebut ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM. Merujuk dahak lebih direkomendasikan
Kesehatan TCM menjadi
dibanding merujuk pusat
terduga TBCrujukan
terkait pemeriksaan TCM bagi
alasan pengendalian Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
infeksi.
4. sekitarnya.
5. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota menyiapkan
akan mengoperasikan
sumber
mengatur jejaring daya di
rujukan fasilitas
dan pelayanan
menetapkan kesehatan
Fasilitas
yang
Pelayanan
TCM.
6. jarak dan kendala
Jika fasilitas geografis
pelayanan makamengalami
kesehatan penegakan kendala
diagnosis dapat dilakukan
mengakses layanandengan pemeriksaan
TCM berupa kesulitan
mikroskopis.
transportasi,
7. Pasien TBC yang terdiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopis harus dilakukan pemeriksaan lanjutan
menggunakan TCM. Dinas kesehatan berperan mengatur jejaring rujukan spesimen ke Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan TCM terdekat. Jumlah dahak yang dikirimkan adalah sebanyak 2 dahak. Pemeriksaan
TCM ini bertujuan untuk mengetahui status resistansi terhadap Rifampisin.
Alur Diagnosis Anak dengan satu atau lebih gejala khas T B C

T B C Anak Pemeriksaan mikroskopis/T C M

Positif Negatif Spesimen tidak dapat

diambil

Ada akses foto rontgen toraks Tidak ada akses foto toraks dan
dan/atau uji tuberkulin uji tuberkulin

Sistem skoring
A da kontak T BC Tidak ada/Tidak jelas
paru**) kontak pasien T B C
paru**)
Skor ≥6 Skor <6

T B C anak
terkonfirmasi
bakteriologis Uji tuberkulin (+) dan/atau Uji tuberkulin (-) dan T idak
Ob servasi gejala
ada kontak T B C paru**) ada kontak T B C paru**)
selama 2
minggu

T B C anak
klinis

Menetap Menghilang

T erapi O A T

Bukan T B C
 2. J enis Pem eriksaan Mikrobiologi dalam Program T B C

TCM Mikroskopis Line Probe Assay

• Deteksi: MTb dan • Deteksi: MTb
• Lini 2: gol Fluorokuinolon
resistansi Rif • TAT 1 hari
dan obat injeksi lini dua
• 2 jam pemeriksaan,
(individual drug)
TAT 1 hari • Lini 1: INH dan Rif
• 2 hari pemeriksaan, TAT 7
hari

Biakan Uji Kepekaan

• Menumbuhkan kuman • Deteksi: resistansi terhadap OAT
dalam media cair (2-6 • Dalam bentuk paket SDP (INH
minggu) maupun padat high, Moxi high, Amk, PZA, Lzd,
(2-8 minggu) Cfz, Bdq, Lfx)
Note: • Dikerjakan dalam media padat(3-4
TAT:Turn Around minggu) maupun cair (1-3 minggu)
Time
T C M dan M ikroskopis T B C
Jenis
Pemeriksaa Kegunaan
n
• Mendeteksi M. tuberculosis
dan resistansi terhadap
Rifampisin (RR) dalam waktu ±
Tes Cepat Molekuler (TCM) 2 jam

• Digunakan sebagai pemeriksaan

untuk
memonitor pengobatan pasien
Mikroskopis TBC TBC pada pasien TBC SO
• Pemeriksaan follow up pasien
TBC SO:
• pada akhir bulan ke-2
• pada akhir bulan ke-5
• pada akhir pengobatan
Jenis Spesimen TBC

• Dahak
Purulent
Kualitas dahak yang
baik :
• Volume 3-5 ml
• Mukopurulent Mucoid

• Non Dahak
1. J enis : LCS, jaringan, Kelenjar limfe,
Bilas
lambung/aspirat lambung
2. Cara Pengambilan: tergantung pada
lokasi lesi
 • Jumlah dahak yang
dikumpulkan adalah 2 Pemilihan kontainer
3. (dua) dahak yaitu spesimen yang sesuai :
Pengumpulan - sewaktu -sewaktu,
• kapasitas 30-50mL
• berbahan
dahak - sewaktu – pagi maupun tembus
- pagi – sewaktu, dengan pandang
jarak 1 jam dari • bagian sisi dan
pengambilan dahak dindingnya mudah
pertama ke pengambilan diberi label
dahak kedua • material sekali pakai
dan mudah dibakar
• Satu spesimen sputum • tahan bocor dengan
direkomendasikan tutup
untuk pemeriksaan ulir
TC M (X pert MTB/RIF)
Standar• kualitas
bermulut lebar
dahak yang
• Satu spesimen sputum digunakan adalah dahak dengan
tambahan untuk volume 3-5 ml dan
pemeriksaan ulangan jika mukopurulen.
hasil TC M error atau
invalid
Pengobatan T B C
 Jenis OAT:
a. OAT SO Dewasa
Kategori 1 :2(HRZE)/4(RH)
: 2(HRZE)/4 (RH)3

b. OAT SO anak :
Paduan OAT 2(HRZ)/4(HR)

di Indonesia Bentuk Sediaan :

– Paket KDT ( Kombinasi Dosis Tetap)
(sesuai – Paket Kombipak ( Paket obat lepas )
rekomendasi c. OAT TBC RO (lini
WHO dan kedua)
• :Paduan Jangka Pendek (standar) : 9-11 bulan
ISTC) • Konvensional/Individual : 20 – 26 bulan
Pengobatan TBC SO Kategori 1

Paduan Pengobatan : Tahap Awal Tahap Lanjutan

2(HRZE)/4(HR)3 atau tiap hari selama 3 kali
2(HRZE)/4(HR)
Berat
56 hari seminggu
Badan RHZE selama 16
(150/75/400/27 minggu
diberikan pada pasien TB SO 5) RH (150/150)
dewasa :
 TB paru baru terkonfirmasi 30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
bakteriologis, 38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
 TB paru baru terdiagnosis
klinis, 55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
 TB ekstra paru ≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
*
T
a
 Terduga TB ALUR PENGOBATAN
Tes Cepat Molekular (TCM)
TB RO –
updated
MTB negatif TB rifampisin sensitif TB rifampisin resistan (RR)

Kirim spesimen untuk DST lini 1 & 2 (LPA lini kedua DAN kultur DST)
Penatalaksanaan yang sesuai Pengobatan TB dengan OAT lini MULAI PENGOBATAN SETELAH MENGEVALUASI KRITERIA BERIKUT
pertama

KRITERIA PENGOBATAN TB RO DENGAN PADUAN JANGKA PENDEK

1. Tidak ada bukti resistan terhadap fluorokuinolon / obat injeksi lini kedua
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak terdapat intoleransi terhadap obat-obat pada paduan standar jangka pendek
5. Tidak hamil
6. Bukan kasus TB ekstra paru berat*

MEMENUHI KRITERIA TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Paduan pengobatan TB RO yang diberikan Paduan standar jangka pendek Paduan individual

Perubahan paduan berdasarkan:
Hasil DST lini kedua
Toleransi obat
Sensitif / toleran terhadap
FQ dan atau SLI
LANJUTKAN paduan jangka
pendek
Resistan/ intoleran terhadap
FQ dan atau SLI
GANTI ke paduan individual
Resistan/ intoleran terhadap FQ Sensitif / toleran terhadap FQ dan atau SLI
dan atau SLI
LANJUTKAN paduan individual sambil
LANJUTKAN paduan individual KONSULTASI TAK untuk kemungkinan
perubahan paduan berdasarkan hasil DST dan
kondisi klinis
 Sesuai SE Dirjen P2P No. 936/2021 tentang perubahan alur diagnosis
dan pengobatan TBC di Indonesia

Terkait dengan tatalaksana pengobatan, perubahan yang terjadi

adalah sebagai berikut:
1. Obat Anti TBC (OAT) Kategori 1 fase awal dan lanjutan dengan dosis
harian.
OAT Kat 1 dosis harian akan mulai dipergunakan secara bertahap.
Pada
tahun 2021, prioritas pemberian OAT ini adalah untuk:
1) Pasien TBC HIV
2) Kasus TBC yang diobati di Rumah Sakit
3) Kasus TBC dengan hasil MTB pos Rifampisin sensitif dan
Rifampisin indeterminate dengan riwayat pengobatan
sebelumnya.
2. Pemberian OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan untuk
pengobatan Pasien TBC.
Mulai tahun 2021 Program TBC tidak menyediakan OAT Kategori 2.
3. Pasien TBC MTB pos Rifampisin Sensitif yang berasal dari kriteria dengan riwayat
pengobatan sebelumnya (kambuh, gagal dan loss to follow up) diobati dengan
OAT Kategori 1 dosis harian.
4. Sejak tahun 2019, Program TBC sudah menyediakan OAT dalam
sediaan tablet dispersible untuk pengobatan TBC RO anak dan TPT
anak kontak dengan pasien TBC RO.
Sediaan ini mudah dikonsumsi oleh anak, namun pemanfaatannya masih
terbatas.
Hasil Pengobatan Pasien TBC Dewasa & Anak
T ERIM A
KASIH