MEDICATION ERROR

MENURUT STANDAR AKREDITASI RS

PKPO 7.1

RUMAH SAKIT MENETAPKAN DAN MENERAPKAN PROSES

PELAPORAN SERTA TINDAK LANJUT TERHADAP KESALAHAN
OBAT (MEDICATION ERROR) DAN BERUPAYA MENURUNKAN
KEJADIANNYA.
MENURUT KEMENKES TAHUN 2008,
DI INDONESIA PREVALENSI MEDICATION ERROR
BERDASARKAN DATA NASIONAL, KESALAHAN PEMBERIAN
OBAT MENDUDUKI PERINGKAT PERTAMA SEBESAR 24,8%
DARI 10 BESAR INSIDEN DI RUMAH SAKIT YANG PERNAH
DILAPORKAN. TAHAP DISPENSING ADALAH URUTAN
PERTAMA KESALAHAN DALAM PROSES PENGGUNAAN OBAT

3
APA ITU MEDICATION ERROR..?
MENURUT PERMENKES RI NOMOR 72 TAHUN 2016 TENTANG
STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT :
MEDICATION ERROR MERUPAKAN KEJADIAN YANG
MENYEBABKAN KERUGIAN PASIEN, AKIBAT PEMAKAIAN
OBAT SELAMA DALAM PENANGANAN TENAGA KESEHATAN,
YANG SEBETULNYA DAPAT DICEGAH
MEDICATION ERROR MERUPAKAN
KESALAHAN YANG TERJADI DALAM
PEMBERIAN PELAYANAN PENGOBATAN
TERHADAP PASIEN YANG MENYEBABKAN
TEJADINYA KEGAGALAN DALAM
PENGOBATAN SEHINGGA DAPAT MEMILIKI
POTENSI MEMBAHAYAN KESELAMATAN
PASIEN DALAM PERAWATAN
 Komunikasi
Kondisi lingkungan
Gangguan/Interupsi pada
saat bekerja
Beban kerja

Faktor-faktor Penyebab Edukasi Staf Klinis

terjadi medication Error
MEDICATION ERROR DAPAT TERJADI PADA
4 FASE:
PRESCRIBING ERROR
TRANSCRIBING ERROR
DISPENSING ERROR
ADMINISTRATION ERROR
PRESCRIBING ERROR

• 1. SELEKSI OBAT ( SALAH NAMA OBAT, DOSIS, JUMLAH, BENTUK SEDIAAN,

RUTE PEMBERIAN, RESISTENSI ANTIBIOTIK , ALERGI OBAT)

• 2. RESEP TIDAK TERBACA

• 3. OBAT YANG DIRESEPKAN TIDAK DILAKUKAN CROSSCHECK
• 4. OBAT YANG DIRESEPKAN TIDAK DIPERLUKAN
• 5. TIDAK ADA PARAF DAN SIP DOKTER

8
9
10
TRANSCRIBING ERROR

PADA FASE TRANSCRIBING, KESALAHAN TERJADI PADA

SAAT PEMBACAAN RESEP UNTUK PROSES DISPENSING,
ANTARA LAIN SALAH MEMBACA RESEP KARENA TULISAN
YANG TIDAK JELAS. SALAH DALAM MENTERJEMAHKAN
ORDER PEMBUATAN RESEP DAN SIGNATURE JUGA DAPAT
TERJADI PADA FASE INI.

11
DISPNESING ERROR
• KESALAHAN PADA FASE DISPENSING TERJADI PADA SAAT
PENYIAPAN HINGGA PENYERAHAN RESEP OLEH PETUGAS APOTEK.
SALAH SATU KEMUNGKINAN TERJADINYA ERROR ADALAH SALAH
DALAM MENGAMBIL OBAT DARI RAK PENYIMPANAN KARENA
KEMASAN ATAU NAMA OBAT YANG MIRIP ATAU DAPAT PULA
TERJADI KARENA BERDEKATAN LETAKNYA. SELAIN ITU, SALAH
DALAM MENGHITUNG JUMLAH TABLET YANG AKAN DIRACIK
ATAUPUN SALAH DALAM PEMBERIAN INFORMASI.

12
ADMINISTRATION ERROR

KESALAHAN PADA FASE ADMINISTRATION ADALAH

KESALAHAN YANG TERJADI PADA PROSES
PENGGUNAAN OBAT.

13
 JENIS KESALAHAN
ADMINISTRATION ERROR
Lalai Salah rute Salah waktu
memberikan pemberian pemberian
obat obat obat

Gagal Salah teknik

menerima pemberian Tidak patuh
obat obat

14
OBAT HIGH ALERT MENCAKUP :

• OBAT RESIKO TINGGI (HIGH RISK MEDICATION)

• OBAT LASA/NORUM
• ELEKTROLIT KONSENTRAT TINGGI
LASA/NORUM
19
20
 •ELEKTROLIT KONSENTRAT TINGGI

ELEKTROLIT KONSENTRAT

1. KCL 7,46 %
2.MGSO4 40 %
3.NACL 3 %
4.MEYLON 8,4 %
GOLONGAN NARKOTIKA

1.ETANIL;
2.CODEIN HCL;
3.CODIPRONT CUM EXPECTORANT ;
4.MORFIN SULFAT;
5.PETHIDIN HCL.
22
1.TROMBOLITIK : STREPTOKINASI
2.INSULIN;
3.SITOSTATIKA;
4.OBAT KONTRAS.
PENANDAAN DAN MANAJEMEN OBAT
HIGH ALERT

24
1. TEMPELKAN STIKER OBAT HIGH ALERT PADA SETIAP OBAT.
2. BERI STIKER HIGH ALERT PADA SETIAP AMPUL HIGH ALERT YANG AKAN
DISERAHKAN KEPADA PERAWAT.
3. PISAHKAN HIGH ALERT DENGAN OBAT LAIN/ DALAM RAK TERSENDIRI.
4. SIMPAN OBAT SITOSTATIKA SECARA TERPISAH DARI OBAT LAINNYA DAN BERI
STIKER HIGH ALERT.
5. SIMPAN OBAT NARKOTIKA SECARA TERPISAH DALAM LEMARI TERKUNCI
DOBEL, SETIAP PENGELUARAN HARUS DIKETAHUI OLEH PENANGGUNG JAWAB
DAN DICATAT.
6. SEBELUM PERAWAT MEMBERIKAN HIGH ALERT LAKUKAN DOUBLE CHECK
KEPADA PERAWAT LAIN UNTUK MEMASTIKAN 5 BENAR (PASIEN, OBAT, DOSIS,
RUTE, WAKTU).
7. OBAT HIGH ALERT DALAM INFUS: CEK SELALU KECEPATAN DAN KETEPATAN
POMPA INFUS, TEMPEL STIKER LABEL NAMA OBAT PADA BOTOL INFUS DAN
DIISI DENGAN CATATAN SESUAI KETENTUAN.
CONTOH DOUBLE CHECK
PELABELAN OBAT HIGH ALERT
PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT
PENYIMPANAN OBAT LASA

29
PENYEDIAAN DAN PENYIMPANAN OBAT LASA DI
FARMASI
PENCEGAHAN MEDICATION ERROR

1. PENULISAN RESEP OLEH DOKTER YANG JELAS DAN SECARA

KOMPUTERISASI
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI ANTARA DOKTER, APOTEKER, PERAWAT DAN
PASIEN
3. WARD CLINICAL PHARMACY

31
PRINSIP 10 BENAR
1. BENAR OBAT

2. BENAR PASIEN

3. BENAR DOSIS

4. BENAR RUTE PEMBERIAN

5. BENAR WAKTU DAN FREKUENSI

6. BENAR DOKUMENTASI

7. BENAR PENGKAJIAN PENGOBATAN

8. BENAR INFORMED CONSENT

9. BENAR EVALUASI DAN INTERAKSI OBAT

10. BENAR INFORNASI TENTANG OBAT

32
33