Presentasi Kasus Diare
Presentasi Kasus Diare
DIARE AKUT
PUSKESMAS BEJI
JALAN BAMBON RAYA NO.7B
BEJI TIMUR - DEPOK
IDENTITAS PASIEN
No Rekam Medis : ---
1. BCG + - 6. HiB -
2. DPT + + + - - - 7. MMR -
3. Polio + + + - - - 8. Hep A -
5. Campak + -
Makanan
Minum susu bubuk, 1 hari 1 kali
Makanan seperti nasi dan lauk pauk 1 hari 3 kali
PENYAKIT DAHULU
Asma : (-)
Penyakit darah : (-)
TBC : (-)
Penyakit keganasan : (-)
Ginjal : (-)
Kencing manis : (-)
Lainnya : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan sakit : Sakit Ringan
Posisi serta aktivitas : Tidak tampak letak paksa
Penampilan umum : Rewel
Tanda-tanda vital
Nadi : 100 x/menit, Reguler, Equal, Isi
cukup
Suhu tubuh aksiler : 36,7 ⁰C
Pernafasan : Abdominalthoracal, 28x/menit
Tekanan darah : - mmHg
Test RL : Tidak dilakukan
Pengukuran
Umur : 4 Tahun 4 Bulan
Berat badan : 17 kg
Tinggi badan : 110 cm
Standar BB/U : Dibawah garis median (0))
Standar TB/U : Dibawah garis median (0))
Standar BB/TB : Dibawah garis median (0))
Status gizi : Gizi baik
PEMERIKSAAN SISTEMATIK
Kulit : Pucat (-)
Sianosis (-)
Oedem (-)
Ikterik (-)
Turgor kembali cepat
KGB : Tidak teraba membesar
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi
merata, lebat.
Kepala : Bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun
besar cekung (-)
Mata : Mata cekung (-)
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Injeksi -/-
Kotoran -/-
Gatal -/-
Hidung : PCH -/-
Sekret hidung -/-
Telinga : Sekret -/-
Mulut : Mukosa mulut basah dan bibir kering
Leher
KGB leher : Tidak teraba membesar
Kaku kuduk : (-)
Thorax
Dinding thorax / paru
Inspeksi : B/P Simetris kiri = kanan, retraksi(-)
Palpasi : Pergerakan simetris kanan = kiri
Vokal fremitus simetris kiri = kanan
ICS tidak melebar
Perkusi : Sonor, kiri = kanan
Auskultasi : VBS +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV 1 cm
medial linea midclavicularis kiri
Kuat angkat (-)
Penjalaran (-)
Perkusi : (-)
Auskultasi : Bunyi jantung murni, Reguler,
Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising Usus (+) meningkat
Palpasi : Soepel
Nyeri tekan (-)
Hepar dan Lien tidak teraba
Perkusi : Tymphani
Alat Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan
Anus & Rectum : Anus dan Rectum tidak diperiksa
Anggota gerak dan Tulang :
Medikamentosa
Rencana terapi B : 3 jam pertama : 1275ml oralit
bebas laktosa
Alergi protein susu sapi → susu kedelai