Physiology of Peritoneal Dialysis

Adi Prastyo P.
Peritoneal Dialysis Nurse
Adi.Purnomo@kalbe.co.id

DHS
INTEGRASI TERAPI PENGGANTI GINJAL

TRANPLANTASI

TERAPI PENGGANTI
GINJAL

HEMODIALISIS PERITONEAL DIALISIS

 CAPD
(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis )
Darah dibersihkan melalui
pembuluh darah kecil peritoneum
Dipasang kateter ke rongga perut
untuk memasukkan dialisat
Waste dan cairan keluar dari
kapiler ke dialisat  dibuang ke
luar tubuh

Cairan didiamkan dalam kavum

peritoneum selama 3-5 jam
(dwelling time)

Dilakukan 3-5 kali sehari, setiap

kali sekitar 30 menit.

Drugs.com.Peritoneal Dialysis Catheter Care.

Peritoneal dialysis (PD)
dilakukan di dalam
tubuh dan memakai
filter alamiah
(membran peritoneum)
pada kavum abdominal.
 Cairan dialisis mengalir ke dalam
kavum abdomen melalui kateter.

Tempat dimana kateter keluar dari

tubuh disebut Exit Site..
CAPD
 PD Adequacy
• Gejala subjektif
• Status keseimbangan asam – basa
• Kadar Hb
• Tekanan darah & volume cairan
• Risiko kardiovaskuler
• Diet / nutrisi
• Parameter mineral (termasuk fosfat)
• Kt/V
• Komplikasi (peritonitis & teknis)
• dsb

Heimbürger O.Peritoneal Dialysis – From Basic Concepts to Clinical Excellence.2009;163:140-6

 PD Adequacy

• Kt/V total (renal + PD) minimal 1,7 per minggu

• Klirens solut (PD + RKF) dihitung 1 bulan pertama pasca
dimulainya PD & setiap 4 bulan (minimal)
– RKF < 100 cc/hari tidak diperhitungkan
– K = volume cleared (L) / hari = D/Purea x volume dialisat
– t = hari
– Vd urea ≈ volume air total (L)
Membran Peritoneum
 Suatu membran serosa
 Membatasi kavum peritoneum
 Luas permukaan = 1-2 m2
 Dibagi 2 bagian:
 Peritoneum viseralis (membatasi
usus dan organ dalam lain)
 Peritoneum parietalis (membatasi
dinding rongga abdomen)
 Membran Peritoneum

3
1

4
2

3 Barier Anatomis
dinding kapiler  intersisium  mesotelium
Gbr. Prinsip Pertukaran Cairan di Kavum Peritoneum
DIFUSI
Blood Dialysate Blood Dialysate

Membran semipermeabel
 Pori – Pori Membran Peritoneum

• Pori – pori besar : 20 – 40 nm

– < 10%
– Makromolekul : protein, Ig

• Pori – pori kecil (terbanyak)

– Solut kecil : urea, kreatinin
– Air

• Ultra pores : <0,8 nm

– Hanya air (aquaporins)
tanpa solut
Devuyst O, et al.Biol Cell.2005;97:667-73
 Proses “Cuci Darah” di Membran Peritoneum

Zat Mekanisme transport Keterangan

Solut Difusi Tergantung gradien konsentrasi

Transport konveksi

Air (ultrafiltrasi) Osmosis Tergantung konsentrasi glukosa

dalam kavum peritoneum

Low-molecular Osmosis Mengikuti aliran air

solute (urea,
kreatinin)

Devuyst O, et al.Biol Cell.2005;97:667-73

 Proses osmosis : perpindahan air melalui
membran permeabel dari kosentrasi
rendah ke tinggi

Kehilangan protein rerata : 5-8 g/hari

Saat peritonitis ↑↑
 Membran Peritoneum

DIALISIS
Membuang Membuang air
Zat sisa yg berlebihan
Urea
Kreatinin
Asam urat
Fosfat

Difusi Osmosis

KLIRENS ULTRAFILTRASI
 Faktor yang Berpengaruh Pergerakan
Solut dan Air
• Frekuensi pertukaran cairan
• Volume dialisat
• Aliran darah peritoneum
• Osmolalitas dialisat
• Area permukaan vaskuler efektif
• Permeabilitas membran peritoneum  PET

Devuyst O, et al.Biol Cell.2005;97:667-73

 PENILAIAN KARAKTERISTIK MEMBRAN
PERITONEUM
• Peritonial Equilibration Test (PET)
1. High transporter Dilakukan :
2. High-average transporter - 4-6 minggu pasca pemasangan
kateter
3. Low-average transporter - 1 bulan pasca peritonitis
4. Low transporter - Indikasi klinis

• Kecepatan ultrafiltrasi:
High << High-average << Low-average << Low

• Clearance rate:
High >> High-average >> Low-average >> Low
(Adapted from Twardowski et al)
 Karakteristik Membran Peritoneum
% Jenis Membran Kreatinin D/P Karakteristik
pasien 4 jam
•Membran paling efisien
•Transport solut dengan cepat
10 High 0,82 – 1,03 •Absorpsi glukosa ↑↑
•Sulit mencapai ultrafiltrasi
•Risiko hipoalbumin
•Membran efisien
53 High Average 0,65 – 0,81 •Transport solut baik
•Ultrafiltrasi baik
•Membran kurang efisien
31 Low Average 0,50 – 0,64 •Transport solut agak lambat
•Ultrafiltrasi baik
•Membran tidak efisien
•Transport solut lambat
6 Low 0,34 – 0,49
•Sulit mencapai CrCl jika tidak ada RRF
•Ultrafiltrasi sangat baik
 Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Efisiensi PD

• Waktu dialisis
• Aliran darah
• Luas permukaan peritoneum
• Permeabilitas membran
• Aliran limfe peritoneal
• Ultrafiltrasi
• Perpindahan cairan
Catatan : urine output juga berpengaruh terhadap status cairan tubuh
Jeremy Levy et al, Oxford Handbook of Dialysis, 2003
 Residual Renal Function
Fungsi :
• Klirens small solute, toksin uremik BM menengah &
toksin organik lain
• Mempertahankan keseimbangan cairan
• Mengatur kadar fosfor

Semakin ↑ RRF  semakin baik survival

(setiap pe↑ RRF 5 L/1,73 m2/mgg ≈ RR mortalitas ↓ 13%)

PD first mempertahankan RRf lebih baik

dibandingkan HD

Tam P. Perit Dial Int.2009;29 (supl 2):S108-10

 DIANEAL PD-4
1,5% 2,5% 4,25% Kosentrasi ion PD4
2L 2L 2L Twin (mEg/L)
Bag
pH 5,2

Sodium 132

Chloride 95

Calcium 3,5

Magnesium 0,5

Lactate 40
Perbedaan Volume UF Selama Dwell Time
dengan Dianeal 1.5 %, 2.5 %, 4.25 %
UF 700 –
1200
UF 300 – 800 mL
1000 400 mL
800

600 UF 100 –
Net UF (mL)

300 mL
400

200

-200
1.5% dextrose
-400
2.5% dextrose
-600
4.25% dextrose
-800
0 2 4 6 8 10 12 14 16

Time (hrs)

Mujais et al. Kidney Int 2002, S81 S17-S22

 Perbedaan Volume UF Selama Dwell Time
dengan Dianeal 1.5 %, 2.5 %, 4.25 %

1200
1000
800
600 1.5% dextrose
Net UF (mL)

400 2.5% dextrose

200 4.25% dextrose
0
7.5% icodextrin
-200
-400
-600
-800
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Time (hrs)

Ho-Dac-Pannekeet et al. Kidney Int 1996;50:979-86; Douma et al. Kidney Int

1998;53:1014-1021; Mujais S et al. Kidney Int 2002; 62(Suppl 81): S17-S22
Sumber : advanced Renal Education Program
ELEMEN PENENTUAN PERESEPAN CAPD

• Larutan dialisat / konsentrasi dekstrosa

– Status cairan & kebutuhan pengeluaran
cairan
• Jumlah pertukaran cairan
• Volume pertukaran cairan
• Waktu pertukaran cairan (dwell time)
• Permeabilitas membran peritoneum
PERBANDINGAN KEUNGGULAN HD & PD

Hemodialisis Dialisis Peritoneal

Dilakukan oleh tenaga medis Mandiri, lebih bebas
Terjadi sosialisasi di pusat HD Restriksi cairan dan makanan lebih
longgar
Dilakukan dalam waktu lebih singkat Tidak membutuhkan heparin
Kimia darah & hemodinamik lebih stabil
Kadar hematokrit lebih ↑

Hemodialisis Dialisis Peritoneal

Rasa lelah ↑ pada hari dialisis Prosedur pergantian cairan sulit bagi
orang tertentu
Hemodinamik kurang stabil Risiko peritonitis
Risiko infeksi blood-borne lebih ↑↑ Risiko malnutrisi & pe↑ kadar gula darah
Memerlukan heparin
Emedicinehealth.Hemodialysis compared to peritoneal dialysis.2010; WebMD.Peritoneal Dialysis.2009
 Tiga Kelebihan Utama PD
 65% Lebih baik dalam
mempertahankan fungsi ginjal
tersisa (Residual Renal Function /
RRF)
 Angka survival ≥ HD pada tahun-
tahun awal pengobatan
 Biaya relatif lebih rendah pada
kebanyakan negara (karena biaya
staf dan modal untuk PD lebih
rendah)

Li PKT, Cheng YL.Perit Dial Int.2007;27(suppl 2):s158-64)

Tam P.Perit Dial Int.2009;29(S2):S108-10
Davies SJ.Nephrol Dial Transplant.2009;24:2620-2