TERAPI DAN RESUSITASI CAIRAN

Ony wibriyono angkejaya

 The Golden Hour
is the time in which resuscitation of severely injured
patients must begin to achieve maximal survive

R. Adams Cowley, MD

The lethal factor in shock is inadequate cellular oxygen

delivery, leads to irreversible anoxic cellullar injury that
kills a critical mass of cells

2
 THE GOLDEN HOUR
Probability of Survival R. Adams Cowley, MD

100

80
% survival
60

40

20

0 minutes
30 60 90
Survival is related to severity and duration

3
 Falsafah Resusitasi
Peredaran darah (sirkulasi) yang berhenti
3 - 4 menit
otak mulai mengalami kerusakan karena
hipoksia.

STOP THE PROCESS &

CONTROL THE
DAMAGE
 D
R D E
E
A
E
S
U
S
T
C H
LIFELESS
I
T
A
AA
TI
T
I L
O
N

HEV
 Resusitasi Cairan

hanyalah salah satu usaha yang selayaknya

diberikan bersama terapi Oksigen dan terapi
yang lain, jika ingin mendapatkan outcome
yang optimal
Body is open system  steady stage
 Cairan Tubuh Total
• Total cairan tubuh bervariasi di antara 55-70% BB. Rata
rata 60% BB.
• Bayi and anak 70-80%
• Tergantung : - umur
- jenis kelamin
-male > female (more fat)
• TBW sekitar 60% of BB
• Jadi seorang dengan BB 60 kg mempunyai total cairan
tubuh 60 x 60% = 36 L
Cairan tubuh sekitar 60% BB terbagi atas 2 bagian
1. Cairan Intraseluler 40%
2. Cairan Ekstraseluler 20%

- cairan Intersisial 15%

- Cairan Intravaskuler 5%
Dinding sel yang
C. C.
semipermiabel
C. Intrasel C. Ekstraselintra
intersisial
vask
40%
20%
15% 5% Dinding kapiler
24 L 9L 3L permiabel terhadap air
& elektrolit tapi tidak
untuk protein
BB 60 kg
 Tonisitas

Osmolaritas suatu cairan digambarkan sebagai perbandingan

dengan osmolaritas cairan tubuh
• Isotonic, kalau sama (RL, NaCl 0.9%, )
• Hypotonic, lebih rendah (NaCl 0.45%)
• Hypertonic, lebih tinggi : - aminovel
- aminofusin
- triofusin
- dll
 Distribusi cairan

Distribusi cairan antara ekstrasel dgn intrasel yg

dibatasi oleh dinding sel yg bersifat semi-
permeable
Artinya permeable thd air tapi tdk untuk yg
lainnya..
Air akan mengalir dari tekanan osmotik yg
rendah ke tekanan osmotik yg tinggi
 Distribusi Cairan
• Tekanan Osmotik :
• Ditentukan oleh banyaknya partikel kecil yang terlarut dalam
plasma
• Tekanan osmotik sangat ditentukan oleh kadar Na+ dan Cl-
• Menentukan perpindahan air dari ekstrasel ke intrasel
• Tekanan Onkotik ( tekanan osmotik colloid )
• Ditentukan oleh banyaknya partikel besar yang terlarut dalam
plasma
• Tekanan onkotik sangat ditentukan oleh kadar albumin
• Menentukan perpindahan cairan dari intravaskuler ke interstitial
 Distribution Cairan
ICF ISF IVF

Dextrose 5%

RL, NaCl 0.9%

-Colloid
-Blood
-Plasma
-Plasma expander

Dinding semi-permeable
 Dikenal 2 macam cairan
pengganti cairan tubuh

• Cairan kristaloid adalah cairan yg berbentuk

kristal yg mengandung partikel kecil 
tekanan osmotik
Mis. Garam atau gula
• Cairan koloid merupakan cairan yg berbentuk
jeli yg mengandung partikel besar  tekanan
onkotik.
Mis. Gelatin, saccharin atau kanji
 Kristaloid
Kristaloid merupakan kelompok cairan intravena yg dpt
berbentuk :
 Ionic solution
– Ringer lactate/ acetate
– NaCl physiologic (0.9% saline)
– dll
• umumnya iso-osmolar = isotonic
• Murah, mudah dibuat
• Tidak mempunyai reaksi imunologik
• Didistribusikan ke dalam ruang ekstrasel ( int vas & Intercel )
 Non ionic
– Dextrose 5%
– Maltose 10%
– dll
• Didistribusikan ke dalam ruang interacel
 Electrolyte Comparison
Between RL & NaCl 0.9%

Na+ K+ Ca+ Cl- Lactat Osm.

e
Plasma 140 4 5 103 - 300

Ringer Lactate 130 4 3 109 28 273

NaCl 154 - - 154 - 308

 Electrolyte Comparison
Between RL & NaCl 0.9%
Na+ K+ Ca+ Cl- Lactat Osm.
e
Plasma 140 4 5 103 - 300

Ringer Lactate 130 4 3 109 28 273

NaCl 0.9% 154 - - 154 - 308

Between RL & NaCl 0.9% , which better ?

Large volume of NaCl 0.9% 

• hyperchloremic acidosis
• Is anion gap
• Is difficult to treat compare to lactic acidosis
 Koloid
Koloid adalah cairan yg berisikan partikel onkotik ,
shg menghasilkan tekanan onkotik
• Darah
• Plasma
• Albumin
• Koloid artificial = plasma substitute/ expander
– Gelatins, dari kolagen (Haemaccel & Gelofusine)
– Dextran adalah polysaccharides (Dextran 70 & 40)
– HES (Hydroxyethyl starch) ( hemohes 6% / 10% )
 Dimensi Relatif
Protein plasma
(angka menunjukkan berat molekul)

Albumin
69,000 Hemoglobin
65,000

1-Lipoprotein
200,000
1-Lipoprotein
1,300,000
1-Globulin
90,000
Fibrinogen
400,000

-Globulin Glucose
156,000 Na+ Cl-
 1. Dextrans
• Is a single chain polysaccharides
• The most experience & well known among all plasma
substitutes (about 50 years ago)
• 3 types of dextran solution according to their Mw: Dextran 70,
60 & 40,000 Da
• Oncotic power of -1 g Dextran 40  30 mL water
-1 g Dextran 70  20 mL water
• Intravascular persistence
– Dextran 40  3-4 h
– Dextran 70  6-8 h
 2. Gelatins
• Is a product of BOVINE COLLAGEN
Some types of GELATIN
– Succinylated GELATIN (Gelofusin®)
– Cyanate Urea-linked GELATIN (Haemaccel®)
– aldehyde cross-linked gelatin ( Gelofundiol )
• It’s pharmacokinetics of gelatins are not fully
understood
• Average Mw is 35,000 Da
– Easily travels into ISS
– Do not accumulate in the body
– Volume expansion equal to the amount of infusion
– Intravascular persistence 3-4 h
 3. HES (Hydroxyethyl Starch)
• In its natural state the molecule
• Is insoluble in water
• Would undergo very rapid cleavage by enzymes
(Alpha-amylase)
in the blood-stream

•  Therefore natural starches have to be

modified by hydroxyethylation
• of the starch molecule
 Volume Disturbances

Hypovolemic Hypervolemic
• Dehidration : Overload :
– Prolong starvation
 Blood transfusion
– Vomiting
 Excessive infusion :
Blood plasma
– Diarrhea
 Colloid
– Peritonitis  Crystalloid
– Obstructive ileus Water intoxication :
– Etc.  Excessive dextrose 5%
• Bleed infusion
– Acute bleeding
– Combustio
 Concentrationtion Disturbances

• Hyponatremia (Na < 135 mEq/L)

– Chronic disease (debilitus)
– Major surgery
– Low intake of salt
– Diuretic
R/ NaCl 3% infusion
Correction
Deficit = 0.6 x BW ( N - [Na] )

• Hypernatremia (Na > 150 mEq/L)

– Dehydration
– Fever/ hyperventilation
– Diabetes insipidus
R/ Dextrose 5% or 0.45% saline infusion
 Composition Disturbances
• Hypokalemia (K < 3.5 mEq/L)
– Low intake
– Insulin & glucose treatment
– Diuretic in hypertension (easily induced digitalis intoxication)
– U wave & small T wave in ECG
R/ KCl 20 mEq/ h infusion, maximal 100 mEq/ day

• Hyperkalemia (K > 6.0 mEq/L)

– Chronic renal failure
– Major surgery
– GIT bleeding (absorbtion K increase)
– High T wave & wide of QRS complex
R/ Ca gluconas
Glucose + insulin infusion
Water and Electrolyte Demands

Water 30-50mL/kg/24 h
Na 2 mEq/kg/24 h
K 1 mEq/kg/24 h
 Water demand
• Dewasa 30-50cc/kg bb/hari

• Anak-anak rumus 4-2-1

10 kg pertama x 4 =….
10 kg kedua x 2 =……….
sisanya x 1=………………. +
…………… cc/jam

• Kenaikan 1⁰C menambah kebutuhan cairan 10-15%

 Balance fluid therapy
• Diperuntukkan pada pasien kritis yang memerlukan
terapi cairan yang sangat terukur (ex CHF, post syok,
diabetes insipidus, AKI)

INPUT = OUTPUT
• INPUT
oral intake + parenteral intake(injeksi,infus)
• OUTPUT
BAK + Perdarahan + Drainage + NGT residu + insensible
water loss(15cc/kgbb/hari)
 Daily Body Fluid Maintenance/input

Adult : 30-50 cc/kg BB/day

Pediatric : Holliday-segar method, 4-2-1 formula,etc

OBESE Patient?? Use the ideal body weight

Increasing on fever

DILARANG
LUPA!!!
 Jenis cairan
Jenis cairan yang beredar :
• Kristalloid ( D5W, RL, RA, NaCl )
• Kolloid ( Albumin, HES, Expafusin,
Gelatine)
• Cairan Nutrisi ( Intrafusin, Ivelip,
Triofusin)
 Teknik resusitasi cairan

EUVOLEMIK

Hipovolemik Hipervolemik
Bleed, dehydrated, Overresucitated,
combustio polcythaemia verae
Teknik resusitasi cairan pada
perdarahan
Estimated Fluid and Blood Losses Based on Patient’s Initial Presentation

Class I Class II Class III Class IV

Blood-Loss[ml] ->750 750-1500 1500-2000 >2000

Blood-loss [%BV] ->15% 15-30% 30-40% >40%

Pulse-Rate [x/min.] <100 >100 >120 >140

Blood-Pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse-Pressure N or Decreased Decreased Decreased

increased
Respiratory Rate 14-20 20-30 30-35 >35

Urine out-put [ml/hour] >30 20-30 5-15 Negligible

Mental status/CNS Slightly Midly Anxious and Confused and

anxious anxious confused lethargic

BV = 70 ml/kg
FLUID REPLACEMENT
3 : 1 Rule crystalloid
Class I Crystalloid
Class II Crystalloid
+ Colloid ?
Class III Crystalloid
+Colloid, Blood
Class IV Crystalloid
+Colloid, Blood
 Teknik resusitasi cairan pada perdarahan

Penderita datang dengan

perdarahan

Pasang infus jarum kaliber Ukur tekanan darah, hitung

besar (16G, 18G), ambil nadi, nilai perfusi, produksi
sample darah urine

Tentukan estimasi jumlah

perdarahan, minta darah

Guyur cepat Ringer Laktat atau NaCl

0.9% [hangat] 3x prakiraan lost-volume
evaluasi
3:1 Rule
Teknik resusitasi pada dehidrasi
 DEHIDRASI
Defisit cairan interstitiel dengan gejala :
- turgor kulit yang jelek
- mata cekung
- ubun-ubun cekung (bayi & anak)
- mukosa bibir dan kornea kering
Defisit cairan intravaskular dengan gejala :
- hipotensi, takikardi
- vena-vena kolaps
- “Capillary refilled time” memanjang
- oligouri
- syok ( renjatan )
Pembagian Tingkatan Dehidrasi

1. Dehidrasi ringan ( defisit 4% BB )

2. Dehidrasi sedang ( defisit 8% BB )

3. Dehidrasi berat ( defisit 12% BB )

4. Syok ( defisit lebih dari 12% BB )

 DEHIDRASI
RINGAN SEDANG BERAT
4% BB 8% BB 12% BB
TURGOR <

HEMODINAMIK TACHYCARDIA HYPOTENSI T /TTU

POSTURAL,NADI N /TTB
LEMAH

HAUS SANGAT HAUS

LIDAH:LUNAK,KE COWONG
CIL,KERIPUT SIANOSIS

URINE PEKAT OLIGURIA

KESADARAN GELISAH
 Dehidrasi Dehidrasi Dehidrasi
TEREHIDRASI
berat sedang ringan

Rehidrasi cepat
Rehidrasi lambat Rehidrasi lambat
Rehidrasi lambat
 CONTOH
Penderita pria 30 tahun BB 50kg diare sudah
3hari dengan turgor jelek.
Tensi 60/palpasi
nadi 160x/mnt Sangat lemah
Perfusi perifer dingin,basah,pucat
RR 36x /mnt
nafas cuping hidung
kesadaran mulai menurun
Defisit cairan = 12/100 x 50.000 = 6000cc
Rehidrasi cepat
20-40cc/kgBB/0,5-1jam

Evaluasi hemodinamik
BURUK BAIK
T ≥100 mmHg
ULANGI N<100X/i
20-40CC/KgBB/JAM URINE≥1/2CC/KgBB/JAM

BAIK

REHIDRASI LAMBAT
 REHIDRASI LAMBAT

Dilakukan selama 24 jam :

Fase I : 8 jam  ½ defisit + maintenance
Fase II : 16 jam  ½ defisit + maintenance
 End-point of Fluid Resuscitation

• Keluhan berkurang
• Perfusi kembali hangat kering merah
• BP sekitar 90-100 mmHg atau MAP >60
• (produksi urine 1/2 - 1 ml/kg/jam)
• Jangan terlalu agresif utk menuju BP normal
 risiko re-bleeding
Ini salah satu prinsip yang membedakan
resusitasi pada trauma dengan resusitasi
yang lain
WHATS NEW???
 GLYCOCALYX
 lapisan membran yang dibentuk oleh proteoglikan&glikoprotein
Mempengaruhi permeabilitas membran

Lapisan permukaan endotel pembuluh darah yang dilapisi oleh glycocalyx

SYOK
 SYOK
1

Kegagalan sirkulasi akut yg terjadi karena tidak adekuatnya perfusi

oksigen jaringan sehingga menimbulkan hipoksia seluler

↓ oksigenasi hipoksia seluler dan

jaringan metabolisme anaerobik Laktat asidosis

kematian sel, disfungsi organ, kegagalan organ yang

≠ Terapi
pada akhirnya menyebabkan morbiditas dan
kematian.
 Gejala dan tanda-tanda syok
Syok adalah sindrom klinik yang mempunyai ciri-
ciri berupa
1. Hipotensi
2. Takikardi
3. Kulit yang dingin, pucat,basah, sianosis perifer,
4. Hiperventilasi
5. Perubahan status mental
6. Penurunan produksi urine
PATOFISIOLOGI SYOK
 SYOK
Patofisiologi 1
 SYOK
Ta h a p a n 1

Awal
hipoperfusi  hipoksia Kompensasi
Met. Anaerobik  laktat Hiperventilasi, hormonal
terakumulasi

Progresif
Krisis tdk ditangani
Refraktori
kebocoran cairan dan protein
Irreversibel
Vasokonstriksi lama  ggg perfusi ATP seluler  Adennosin  as.
Usus iskemik urat
 SYOK
Klasifikasi
• Syok Hipovolemik  kondisi hipoperfusi organ akibat hilangnya volume
intravaskuler, akut.
• Syok Kardiogenik  gangguan fungsi jantung dlm bentuk ↓ kritis kapasitas
pompa jantung
• Syok Distribusi  keadaan hipovolemia relatif akibat redistribusi patologis
volume intravaskular absolut
• Syok Obstruktif  kondisi yg disebabkan oleh terhalangnya pembuluh darah
besar atau jantung itu sendiri
 Prinsip penanganan awal syok
• Tingkatkan oksigen supply  pada A-B-C
Airway : bebaskan jalan nafas dg Triple airway
manuver (head tilt,chin lift, jaw thrust)
Breathing : Oksigen suplemen, bantuan nafas
Circulation : cairan, darah, posisi kaki naik
• Terapi penyebabnya sesuai etiologi
 TERAPI SYOK SESUAI ETIOLOGI/PENYEBABNYA

1 Syok hipovolemik  cairan,transfusi,posisi trendelenberg

2 Syok kardiogenik  inotropik,pada PJK :(Morfin Opioid

Nitrat Aspirin)

3. Syok anafilaktik  Stop alergen, epinefrin

4. Syok distributif/septik  Antibiotik, steroid,

5. Syok obstruktif  atasi penyebab (pneumothorax,

tamponade, dll)
 SYOK
Penatalaksanaan – intervensi dan perawatan UGD

Pengamatan Investigasi

• TTV teratur
• Pemantauan EKG
•
• Kadar GD
Oksimetri
• NIBP mudah dan otomatis • Gas darah arteri atau vena  etio dan intervensi,
• Keluaran urin : < 0,5 perubahan defisit basa
mL/kg/jam ↓ perfusi • Laktat : N<2 mmol/L, >4 mmol/L  ↑mortalitas
pelvis renalis • Hitung darah lengkap, profil koagulasi, elektrolit, tes
fungsi hati, dan troponin, dengan rontgen dada dan
EKG  etio
FAST: bedside-focused ultrasound; TTE : Trans-Thoracic Echocardiogram; NIBP: Non-invasive oscillometric blood pressure
 SYOK
Penatalaksanaan – intervensi
Terapi cairan
Pemilihan cairan
• Tidak ada bukti mana yang lebih
baik pada syok yang tidak
berdiferensiasi; 'isotonik' 0,9%
normal saline
• Salin vs Albumin/pati hidroksil
 SAFE : tdk berbeda
• Perdarahan aktif  Mengincar
Hb target yang lebih tinggi (>
100 g/L atau HCt >0,4)
SAFE: Saline vs. Albumin Fluid Evaluation Study
Administrasi cairan
• Aliquot antara 10 dan 40 mL/kg (rata-rata
20 mL/kg) pada aliran bebas atau 'stat'
selama beberapa menit
• 300-500 ml / 20-30 menit
• Kanula berukuran 16 dan 20 gauge
Rute
Vena antekubital, saphena, dan femoralis
Target titrasi
Kembalinya variabel fisiologis ke arah
Teknik fluid challenge  tinjau respons untuk
setiap tantangan.
Fisiologikal yang ditargetkan, perfusi dan parameter invasif pada
manajemen syok
 SYOK
Penatalaksanaan – intervensi

Inotropik dan vasopresor

• Inotrop: ↑ kcptn dan kekuatan Komplikasi

serabut otot miokard  ↑ • Takikardia berlebihan, hipertensi, tremor,
kontraktilitas kecemasan, dan ↑ tekanan intrakranial (jika
• Vasopresor: berefek pada tonus dipantau). parameter tiba-tiba ↓ 
vena atau arteri, ↑ TPR  ↑ pemutusan infus,
mean tekanan arteri dan ↓ • Epinefrin  efek metaboli
kapasitansi vena  ↑ preload / • ↑ konsumsi O2 miokard  memperburuk
pengisian iskemia miokard dan memicu aritmia
Rute
vena perifer besar dengan kristaloid jantung.
kateter sentral yang disisipkan secara perifer (PiCCs)
.
TPR: Total Physical Response
Efek klinis inotropik dan vasopresor
 SYOK
Penatalaksanaan – intervensi

Kortikosteroid

Kortikosteroid seperti hidrokortison 200 mg/hari dapat memperbaiki

parameter hemodinamik pada syok septik yang tidak responsif,
dua percobaan multisenter terkontrol  bahwa kortikosteroid tidak
berpengaruh pada mortalitas.
 SYOK HIPOVOLEMIK
Manajemen awal - Pemfis

AB C
Kontrol perdarahan
oksigen tambahan  menjaga saturasi oksigen akses intravena
> 95%. Nilai perfusi jaringan

D E
tingkat kesadaran pasien  menilai perfusi Pem. lengkap
serebral cegah hipotermia  penghangat cairan dan teknik
pemanasan pasif dan aktif eksternal
Respon terhadap resusitasi cairan awal
 SYOK HIPOVOLEMIK
Evaluasi Ulang Resusitasi Cairan

• Uji passive leg raise (PLR)

• Keluaran urin
• Pantau defisit basa atau asam laktat
Manajemen evakuasi pasien syok

Shock is relatively an
untransportable condition
 Bila terpaksa dilakukan¹
• Pahami betul kausa syoknya&terapi semaksimal
mungkin dengan apa yang ada sebelum dilakukan
evakuasi
• Usahakan segala manuver evakuasi memiliki
pengaruh yang minimal ke pasien
• Komunikasi terlebih dahulu pada tempat yang
dituju supaya dapat dipersiapkan
• Pastikan tempat evakuasi yang dituju benar-benar
mampu memberikan perawatan yang lebih baik
 Bila terpaksa dilakukan²
• Kawal dengan petugas yang terampil dan
berpengalaman
• Bekali perjalanan dengan obat-obatan serta
peralatan emergency yang lengkap
• Bila ada keluarga pasien, informed consent
baik-baik
• BERDOA lebih ekstra kepada Zat Yang Maha
Kuasa!
 TRIAD DEATH
hypothe
rmia

SYOK

koagulo
acidosis
pathy
 “Tidak ada obat atau teknik terapi yang paling baik dan dapat menyelesaikan semua
masalah…
Yang ada adalah dokter yang bijak… Dapat menyikapi dengan baik keadaan pasien dan
kondisi di lapangan…”
 Jangan pernah merasa bisa…
selalu berusaha untuk bisa merasa…