MANAGEMEN CAIRAN

Gangguan cairan dan elektrolit : sangat

umum pada periode perioperatif.
Volume cairan intravena besar : koreksi defisit
cairan dan kompensasi kehilangan darah
selama operasi.
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
mengubah fungsi kardiovaskular, saraf, dan
neuromuskuler
 Komponen Cairan Tubuh
kompartemen cairan :
cairan intraseluler (ICF)
Membran sel
cairan ekstrasel (ECF).
Komposisi komponen cairan tubuh
 CAIRAN INTRASELLULAR
Membran luar sel mengatur volume dan
komposisi intraseluler.
Membran- bound adenosine triphosphate (ATP)
perubahan pompa Na+ terhadap K+ (rasio 3:2)
Membran sel relatif impermeabel terhadap
Na+ dan K+
K+ : intraseluler tekanan osmotik intraseluler
Na+ : ekstraseltekanan osmotik ekstraseluler.
 Membran sel impermeabel terhadap protein
konsentrasi protein intraseluler tinggi
Rasio pertukaran 3 Na+ terhadap 2 K+ tidak
seimbang protein mencegah
hiperosmolalitas relatif intraseluler.
Gangguan aktivitas Na+-K+-ATPase :iskemia
atau hipoksia pembengkakan sel
 CAIRAN EXTRASELLULAR
Fungsi ECF :
menghantarkan nutrisi sel dan elektrolit
membuang produk limbah selular.
Perubahan volume ECF ~ perubahan total Na+
asupan natrium, ekskresi natrium ginjal,
kehilangan natrium extrarenal.
 Cairan Interstitial
Cairan interstitial :
sedikit : bentuk cairan bebas
Banyak: cairan interstitial + proteoglikan
ekstraseluler gel
Tekanan cairan interstitial : negatif ( -5 mm Hg)
volume cairan interstitial , tekanan interstitial
juga akhirnya menjadi positif
cairan bebas dalam gel cepat edema.
 Protein plasma kecil, dapat melintasi celah
kapiler
protein cairan interstitial relatif rendah (2
g/dl)
Protein yang masuk ruang interstitial
dikembalikan ke sistem vaskular melalui
sistem limfatik.
 Cairan Intravaskuler
Cairan intravaskular (plasma), ruang intravaskular
dibatasi oleh endotelium pembuluh darah.
Elektrolit (ion kecil) bebas melewati antara
plasma dan interstitial komposisi elektrolit
identik.
Sel-sel endotel intraselluler padat , hambat
pindahnya protein plasma ke luar kompartemen
intravaskular protein plasma tidak
dipertukarkan antara plasma dan cairan
interstitial.
 Peningkatan volume ES : volume IV dan IS.
Tekanan interstitial jadi positif, pECF
ekspansi hanya pada kompartemen ISF
sebagai penampung jika kompartemen IVF
berlebihan edema jaringan.
Hubungan volume darah dan volume cairan
ekstraselluler
 PERUBAHAN ANTARA KOMPONEN
CAIRAN
Difusi : pergerakan molekul karena energi kinetik
bertanggung jawab untuk pertukaran cairan
dan zat terlarut antara kompartemen.
Difusi zat melintasi membran tergantung :
1) permeabilitas zat yang melalui membran
2) perbedaan konsentrasi antara dua
kompartemen
3) perbedaan tekanan kedua sisi
4) potensial listrik membran terhadap zat.
 Difusi Melalui Membran Sel
Mekanisme difusi antara ISF dan ICF :
langsung melalui lapisan ganda lipid dari
membran sel
melalui saluran protein dalam membran
Terikat dengan protein pembawa (reversibel)
yang dapat melintasi membran
 Langsung : Oksigen, CO2, air, dan molekul
larut lemak secara langsung.
Saluran protein khusus : Kation (Na+, K+, dan
Ca2+) tergantung tegangan membran dan
ikatan ligan (seperti asetilkolin) pada reseptor
membran.
Terikat protein pembawa : Glukosa dan asam
amino
 Pertukaran cairan antara ruang IC dan IS
diatur tekanan osmotik akibat perbedaan
konsentrasi zat terlarut nondiffusible
Perubahan osmolalitas antara kompartemen
IC dan IS air bergerak dari kompartemen
hypoosmolar ke hiperosmolar.
 Difusi Melalui Endotel Kapiler
Oksigen, CO2, air, dan zat larut lemak menembus
langsung kedua sisi membran sel endotel.
Zat watersoluble BM rendah : Na+, Cl-, K+, dan glukosa
melintasi celah interselluler.
Zat BM tinggi : protein plasma sulit menembus celah
endotel (kecuali dalam hati dan paru-paru, di mana
celahnya lebih besar).
Pertukaran cairan di kapiler : perbedaan signifikan
tekanan hidrostatik dan kekuatan osmotik bekerja
pada ujung kapiler arteri dan vena (cairan keluar dari
ujung kapiler arteri dan kembali ke ujung kapiler vena)
 Tekanan kapiler arteri ditentukan oleh tonus
sfingter prekapiler.
Kapiler tekanan tinggi (mis. Glomeruli) tonus
sfingter prekapilernya rendah
kapiler tekanan rendah memiliki tonus sfingter
prekapiler tinggi.
10% cairan yang disaring diserap kembali ke
dalam kapiler
Yang tidak diserap (sekitar 2 mL/menit)
memasuki ISF dan dikembalikan oleh aliran
limfatik ke kompartemen IV.
 Gangguan Keseimbangan Cairan
Kandungan air :
Bayi baru lahir : 75% dari BB
Dalam 1 bulan : 65% dari BB
Laki-laki dewasa : 60% dari BB
Wanita dewasa : 50% dari BB
Kandungan lemak tinggi, kadar air kurang
Obesitas dan usia lanjut, kadar air kurang
 KESEIMBANGAN CAIRAN NORMAL
Orang dewasa normal :
Intake : 2500 ml
( 300 mL metabolisme substrat energi)
Kehilangan air : 2500 ml
Urin 1500 ml
Penguapan saluran pernapasan 400 ml
Penguapan kulit 400 ml
Keringat 100 ml
Tinja 100 ml
Kehilangan akibat panas 20-25% (0,3 cc/kg/jam/10)
Osmolalitas ICF dan ECF diatur pertahankan kadar air normal pada
jaringan.
Perubahan kadar air dan volume sel : kerusakan serius fungsi organ, terutama
di otak
 Rumatan Extra

Normal 30-50 ml / Kg
asupan
oral
Demam

IWL Kehilangan
abnormal
Normal 25 ml / Kg
pengerluaran
urine
 Insensible water losses average 5001000
mL/day or approximately 10 mL/kg/day
 Evaluasi Volume Intravaskuler
Riwayat pasien
Pemeriksaan fisik
Analisis laboratorium
Pemantauan hemodinamik
 Riwayat Pasien
asupan baru oral
muntah persisten atau diare
hisap lambung
kehilangan darah signifikan atau drainase luka
Pemberian cairan intravena dan darah
Baru hemodialisis pasien gagal ginjal.
 Pemeriksaan Fisis
Indikasi adanya hipovolemia :
turgor kulit abnormal
dehidrasi pada membran mukosa
denyut arteri perifer lemah
peningkatan HR dan penurunan TD
perubahan ortostatik DJ dan TD dari telentang
ke posisi duduk atau berdiri
penurunan produksi urin
Hipervolemia :
Pitting edema presacral atau pretibial
Produksi urin bertambah
Takikardia
Tekanan nadi jugularis meningkat
crackles dan rales paru
Wheezing
Sianosis
Sekresi paru berbusa dan pink (pink frothy)
 Pemeriksaan Laboratorium
Hematokrit serial
pH darah arteri,
Gravitasi atau osmolalitas urin
Konsentrasi natrium atau klorida urin
natrium serum
Rasio BUN terhadap serum kreatinin.
menggambarkan volume intravaskular dan
kecukupan perfusi jaringan
Dehidrasi :
Peningkatan Hct dan Hb
Asidosis metabolik progresif (termasuk asidosis laktat)
BJ urin > 1.010
natrium urin < 10 mEq / L
osmolalitas urin > 450 mOsm / L
Hipernatremia
rasio BUN terhadap kreatinin > 10:1.
Hb dan Hct tidak berubah pada pasien dengan
hipovolemia akut
Overload : (radiografi)
Peningkatan vaskular paru
Tanda-tanda interstitial (Kerley "B" baris)
Infiltrat alveolar difus.
 Pemantauan Hemodinamik
Tekanan vena sentral (CVP)
Tekanan oklusi arteri pulmonalis (PAOP): hipovolemia < 8 mm Hg,
overload > 18 mm Hg
arterial pulse contour analysis dan estimasi Stroke volume variation
(mis. LIDCOrapid, Vigileo FloTrak, PICCO)
Doppler esofagus
Transesophageal echocardiography
Stroke volume variation (SVV) SV max SV min
SV rata-rata
Ventilasi spontan : TD turun saat inspirasi
Ventilasi tekanan positif : TD naik saat inspirasi
Ventilasi kontrol : SVV < 10-15%
SVV lebih besar, responsif terhadap terapi cairan.
 Cairan Intravena
Terapi cairan IV : kristaloid, koloid atau
kombinasi
Kristaloid : ion (garam) dg/tanpa glukosa
Koloid : ion + zat BM tinggi (protein atau
polimer glukosa)
Koloid : jaga tekanan onkotik koloid plasma
dan seb besar tetap dalam IV
Kristaloid cepat mencapai keseimbangan dan
didistribusikan seluruhnya ke ruang ECF.
Kontroversi : koloid dan kristaloid
Koloid : jaga tekanan onkotik plasma, koloid
lebih efisien (volume koloid < kristaloid) dalam
pulihkan volume IV normal dan CO.
Kristaloid : efektif bila diberikan dalam jumlah
yang tepat.
Pandangan umum :
Kristaloid, jumlah cukup, sama efektif dengan koloid
dalam mengembalikan volume intravaskular.
Mengganti defisit volume IV, volume kristaloid 3 - 4 kali
dibanding koloid.
Pasien bedah, defisit ECF melebihi defisit IVF.
Defisit IVF berat, lebih cepat dikoreksi dengan larutan
koloid.
Pemberian cepat kristaloid dalam jumlah besar ( 4-5
L) edema jaringan.
 CAIRAN KRISTALOID
Cairan resusitasi awal : perdarahan dan syok
septik, luka bakar, cedera kepala, plasmapheresis
dan reseksi hati.
Kehilangan primer air, penggantian dengan
cairan hipotonik (cairan pemeliharaan)
Kehilangan air dan elektrolit, penggantian dengan
cairan elektrolit isotonik (cairan pengganti).
Glukosa : tonisitas, mencegah ketosis dan
hipoglikemia
 Waktu paruh : 20 30 menit
Contoh :
RL
NaCl 0,9%
D5%, D5W
NaCl 3%
 RL :
pengganti cairan intraoperatif isotonik
natrium serum rendah
komposisi sama cairan ekstraselular
paling fisiologis ketika volume besar
diperlukan
laktat diubah oleh hati menjadi bikarbonat.
 NaCl 0,9% :
volume besar menyebabkan asidosis
hiperkloremik
pilihan untuk alkalosis metabolik hipokloremia
mengencerkan packed red blood cells
sebelum transfusi.
 Dekstrosa 5% dalam air (D 5 W) : penggantian
defisit air murni, cairan pemeliharaan pada
pembatasan natrium.
Hipertonik saline 3% : terapi hiponatremia
gejala berat.
Cairan hipotonik :perlahan-lahan untuk
menghindari terjadinya hemolisis.
 Cairan Koloid
Aktivitas osmotik dari zat BM tinggi dalam koloid
pertahankan cairan intravaskuler.
Waktu paruh intravaskular 3 - 6 jam.
Biaya relatif lebih besar
Komplikasi :
Mengganggu faktor koagulasi (> 20 cc/kgBB/h)
Reaksi alergi
Gangguan fungsi ginjal
Untuk pengganti darah 1 : 1
Indikasi :
resusitasi cairan pasien dengan defisit IVF
berat (mis, syok hemoragik) sebelum ada
darah
resusitasi cairan pasien hipoalbuminemia
atau kondisi berat dengan kehilangan protein
yang berat seperti luka bakar (bukan pada
resusitasi awal).
Contoh :
Koloid dari darah
albumin (cairan 5% dan 25%)
fraksi protein plasma (5%)
Koloid sintetik :
Gelatin (Rx alergi) : Gelofusin, Gelafusal
Dextran (gagal ginjal) : Dextran 40, Dextran 70
HES :
 Terapi Cairan Perioperatif
1. Kebutuhan pemeliharaan
2. Defisit cairan preoperatif
3. Kehilangan cairan intraoperatif :
a. Luka bedah
b. Darah
 KEBUTUHAN PEMELIHARAAN NORMAL

Intake oral
Kehilangan cairan dan elektrolit :
Urine
Sekresi gastrointestinal
Keringat
Insensible losses dari kulit dan paru-paru.
 DEFISIT PREOPERATIF
Puasa : maintenans normal x lama puasa
Cth : BB 70-kg, puasa selama 8 jam : (4020 50)
mL / jam X 8 jam = 880 mL
Kehilangan cairan abN : perdarahan pra operasi,
muntah, diuresis, dan diare
Kehilangan tersembunyi : penyerapan cairan oleh
trauma atau jaringan terinfeksi atau asites
Peningkatan insensible losses : hiperventilasi,
demam, dan keringat.
Idealnya diganti sebelum mulai operasi
Penggantian defisit puasa :
Jam I : 50%
Jam II : 25%
Jam III : 25%
 KEHILANGAN CAIRAN SELAMA OPERASI

Kehilangan darah, perkiraan :

Jumlah dalam wadah suction
Kasa 4 x 4 : 10 cc
Akurat :
Kasa lap : 100 150 cc di timbang

Kehilangan lain :
Prosedur bedah
Third space (kontroversi)
 PENGGANTIAN CAIRAN INTRAOPERATIF

Kebutuhan cairan dasar

Mengganti sisa defisit pra operasi
Kehilangan intraoperatif (kehilangan darah,
redistribusi cairan, dan penguapan).
Pemilihan cairan tergantung prosedur bedah
dan kehilangan darah
Umumnya : Ringer Laktat atau Plasmalyte
untuk maintenans
 Mengganti Kehilangan Darah
Idealnya : diganti dengan kristaloid (3 - 4 : 1) atau
koloid (1 : 1)
Transfusi : bahaya anemia > bahaya transfusi
(PRC 1 : 1)
Manfaat > risiko transfusi individual
Hb < 7 g/dL, CO istirahat meningkat untuk
mempertahankan pengiriman oksigen normal
Hb di naikkan : orang tua, pasien dengan penyakit
jantung atau paru-paru
Penentuan saat tepat transfusi :
Hct preoperatif
Estimasi blood volume
Pasien Hct normal, transfusi jika kehilangan
> 10-20% EBV
Jumlah kehilangan darah yang menyebabkan Hct
turun sampai 30% dapat dihitung :
1. Perkirakan volume darah
2. Perkirakan volume sel darah merah (RBCV) pada
Hct pra operasi (RBCVpreop).
3. Perkirakan RBCV pada Hct 30% (RBCV30%)
4. Hitung RBCV hilang saat Hct 30%; RBCVlost
RBCVpreop - RBCV30%
5. Kehilangan darah yang ditoleransi RBCVlost x 3.
 Contoh
Seorang wanita 85-kg, Hct pra operasi 35%. Berapa banyak kehilangan
darah yang akan menurunkan Hct nya sampai 30%?
Perkiraan volume darah 65 mL/kg x 85 kg 5525 mL.
RBCV35% 5525 x 35% 1934 mL
RBCV30% 5525 x 30% 1658 mL
Hilangnya RBC pada 30% 19341658 276 mL
Kehilangan darah yang diijinkan 3 x 276 mL 828 mL
Transfusi bila kehilangan darah > 800 mL.
Transfusi tidak dianjurkan sampai Hct 24% (Hb 8,0 g / dL)
Pertimbangan khusus kondisi komorbiditas (penyakit jantung,
transfusi jika kehilangan darah 800 mL)
Pedoman klinis :
Satu unit sel darah merah, meningkatkan Hb 1
g/dL, Hct 2-3% (dewasa)
Transfusi 10 mL/kg sel darah merah,
meningkatkan Hb 3 g/dL, Hct 10%.
 Mengganti Kehilangan Redistributive & Penguapan

Kehilangan redistributif dan penguapan :

terkait ukuran luka
luas area pembedahan
manipulasi bedah

Prosedur diklasifikasikan menurut derajat

trauma jaringan
 kehilangan cairan diganti sesuai tabel
Nilai hanya pedoman, kebutuhan aktual
sangat bervariasi
 Hipovolemia
Dehidrasi
Perdarahan
 DEHIDRASI DITINJAU DARI
DEFISIT CAIRAN & ELEKTROLIT
1. Dehidrasi ringan ( defisit 4% BB )
2. Dehidrasi sedang ( defisit 8% BB )
3. Dehidrasi berat ( defisit 12% BB )
4. Syok ( defisit lebih dari 12% BB )
 JENIS-JENIS DEHIDRASI

1. Dehidrasi hipertonik (hipernatremik)

2. Dehidrasi hipotonik (hiponatremik)

3. Dehidrasi isotonik
 DEHIDRASI HIPOTONIK
( HIPONATREMIK )

Pada anak dengan diare yang

minum banyak air atau cairan
hipotonik atau diberi infus glukosa 5 %.
Kadar natrium rendah (<130 mmol/L)
Osmolaritas serum (<275 mOsm/L)
Letargi : kadang-kadang kejang
 DEHIDRASI HIPERTONIK
( HIPERNATREMIK )
Biasa terjadi setelah intake cairan hipertonik
(natrium, glukosa, laktosa) selama diare
Kehilangan air >> kehilangan natrium
Konsentrasi Na > 150 mmol/L
Osmolaritas serum meningkat (>295 mmol/L)
Haus, iiritable
Bila natrium serum > 165 mmol/L kejang
 TERAPI CAIRAN

Resusitasi Rumatan

Air + Elektrolit +
Kristaloid Koloid Nutrisi

Mengganti kehilangan akut Memasok

(Syok, dehidrasi, hipovolemik) kebutuhan
harian
Tentukan Jumlah Cairan
Tentukan Macam Cairan
Tentukan Kecepatan
 Resuscitation
= Reverse The Dying Process

Fluid Resuscitation

Krisis Napas O2, Napas Buatan

UGD

Krisis Sirkulasi Cairan & Obat-obat vasoaktif

Rehidrasi cepat

RL/NS cepat
Bolus 20 mL/kg dalam 30-60 menit
Kalau perlu diulang

IVF stabil

Tensi >100, nadi <100

Perfusi hangat kering

Sisa defisit lebih lambat

Kebutuhan Air dan Elektrolit / Hari

Dewasa Anak-anak

Cairan 30-50 cc / Kg BB Sesuai berat badan

Natrium 2-3 mEq / Kg BB 2-4 mEq / Kg BB

Kalium 1-2 mEq / Kg BB 2,5 mEq / Kg BB

Perdarahan
PERKIRAAN KEHILANGAN CAIRAN DAN DARAH
 Bleeding

RL 2-4 x loss

Ikuti perfusi nadi tensi

HD baik HD jelek

Hb > 8 mg/dL Hb < 8 mg/dL

Cairan Transfusi Transfusi cepat

Pelan-pelan Pelan-pelan
TRANSFUSI
 HUBUNGAN KONSENTRASI SODIUM PLASMA, OSMOLALITAS
EKSTRASELLULAR DAN OSMOLALITAS INTRASELLULAR

Osmolalitas Plasma = 2 Konsentrasi sodium plasma

Total osmolalitas tubuh = Extracellular solutes + intracellular solutes

TBW

Total body osmolality = (Na+extracellular 2) + (K+intracellular solutes 2)

TBW

[Na+] plasma Na+extracellular + K+intracellular

TBW
 Kasus
Pasien laki-laki, 41 tahun datang dengan keluhan nyeri
perut yang dialami 2 minggu terakhir, disertai mual dan
muntah serta tidak dapat buang air besar. Riwayat
perawatan di RS Undata dengan ileus paralitik + peritonitis
Pemeriksaan Fisik : KU lemah, RR : 32 x/mnt, TD : 115/80
mmHg, Nadi : 110 x/ menit, Suhu : 38,3 0 C, Berat Badan :
60 kg. Abd : distensi, hipertimpani, peristaltik ( - )
Laboratorium : Hb : 13,4 g/dl, WBC : 4400 / mm3, HCT : 40
%, PLT : 168. 000 / mm3, GDS : 114 mg / dl, Ureum : 58 mg /
dl, Kreatinin : 1,2 mg / dl, SGOT : 17 U / L, SGPT : 24 U / L,
HbsAg : (-)
Managemen cairan perioperatif ?????