Investigasi kecelakaan

Auliah Rahmi MKKK

Peraturan perundang-undangan terkait KK & PAK

• UU No 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

• Pasal 11
• Pengurus diwajibkan melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi dalam tempat kerja yang dipimpinnya, pada pejabat
yang ditunjuk oleh Menteri Tenaga Kerja.
• Tata-cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan oleh pegawai termaksud dalam ayat (1) diatur dengan peraturan
perundangan.

• Permenaker no 3 tahun 1998 Tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan
• Permenkes No. 56 /2016 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Penyakit Akibat Kerja.
• Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No. Per.01/MEN/1981 tentang Kewajiban
Melapor Penyakit Akibat Kerja
PRINSIP INVESTIGASI

Perencanaan
 Tujuan

• Penyiapan peralatan investigasi

• Penyiapan anggota team investigasi
• Perencanaan ke depan untuk investigasi
 Peralatan Investigasi

• Perkakas dan Peralatan Umum

• Peralatan khusus
• Peralatan medis
1. Peralatan PPPK (P3K)
2. Evidence Logbook
3. Kaca Pembesar
4. High-visibility tape
5. Camera & film
6. Scotch tape
7. Penggaris & meteran 100’
8. Clipboard, kertas & pensil
9. Audio & video recorders dengan tape.
10. Milimeter paper
11. Kantong plastik
12. Evidence tags
6
13. Kompas.
14. PPE
 TEAM INVESTIGASI

• Team investigasi berperan sangat penting

dalam membenahi situasi setelah terjadinya
keos yang berulang terkait dengan
kecelakaan
 Team Investigasi

• Team Leader (suggest Senior Project Management Team/

Head of Dept.)
• Investigation Coordinator (HSE Supervisor)
• Specialist investigator (Engineer and/ or Supervisor from
Maintenance - special experts)
• Staf lain yang terkait dengan kasus kecelakaan.
 Fungsi Team Leader
• Yakinkan tersedianya semua dokumen yang diperlukan
• Mengkoordinir aktivitas bersama dengan anggota team investigasi
• Menentukan jabatan yang terlibat dalam investigasi
• Melakukan review awalan dari renacan kerja Investigator
• Menentukan atau mendelegasikan tugas dan tanggung jawab
• Mengkoordinir aktivitas
• Menentukan prioritas
• Menyetujui permintaan untuk sumber-sumber daya yang diperlukan
• Mengkoordinir dan memberi wewenang adanya barang bukti yang boleh
dibuang atau dimusnahkan
• Mengkoordinir masukan untuk pelaporan yang diberikan oleh investigator
• Memberikan laporan dalam status tertentu kepada senior management
 Investigation Coordinator
• Meyakinkan pemahaman pekerjaan dan masukan yang terkait
dgn kasus tsb.
• Melakukan supervisi atau mengkoordinir tugas-tugas Technical
Specialist, photografi, pemetaan, analisa laboratori, dll.
• Meyakinkan semua area, transportasi dan sumber-sumber
daya yang diperlukan oleh Investigator tersedia
• Mengurus untuk ijin dari keluarga tentang laporan medis atau
akan dilakukannya otopsi
• Mendapatkan laporan dan informasi dari pihak-pihak terkait
• Melakukan interview terhadap saksi-saksi
• Mengurus persetujuan bisa masuk ke lokasi kejadian
 Specialist Investigator

Sebelum investigasi

• Menentukan anggota team, paperwork

• Meyakinkan tempat kejadian perkara tidak
diganggu
• Merencanakan proses investigasi
• Memberi tugas kepada anggota team
 Specialist Investigator
Saat Investigasi

• Memberi masukan kepada investigation team-leader tentang

klasifikasi dan aturan kebijakan
• Memberi nasehat leader gambaran lokasi kejadian
• Memberi nasehat leader untuk tugas-tugas investigator awalan dan
dilakukannya briefing
• Memberi nasehat kepada investigator tentang metoda, teknis dan
sumber-sumber daya atau bantuan internal
• Melakukan perolehan bukti-bukti awal dan faktor-faktor penyebab
yang potensial
• Memberi nasehat kepada team-leader tentang faktor-faktor HSE
• Memberi nasehat kepada investigator tentang penggunaan PPE dan
peralatan yang disyaratkan
• Memantau rekonstruksi kejadian untuk maksud diperolehnya langkah-
Staf lain yang terkait dengan kasus kecelakaan,
maintenance personnel dan pengawas lain
• Menentukan dan melakukan interview pada saksi-saksi
• Melakukan photo tempat kejadian dan bukti-bukti
• Melakukan pengukuran posisi dan lokasi bukti-bukti
• Membuat sket lapangan
• Membuat peta dan diagram yang diperlukan untuk evaluasi
atau pelaporan
• Mengumpulkan catatan-catatan, dokumen, standar dan
kertas kerja lainnya
• Memantau tidak dihapuskannya barang bukti dan merubah
tempat kejadian
• Mengevaluasi dan mencatat faktor-faktor lingkungan hidup
Peran kepemimpinan lapangan
• Kepatuhan tergadap standar dan prosedur
• Sumber-sumber daya harus tersedia
• Dijalankannya sistem yang efektif untuk informasi
komunikasi
• Investigator yang memberi rekomendasi hendaklah
realistik khusunya tindakan pencegahan yang
disarankan harus bisa didukung dan didorong
untuktindak lanjutnya
• Leaders dan managers harus melihatkan kesunguhan
penyelesaiannya
PROSES INTERVIEW
Bagaimana Lho….kok
nuduh sih !!!
seharusnya?

Apa yang harus

dihindari ??
16
PANDUAN WAWANCARA (INTERVIEW)
1. Perencanaan Interview
2. Ciptakan hubungan yang baik
3. Narasi tidak terputus
4. Dialog interaktif
5. Buat konklusi yang baik

17
 Perencanaan Interview
Pilih seorang yang mempunyai keahlian memuaskan
sebagai Interviewer. Bila mungkin ia harus mempunyai
pengetahuan yang baik tentang area tempat terjadinya
incident.
Usahakan sedapat mungkin seorang saksi harus dijamin
sehat secara mental dan fisik.
Lakukan sesegera mungkin
Tempat interview harus dipilih yang comfortable dan
seperti tempatnya sendiri bagi saksi yang akan
diinterview. Ketegangan dan stress harus di-minimized.
Reasonable allowance untuk kebebasan / comfortable 18

bagi saksi harus diusahakan.

Perencanaan Interview – lanjutan
Saksi harus diidentifikasi berdasarkan kemampuan
kontribusinya dalam investigasi. Mereka harus
mempunyai pengetahuan langsung atau tidak
langsung tentang incident atau proses terkait. Urutan
interview bagi para saksi harus berdasarkan tingkat
pengetahuannya tentang incident. Makin ia lebih tahu
harus lebih dulu diinterview.

Daftar pertanyaan / topik harus dipersiapkan lebih dulu

untuk memandu Interviewer dan mengurangi
kesalahan karena kelalaian/kelupaan. 19
 Panduan Interview – lanjutan
Metoda untuk pencatatan interview harus ditentukan.
Dalam beberapa hal akan lebih bijaksana mencatat jalannya
interview dengan tape recorder atau bahkan seorang court
reporter. Namun demikian, ada beberapa individu yang
menolak menceritakan pengalamannya dalam incident
dengan kondisi ini. Interviewer harus membuat
catatan sendiri bila tidak mungkin menggunakan recorder.
Bagaimanapun juga hasil interview harus didokumentasikan
langsung secara tertulis selama interview berjalan.

Materials harus tersedia untuk acuan selama berlangsungnya

interview. Seperti, peta, drawing, dan operating instructions
akan sangat berguna untuk penyegaran ingatan dari saksi.
Namun demikian harus diingat, pertama-tama usahakan 20

memperoleh cerita dari saksi tanpa bantuan acuan, agar

jangan sampai mencemari interview.
 Panduan Interview – lanjutan

Ciptakan Hubungan Baik:

Berikan introduksi bila perlu. Jelaskan proses investigasi,

bahwa sasarannya adalah untuk mencegah incident
terulang kembali, serta peran saksi yg sangat
penting dengan terminologi positif. Mulailah dengan
kata-kata lemah lembut, menggunakan pertanyaan/
topik yang tidak memojokkan, untuk membantu
mengatasi kegugupan awal. 21
 Panduan Interview – lanjutan
Narasi Tidak Terputus:

Beri kesempatan kepada saksi untuk menceritakan/

melaporkan tanpa terputus tentang incident yang ia
saksikan0/alami. Buat catatan bila interview tidak
direcord. JANGAN MENGINTERUPSI ! Bila
Interviewer ingin minta klarifikasi, pertanyaan harus
dicatat dan tanyakan setelah saksi selesai
menceritakan/ melaporkan seluruhnya tentang
incident yang terjadi. 22
 Panduan Interview – lanjutan
Dialog Interaktif:
Sekarang adalah waktunya untuk klarifikasi dan beberapa
pertanyaan. Hindari pertanyaan yang mengarahkan.
Berbicara dengan saksi dengan bahasa yang sama. Gunakan
drawing, instruction manual, operating procedures dan alat
bantu lainnya, untuk menggali informasi yang sangat
diperlukan dari saksi. Manfaatkan “reflecting listening”
dengan mengulang kembali pernyataan saksi, untuk
verifikasi apa yg didengar oleh Interviewer.

Mengingat bahwa human error adalah penyebab utama dari

incidents, usahakan menggali sebab- sebab incident pada 23

bagian ini.
 Panduan Interview – lanjutan
Konklusi:
Dalam konklusi, buatlah ringkasan cerita dari saksi untuk
mengkonfirmasi bahwa Anda telah mencatat semua fakta secara
akurat. Teknik sangat berharga yang dapat digunakan adalah
“istirahat/berhenti sebentar”. Tanyakan kepada saksi: “Apakah ada
hal lain yang ingin Anda tambahkan yang mungkin penting Anda
rasakan”; kemudian berhenti untuk beberapa saat, guna memberi
kesempatan saksi berpikir jernih.

Akhirnya ucapkan rasa terima kasih kepada saksi atas

masukannya. Identikasikan follow-up items yang mungkin perlu
klarifikasi atau review. Minta kepada saksi untuk menghubungi
24
Anda, seandainya ia perlu memberikan informasi tambahan,
walaupun kelihatannya tidak begitu penting.
 Panduan Interview – lanjutan

Pertanyaan yang Diajukan

• Berikan pertanyaan yang mempunyai jawaban
luas. Hindari pertanyaan “Ya/Tidak”
• Siapkan pertanyaan sebelum wawancara,
sehingga tidak ada informasi kritis yang tertinggal
• Jangan memberikan pertanyaan yang berimplikasi
menyalahkan salah satu pihak
 SURAT PERNYATAAN
Surat Pernyataan Pelaku yang benar, harus mencakup:
• Tanggal dan Waktu kejadian
• Nama yang membuat pernyataan
• Alamat/Tempat kerja/Perusahaan
• Umur
• Cerita singkat kejadian (apabila yang bersangkutan tidak
dapat menulis, maka pernyataan dapat ditulis oleh penyidik
dan dinyatakan dalam pernyataan tersebut).
• Tanda tangan.
KESALAHAN YANG DIJUMPAI DALAM INTERVIEW
1. Kesalahan karena Lalai
2. Kesalahan Pelaksanaan
3. Kesalahan Urutan
4. Waktu yang tidak tepat
Berikut ini adalah beberapa penyebab kesalahan yg dapat
digali selama pelaksanaan interview:
* Kesalahan karena lalai akan berperan dalam kegagalan untuk
laksanakan sesuatu;
* Kesalahan Pelaksanaan adalah akibat dari tindakan yang salah;
* Kesalahan Urutan terjadi bila seorang karyawan melakukan suatu
operasi di luar urutan pekerjaan yang semestinya;
27
* Waktu yang salah terjadi bila seorang karyawan melakukan
operasi pekerjaan tidak dalam waktu yang telah disediakan.
“Bagaimana mengolah
bukti yang telah
terkumpul ?”

28
Dokumen ( Papers) Sebagai Barang Bukti
• Data Informasi
• Prosedur kerja, catatan inspeksi/
audit/training, dll.
• Catatan fisik Lingkungan sekitar.
• Lay out lokasi, yard, plant, workshop, dan
tipe alat pemberi peringatan, dll.
29
 Mengolah Barang Bukti
• Semua gambar yang diperlukan
diidentifikasi dan didokumentasi
• Hasil Pengujian
• Hasil Wawancara
• Catatan Bukti (Log Evidence)

CEK APAKAH BUKTI YANG DIPERLUKAN SUDAH 30

CUKUP DAN TERKUMPUL ?

FAULT TREE ANALYSIS (FTA)

31
 FAULT TREE ANALYSIS (FTA) FOR
ACCIDENT/INCIDENT INVESTIGATION
PENDAHULUAN

• Fault Tree Analysis (FTA) adalah suatu metoda untuk

mengetahui bagaimana sesuatu yang tidak dikehendaki
(undesired event) dapat terjadi.
• FTA pertama sekali digunakan oleh Bell Laboratories dan
kemudian dikembangkan oleh Boeing Company sebagai salah
metoda analisa kegagalan (failure analysis device).
• FTA dapat juga digunakan sebagai metoda untuk melakukan
accident/incident investigation (investigative tool).
METODA FAULT TREE ANALYSIS (FTA)
UNTUK ACCIDENT/INCIDENT
INVESTIGATION

• Dengan FTA dapat diidentifikasi komibinasi dari

kegagalan sistem (peralatan, manusia, material) yang
mengakibatkan terjadinya suatu accident/incident’.
• Tim Investigasi mulai menetapkan ‘accident/incident’
yang terjadi sebagai ‘top event’ kemudian dengan alur
logika ditelusuri kombinasi kegagalan sistem yang
menyebabkan terjadinya ‘accident / incident’
 CARA MENGERJAKAN FTA

• Menentukan Masalah Yang Akan Dianalisa (Problem

Definition).
• Membuat Gambar Konstruksi FTA (FTA Contructrion).
• Menjawab Masalah FTA (FTA Solution).
• Menentukan ‘Minimal Cut Set Ranking’.
 LANGKAH PEMBUATAN GAMBAR FAULT TREE
ANALYSIS ( FTA )

Pembuatan FTA dimulai dari top event, kemudian ke event berikutnya

sampai akhirnya ke basic event seperti gambar berikut.

1. Tetapkan kejadian puncak (Top Event) yang

diinginkan.
3. Tentukan hubungan kontributor level pertama ke kejadian
puncak (Top Event) dengan menggunakan Gerbang Logika
(Logic Gate).
2. Tentukan kontributor level pertama terhadap kejadian
Puncak
5. Tentukan hubungan kontributor level kedua ke kontributor
Level Pertama dengan Menggunakan Gerbang Logika
(Logic Gate).
4. Tentukan konributor level kedua.

6. Lanjutkan sampai basic event.

 Kemungkinan
Terbakar
CONTOH
CONTOH :: Ignition source
must be present after
mixture is flammable

Adanya
Bahan Adanya Adanya
Bakar Oksigen Sumber Nyala

Sumber Elektrik atau

Api Nyala Bunga api Permukaan
Lain. Panas
 SIMBOL-SIMBOL FTA
Top Event : Top Event merupakan suatu kejadian yang tidak dikehendaki (mewakili
potensi high loss or high risk).
Output Top Event disebut juga sebagai Head Event.

Or Gate : Or gate menunjukkan bahwa output event akan terjadi jika salah satu
input event ada (exist).
Input

And Gate : And gate menunjukkan bahwa output event (output fault) akan terjadi jika
seluruh input events terjadi.

Inhibit Gate: Inhibit gate menunjukkan bahwa output event akan terjadi jika input event
ada dan inhibit condition terpenuhi.

Delay time Delay Gate : Delay gate menunjukkan bahwa output event akan terjadi jika input input
event ada dan ‘specified delay time has expired’.
 SIMBOL-SIMBOL FTA

Basic Event : Basic event menggambarkan suatu ‘basic equipment fault or failure yang
tidak memerlukan penguraian lebih (element level atau bagian yang terkecil
dari sistem yang dianalisa.
Basic event disebut juga sebagai ‘Primary Fault’
Intermediate Event : Intermediate event menggambarkan suatu ‘fault event’ yang dihasilkan

dari interaksi kejadian kegagalan lainnya (other fault event) yang disusun
dengan menggunakan ‘logic gates’.
Undeveloped Event : Undeveloped event menggambarkan suatu ‘fault event’ yang tidak
diperiksa lebih lanjut karena keterbatasan informasi atau karena kurang
dianggap penting.
Undeveloped event disebut juga sebagai ‘Secondary fault’

Transfer Symbol : Transfer symbol menunjukkan bahwa fault tree berhubungan lebih lanjut
dengan fult tree di lembaran lain.
 Light
failed

Bulb Power
Burned out failure

Power Internal
Company circuit
failure breaker
 NO
LIGHT

SYSTEM FAULT TREE

OR
NO POWER
Bulbs WITH
LIGHT SWITCH
LIGHT BULB Failed
CLOSED
BATTERY BULB #2 SWITCH
#1 LEFT
OPEN
OR
AND

BULB # 1 BULB # 2
OUT OUT COMMON BATTERY
WIRE DEATH
SWITCH BROKEN

OR OR

BULB # 1 BULB # 1 BULB # 2 BULB # 2

BURNED LOOSE BURNED LOOSE
OUT OUT
Studi Kasus
 Tabrakan BMW X3 dan
BMW X5

Machine material Man

Environmental
Kecepatan Tinggi
Blind Spot

Parkir mundur Tidak ada kaca Tidak tahu batas

kecepatan Driver terburu-buru
cembung

Tidak ada regulasi

Design Marka jalan
parkir Perilaku driver
dan lalintas

Kebijakan pengelola Kebijakan pengelola dalam

dalam regulasi parkir pengadaan marka jalam
 Tertusuk Jarum Suntik

Man Material
Tidak Membuang jarum suntik habis pakai Safety box tidak tersedia pada meja Machine Environmental
tindakan

Ns Tidak Membawa safety Tidak mengetahui tata Kelola Tidak ada tali gantungan
box benda tajam pada safety box

Tidak ada tali Belum mendapatkan

gantungan pada safety pelatihan tata Kelola Realisasi sistem
box benda tajam pengadaan tali
gantungan safety box

Realisasi sistem
pengadaan tali
gantungan safety
box