JOURNAL READING STRUCTURE

Risk and Accuracy of Outpatientidentified Hypoxaemia for

Death Among Suspected Child \ Pneumonia Cases in Rural
Bangladesh: A Multifacility Prospective Cohort Study
Eric D McCollum, Salahuddin Ahmed, Arunangshu D Roy, ASMD Ashraful Islam, Holly B Schuh, Carina
King, Shubhada Hooli, Mohammad Abdul Quaiyum, Amy Sarah Ginsburg, William Checkley, Abdullah H
Baqui, Tim Colbourn

dr. Stefhani Gista Luvika

Pembimbing :
Dr.dr.MS Anam, Msi.Med, Sp.A
dr.Riza Sahyuni, M.Kes, Sp.A(K)
Jurnal
ABSTRAK
Abstrak

Latar Belakang: Mengetahui risiko dan prognosis kematian

serta beban rawat jalan pada anak dengan pneumonia
dengan hipoksemia

• Metode: Cohort prospective study

• Lokasi: 3 wilayah di Sylhet, Bangladesh
• Subjek: Anak usia 3-35 bulan yang datang ke klinik rawat jalan
• Data: Tanda klinis pneumonia dan SpO2
• Hasil utama: Jumlah kematian 2 minggu setelah kunjungan
rumah pada anak usia 3–11 bulan (populasi penelitian primer)
dan 12–35 bulan (populasi penelitian sekunder)
Abstrak

Hasil:
● Waktu penelitian: 1 September 2015 - 31 Agustus 2017
→ 7.440 anak usia 3-35 bulan terduga pneumonia
● Dari 3.848 anak usia 3-11 bulan (54.3%)
 102 anak dengan kadar SpO2 <90%
 306 anak dengan SpO2 90-93%
 67 anak gagal pengukuran
 24 anak meninggal
● Rasio risiko kematian yang disesuaikan adalah pada kadar
SpO2 <90% lebih tinggi dibandingkan SpO2 90-93%

Interpretasi: Penggunaan oksimeter diperlukan selama rawat jalan anak dengan

pneumonia di Bangladesh, & perlunya evaluasi batas ambang SpO2 untuk rujukan RS
PENDAHULUAN

Infeksi Saluran Pernapasan Bawah:

→ Penyebab utama kematian karena penyakit menular
• Insidensi pneumonia yang tinggi di Bangladesh → 20.000 anak
• Pedoman IMCI WHO digunakan di Bangladesh pada anak dengan pneumonia
• Identifikasi hipoksemia dengan pengukuran SpO2 masih kurang dilakukan →
kurang rujukan ke RS → risiko kematian

Proses Hipoksemia pada Infeksi Saluran Pernapasan Bawah

• Pada kasus infeksi saluran pernapasan bawah → alveoli terisi mediator inflamasi / kolaps
disertai ukuran saluran napas yang kecil dan ventilasi kolateral yang belum berkembang
→ ketidaksesuaian ventilasi perfusi → menurunkan konsentrasi oksigen darah
PENDAHULUAN

TUJUAN PENELITIAN
• Memperkirakan beban rawat jalan
• Menilai apakah hipoksemia yang diidentifikasi pada rawat jalan meningkatkan
angka kematian
• Mengetahui risiko pada berbagai ambang batas SpO2 terhadap pneumonia
• Mengevaluasi prognosis kadar SpO2 terhadap pneumonia anak
METODE PENELITIAN
Metode
DESAIN PENELITIAN DAN PARTISIPAN

• Desain penelitian: Studi cohort prospective

• Subjek penelitian: Anak berusia 3-35 bulan dengan
dugaan pneumonia, tinggal di wilayah surveilans, dan
mencari perawatan ke klinik yang berpartisipasi dalam
penelitian ini
• Waktu penelitian: 1 September 2015 hingga 31 Agustus
2017
Metode
DESAIN PENELITIAN
1. Kunjungan klinik anak usia 3-35 bulan → informed
consent untuk menjadi partisipan penelitian
2. Dilakukan pemeriksaan fisik
3. Diperoleh anak terduga pneumonia
4. Dilakukan pengukuran SpO2
5. Evaluasi hasil SpO2 selama 2 minggu
6. Partisipan digolongkan berdasarkan usia
(3-11 bulan dan 12-35 bulan)
Metode
METODE PENELITIAN

Pengukuran SpO2
○ Menggunakan perangkat Masimo Rad-5 pada jempol kaki anak
○ Fungsi oksimeter diuji dan diverifikasi setiap 6 bulan sekali
menggunakan ProSim SPOT Light SpO2

LUARAN PENELITIAN

• Hasil primer: Jumlah kematian 2 minggu setelah evaluasi kunjungan

rumah pada anak usia 3–11 bulan (populasi primer) dan 12–35 bulan
(populasi sekunder)
• Hasil sekunder: kematian oleh pneumonia dalam 3 bulan
prevalensi rawat jalan

risiko kematian pada 2 minggu

setelah pendaftaran PRIMARY
ANALYSES
akurasi prognostik hipoksemia
untuk kematian (2 minggu setelah Anak 3-11 bulan
pendaftaran) dengan susp
pneumonia
prevalensi rawat jalan

risiko kematian pada 2 minggu

setelah pendaftaran

SECONDARY
akurasi prognostik hipoksemia untuk ANALYSES
kematian (2 minggu setelah
pendaftaran)

Kematian 3 bulan setelah pendaftaran

pada anak usia 3-11 bulan dan 12-35
bulan
HASIL PENELITIAN
Total 7440 anak berusia 3–35 bulan yang mengalami episode pneumonia
pertama kali teridentifikasi dan diikuti selama 3 bulan (rata-rata 89,2 hari
dengan SD 7,5).

Pengukuran pulse oximeter tersedia untuk 7162 (97,2%) dari 7372

anak dengan pneumonia yang dicurigai.

Dari 7162 anak tersebut, 7088 (99,0%) memiliki hasil yang

terdokumentasi.

Sebanyak 3848 (54,3%) dari 7088 anak berusia 3–11 bulan

dimasukkan dalam populasi studi utama.

Sebanyak 3240 (45,7%) anak berusia 12–35 bulan dimasukkan dalam

analisis tambahan.
Hasil

Dalam analisis bivariabel, lokasi

klinik IMCI (p=0-0331),
malnutrisi akut yang parah
(p=0-0020), kategori SpO2
(p<0-0001), rawat inap (p<0-
0001), dan perawatan oksigen
(p<0-0001), semuanya
berhubungan dengan kematian
selama 2 minggu pada anak
usia 3-11 bulan.
Compared with an SpO2 of
94–100%, anSpO2 of less
than 90% when controlling
for WHO IMCI severe
pneumonia classification had
an adjusted riskratio of 10,3
(95% CI 3,2–32,3) for 2-
week mortality whereas the
adjusted risk ratio of a failed
SpO, measurement was
11,4 (3,1–41,4), and an
SpO2of 90–93% was 4,3
Hasil

PERIODE STUDI 01/09/2015 - 31/08/2017

● Kematian setelah 2 minggu rendah (0,6%)

● Setelah analisis bivariabel:
a. Lokasi klinik IMCI
Dikaitkan dengan Mortalitas 2
b. Malnutrisi akut berat
minggu
c. Kategori SpO2
d. Hospitalisasi
e. Pemberian oksigen
Hasil

PERIODE STUDI 01/09/2015 - 31/08/2017

Kematian terjadi dalam 2 minggu pada

a. 3,9% anak dengan SpO2 < 90%
b. 1,6% dengan SpO2 90–93%
c. 0,4% dengan SpO2 94–100%
d. 4,5% dengan pengukuran SpO2 yang gagal
Hasil

PERIODE STUDI 01/09/2015 - 31/08/2017

● Studi ini membandingkan akurasi prognosis klasifikasi pneumonia WHO IMCI dengan
dan tanpa informasi dari pulse oximetry.

Tanpa pulse oximetry Dengan Pulse oximeter dan threshold SpO2 <90%

Mengidentifikasi 8,1% anak untuk dirujuk) Mengidentifikasi 10,5% anak untuk dirujuk

Memiliki sensitivitas (25,0%, 95% CI 9,7– Mengidentifikasi kematian dengan sensitivitas

46,7) dan spesifitas terendah (25,0%, 41,7% (22,1–63,4) dan spesifisitas 89,7% (88,7–
95% CI 9,7–46,7) untuk mengidentifikasi 90,7).
mortalitas.
Hasil

PERIODE STUDI 01/09/2015 - 31/08/2017

● Studi ini mengeksplorasi dua pendekatan alternatif, di mana kombinasi kegagalan

pengukuran SpO2 dan SpO2 < 90% atau 94% mengindikasikan rujukan

Klasifikasi WHO IMCI tanpa

>
pulse oximetry
Kombinasi kegagalan
pengukuran + SpO2 < 90% atau
94% sebagai indikasi rujukan Klasifikasi WHO IMCI dengan
Lebih Unggul menggunakan threshold SpO2
< 90% atau 94%
Hasil
Hasil
DISKUSI
Diskusi

4 MAIN FINDINGS

1 • Penerapan pedoman WHO IMCI tanpa pulse oximetry hanya

dapat mengidentifikasi sedikit anak yang meninggal sebagai
pasien berisiko tinggi.
• Tidak ditemukan satupun kematian pada anak dengan SpO2
< 90% dan hanya 25% dari semua kematian memenuhi syarat
untuk dirujuk berdasarkan klasifikasi WHO IMCI tanpa
mempertimbangkan pulse oximetry.
Diskusi

4 MAIN FINDINGS

2
Dibandingkan dengan tanda-tanda klinis, threshold SpO2 <
90% hanya sedikit meningkatkan kemampuan klasifikasi
WHO IMCI dalam mengidentifikasi kematian.

3 Strategi yang menggunakan threshold SpO2 < 94% atau

kegagalan pengukuran sebagai indikasi rujukan memiliki
sensitivitas tertinggi.
Diskusi

4 MAIN FINDINGS

4 Terdapat proporsi tinggi pengasuh anak yang menolak

hospitalisasi, meskipun telah diberikan konseling dan
tersedianya layanan dan fasilitas

Meskipun ada perbedaan yang mencolok dalam konteks, epidemiologi, dan

mortalitas pneumonia anak antara Asia Selatan dan Afrika Sub-Sahara,
hasil dari studi ini konsisten dengan penelitian sebelumnya dari Coulbourn,
et al dan Hooli S, et al.
Diskusi

Keterbatasan:
○ Karena studi ini dilakukan di area yang telah lama di surveilans
 Kemungkinan bahwa keberadaan aktivitas surveilans dapat
meningkatkan derajat kesehatan di antara anak-anak yang tinggal di
area yang diawasi dan menghadiri klinik IMCI
○ Selama periode studi ini, sekitar 10% populasi surveilans
berpartisipasi dalam studi terpisah yang mencakup skrining anak-
anak untuk tanda-tanda penyakit pernapasan akut dan merujuk
anak-anak tersebut untuk perawatan di klinik IMCI ketika skrining
positif
 Kemungkinan meningkatkan jumlah pasien yang terklasifikasi
curiga pneumonia
Diskusi

• Saran:
○ Disarankan evaluasi ulang strategi SpO2 yang saat ini
direkomendasikan oleh pedoman pneumonia rawat jalan WHO IMCI.
Threshold SpO2 yang lebih tinggi atau pengukuran yang gagal, atau
keduanya, harus dipertimbangkan sebagai kriteria rujukan.
KESIMPULAN

● Pedoman WHO IMCI telah memiliki dampak penting dalam

penurunan mortalitas pneumonia anak selama dua dekade terakhir.
● Namun, WHO IMCI tidak merekomendasikan rujukan rumah sakit
untuk anak dalam distress pernapasan tanpa tanda bahaya WHO
IMCI dan tanpa akses pulse oximetry.
● Studi ini menunjukkan bahwa sebagian besar kematian mungkin
terlewatkan oleh karena hal tersebut.
KONFLIK KEPENTINGAN

Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan

dengan artikel ini yang dilaporkan.
CRITICAL APPRAISAL
Critical Appraisal Cohort Study
CSPA Critical Appraisal for Cohort Prospective Study

1. Apakah pada studi ini membahas masalah dengan jelas?

Ya, pada studi ini telah membahas tentang beban rawat jalan, risiko kematian, dan
prognosis pada anak dugaan pneumonia usia 3-35 bulan

2. Apakah pencarian partisipan studi kohort ini dilakukan dengan cara yang bisa diterima?

Ya, partisipan diperoleh dengan melibatkan 3 klinik rawat jalan dan telah
menandatangani informed consent
Critical Appraisal Cohort Study
CSPA Critical Appraisal for Cohort Prospective Study

3. Apakah paparan penelitian diukur secara akurat untuk meminimalkan bias?

Ya, paparan penelitian diukur secara akurat di klinik rawat jalan yang berpartisipasi

4. Apakah luaran penelitian diukur secara akurat untuk meminimalkan bias?

Ya, luaran penelitian diukur secara akurat dan dilakukan eksklusi pada tiap
tahapan penelitian sesuai desain penelitian
Critical Appraisal Cohort Study
CSPA Critical Appraisal for Cohort Prospective Study

5.a) Apakah penulis telah mengidentifikasi semua faktor yang mempengaruhi penelitian?

Tidak, penulis belum mencantumkan semua faktor penyulit yang dalam penelitian
ini

5. b) Apakah penulis telah mengidentifikasi semua faktor yang mempengaruhi penelitian pada desain penelitian
atau analisis?

Ya, penulis telah mencantumkan faktor penyulit pada desain penelitian berupa tidak
menandatangani informed consent, tidak dilakukan pengukuran oksimeter, dan tidak
dilakukan follow up
Critical Appraisal Cohort Study
CSPA Critical Appraisal for Cohort Prospective Study

6. a) Apakah tindak lanjut subjek cukup lengkap?

Ya, tindak lanjut subjek cukup lengkap, dilakukan pengukuran TTV terutama SpO2
dan identifikasi tanda klinis pneumonia

6. b) Apakah tindak lanjut subjek cukup lama?

Ya, tindak lanjut subjek cukup lama, dilakukan selama 2 minggu dengan kunjungan
rumah
Critical Appraisal Cohort Study
CSPA Critical Appraisal for Cohort Prospective Study

7. Apa hasil dari penelitian?

Penelitian ini menemukan bahwa menggunakan strategi yang menggunakan SpO2

< 94% atau kegagalan pengukuran sebagai indikasi rujukan memiliki sensitivitas
lebih tinggi dibandingkan dengan strategi lain.

8. Seberapa akurat hasil studi ini?

Hasil dari penelitian ini akurat dan memiliki confidence interval yang tipis
Critical Appraisal Cohort Study
JCSPA Critical Appraisal for Cohort Prospective Study

9. Apakah anda percaya dengan hasil?

Ya. Penelitian ini dapat dipercaya dikarenakan sudah dilakukan dengan metode
dan desain yang sesuai, serta mencantumkan keterbatasan dan kekurangan pada
penelitian sendiri

10. Apakah hasil dapat diaplikasikan terhadap populasi lokal?

Ya. Hasil dari studi ini dapat diaplikasikan pada populasi lokal dengan
pertimbangan perbedaan konteks dan epidemiologi yang berbeda.
Critical Appraisal Cohort Study
CSPA Critical Appraisal for Cohort Prospective Study

11. Apakah hasil sesuai dengan bukti lain yang tersedia?

Ya. Studi ini sudah sesuai dengan bukti dari penelitian sebelumnya di Malawi

12. Apa implikasi dari studi ini untuk praktek?

Penelitian ini memiliki implikasi dalam indikasi perujukan dan hospitalisasi bagi
pasien anak dengan pneumonia. Secara khusus, hasil dari penelitian ini memiliki
implikasi untuk re-evaluasi strategi yang direkomendasi oleh WHO IMCI.
TERIMA KASIH