Hari Pneumonia se-Dunia ke X

12 November 2018

Pitfalls pada Pneumonia

 Bagaimana Anda menangani anak
tersebut?
• Laki-laki usia 2 tahun • Chest X-ray ?
• 4 hari SMRS • Pemeriksaan Darah
dikeluhkan batuk, Lengkap?
coryza, dan demam • Pemeriksaan Darah
tinggi Lainnya: CRP,
• PF: prokalsitonin ?
– RR: 40x /min • Apakah diberikan
– S : 39.4 C antibiotik?
– Tarikan dada (-)
– Auskultasi: Normal
 Pneumonia

• Pneumonia adalah diagnosis klinis

 masalah pada alveoli  difusi terganggu
 hipoksemia  distres pada pernapasan
 napas cepat dengan atau tanpa tarikan dada
 MANIFESTASI KLINIS
(bergantung pada usia)

Batuk Retraksi/tarikan dada

Dyspnea Grunting
Demam Tachypnea
Nyeri Dada Auskultasi: rales, ronchi
IMCI
Deteksi Pneumonia melalui 2 tanda klinis
penting:
1. Napas Cepat
• < 2 bulan = > 60 x/mnt
• 2 bulan – 1 tahun = > 50 x/mnt
• 1 – 5 tahun = > 40 x/mnt

2. Tarikan dinding dada

bawah (retraksi subkostal)
 Sensitivitas dan spesifisitas tanda klinis untuk
mendiagnosis pneumonia pada anak
Tanda klinis Sensitivitas(95%CI) Spesifisitas(95%CI)

Tachypnea 74(60-88) 67(56-77)

Tarikan dada 71(56-86) 59(49-68)
Tachyp.& Tarikan Dada 68(52-83) 69(58-79)
Tachyp.&rales di alveoli 46(29-62) 83(74-91)
Rales di Alveoli 46(29-62) 79(70-87)
Tachyp,tarikan dada&
Rales di alveolar 43(26-59) 84(71-88)
Tarikan dada&rales di
alveoli 42(25-58) 80(71-88)

(Palafox et al., Arch Dis Child 2000;82 :41-5)

 Mengapa tidak menggunakan
auskultasi?
Menggunakan auskultasi untuk memastikan pneumonia
pada anak

Lokasi Penelitian Sensitivitas

1. Baltimore, Maryland 43%
2. New Haven, Connecticut 33%
3. Nairobi, Kenya 66%
4. Boston, Massachusetts 57%

Catatan: dibandingkan dengan pneumonia yang

dikonfirmasi oleh chest x-ray.
 Tantangan menggunakan diagnosis
klinis
• Berhati-hatilah dengan kondisi/penyakit lain
yang muncul dengan batuk, napas cepat
dengan atau tanpa tarikan dada:
– Asthma
– Gagal Jantung
– Penyakit pernapasan lain: efusi pleura, edema
paru,
– dll
Mengapa WHO merekomendasikan diagnosis klinis?

 Durasi kesakitan (pneumonia) sebelum kematian umumnya

pendek, maka perlu pengenalan awal tanda-tanda
pneumonia adalah sangat penting untuk mencegah
kematian.
 Kematian anak-anak dengan pneumonia sering lebih cepat
jika terlambat atau tidak diobati sama sekali.

“ Napas cepat yang dimaksud oleh WHO dapat mendeteksi

80% anak-anak dengan pneumonia yang memerlukan
pengobatan antibiotik, dan hal tersebut telah terbukti
dalam mengurangi mortalitas.”

- Sazawal S., Black R.E. Meta analysis of Intervention Trials on Case Management of Pneumonia in
community settings; Lancet, 1992
 Haruskah melakukan
pemeriksaan chest X ray untuk
mendiagnosis pneumonia ?
 82% pasien pneumonia yang masuk
kategori tidak berat menunjukkan hasil yang
normal pada chest X-Ray
Hazir T, et al. BMJ 2006:1-4.
 Lancet 1998

Antibiotic use was higher in the radiograph group (60·8% vs 52·2%, p=0·05).
 Chest radiograph did not affect clinical
outcome in outpatient children with acute LRI
 REKOMENDASI CHEST X-RAY FOR THE
DIAGNOSIS OF PNEUMONIA

 Tidak dilakukan secara rutin pada kasus ringan

infeksi saluran pernapasan bawah tanpa komplikasi
 Gambaran yang ditemukan tidak menggambarkan
etiologi dari penyakit
 Tindak lanjut CXR hanya dapat dilakukan setelah
adanya kolaps pada lobus, dengan munculnya
gejala selain pneumonia atau gejala yang tidak
membaik setelah pengobatan yang adekuat.
BTS Guidelines.Thorax 2002;57:suppl.i1-24.
Lakhanpaul M, Atkinson M, Stephenson T. Community Acquired
Pneumonia in Children: A clinical update.
 CXR: cukupkah dengan foto AP ?

• Foto Lateral CXR tidak dilakukan secara rutin

pada pasien dengan pneumonia
• Foto AP pada penumonia
– Sensitivitas 85%
– Spesifisitas: 98%
Haruskan melakukan Tes Laboratorium
untuk mendiagnosis pneumonia ?
Baik thrombocytopenia maupun thrombocytosis secara signifikan
meningkat pada non survivors (P < 0.006) sedangkan untuk
jumlah leukocsit tidak ada perbedaan signifikan

Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis (2015) 64, 617-623

 Pemeriksaan Darah Lengkap
• Penilaian pasien pneumonia pada saat datang;
jumlah platelet dapat dipertimbangkan
sebagai indikator bermakna terhadap derajat
keparahan penyakit (severity) dan keluaran
(outcome) pada evaluasi nilai hemogram
(CBC) daripada jumlah leukosit yang biasa
digunakan.
Nilai Serum CRP ketika pasien datang meningkat secara signifikan
pada P+ daripada P- group, sedangkan nilai prokalsitonin tidak
signifikan
Nouvenne et al. BMC (2016) 16:16
CRP secara signifikan meningkat pada kelompok dengan
P+ daripada kelompok dengan P-
Prokalsitonin tidak memiliki perbedaan signifikan diantara
subgrup
 C-reactive protein
• Untuk pasien yang menunjukkan gejala infeksi
saluran napas bawah di layanan primer,
pertimbangkan uji C-reactive protein jika
setelah penilaian klinis diagnosis pneumonia
tidak dapat ditegakkan dan masih belum jelas
apakah antibiotik harus diresepkan atau tidak.
 Cephalosporin untuk
pneumonia pada anak?
 Fakta
• Pneumonia dapat disebabkan oleh virus, bakteri atau
jamur

• Persentase tinggi penyebab pneumonia yang fatal

diakibatkan oleh bakteri (kebanyakan oleh H influenzae
dan S pneumoniae)

• Kebanyakan pengobatan dengan antibiotik untuk

infeksi tersebut dapat dipertimbangkan untuk
mengurangi mortalitas pada pneumonia, tetapi hanya
30% anak dengan pneumonia yang terbukti mendapat
antibiotik yang mereka perlukan.
WHO website
 Rekomendasi 1

• Anak dengan pneumonia yang tidak

berat (contohnya: napas cepat tanpa
tarikan dada atau tanda bahaya)
harus diobati dengan amoksisilin
oral. Pengecualian berlaku untuk
pasien HIV.
 Rekomendasi 2
• Anak usia 2–59 bulan dengan pneumonia
harus diobati dengan amoksisillin oral
sekurang-kurangnya 40mg/kg/dosis sebanyak
2 kali sehari selama 5 hari.
Pediatric Pulmonology (2012)
 Comparison of the effect of iv treatments for
pediatric CAP (n = 664)

Penicillin Cefuroxime p
N=328 N=336
Total lama hari membutuhkan 2.75 + 1.75 2.61 + 1.64 NS
pengobatan dengan IV
Lama hari membutuhkan 0.15 + 0.77 0.62 + 1.2 NS
oksigen
Lama hari rawat 2.91+ 1.65 2.95 + 1.83 NS

Kegagalan antibiotik, n 23 21 NS

Demam selama 72 jam, n 18 17 NS

O2 selama 72 jam, n 3 19 P<0.01

Inhalasi Salbutamol untuk
pneumonia ?
 Rekomendasi umum penggunaan
salbutamol
• Anak dengan wheeze akut/asthma dan
bronkokonstriksi harus diterapi dengan salbutamol
yang diinhalasi menggunakan metered dose inhaler
(MDI) dengan spacer devices untuk menghilangkan
bronkokonstriksi.

• Salbutamol Oral tidak digunakan untuk pengobatan
wheezing akut atau persisten terkecuali salbutamol
yang diinhalasi tidak tersedia namun tidak ada
penggunaan uji respons terhadap bronkodilator.
 Inhalasi Salbutamol untuk pneumonia
pada anak

• Tidak ada bukti atau panduan yang tersedia

untuk mendukung rekomendasi penggunaan
salbutamol pada anak dengan pneumonia
 Kesimpulan
• Pneumonia mrpk diagnosis klinis, chest X-ray
tidak rutin dilakukan pd pneumonia yg ringan
• Pemeriksaan darah lengkap, trombositopenia
dan trombositosis menjadi penilaian outcome
pasien pneumonia
• Pemeriksaan CRP lebih signifikan dibanding PCT
• Antibiotik disesuaikan dg D/ klinis pneumonia
TERIMA KASIH