King Holmes Sexually Transmitted Diseases

4th Edition
Halaman 662-684

BOOK READING

Manifestasi Klinis
Sifilis
Vrenda Alia
Dr. dr. Endra Yustin Ellistasari, M.Sc., Sp.KK(K)
Departemen Dermatologi dan Venereologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
RSUD Dr. Moewardi Surakarta
2023
Pendahuluan

2
Sifilis yang tidak ditangani, umumnya terbagi
menjadi tiga tahapan:
Setiap tahapan dipisahkan oleh periode jeda tanpa tanda infeksi berarti
yang disebut dengan latensi

Sifilis Sifilis Sifilis

Primer Sekunder Tersier
Mingguan hingga Hingga
bulanan Tahunan

Ditemukannya terapi penisilin setelah perang dunia kedua berakibat

pada penurunan drastis insidensi sifilis, namun infeksi ini masih menjadi
masalah terutama di Asia Tenggara dan Afrika.
3
Sejarah, Penularan dan
Epidemiologi

4
 Sejarah & Penularan Sifilis
Epidemi
Akhir abad Kontak • Kemungkinan penularan
ke-15 di Seksual pada kontak seksual
Eropa tunggal = 30%
Penularan • Penyakit terjadi secara
Kontak
sistemik
Seksual dan • Penularan transplasenta
transplasenta Trans- terjadi paling cepat dalam
plasenta 9 minggu kehamilan

5
 Epidemiologi Sifilis
Puncak
Epidemi
1990
Perang Peningkatan
Dunia Kembali
Ke-2 Penemuan
2000-2004
Terapi
Antibotik
Penurunan
Drastis
1991-
1995

6
Tahapan Sifilis

7
Sifilis Primer
Terjadi dalam 10-90 hari (rata-rata 3 minggu) paska paparan
• Pada lokasi kontak genital, akan terdapat papul soliter 0,5-1,5 cm
 Papul lalu mengalami ulserasi dalam 1 minggu, memberikan
gambaran khas ulkus sifilis (1-2 cm) dengan tepi indurasi, dasar
bersih, tanpa eksudat dan tidak disertai rasa nyeri.
• Lokasi umum ulkus: penis, labia, fourchette dan serviks

Lesi genital umumnya disertai dengan pembesaran KGB inguinal bilateral

Lesi non-genital cenderung memiliki manifestasi atipikal.

Lesi primer pada wanita dan pria homoseksual cenderung lebih sulit
dievaluasi.
8
 Sifilis
Primer
A Pada beberapa
lokasi berbeda
A. Penis
B. Lidah
C. Perianal
C

B
9
 Sifilis Primer
Diagnosis Banding
Chancroid Lymphogranuloma
Trauma pada Penis
(Haemophilus ducreyi) Venerum

Herpes Simplex Virus Fixed Drug Eruptions

Donovanosis
(HSV) (FDE)

10
Sifilis Sekunder
Penyebaran hematogen dan limfatik T. pallidum

Lesi samar berwarna tembaga.

dalam beberapa hari

Erupsi papular simetris pada batang tubuh

termasuk pada telapak tangan dan kaki.

Papul merah atau merah kecoklatan, diskrit,

0,5-2 cm, terkadang disertai sisik

Dapat memiliki permukaan halus, berbentuk

folikuler atau pustul (jarang)
11
 • Lesi anular (pada kulit gelap)
• Hipo- atau hiperpigmentasi
• Alopesia

Bentukan
Lesi
Lain
Sifilis
Sekunder
Kondiloma lata, lesi besar
meninggi dengan warna
Lesi mukosa kecil/besar, superficial, putih keabuan pada area
tidak nyeri, dengan tepi keabuan dan kulit yang lembab dan
dapat menyerupai apthous hangat seperti perianal.
12
 Sifilis Sekunder adalah Kondisi Sistemik
Terdapat beberapa manifestasi sistemik yang perlu dievaluasi selain
lesi kulit
• Demam ringan, kelelahan, radang tenggorokan, penurunan berat badan
• Nyeri sendi
• Pruritus
• Pembesaran KGB (inguinal, aksila, servikal posterior, femoral dan
epitroklear)
• Peradangan periosteum (tengkorak kepala, tibia, sternum)
• Hepatitis subklinis
• Iritis, uveitis anterior
• Glomerulonefritis atau sindrom nefrotik

13
 Sifilis Sekunder
Diagnosis Banding
Psoriasis Pityriasis Rosea Eritema Multiforme

Erupsi Obat Mononukleosis Infeksi HIV Akut

Dan beberapa kondisi sistemik lain seperti:

Hepatitis klinis dengan jaundice dan meningitis aseptik

14
Periode Laten
Pasien dengan riwayat infeksi sifilis atau bukti serologis infeksi
yang belum pernah menerima tatalaksana sifilis
dan tidak memiliki manifestasi infeksi sifilis
Umumnya, analisis cairan lumbal diperlukan untuk membedakan
periode laten dengan neurosifilis asimtomatik

Laten Dini Laten Lanjut

(Early Latent Syphilis) (Late Latent Syphilis)
Kemungkinan erupsi lesi dalam Kemungkinan erupsi lesi dalam
<1 tahun paska onset infeksi >1 tahun paska onset infeksi

15
Sifilis Tersier
Dapat terjadi dalam 1 - 20 tahun paska onset infeksi akut

Manifestasi lanjut sifilis yang mengenai kulit, tulang, sistem saraf pusat
dan organ dalam terutama pembuluh darah besar.

Studi pada era pre-antibiotik menunjukkan sekitar 1/3 infeksi yang tidak
diobati akan diikuti dengan komplikasi sifilis tersier.

Neurosifilis Kardiovaskular Sifilis Benigna Lanjut

Salah satu yang

tersering
16
 Sifilis Tersier
Neurosifilis
Sekitar 5-12 tahun
Sifilis
Meningovaskular
Meningitis Sifilis
Sifilis Primer Sifilis Sekunder Asimtomatik /
Simtomatik
Tabes atau
Paresis
Sekitar 18-25 tahun

Sekitar 13% sifilis primer yang tidak Tidak semua kasus Manifestasi neurosifilis
diobati dan 25-40% sifilis sekunder berkembang menjadi dapat berupa manifestasi
yang tidak diobati akan memiliki neurosifilis walau campuran atau manifestasi
kelainan dalam analisa cairan spinal tidak diobati dengan kelainan lain

17
Neurosifilis
Neurosifilis Awal Asimtomatik
Abnormalitas pada analisa cairan serebrospinal tanpa disertai
dengan temuan atau manifestasi neurologis.
• Abnormalitas pada CSF yang mungkin muncul:
• Leukosit = 10-100/mm3 (dominasi limfosit)
• Protein = 50-100 mg/dL
• Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reaktif (90%)
• Serologi darah (VDRL/RPR) umumnya namun tidak selalu positif
Neurosifilis awal asimtomatik persisten akan meningkatkan risiko
neurosifilis klinis dalam 5 tahun pasca infeksi sebesar 87%.
18
Neurosifilis Meningitis dan
ependymitis
Meningitis Sifilis Akut granular

• Langka, sekitar 6% dari total kasus neurosifilis.

• Onset sekitar <1 tahun pasca infeksi
• Pada sekitar ¼ kasus  manifestasi awal sifilis. Endarteritis
(thrombosis, oklusi
Manifestasi dapat berupa: Temuan Analisa CSF: vaskular, infark)
• Peningkatan tekanan • Pleositosis
intrakranial mononuklear
• Palsy saraf kranialis (III, • Peningkatan protein
VI, VII, VIII) • Peningkatan globulin Peningkatan TIK
 Hidrosefalus
• Tinnitus  Tuli • Penurunan glukosa sifilis akut,
sensorineural • VDRL reaktif (tidak kompresi nervus
• Hidrosefalus sifilis akut pada semua kasus) kranialis
19
 Neurosifilis
Meningovaskular Sifilis (onset 5-12 tahun paska infeksi)
Infiltrasi limfosit dan sel Peradangan
plasma pada vasa vasorum konsentrik, Oklusi arteri
dan tunika media & adventitia penyempitan oleh trombus
arteri lumen arteri

Infark sekunder akibat endarteritis sifilis.

Manifestasi dapat Pemeriksaan Penunjang

berupa: • Serum RPR (+)
• Hemiparesis dan atau • VDRL tidak positif pada semua kasus
hemiplegia (83%) • Pleositosis limfositik pada Analisa CSF
• Afasia (31%) • Angiografi  iregularitas difus dan ”beading”
• Kejang (14%) pada arteri serebral medial dan sentral
20
 Neurosifilis
Meningovaskular Sifilis Spinal Cord
Sangat jarang (<3%), berupa meningomyelitis sifilis dan transverse
myelitis sifilis akut.

Transverse
Meningomyelitis Sifilis
Myelitis Sifilis
Onset umumnya setelah 2—
25 tahun infeksi Akut Pemeriksaan
• Gradual Gejala akut Penunjang
• Parestesia, paresis, transverse myelitis Serologis darah
hingga paraplegia akibat trombosis dan Analisa CSF
seringkali asimetris arteri spinal 
• Inkontinesia fekal dan urin paraplegia flaksid
mendadak
21
Neurosifilis - Paresis Umum
Paretic neurosyphilis, dementia paralytica, general paralysis of the insane

Paresis General Awal Paresis General Lanjutan

• Iritabilitas • Gangguan pertimbangan
• Gangguan memori • Labilitas emosional
Infeksi • Perubahan kepribadian (depresi, agitasi, euphoria)
Awal • Gangguan konsentrasi • Gangguan tilikan
• Perawatan diri buruk • Disorientasi
• Nyeri kepala • Paranoia
• Insomnia • Kejang

Proses klinis yang berjalan kronis, 15-20 tahun paska infeksi awal

22
 Neurosifilis – Tabes Dorsalis
Proses degenerasi saraf bertahap pada kolumna dan akar serabut saraf
dorsal korda spinal.

Kini merupakan gejala jarang, muncul setelah periode laten 20-25 tahun

Gejala
awalnya pada
ekstremitas
bawah yang
kemudian Krisis Visceral
menyebar dan Nyeri Ataxia Gangguan Parestesia (18%)
memberat seperti (42%) BAK (24%) Inkontinensia
tersetrum (33%) Renal
(75%) (14%)
23
 Tanda-Tanda Tabes Dorsalis
Gangguan Reflek Pupil (94%) yang kemudian berkembang
menjadi Argyll Robertson Pupil (48%)

Hilangnya reflek patella (94%) dan reflek achilles (81%)

Romberg’s sign positif (55%) disertai dengan gangguan

sensasi getar (52%), posisi (45%), nyeri dan sentuh (13%)

Charcot’s Joint
Trauma berulang sendi pada kondisi gangguan sensasi nyeri,
menyebabkan pertumbuhan tulang tanpa nyeri, radang maupun
inflamasi
24
 Tanda-Tanda Tabes Dorsalis
Paresis Nervus II, III, VI, VII dan VIII
Sering terlewatkan dalam tabes dorsalis

N.II
N.III & N.VI
Temuan awal N.VII N.VIII
Gangguan
pada oftalmoskop Ptosis dan Gangguan
reflek pupil,
berupa atrofi kelemahan pendengaran
strabismus dan
optic primer saraf wajah dengan
gangguan
yang dapat  tabetic gangguan
gerakan bola
berkembang facies vestibuler
mata
menjadi kebutaan.

25
Neurosifilis – Tabes Dorsalis
Proses degenerasi saraf bertahap pada kolumna dan akar serabut saraf
dorsalis korda spinal.

Diagnosis: Nyeri seperti tersetrum disertai dengan ataksia, temuan

relfek tendon dalam yang hilang, pupil Argyll Robertson dan Rombert sign
positif

Temuan laboratorium umumnya beragam yang bergantung kepada:

• Tahapan tabes dorsalis
• Terapi yang sudah diberikan sebelumnya
Temuan analisa serebrospinal dapat menyerupai meningitis sifilis

26
 Neurosifilis
Atrofi Optik dan Gejala Okular
Kehilangan penglihatan progresif melibatkan salah satu mata dan
diikuti dengan sisi mata lainnya.

Dapat berupa:
• Atrofi optik sifilitik  Atrofi diskus optik.
• Neuritis optik sifilitik  Diawali peradangan pada nervus optikus.
Dibedakan dengan Visual Evoked Response

Terapi penisilin dapat mencegah perburukan kehilangan daya penglihatan

27
 Neurosifilis
Gumma pada Sistem Saraf Pusat
Sangat jarang, temuan sifilis menyerupai neoplasma serebri, abses otak
atau tuberkuloma

CT Scan Analisa Cairan

Area densitas rendah
nonenhancing dengan
nekrosis gummatosa.
Hypervascular blush zone
pada angiografi
Serebrospinal
Temuan menyerupai
neurosifilis lain dan disertai
peningkatan TIK

28
Neurosifilis
Manifestasi Atipikal HIV-Neurosifilis
Sekitar >2% pasien HIV mengalami neurosifilis asimtomatik
Manifestasi HIV-Neurosifilis dapat beragam dan dikaitkan dengan
riwayat pengobatan sebelumnya dan keberadaan infeksi oportunistik lain

Manifestasi
Neurosifilis Respon terapi lebih buruk 
neurosifilis
sering terjadi Perburukan neurosifilis
dapat menjadi
pada infeksi asimtomatik menjadi
manifestasi
HIV sebelum neurosifilis klinis dapat terjadi
awal HIV dan
kondisi AIDS pada pasien HIV
atau sifilis

29
 Aneurisma
Sifilis Tersier Aorta
Sifilis Kardiovaskular
Manifestasi sangat langka dan hampir
punah, bahkan pada pasien AIDS
Regurgitasi
Umumnya terjadi setelah 15-30 tahun Aorta
dengan rerata pasien berusia 40-55
tahun dengan jenis kelamin laki-laki.
Miokarditis
Temuan klinis umumnya sesuai
dengan kelainan anatomis dan terapi
Penyakit
disesuaikan dengan gejala dan
hemodinamik pasien Arteri
Koroner
30
31
 Sifilis Tersier
Sifilis Benigna Lanjut
Proses peradagan granulomatosa yang dapat bersifat destruktif pada
jaringan, umumnya pada kulit dan tulang serta sebagian kecil pada
mukosa, otot, viscera dan mata

Ringan namun kronik, Nodul dengan bahan

destruksi jaringan yang nekrotik konsistensi
diikuti dengan fibrosis seperti karet (gummy)

Manifestasi umum pada era pre-antibiotik yang kemudian mengalami

penurunan satu dekade sebelum era antibiotik, lalu punah pada 1960.
32
 Nodular dan
Noduloulseratif
Gumma Kulit

Gumma Soliter

Nodular dan
noduloulseratif
• Nodul dalam dengan
indurasi
• Berukuran kecil hingga
seukuran biji polong
• Berwarna coklat-
kemerahan
(A) Nodular syphilid dan (B) Skar pasca penyembuhan
33
(A) Nodular syphilid pada sisi inferior penis; (B) Pada area pubis dan gumma soliter pada
dorsum penis; (C) Nodular syphilid pada lutut disertai tanda inkompetensi aorta

34
Gumma soliter dengan ulserasi dengan Osteitis palatum durum Gumma pada kartilago
skar pada penyembuhan lesi sebelumnya dengan perforasi septum nasal
35
Diagnosis

36
 Diagnosis Sifilis
Tantangan dalam diagnosis sifilis adalah menyertakan sifilis sebagai
diagnosis banding pada manifestasi lain yang serupa

Pemeriksaan Pemeriksaan
Mikroskop Pemeriksaan Amplifikasi Pemeriksaan
Cahaya Kultur Molekular Serologis
Medan Gelap (PCR)

Paling spesifik Lebih umum

dan sensitif digunakan
(sulit dilakukan) dalam klinis
37
 Pemeriksaan Serologis Sifilis

RPR Non- TPHA

Treponemal
VDRL
Antibodi terhadap
difosfatidilkolin atau
kardiolipin (komponen
membran sel mamalia yang
terpengaruh modifikasi oleh
T.pallidum)
Treponemal
FTA-ABS
Protein permukaan
T.pallidum setelah
adsorpsi, lebih spesifik
Dapat menandakan aktivitas
infeksi, namun dapat dipengaruhi
oleh kondisi imun lain
38
 Sifilis dan Infeksi HIV
HIV (terlepas dari diagnosis AIDS) berdampak pada kondisi neurosifilis,
berupa progresivitas lebih cepat dari asimtomatik --> klinis  defek
neurologis.

Diagnosis HIV dapat dicurigai pada kondisi neurosifilis sebagai salah satu
manifestasi atau manifestasi awal sifilis.

39
 Tatalaksana Sifilis
Sifilis Sifilis Sifilis Neuro- Sifilis pada
Primer Sekunder Laten sifilis Kehamilan

Dengan / Tanpa HIV

Reaksi pasca terapi & Follow-Up

40
 Sifilis Primer/Sekunder (-) HIV
UTAMA
Penisilin Azitromisin
Seftriakson 1 Tetrasiklin Doksisiklin
Benzathin dosis
gram/hari IM/IV 4x500 mg 2x100 mg
dosis tunggal tunggal 1
selama 10 hari (14 hari) (14 hari)
2,4 juta unit IM atau 2gr

Alergi penicilin Hindari

(resistensi
tinggi)

Keberhasilan terapi  Lesi hilang, kembalinya titer RPR dalam 1-2 tahun
Kegagalan terapi  Relapse/peningkatan titer RPR ≥ 4x
 Terapi ulang dengan Penisilin Benzathin 2,4 juta unit IM per minggu selama 3 minggu
Beberapa pasien pasca pengobatan tetap memiliki hasil VDRL dan RPR reaktif rendah
dalam waktu lama (serofast state)
41
 Sifilis Laten (-) HIV

Penisilin Laten Penisilin Benzathin

Laten Dini Benzathin dosis tunggal 2,4 juta
(<1 tahun) dosis tunggal Lanjut unit IM per minggu
2,4 juta unit IM (>1 tahun) selama 3 minggu

Pemeriksaan lumbal pungsi untuk menyingkirkan kemungkinan neurosifilis

asimtomatik hanya disarankan pada pertimbangan klinis akan infeksi yang
tidak membaik/ tidak adekuat dalam merespon terapi

42
 Sifilis Primer/Sekunder (+) HIV
UTAMA

Penisilin Benzathin Seftriakson 1

Azitromisin dosis
dosis tunggal 2,4 gram/hari IM/IV
tunggal 1 atau 2gr
juta unit IM selama 10 hari

Alergi penicilin Hindari (resistensi

tinggi)

Infeksi HIV tidak terlalu berpengaruh terhadap terapi penisilin dan

penggunaan probenesid + amoksisilin tidak membantu respon terapi
terlepas dari status HIV
Follow-up klinis dan serologis perlu dilakukan lebih ketat untuk menilai
kegagalan terapi dan progresivitas menjadi neurosifilis (yang berkaitan
dengan infeksi HIV) 43
 Sifilis Laten (+) HIV
Sekitar 5-50% pasien terinfeksi HIV, tanpa manifestasi klinis sifilis, memiliki
abnormalitas hasil analisis lumbal pungsi yang mengarah ke neurosifilis

Pasien Sifilis Laten dengan HIV

Analisa Lumbal Pungsi

Terapi Penisilin Benzathin dosis tunggal 2,4 juta

Neurosifilis unit IM per minggu selama 3 minggu

44
 Neurosifilis (-) HIV
Prognosis defisit neurologis bergantung pada jeda waktu antara onset gejala
dengan terapi

Aqueous penicillin G 18-24 juta unit IV per

hari selama 10-14 hari
Pada pasien dengan
atau alergi penisilin,
desentisisasi lebih
Penisilin prokain G 2,4 juta unit IM +
disarankan
Probenesid 4x500 mg PO
Selama 14 hari

Follow-up analisa lumbal pungsi disarankan 3 bulan pasca terapi antibiotik

dan selanjutnya setiap 6 bulan
45
 Neurosifilis (+) HIV
Terapi standar penisilin ditemukan bermanfaat pada pasien HIV, namun
follow-up lebih intensif disarankan

Aqueous penicillin G 18-24 juta unit IV per

hari selama 10-14 hari
Pada pasien dengan
atau alergi penisilin,
desentisisasi lebih
Penisilin prokain G 2,4 juta unit IM +
disarankan
Probenesid 4x500 mg PO
Selama 14 hari

Follow-up analisa lumbal pungsi disarankan setiap 3 bulan untuk menilai

adanya relaps serta kegagalan terapi
46

Sifilis pada Kehamilan
• Ibu hamil dengan sifilis yang alergi
BPG disarankan untuk dirujuk ke
spesialis untuk terapi
desensitisiasi penisilin di
rumah sakit
Jarisch-Herxheimer
Reactions
Reaksi akut pasca terapi
penisilin berupa demam, nyeri
sendi dan lesi terasa
membengkak. Pasien harus
diedukasi sebelum terapi dan dapat
ditangani dengan ibuprofen/NSAID
lainnya.
47
Terima Kasih

48