Tinjauan Pustaka

TERAPI FARMAKOLOGIK DALAM

TATALAKSANA HEMOPTISIS

dr. Bakhrul Wasil Amsak

C185211007

Pembimbing:
Dr. dr. Jamaluddin Madolangan, Sp.P(K)

Departemen Pulmonologi
Fakultas Kedokteran UNHAS
2022
 PENDAHULUAN
• Hemoptisis adalah ekspektorasi darah yang berasal dari saluran napas bawah maupun parenkim paru.
• Hemoptisis masif paling sering disebabkan oleh infeksi, bronkiektasis, abses paru dan kanker.
• Hemoptisis terjadi pada 10% pasien dengan penyakit paru kronis, sekitar 0,1% pasien rawat jalan dan 0,2%
pasien rawat inap setiap tahunnya.
• Hemoptisis adalah keadaan darurat yang berpotensi mengancam jiwa dan membutuhkan diagnosis dan
pengobatan yang cepat.
• Namun, bukti mengenai terapi konservatif dan farmakologis pada hemoptisis masih kurang.

Jin F, Li Q, Bai C, et al. Chinese Expert Recommendation for Diagnosis and Treatment of Massive
2
Hemoptysis. Respiration. 2020;99(1):83-92. doi:10.1159/000502156
 Definisi
“Hemoptisis didefisinikan sebagai
ekpetorasi dari darah yang berasal dari
paru atau trunkus bronkotrakeal
sedangkan hemoptisis masif adalah batuk
darah dengan volume 100-1000 mL dalam
24 jam”

Yulisar RN, Kamelia T. Diagnosis dan Tata Laksana Terkini Hemoptisis. Indonesian 3
Journal Of Critical and Emergency Medicine. 2016;3(2):57-67.
 Anatomi Vaskular

• Sirkulasi darah paru dibagi 2 yaitu sirkulasi

pulmoner dan bronkial.
• Sistem sirkulasi pulmoner: sirkuit sirkulasi
bertekanan rendah (20/10 mmHg) → dari ventrikel
kanan → Arteri pulmonalis Kapiler paru kaya
vaskularisasi → vena pulmonalis → atrium kiri.
• Hemoptisis masif biasanya muncul dari sirkulasi
bronkial tekanan tinggi (90%).

Ariani P. Batuk Darah. Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Universitas Airlangga . 2017;3(2):35-44.
4
Radchenko C, Alraiyes AH, Shojaee S. A systematic approach to the management of massive hemoptysis. J Thorac Dis. 2017;9:S1069-S1086. doi:10.21037/jtd.2017.06.41
 Etiologi
Penyakit Saluran Napas
Bronkitis: akut atau kronik
Penyakit Parenkim Paru Bronkiektasis* (e.c cystic fibrosis)
Infeksi Karsinoma bronkogenik
Abses paru dan penumonia
Tumor karsinoid bronkial
Infeksi bakteri: antrhrax, leptospirosis, plague, tularemia
Kanker metastasis ke bronkus atau trakea
Tuberkulosis*
Fistula bronkovaskular (e.c aneurisma aorta)
Mycetoma dan infeksi jamur lainnya Korpus alienum
Parasit (strongiloides)
Virus (herpes simplex, dengue)
Penyakit reumatik Penyakit vaskular pulmonal
Anti glomerular basement membrane disease (goopasture disease) Gagal jantung
Stenosis mitral
Granulomatosis
Malformasi arteriovenosus pulmonal
Penyakit betchet
Pseudoaneurisma arteri pulmonal (akibat infeksi, neopplasma,
Penyakit lupus eritematosus sistemik atau trauma)
Lainnya Emboli pulmonal
Gangguan genetik (ehlers-danlos tipe vaskular) Penyakit veno-oklusif pulmonal
Anaurisma asrteri bronkial dan pulmoner
Endometriosis (catamenlal hemoptysis)

5
Ingbar DH, Weinberger SE. Etiology of hemoptysis in adults. Uptodate Wolters Kluwers. 2022;1(1):1-30. www.uptodate.com
 Etiologi
Gangguan perdarahan dan trauma Trauma
Gangguan perdarahan Trauma tumpul atau tajam
Terapi antikoagulan dan antiplatelet Stent saluran napas
Lesi akibat dilatasi balon
Disseminate intravasular coagulation (DIC)
Endobronkial endoskopik atau biopsi
Disfungsi platerlet (ec. Gagal ginjal) transbronkial atau biopsi jarum halus
Thrombositopenia (ITP, TTP, HUS)
Prosedur bronkoskopik ablasi
Penyakit von willebrand
Biopsi atau aspirasi jarum transthorasik
Lainnya
Obat dan toksin
Cedera vaskular akibat kateter arteri pulmonal
Pengunaan vape
Kokain
Terapi bevacizumab
hidralazine
Idiopatik
6
Ingbar DH, Weinberger SE. Etiology of hemoptysis in adults. Uptodate Wolters Kluwers. 2022;1(1):1-30. www.uptodate.com
Tatalaksana
Farmakologi
 Vitamin K

• Vitamin K merupakan kofaktor yang berperan dalam aktivasi faktor

pembekuan darah, yang diperlukan untuk sintesis protrombin dan faktor
VII, IX, dan X. Vitamin K juga terlibat dalam modifikasi pasca-translasi
protein yang terdiri dari g-karboksilasi residu glutamat.
• Vitamin K adalah koenzim karboksilase dan bertindak dalam bentuk
hidrokuinon tereduksi.
• Vitamin K dalam bentuk alami terdiri atas dua jenis, phylloquinone (K1)
dan menaquinone (K2), masing-masing dengan 4 dan 6 unit isoprenoid.
Menadione (K3), tanpadisertai rantai isoprenoid, adalah turunan sintetis.

katzung B. Basic and Clinical Pharmacology. 14th ed. McGraw Hill; 2015. 8
Gavioli EM, Pao K, Harrington M. A retrospective evaluation of vitamin K for hemoptysis in adult cystic fibrosis patients. Hosp Pract (1995). 2021;49(4):262-265.
 Vitamin K

• Mekanisme Kerja: residu asam glutamat → asam gama-

karboksiglutamat → ion kalsium (Ca2+) → fosfolipid.
Selanjutnya vitamin K mengalami siklus oksidasi dan reduksi
di hati.
• Fungsi: Vitamin K sebagai kofaktor mengubah prothrombin,
faktor VIIn IX dan X menjadi bentuk aktif.
• Sumber: sayuran hijau, mentega, daging, susu, dan hati.

katzung B. Basic and Clinical Pharmacology. 14th ed. McGraw Hill; 2015. 8
Gavioli EM, Pao K, Harrington M. A retrospective evaluation of vitamin K for hemoptysis in adult cystic fibrosis patients. Hosp Pract (1995). 2021;49(4):262-265.
 Vitamin K
• Absorbsi: melalui usus + garam empedu → diikat oleh LDL (transpor) → liver sebagai cadangan.
• Pemberian:
- Dosis yang disarankan adalah 1 hingga 2 mg.
- Dalam kasus koagulopati berat (yaitu, INR tinggi), dosis oral 5 sampai 10 mg dapat diberikan.
- Dosis oral maksimum adalah 25 mg. Sebagai alternatif, vitamin K1 dapat diberikan secara intravena.
Dosis untuk pemberian intravena adalah 10 hingga 20 mg.

katzung B. Basic and Clinical Pharmacology. 14th ed. McGraw Hill; 2015. 9
Gavioli EM, Pao K, Harrington M. A retrospective evaluation of vitamin K for hemoptysis in adult cystic fibrosis patients. Hosp Pract (1995). 2021;49(4):262-265.
 Asam Traneksamat
• Asam traneksamat merupakan obat antifibrinolitik yang
berasal dari derivat asam amino lisin.
• Mekanisme Kerja: sebagai inhibitor → pengikatan asam
amino lisin plasminogen → benang-benang fibrin → tidak
terjadi fibrinolisis → hemostasis.
• Indikasi: perdarahan masih dalam derajat ringan-sedang.

Sediaan Dosis
Intravena: 500 mg (1 ampul=5 mL) 0.5 – 1 gram, 2-3 kali sehari (1 ml/ menit)
Oral: 500 mg (tablet) 1 – 1.5 gram, 2-3 kali sehari
Das SK, Reddy MM, Ray S. Hemostatic agents in critically ill patients. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2019;23:S226-S229.
10
Kinoshita T, et al. Effect of tranexamic acid on mortality in patients with haemoptysis: A nationwide study. Crit Care. 2019;23(1).
 Asam Traneksamat
• Studi Kinoshita et al (2019), terapi asam traneksamat memiliki tingkat mortalitas yang lebih rendah,
memperpendek lama perawatan dan jauh lebih murah.
• Efek samping: sistem gastrointestinal (mual, muntah, nyeri perut dan diare), trombotik, hipotensi dan
sistem saraf pusat (kejang)
• Kontra Indikasi: pasien dengan DIC, perdarahan genitourinari pada saluran atas (ginjal dan ureter).

Das SK, Reddy MM, Ray S. Hemostatic agents in critically ill patients. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2019;23:S226-S229.
11
Kinoshita T, et al. Effect of tranexamic acid on mortality in patients with haemoptysis: A nationwide study. Crit Care. 2019;23(1).
 Carbazochrome

Carbazochrome Mekanisme Kerja Mekanisme Kerja

(3-hydroxy-1-methyl-1,5,6- Carbazochrome → trombosit α-adrenoreseptor Carbazochrome → menghambat

(protein Gq-coupled) → kadar kalsium intraseluler hiperpermeabilitas pembuluh darah
indolinedione → menghambat hidrolisis agonist-
→ calmodulin → Ca2+/calmodulin-dependent
semicarbazone) adalah zat induced phosphoinositides →agen
myosin light chain kinase → jembatan silang
oksidasi adrenalin. myosin G-aktin → F-aktin → kontraksi endotel → vasoaktif (triptase, trombin, dan
bradikinin)
menginduksi agregasi trombosit.

12
Miyamoto Y, et al. The effect of carbazochrome sodium sulfonate in patients with colonic diverticular bleeding. Internal Medicine. 2020;59(15):1789-1794.
 Carbazochrome

Kombinasi Efek Kombinasi

Peneltian Luo (2021), bahwa kombinasi Menurunkan volume kehilangan darah
carbazochrome + asam traneksamat, efek perioperatif, kebutuhan transfusi, respon
yang lebih superior dibandingkan terapi inflamasi, dan nyeri post-operatif.
tunggal.

Efek samping: gangguan saluran cerna

(oral) dan hipersentivitas.

Luo Y, Hao X. Effect of carbazochrome sodium sulfonate combined with tranexamic acid on blood loss and inflammatory response in patients undergoing
13
total hip arthroplasty. Bone Joint Res. 2021;10(6):354-362.
 Kalsium Glukonat
• Kalsium adalah elemen esensial yang berperan penting dalam
mineralisasi skeletal dan aktivasi factor pembekuan darah.

• Dalam serum, kalsium terdiri dari 3 bentuk:

• protein-bound,
• kalsium bebas
• Kalsium chelated

Albumin dan globulin adalah protein pengikat kalsium utama dalam serum,
sementara untuk pengikatan kalsium di dalam sel di butuhkan calmodulin.

14
Chakraborty A, Can AS. Calcium Gluconate Continuing Education Activity. Stat Pearls NCBI. 2021;1(1). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557463/
 Kalsium Glukonat
• Kalsium glukonat adalah garam kalsium dari asam glukonat.
• Mekanisme Kerja: Kalsium berperan sebagai aktivator faktor
koagulasi pada jalur intrinsic dan ekstrinsik.
• Indikasi: hipokalsemia, henti jantung, kardiotoksisitas,
hiperkalemia, hipermagnesemia.
• Sediaan: Terdapat 93 mg kalsium elemental dalam ampul 10
ml 10% (Intravena). Tersedia Oral.

14
Chakraborty A, Can AS. Calcium Gluconate Continuing Education Activity. Stat Pearls NCBI. 2021;1(1). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557463/
 Kalsium Glukonat

Efek samping Kontra Indikasi

Ekstravasasi dari situs intravena, Hiperkalsemia, hipersensitivitas terhadap
menginduksi nekrosis jaringan melalui kalsium glukonat, dan sarkoidosis.
vasokonstriksi kapiler, retensi cairan
intraseluler, kalsifikasi.

15
Chakraborty A, Can AS. Calcium Gluconate Continuing Education Activity. Stat Pearls NCBI. 2021;1(1). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557463/
 Vitamin C
• L-­ascorbic acid adalah bentuk tereduksi vitamin C.
• Mekanisme Kerja: meningkatkan fungsi trombosit, menurunkan
spesies oksigen reaktif, menghambat ekspresi ligan CD40 proinflamasi
(CD40L), menghambat pembentukan T2 tromboksan B2, stimulasi
produksi prostaglandin E1.
• Pada hemoptisis: mengurangi fibrinolisis dan meningkatkan
kekakuan gumpalan darah.
• Penelitian Mufrodi (2014), bahwa penambahan vitamin C pada terapi
standar karbazokrom + vitamin K mampu memperpendek lama
hemoptisis secara signifikan.

17
Mohammed BM, Sanford KW, Fisher BJ, et al. Impact of high dose vitamin C on platelet function. World J Crit Care Med. 2017;6(1):37.
 Kodein
• Kodein merupakan obat golongan opioid lemah.
• Mekanisme Kerja: menghambat aktivitas reseptor µ opioid →
menghambat transmisi takinergik dan transmisi kolinergik →
tidak terjadi impuls batuk.
• Indikasi: Antitusif, analgesik.
• Sediaan: Tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg.
• Pada hemoptisis: antitusif merupakan tatalaksana awal (Gold
Standart), mencegah perdarahan baru dan mencegah rusaknya
bekuan darah.

16
Lubis NM, Ramadhania Zm. Artikel Tinjauan: Efek Samping Penggunaan Kodein. Farmaka Journal. 2018;16(2):64-70.
 Alprazolam
• Alprazolam adalah analog 1,4-triazolobenzodiazepine.
• Mekanisme Kerja: Alprazolam → sawar darah otak → sistem saraf
pusat → berikatan non selektif GABA → meningkatkan masuknya
ion klorida → hambat serotonergik dan noradrenergik →
menurunkan Cemas dan depresi.
• Sediaan: Tablet 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg.
• Pada hemoptisis: Menurunkan kecemasan sehingga tidak terjadi
gejala fisik berupa dada tertekan, sesak napas, kepala pusing,
keringat dingin dan jantung berdebar.

Novitasari F, Yuhbaba ZN, Putra Ds. Faktor–Faktor Yang Berhubungan Dengan Tingkat Kecemasan Klien 18
Dengan Hemoptisis Di Rsd Kalisat Kabupaten Jember. Jurnal Kesehatan dr Soebandi. 2014;2(2):91-97.
 Kesimpulan
• Hemoptisis didefinisikan sebagai ekspektorasi darah berasal dari saluran napas bawah.
• Sumber perdarahan dapat berasal dari sirkulasi pulmoner dan sirkulasi bronkial.
• Hemoptisis masif sebagian besar muncul dari sirkulasi bronkial dengan etiologi tersering ialah tuberkulosis
dan bronkiektasis.
• Terapi farmakologik yang tersedia meliputi vitamin K, asam traneksamat, carbazochrome dan kalsium
glukonat.
• Pemberian kodein sebagai antitusif perlu dilakukan. Penambahan vitamin C untuk mengurangi fibrinolisis dan
meningkatkan kekakuan gumpalan darah.
• Terakhir, pemberian alprazolam dapat dipertimbangkan bagi pasien yang mengalami kecemasan berlebih.

19
Thank
You