SISTEM IMUNOLOGI &

ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN
IMUN

Ns. Sarwan, S.Kep.,M.Kep

 suatu sistem kompleks yang
Sistem Imun memberikan respon imun
(humoral dan seluler) untuk
menghadapi agens asing spesifik
Imunologi adalah studi
seperti bakteri, virus, toksin,
mekanisme dan fungsi
Imunitas / kekebalan / atau zat lain yang oleh tubuh
sistem kekebalan akibat
imunity merupakan respon dianggap “bukan bagian diri”.
spesifik terhadap invasi pengenalan zat asing dan
organisme asing atau usaha netralisasi,
Sistem imun dapat membedakan
substansi lain. eliminasi dan
berbagai zat asing dan
metabolisme zat asing
responnya terutama jika
Imunologi merupakan ilmu tersebut atau produknya.
yang mempelajari tentang dibutuhkan. Respon imun
(BP2SDM KEMENKES,
imunitas / kekebalan dan memiliki kemampuan untuk
2018)
reaksi imun dalam tubuh mengingat kembali kontak
terhadap antigen sebelumnya dengan suatu agens
(Harti, 2015) tertentu, sehingga pajanan
berikutnya akan menimbulkan
respon yang lebih cepat dan
lebih besar (Sloane, 2004 : 255)
Anatomi fisiologi system imun
Sistem Imun

Organ limfatik primer Organ limfatik sekunder

 Sumsum tulang belakang  Limpa

 Kelenjar timus
Sumsum tulang Nodus
merupakan jaringan
Sumsum tulang limfatik karena
Lymphaticus
memproduksi limfosit
muda yang akan diproses
pada timus atau tempat-
tempat lainnya untuk
menjadi limfosit T atau
limfosit B
Kelenjar timus
Suatu jaringan limfatik
yang terletak di sepanjang
trakea di rongga dada
bagian atas. Fungsinya
memproses limfosit muda
menjadi T limfosit
 Nodus limfa Lien / Limpa
 Tonsil
Fungsi limpa :
Sel darah merah yang
Nodus limfa berfungsi sudah rusak dipisahkan
sebagai:Penyaring dari sirkulasi.
mikroorganisme dalam limfe Limpa juga
ketika cairan tersebut menghasilkan limfosit
melewati nodus. Jadi bila limpa juga terlibat
jaringan terinfeksi, nodus dalam perlindungan
limfatik bisa menjadi terhadap penyakit dan
bengkak dan nyeri bila menghasilkan zat-zat
ditekan. antibodi.
Tonsil
Jaringan lymphatic yang
terdiri dari kumpulan-
kumpulan limposit Fungsi :
Memproduksi lymphatic dan
antibodi yang kemudian
akan masuk ke dalam cairan
lymph
Fungsi Sistem Imun
• Melindungi tubuh dari infasi penyebab penyakit, menghancurkan dan menghilangkan
mikroba atau substansi asing (bakteri, parasit, jamur dan virus, serta tumor) yang
masuk ke dalam tubuh.

• Menghilangkan jaringan atau sel yang mati atau rusak (debris sel) untuk perbaikan
jaringan.

• Mengenali dan menghilangkan sel yang abnormal

• Sasaran utama: bakteri patogen dan virus
• Leukosit merupakan sel imun utama selain sel plasma, makrofag dan sel mast
• Pertahanan lapis pertama dikenal sebagai pertahanan fisik (physical barrier) (Harti, 2013).
Patogen bagi tubuh manusia

1. Bakteri

2. Virus

3. Jamur

4. Protozoa bersel satu

5. Parasit
Sel dalam system imun
 Organ sistem imun berada di seluruh bagian
tubuh  organ limfoid

Struktur Sistem Imun

Organ limfoid: ‘rumah’ bagi limfosit

Jaringan limfoid primer:

(1) kelenjar thymus
(2) sumsum tulang

Jaringan limfoid sekunder:

(1) berkapsul: limpa & kelenjar limfa
(2) tidak berkapsul: tonsil, GALT (gut-associated lymphoid
tissue), jar.limfoid di kulit, sal.napas, kemih, &
reproduksi
 - Merupakan jaringan yang
memproduksi, menyimpan, &
memproses limfosit
Jaringan
Limfoid - Mencakup: sumsum tulang, kelenjar
limfe, limpa, thymus, tonsil,
adenoid, appendiks, & agregat
Jaringan limfa di saluran cerna
(GALT= gut-associated lymphoid
tissue/ Plak Peyer)
Mekanisme Pertahanan Tubuh

Ada 2 sistem kekebalan

tubuh:
1. Sistem kekebalan
Pertahanan lapis nonspesifik (didapat)
pertama: Pertahanan (innate immune
fisik (physical barrier) system)
2. Sistem kekebalan
spesifik
(dipelajari/adaptif)
(learned/adaptive
immune system)
 Respon Imunitas Nonspesifik
Imunitas nonspesifik merupakan sistem imun yang telah
didapat seorang sejak lahir. Respon sistem imunitas ini
berupa fagositosis dan reaksi peradangan

Mekanisme pertahanan ini berperan sebagai garis pertahanan

pertama
Kulit, selaput lendir, silia saluran napas, batuk dan bersin,
Pertahanan fisik/mekanik
merupakan garis pertahanan terdepan terhadap infeksi.

pH asam keringat, sekresi sebaseus, berbagai asam lemak yang dilepas

Pertahanan biokimia kulit, lizosim dalam keringat, ludah, air mata, dan air susu ibu, enzim
saliva, asam lambung, enzim proteolitik, antibodi, dan empedu dalam usus
halus, mukosa saluran nafas, gerakan silia

Pertahanan humoral Pertahanan humoral terdiri dari komplemen, protein fase akut, mediator
asal fosfolipid, sitokin IL-1, IL-6, TNF-α

ditemukan dalam sirkulasi adalah neutrofil, eosinofil, basofil, monosit, sel T,

Pertahanan seluler sel B, sel NK, sel darah merah, dan trombosit. Contoh sel-sel dalam jaringan
adalah eosinofil, sel mast, makrofag, sel T, sel plasma, dan sel NK
 Respon Imunitas Spesifik
Berdasarkan mekanisme kerjanya, sistem imun dibedakan menjadi respon imunitas
selular dan humoral.

Imunitas selular : sistem imun humoral :

sistem imun jaringan atau di luar sel dan sistem imun yang bekerja pada sel yang terinfeksi
diperankan oleh sel B (antibodi). antigen dan diperankan oleh sel T

Sistem imun seluler

Sistem imun spesifik humoral

Limfosit T atau sel T berperan pada sistem imun spesifik
seluler. Sel T terdiri atas beberapa subset sel dengan fungsi
yang berlainan yaitu sel CD4+ (Th1, Th2), CD8+ atau CTL
atau Tc dan Ts atau sel Tr atau Th3.
Fungsi utama sistem imun spesifik seluler ialah pertahanan
terhadap bakteri yang hidup intraseluler, virus, jamur,
parasit, dan keganasan. Sel CD4+ mengaktifkan sel Th1
yang selanjutnya mengaktifkan makrofag untuk
menghancurkan mikroba. Sel CD8+ memusnahkan sel
terinfeksi.
Pemeran utama dalam sistem imun
spesifik humoral adalah limfosit B atau sel
B. Sel B yang dirangsang oleh benda asing
akan berproliferasi, berdiferensiasi, dan
berkembang menjadi sel plasma yang
memproduksi antibodi. Fungsi utama
antibodi ialah pertahanan terhadap infeksi
ekstraseluler, virus, dan bakteri serta
menetralkan toksinnya.
Respons nonspesifik
1. Pertahanan lapis pertama
2. Pertahanan lapis kedua
 Kulit : (menyekresi asam lemak dan keringat yang mengandung garam
sehingga menghambat laju bakteri)

Membran mukosa : (saluran pernapasan yang menyekresi lendir akan

memerangkap bakteri)

Pertahanan
lapis pertama
Sekresi alami : (liur dan air mata mengandung lisozim. Asam di lambung
dapat membunuh bakteri yang masuk lewat makanan.
ASI (air susu ibu) mengandung laktoperoksidase. Cairan
sperma mengandung spermin.

Bakteri alami : (secara normal pada kulit, saluran pencernaan, dan

saluran kelamin terdapat beberapa jenis bakteri alami
yang dapat menghambat pertumbuhan bakteri patogen)
 Fagosit dan sel pembunuh alami
Sel darah merah yang mampu menghancurkan materi asing, ex. neutrofil
& monosit)

Protein komplemen
(ketika antibodi terbentuk, protein komplementer akan menempel pada
mikrob)

Interferon
(beberapa sel mensekresi interferon untuk membuat sel kebal terhadap
Pertahanan partikel virus)
lapis kedua
Sitokin
(pembawa pesan antarsel untuk kekebalan, bekerjasama dengan SSP &
sistem jaringan lain. Sel dapat merespons pesan jika sitokin punya
reseptor yang cocok)
Inflamasi
(reaksi akibat timbulnya infeksi dan terbukanya arteriol di sekitar daerah
yang terluka sehingga suplai darah ke daerah yang terluka meningkat.
Dikontrol oleh enzim dan beberapa komponen lainnya, seperti serotonin,
platelet, dan basofil)
Respons spesifik
Pertahanan lapis ketiga
melibatkan limfosit B dan limfosit T
Cara sel B dan sel T mengenali materi asing

Protein pada membran sel ditentukan oleh suatu gen yang disebut MHC (Major
Histocompatibility Complex). Protein yang dihasilkan oleh gen disebut protein marka atau
protein penanda

2 macam penanda: Penanda kelas 1  di seluruh sel kecuali sel darah merah. Penanda
kelas 2  pada sel T, sel B, dan beberapa makrofaga.

Penanda MHC yang dimiliki seorang individu disebut identitas dan penanda MHC
yang tidak dimiliki seorang individu disebut nonidentitas atau materi asing.

Sel B dan sel T akan mengenali dan mengabaikan sel yang memiliki penanda MHC sebagai
materi yang tidak
berbahaya, dan mengenali agen infeksi berupa bakteri atau virus sebagai materi asing atau
nonidentitas, kemudian memicu sel B dan sel T untuk bereaksi.
 Memiliki imunoglobin pada permukaannya. Imunoglobin adalah
protein yang dapat mengidentifikasi antigen.

Imunoglobin setiap jenis sel B memiliki struktur yang spesifik dan

Sel B hanya mengenali satu jenis antigen.

Jadi, ketika sel B telah mengidentifikasi antigen, maka sel B

bereplikasi dengan cepat menghasilkan sel khusus yang disebut sel
plasma, untuk menghasilkan antibodi yang akan dilepas ke cairan
tubuh.
How an antibody operates/works?
Deactivation of a bacterium by an antibody.
ANTIGEN
• bahan yang dapat merangsang respon imun atau bahan
Antigen (imunogen)
yang dapat bereaksi dengan antibodi yang sudah ada

• atau determinan antigen adalah bagian antigen yang dapat

Epitop merangsang sistem imun dengan sangat kuat. Satu antigen
dapat memiliki satu atau lebih determinan antigen.

• antigen yang molekulnya berukuran kecil yang tidak dapat

Hapten menginduksi respon imun jika sendirian, tetapi menjadi
imunogenik jika bersatu dengan carrier
ANTIBODI

Antibodi (imunoglobulin) Enzim papain memecah molekul

merupakan kelas molekul yang
dihasilkan oleh sel plasma
(proliferasi dari limfosit B) dan
dibantu oleh limfosit T dan
makrofag yang dirangsang oleh
antigen asing
antibodi dalam fragmen masing-
masing. Fab : Fragmen Antigen
Binding . Fc : Fragmen
crystallizable

Semua molekul imunoglobulin

mempunyai 4 rantai polipeptida
dasar : 2 rantai berat (heavy
chain/H) dan 2 rantai ringan (light Ada 5 imunoglobulin : IgG,
chain/L), serta 2 regio : variabel IgA, IgM, IgD, dan IgE
(V) dan constant (C)
Macam antibodi/ imunoglobin
 Setelah menemukan antigen yang cocok, sel T bereplikasi dengan cepat
dan membentuk memori.

Sel T tidak membentuk antibodi. Sel T bekerja sama dalam sistem imun.
Imunitas yang melibatkan sel T dan fagosit disebut imunitas tingkat sel.

Sel T
Sel T penolong (helper T cells: Th) membawa protein penanda kelas 2
akan mengenali fagosit tersebut dan merangsang sel B untuk bereplikasi.

Sel T sitotoksik (cytotoxic T cells: Tc) yang bertugas membunuh sel

tubuh yang terkena infeksi, dgn cara menyekresikan suatu protein yg dpt
melubangi membran sel.
 Sel B dan sel T dibentuk pada
jaringan limfoid primer, yaitu
sumsum tulang dan timus.
Sebaran sel B dan
sel T di dalam tubuh
Sel B dan sel T mengikuti aliran
darah ke seluruh tubuh.
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GANGGUAN
SISTEM IMUN

Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Sistem imun, dibagi menjadi dua
Topik, yaitu :
 Topik 1 : Asuhan Keperawatan Pasien HIV/Aids
 Asuhan Keperawatan HIV/AIDS
Pengertian

• Infeksi human Immunodeficiency Virus (HIV) : Penyakit kekurang sistem imun yang disebabkan oleh
retro virus HIV tipe 1 atau HIV tipe 2 (Copstead dan banasik, 2012).

• Infeksi HIV adalah infeksi virus yang secara progresif menghancurkan sel-sel darah putih infeksi oleh
HIV biasanya berakibat pada kerusakan sistem kekbalan tubuh secara progresif, menyebabkan
terjadinya infeksi oportunistik dan kanker tertentu (terutama pada orang dewasa) (Bararah dan jauhar,
2013).

• Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) adalah suatu kumpulan kondisi klinis tertentu yang
merupakan hasil akhir dari infeksi oleh HIV (Sylvia dan lorraine, 2012).

Penyebab Hubungan seksual dengan penderita HIV AIDS

Nursalam dan Kurniawati Ibu pada bayinya

(2011) virus HIV menular
melalui enam cara Darah dan produk darah yang tercemar HIV/AIDS
penularan
Pemakaian alat kesehatan yang tidak streril

Alat-alat untuk menoreh kulit Menggunakan jarum suntik secara bergantian

Patofisiologi
Ada tiga tahap yang dikenali yang mencerminkan dinamika interaksi antara virus dan penjamu.
(1) fase akut pada tahap awal;
(2) fase kronis pada tahap menengah
(3) fase kritis pada tahap akhir.

Fase akut Fase Kronis Fase Kritis

 Ditandai dengan gejalah  Sebagaian besar sistem  Ditandai dengan

nonspesifik yaitu nyeri
tenggorokan, nilagioa,
demam, ruam, dan kadang-
kadang meningitis aseptic
 prooduksi virus dalam
jumlah besar, viremia dan
persemaian yang luas pada
jaringan limfoid perifer,
yang secara khas disertai
dengan berkurangnya sel T
CD4+ kembali mendekati
jumlah Normal
imun masih utuh, tetapi
replikasi virus berlanjut
hingga beberapa tahun.
 Pada pasien tidak
menunjukan gejala ataupn
limfadenopati persisten,
dan banyak penderita yang
mengalami infeksi
oportunistik ”ringan”
seperti sariawan (candida)
atau herpes zoster selama
fase ini replikasi virus
dalam jaringan limfoid
terus berlanjut.
kehancuran pertahanan
penjamu yang sangat
merugikan viremia yang
nyata, srerta penyakit kinis.
 Pasien khasnya akan
mengalami demam lebih
dari satu bulan, mudah
lelah, penurunan berat
badan, dan diare. Jumlah
sel CD4+ menurun
dibawah 500 sel/μL
Pathway HIV / AIDS
Manifestasi Klinis
Stadium Pertama : Stadium Kedua Stadium Ketiga Satdiun Keempat : AIDS
Infeksi Akut HIV
Sejak HIV masuk ke Asimptomatik Pembesaran kelenjar Keadaan ini disertai adanya
tubuh akan berarti bahwa limfe secara menetap bermacam-macam penyakit antara
menimbulkan gejala didalam organ dan merata penyakit saraf dan penyakit infeksi
influenza saja, tubuh terdapat HIV (Persistent sekunder. Gejala klinis pda stadium
berupa demam, rasa tetapi tubuh tidak Generalized AIDS sebagai antara lain:
letih, nyeri otot dan menunjukan gejala- Lymphadenopathy) 1. Gejala utama atau mayor.
sendi, nyeri telan. gejala. Penderita tidak hanya muncul - Demam berkepanjangan lebih dari
Rentang waktu sejak tampak sehat tapi pada satu tempat 1 bulan
HIV masuk ke tubuh jika diperiksa saja dan berlangsung - Diare kronis lebih dari 1 bulan
sampai HIV menjadi darahnya akan lebih dari 1 bulan berulang maupun terus menerus.
positif disebut menunjukan sero biasanya disertai 2. Gejala tambahan atau minor
periode jendela, positif kelompok demam, diare, - Batuk kronis selama lebih dari 1
lamanya 3-8 minggu ini sangat keringat malam, lesu bulan
bahkan bisa berbahaya karena dan berat badan - Infeksi pada mulut dan
berlangsung selama dapat menularkan menurun pada tenggorokan disebabkan jamur
6 bulan. HIV ke orang lain. kelompok ini sering candidia albicans
Keadaan ini dapat disertai infeksi - Pembengkakan keleknjar getah
berlangsung antara jamur candidia bening yang menetap diseluruh
8-10 tahun bahkan sekitar mulut dan tubuh
5-10 tahu. herpes zoster.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Tes untuk diagnosa infeksi HIV :

- ELISA (enzyme-linked immunoabsorbent assay)
- Western blot
- P24 antigen test
- Kultur HIV

2. Tes untuk deteksi gangguan system imun.

- Hematokrit.
- LED
- CD4 limfosit
- Rasio CD4/CD limfosit
- Serum mikroglobulin B2
- Hemoglobulin
Penatalaksanaan
Perawatan suportif merupakan tindakan yang penting karena efek infeksi HIV dan
penyakit AIDS yang sangat menurunkan keadaan umum pasien; efek tersebut
mencangkup malnutrisi, kerusakan kulit, kelemahan dan imobilisasi dan perubahan
status mental.

1. Pengendalian Infeksi Opurtunistik 2. Terapi AZT

Bertujuan menghilangkan, Obat ini menghambat replikasi antiviral

mengendalikan, dan pemulihan infeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV )
opurtunistik, nasokomial, atau sepsis. dengan menghambat enzim pembalik
traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS
yang jumlah Terapi Antiviral Baru
Komplikasi

Oral Lesi Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV Oral, gingivitis, peridonitis
Humman Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral, nutrisi, penurunan berat badan,
keletihan dan cacat.
Neurologic 1. Kompleks dimensia pada sel saraf, berefek perubahan kepribadian, kerusakan
kemampuan motorik, kelemahan, disfasia, dan isolasi sosial.
2. Enselophaty akut, karena reaksi terpeutik, hipoksia, hipoglikemia, ketidakseimbangan
elektrolit, meningitis/ ensefalitis, dengan efek: sakit kepala, malaise, demam, paralise,
total/ parsial.
3. Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler, hipotensi sistematik, dan manarik
endokarditas.
4. Neuropati karena imflamasindemielinasi oleh serangan Human Immunodeficienci
Virus (HIV).
Gastrointestina 1. Diare karena bakteri dan virus, Dengan efek penurunan berat
adan,anoreksia,demam,malabsorbsi,dan dehidrasi.
2. Hepatitis karena bakteri dan virus,limpoma,sarcoma Kaposi,obat illegal,alkoholik.
Dengan anoreksia,mual muntah,nyeri abdomen,ikterik,demam atritis.
3. Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yang sebagai
akibat infeksi,dengan efek inflamasi sulit dan sakit,nyeri rectal,gatal – gatal dan diare
Komplikasi

Respirasi Infeksi karena pneumocystis carinii, cytomegalovirus, virus influenza, pneumococcus, dan
strongyloides dengan efek nafas pendek , batuk, nyeri, hipoksia, keletihan, gagal nafas.
Dermatologic 1. Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena xerosis,
reaksi otot, lesi scabies/ tuma, dan dekubitus dengan efek nyeri, gatal, rasa terbakar,
infeksi sekunder dan sepsis.
Sensorik 1. Pandangan : sarcoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan
2. Pendengaran : otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran dengan
efek nyeri.
Pengkajian
Identitas Klien nama, tempat/tanggal lahir, jenis kelamin, status kawin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, diagnosa medis, No. MR.
Keluhan utama Dapat ditemukan pada pasien AIDS dengan manifestasi respiratori ditemui
keluahn utama sesak nafas. Keluahn utama lainnya dirtemui pada pasien
penyakit HIV AIDS, yaitu demam yang berkepanjangan (lebih dari 3 bulan),
diare kronis lebih dari 1 bulan berulang maupun terus menerus, penurunan
berat badan lebih dari 10%, batuk kronis lebih dari 1 bulan, infeksi mulut dan
tenggorokan disebabkan oleh jamur candida albikans,pembekakan kelenjar
getah bening diseluruh tubuh, munculnya herpes zooster berulang dan bercak-
bercak gatal diesluruh tubuh.
Riwayat kesehatan keluhan yang baisanuya disampaikan pasien HIV AIDS adalah: pasien akan
sekarang. mengeluhkan napas sesak (dispnea) bagi pasien yang memiliki manifestasi
respiratori, batuk-batuk, nyreri dada, dan demam, pasien akan mengeluhkan
mual, dan diare serta penurunan berat badan drastis.
Riwayat kesehatan Biasanya pasien pernah dirawat karena penyakit yang sama. Adanya
dahulu riwayat penggunaan narkoba suntik, hubungan seks bebas atau
berhubungan seks dengan penderita HIV/AIDS terkena cairan tubuh
penderita HIV/AIDS.
Riwayat kesehatan Biasanya pada pasien HIV AIDS adanya anggota keluarga yang menderita
keluarga penyakit HIV/ AIDS. Kemungkinan dengan adanya orang tua yang terinfeksi
HIV. Pengakajian lebih lanjut juga dilakukan pada riwayat pekerjaan keluarga,
adanya keluarga bekerja ditempat hiburan malam, bekerja sebagai PSK (pekerja
seks komersial).

Pola aktifitas sehari-hari (ADL) meliputi :

Pola presepsi dan tata Biasanya pada pasien HIV/ AIDS akan mengalami perubahan atau gangguan
laksanaan hidup sehat pada personal hygiene, misalnya kebiasaan mandi, ganti pakaian, BAB dan
BAK dikarenakan kondisi tubuh yang lemah, pasien kesulitan melakukan
kegiatan tersebut dan pasien biasanya cenderung dibantu oleh keluarga atau
perawat
Pola nutrisi Biasanya pasien dengan HIV / AIDS mengalami penurunan nafsu makan, mual,
muntah, nyeri menelan, dan juga pasien akan mengalami penurunan berat badan
yang cukup drastis dalam jangka waktu singkat (terkadang lebih dari 10% BB).
Pola eliminasi Biasanya pasien mengalami diare, feses encer, disertai mucus berdarah

Pola istrihat dan tidur Biasanya pasien dengan HIV/ AIDS pola istrirahat dan tidur
mengalami gangguan karena adanya gejala seperti demam daan
keringat pada malam hari yang berulang. Selain itu juga didukung
oleh perasaan cemas dan depresi terhadap penyakit.
Pola aktifitas dan Biasanya pada pasien HIV/ AIDS aktifitas dan latihan mengalami perubahan.
latihan Ada beberapa orang tidak dapat melakukan aktifitasnya seperti bekerja. Hal ini
disebabkan mereka menarik diri dari lingkungan masyarakat maupun lingkungan
kerja, karena depresi terkait penyakitnya ataupun karena kondisi tubuh yang
lemah.

Pola prespsi dan kosep Pada pasien HIV/AIDS biasanya mengalami perasaan marah, cemas, depresi dan
diri stress

Pola sensori kognitif Pada pasien HIV/AIDS biasanya mengalami penurunan pengecapan dan
gangguan penglihatan. Pasien juga biasanya mengalami penurunan daya ingat,
kesulitan berkonsentrasi, kesulitan dalam respon verbal. Gangguan kognitif lain
yang terganggu yaitu bisa mengalami halusinasi.

Pola hubungan peran Biasanya pada pasien HIV/AIDS akan terjadi perubahan peran
yang dapat mengganggu hubungan interpesonal yaitu pasien
merasa malu atau harga diri rendah.

Pola penanggulangan Pada pasien HIV AIDS biasanya pasien akan mengalami cemas, gelisa dan
stres depresi karena penyakit yang dideritanya. Lamanya waktu perawtan, perjalanan
penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan
menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, marah, kecemasan,
mudah tersinggung dan lain-lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu
menggunakan mekanisme koping yang konstruktif dan adaptif.
Pola reproduksi Pada pasien HIV AIDS pola reproduksi seksualitasnya terganggu karean penyebab
Seksual utama penularan penyakit adalah melalui hubungan seksual.
Pola tata nilai dan Pada pasien HIV AIDS tata nilai keyakinan pasien awalnya akan berubah, karena
kepercayaan mereka menganggap hal yang menimpa mereka sebagai balasan perbuatan
mereka. Adanya status perubahan kesehatan dan penurunan fungsi tubuh
mempengaruhi nilai kepercayaan pasien dalam kehidupan mereka dan agama
merupakan hal penting dalam hidup pasien.
Pemeriksaan fisik
Gambaran umum Ditemukan pasien tampak lemah
Kesdaran Composmentis kooperatif, sampai terjadi penurunan tingkat kesadaran, apatis,
somnolen, stupor bahkan koma
Vital sign TD; biasanya ditemukan dalam batas normal, nadi; terkadang ditemukan frekuensi
nadi meningkat, pernapasan : biasanya ditemukn frekuensi pernapasan meningkat,
suhu; suhu biasanya ditemukan meningkat krena demam, BB ; biasanya mengalami
penrunan(bahkan hingga 10% BB), TB; Biasanya tidak mengalami peningkatan
(tinggi badan tetap).
Kepala biasanya ditemukan kulit kepala kering karena dermatitis Seboreika
Mata biasnay konjungtifa anemis , sce;era tidak ikterik, pupil isokor,refleks pupil
terganggu
Hidung biasanya ditemukan adanya pernapasan cuping hidung
Leher kaku kuduk (penyebab kelainan neurologic karena infeksi jamur
criptococus neofarmns)
Gigi dan Biasany ditemukan ulserasi dan adanya bercak-bercak putih seperti krim yang menunjukan
mulut kandidiasis
Jantung Biasanya tidak ditemukan kelainan
Paru-paru Biasanya terdapat nyeri dada pada pasien AIDS yang disertai dengan TB napas pendek
(cusmaul)
Abdomen Biasanya bising usus yang hiperaktif
Kulit Biasanya ditemukan turgor kulit jelek, terdapatnya tanda-tanda lesi (lesi sarkoma kaposi)
Ekstremitas Biasanya terjadi kelemahan otot, tonus oto menurun, akral dingin

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada penderita HIV AIDS yaitu:
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungn dengan penyakit paru obstruksi kronis
 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan neurologis, ansietas, nyeri, keletihan
 Diare berhubungan dengan infeksi;
 kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif; ketidak seimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan diare;
 ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis ,
ketidakmampuam menelan
 nyeri kronis berhubngan dengan agen cedera biologis
 nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
 hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
 kerusakan integritas kulitberhubungan dengan perubahan status cairan
Perencananan keperawatan
No Diagnosa Outcome interervensi Keperawatan
keperawatan

1 Ketidak efektifan Bersihan Latihan Batuk Efektif (I.01006)

bersihan jalan Nafas Jalan 1. Observasi
Napas  Identifikasi kemampuan batuk
Definisi : ketidak Meningkat  Monitor adanya retensi sputum
mampuan untuk (L.01001)  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
membersikan sekresi  Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan
atau obstruksi dari karakteristik)
saluran nafas untuk 2. Terapeutik
mempertahankan  Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
bersihan jalan Nafas  Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
tetap paten  Buang sekret pada tempat sputum
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu
Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
1. Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi (I.01014)
1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
No Diagnosa Outcome interervensi Keperawatan
keperawatan

2 Defisit nutrisi Status MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

nutrisi 1. Observasi
Defenisi: membaik  Identifikasi status nutrisi
Asupan nutrisi (L. 03030)  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
tidak cukup  Identifikasi makanan yang disukai
untuk  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
memenuhi  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
kebutuhan  Monitor asupan makanan
metabolisme.  Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
3. Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
 4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlU

3 kekurangan volume Keseimbangan Manajemen cairan (I.03098)

cairan cairan 1. Observasi
meningkat (L  Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi,
Definisi: Berisiko .03021) akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor
mengalami kulit, tekanan darah)
penurunan,  Monitor berat badan harian
peningkatan atau  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.
pecepatan Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
perpindahan cairan  Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP
dari intravaskuler, jika tersedia)
interstisial atau 2. Terapeutik
intraseluler  Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24
jam
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena bila perlu
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)
1. Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit meningkat,
haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
refleks hepatojogular positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Next to PPT 2