HSC 2.3 Week 5

HSC 2010 WEEK 5
Blok 2.31 Infancy adn Childhood

dr. Sumadiono Sp.A(K) by Thoriq
Lecture: Allery, Autoimmunity, and Immunodeficiency in Children
// lagi-lagi lecture ribet dan panjang jatuh ke tanganku, tapi ga masalah :p kali ini yang kita bahas adalah allergy, autoimmunity, dan immunodeficiency; dengan penekanan pada penyakit alergi yang sering dijumpai pada anak. nah, sebelumnya sebagai dasar dari semua ini, juga bakal bahas masalah berbagai reaksi hipersensitivitas yang salah satunya adalah alergi. biar lebih paham, juga aku sertakan lebih banyak gambar. source: lecture, textbook Basic Immunology 3rd edition - Abbas, Lichtmann. mari kita mulai ... (#nowplaying lagu electro favorit Midnight City by M83 ) Hipersensitivitas Seperti yang kita ketahui, sistem imun berfungsi untuk mempertahankan tubuh kita dari infeksi. Namun, respon imun itu sendiri kalo berlebih bisa menyebabkan kerusakan jaringan dan penyakit tertentu. Nah, respon imun yang berlebihan dan patologis ini disebut reaksi hipersensitivitas. Makanya, jangan lebay dong #eh. Reaksi hipersensitivitas ini dapat terjadi pada dua situasi. Pertama, respon terhadap antigen asing tidak terkontrol, sehingga terjadi kerusakan jaringan. Kedua, respon imun justru menyerang self (autologous; alias menyerang kita sendiri), karena kegagalan self-tolerance. Respon imun yang menyerang antigen self disebut autoimunitas, sedangkan kelainan yang diakibatkan oleh respon semacam ini disebut penyakit autoimun (ex: AIDS). Hipersensitivatas secara umum diklasifikasikan atas dasar mekanisme imunologis apa yang bertanggung jawab atas kerusakan jaringan atau penyakit. HT I ini lah yang kita kenal sebagai reaksi alergi, atau atopy. Sedangkan individu yang memiliki kecenderungan kuat untuk menderita alergi (karena faktor keturunan, dll.) disebut "atopic". Alergi ini bisa memiliki banyak wujud dan gejala klinis, dan tingkat keparahannya bervariasi antar individu. Beberapa jenis umum HT I antara lain hay fever, alergi makanan, asma bronkiale, dan anafilaksis. Merupakan suatu reaksi patologis yang diakibatken pelepasan mediator kimia tertentu dari sel mast. Reaksi ini umumnya dipicu oleh produksi antibodi IgE untuk melawan antigen dari lingkungan, dan pengikatan IgE ke sel mast sehingga melepaskan mediator kimia. Nantinya, mediator kimia yang disekresi sel mast ini memiliki berbagai efek, terhadap pembuluh darah, otot polos, serta menyebabkan inflamasi. Udah dapet gambaran kan, gimana proses alergi ini berlangsung? Ini singkatnya:
Berikut penjelasan masing2: 1. Hipersensitivitas Hypersensitivity) Tipe I (Immediate
Pemaparan pertama pada allergen -> Antigen mengaktivasi Limfosit T Helper tipe 2 (TH2) -> stimulasi limfosit B untuk melakukan diferensiasi menjadi IgE-secreting B-cell (sejenis sel plasma yang bisa mensekresi IgE)-> produksi IgE -> pengikatan IgE pada receptor Fc-epsilon di sel mast
Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)
HSC 2010 WEEK 5

Pemaparan kedua pada allergen -> aktivasi sel mast (karena antibodi IgE mengikat antigen)-> pelepasan mediator kimia -> menimbulkan reaksi immediate hypersentivity (beberapa menit setelah terekspos) dan reaksi fase lambat (late-phase, 6-24 jam setelah terekspos allergen) Yang perlu diingat adalah reaksi alergi itu baru muncul pada pemaparan kedua dan seterusnya; nggak muncul pada pemaparan pertama. Kenapa? Liat aja prosesnya: kan gejala klinis reaksi alergi itu terjadi karena pelepasan mediator kimia akibat allergen yang nempel di IgE. Nah, IgE hanya diproduksi ketika udah ada sel TH2 duluan yang bereaksi terhadap allergen tersebut, yaitu pada pemaparan pertama. Untuk lebih dalam lagi, mari kita bahas hal2 penting yang terjadi: 1. Produksi Antibodi IgE Asal muasalnya reaksi alergi adalah satu hal signifikan, yaitu aktivasi sel T helper tipe 2 oleh allergen (antigen yang menimbulkan alergi). Pada individu normal respon TH2 tidak terlalu kuat untuk sebagian besar antigen. Namun pada beberapa individu respon sel TH2 ini akan sangat kuat, misalnya terhadap antigen protein pada pollen, makanan tertentu, obat, dll. Hal ini memiliki basis genetik yang sangat kuat. Individu ini lah yang kita kenal sebagai seorang yang atopik atau alergi. Sel TH2 pada individu tersebut akan mensekresikan dua cytokine, yaitu IL-4 dan IL13 (IL=interleukin), yang akan menstimulasi sel limfosit B untuk berubah jadi sel plasma yang memproduksi IgE. Pada orang alergi ini, terjadi produksi IgE besar-besaran, yang tidak terjadi pada orang normal. sedikit tentang sel T. Jadi limfosit T akan berdiferensiasi jadi beberapa jenis, di antaranya limfosit T CD8+ (tipe sitotoksik-> langsung bunuh sel yg terinfeksi) dan CD4+ (tipe Helper, memproduksi cytokine yang mengaktivasi sel B dan makrofag). Sel T CD4+ ini memilki beberapa spesifikasi; misalnya sel TH1, TH2, TH17. Sel TH2 ini lah yang berperan dalam pertahanan melawan helminthes dan juga reaksi alergi. 2. Aktivasi Sel Mast dan Sekresi Mediator Setelah diproduksi, IgE akan berikatan dengan reseptor Fc-epsilon (Fc3RI) pada sel mast. Pada individu yang atopik, sel mast akan dilapisi oleh antibodi IgE yang spesifik terhadap suatu antigen yang menimbulkan alergi. Proses ini disebut sensitisasi, karena pelapisan dengan IgE spesifik ini membuat sel mast menjadi sensitif terhadap pemaparan dengan allergen itu selanjutnya. Kenapa dengan reseptor Fc3RI ini? Karena, setelah usut punya usut, Immunoglobulin itu terdiri atas 2 heavy-chain (rantai berat) dan 2 light-chain yang dihubungkan oleh ikatan disulfida. Nah, penamaan Ig itu berdasarkan jenis heavy-chain nya (alpha, gamma, epsilon, dll.) makanya Ig yang memiliki heavy-chain epsilon, disebut juga IgE (kalo alpha = IgA). Sel mast ini memiliki reseptor Fc (Fragment, crystallable) khusus untuk heavy-chain epsilon, yang dinamakan Fc3RI sehingga bisa mengikat IgE.
Ketika sel mast yang ter"sensititasi" oleh IgE terpapar allergen, maka akan teraktivasi dan mensekresi mediator kimiawi. Ketika allergen berikatan pada 2 atau lebih IgE pada sel mast, maka IgE dan Fc3RI menjadi cross-linked, dan menghasilkan sinyal biokimia. Sinyal biokimia ini menyebabkan 3 jenis respon: degranulasi (melepaskan granul), sintesis dan sekresi mediator lipid, serta sintesis dan sekresi cytokine. Di sini (lihat gambar), mediator paling penting yang diproduksi sel mast adalah amine vasoaktif, protease yang dilepaskan dari granule, produk asam arakhidonat, dan cytokines. Histamine: menyebabkan dilatasi pembuluh darah kecil, meningkatakan permeabilitas vaskuler, dan stimulasi kontraksi otot polos. Protease (tryptase, asam hydrolase, carboxypeptidase): bisa menyebabkan kerusakan jaringan lokal. Prostaglandin (hasil metabolisme asam arakhidonat): menyebabkan dilatasi vaskuler Leukotrien: stimulasi kontraksi otot polos secara kontinyu Cytokines diproduksi oleh sel mast untuk merekrut leukosit dan menyebabkan reaksi fase lambat (termasuk inflamasi). Jadi cytokine semacam TNF (Tumor Necrosis Factor) dan IL-4 meningkatkan inflamasi yang kaya netrofil dan eosinofil. Keluarnya netrofil dan eosinofil juga membebaskan protease, sehingga menimbulkan kerusakan jaringan. Cytokine juga berguna dalam reaksi immediate, salah satunya IL-13 yang menstimulasi sekresi mukosa. Alergi memiliki berbagai sindrom klinis dan gambaran patologis, yang semuanya berkaitan dengan mediator kimia yang diproduksi oleh sel mast; pada jumlah yang berbeda dan berefek pada jaringan yang berbada. Contohnya, pada hay fever produksi histamine dan IL-13 akan meningkatkan produksi mukosa di salurang pernapasan.
HSC 2010 WEEK 5

Sedangkan terapi untuk hipersensitivitas tipe I, ditujukan untuk menghambat degranulasi sel mast, menjadi antagonis terhadap mediator yang dilepaskan, dan mengurangi inflamasi. (bisa diliat di gambar).
2. Hipersensitivitas Tipe II Merupakan jenis hipersensitivitas yang dimediasi oleh antibodi selain IgE (misal: IgM dan IgG). Antibodi ini dapat terdeposit di jaringan apa saja yang ada target antigennya. Penyakit yang disebabkan oleh jenis antibodi ini biasanya spesifik terjadi di jaringan tertentu. Antibodi akan menempel pada permukaan tubuh atau jaringan ekstraseluler; antigen akan dipresentasikan sebagai target dari antibodi. Kebanyakan antibodi yang menyebabkan penyakit merupakan autoantibodi untuk antigen self (diri), sedangkan sedikit yang spesifik untuk antigen asing (mikroba). Ini terjadi karena kegagalan self-tolerance, sehingga yg banyak terbentuk adalah autoantibodi. Ada tiga mekanisme efektor pada Hipersensitivitas Tipe II: destruksi sel/ fagositosis, inflamasi, atau mengganggu fungsi seluler normal:
1. Inflamasi yang dimediasi komplemen dan receptor Fc Saat antibodi terdeposit di jaringan ekstraseluler, terjadi kerusakan jaringan akibat inflamasi. Antibodi IgG (IgG1 dan IgG3) mengikat reseptor Fc pada netrofil dan makrofag, lalu mengaktivasinya, sehingga terjadi inflamasi. IgG dan IgM akan mengaktivasi sistem komplemen melalui jalur klasik (apa itu komplemen? penjelasannya panjang dan berhalaman-halaman; intinya sistem protein serum dan permukaan sel yang berinteraksi untuk "membantu" respon imun innate maupun adaptif) Leukosit yang teraktivasi akan melepaskan berbagai substansi seperti enzim dan ROS (Reactive Oxygen Species). Contoh klinisnya adalah Glomerulonefritis, penolakan vaskuler pada graft organ, penyakit jantung rheumatik. Pada penyakit jantung rheumatik, disebabkan oleh sequelae lambat dari infeksi Streptococcus. Setelah terjadi infeksi, beberapa individu membentuk antibodi anti-streptococcus yang bereaksi silang dengan antigen pada otot jantung. Deposisi antibodi di jantung akan memicu inflamasi dan mengakibatkan demam rheumatik akut. 2. Opsonisasi dan fagositosis Terjadi destruksi sel yang menjadi target antibodi karena sistem komplemen, atau karena ADCC (Antibody-Dependent Cell-Mediated Cytotoxicity) yang tidak memerlukan komplemen. Pada destruksi sel yang dimediasi komplemen; sel terlebih dahulu diopsonisasi, kemudian menarik fagosit dan terjadi fagositosis. Apa itu opsonisasi? Jadi sebuah opsonin (antibodi) akan berikatan ke reseptor di permukaan antigen dan menarik fagosit; sehingga proses destruksi sel bisa berjalan lebih efisien. Opsonisasi menjadi semacam penanda sel agar segera difagositosis. Pada ADCC, sel yang sudah dilapisi antibodi IgG dapat dibunuh oleh efektor yang bervariasi ,
HSC 2010 WEEK 5

yang akan menempel pada sel melalui IgG ; lalu sel dihancurkan tanpa fagositosis. Contoh dari hal ini adalah reaksi transfusi darah yang tidak cocok, HDN (Hemolytic Disease of the Newborn), dan reaksi obat tertentu. Selain itu, mekanisme opsonisasi-fagositosis sel target juga terjadi pada autoimmune hemolytic anemia dan autoimmune thrombocytopenic purpura. 3. Respon fisiologis abnormal tanpa kerusakan sel/jaringan Beberapa antibodi dapat menyebabkan penyakit tanpa merusak jaringan secara langsung. Antibodi yang terikat ke resepetor sel target spesifik tidak membunuh sel, tapi mengubah fungsinya. Contoh: Grave's disease: antibodi terhadap reseptor TSH melekat pada reseptor tersebut di sel epitel tiroid. Yang akan terjadi adalah stimulasi produksi hormon tiroksin -> hipertiroidisme. Seharusnya produksi tirosin distimulasi oleh hormon TSH, namun adanya antibodi menyebabkan reseptor hromon tersebut terstimulasi tanpa kehadirannya. Myasthenia gravis: antibodi terhadap reseptor asetilkolin menghambat transmisi neuromuskuler, yang menyebabkan paralisis. Jadi pada otot kan ada reseptor Ach (asetilkolin) yang berfungsi tempat berikatannya Ach; dan seperti yang kita ketahui kalo Ach menempel maka otot akan kontraksi. Nah, pada myasthenia gravis, antibodi ini menempel pada reseptor, sehingga Ach yang sebenernya nggak bisa. Otomatis aksi asetilkolin akan diblok. Selain itu, antibodi ini juga bisa memediasi destruksi reseptor Ach. 3. Hipersensitivitas Tipe III Reaksi ini sebenernya hampir sama dengan Hipersensitivitas Tipe II, keduanya melibatkan antibodi selain IgE sebagai mediator; namun pada tipe III ini antibodi tersebut bergabung membentuk kompleks imun yang terdeposit di pembuluh darah (bisa juga di jaringan lain, seperti glomerolus, venula kulit, dan paru-paru); sehingga ketika berikatan dengan antigen akan menyebabkan kerusakan jaringan. Kerusakan ini terjadi umumnya karena perekrutan leukosit dan proses inflamasi. Kompleks imun ini jika ukurannya kecil maka sulit dikenali makrofag dan cenderung bebas bergerak dalam sirkulasi. Jika kompleks imun menempel pada pembuluh darah, maka akan menyebabkan vasculitis, yang terlihat pada penyakit seperti Systemic Lupus Erythromatosus (antibodi menyerang DNA, nucleoprotein, dll.), polyarteritis nodosa, atau kerusakan ginjal dengan glomerulonefritis akut. Bisa juga terjadi infeksi streptococcus, lalu tubuh membentuk antibodi terhadap streptococcus yang membentuk kompleks imun, dan beredar, lalu terdeposit di glomerolus ginjal. Terjadilah poststreptococcal glomerulonefritis. 4. Hipersensitivitas Tipe IV Ciri khas dari reaksi ini adalah di-mediasi sel T. Ini diakibatkan adanya autoimunitas dan respon terhadap antigen lingkungan. Reaksi autoimun biasanya terjadi terhadap antigen seluler yang distribusinya terbatas, sehingga hipersensitivitas tipe IV ini biasanya terbatas pada beberapa organ, tidak sampe sistemik. Mekanisme kerusakan jaringan ada dua:
1. Delayed-type hipersensitivity Atau dikenal juga sebagai "fase lambat", mirip dengan fase lambat pada Hipersensitivitas tipe I, dan butuh waktu 24-72 jam untuk berkembang. Yang berperan di sini adalah sel T CD4+ , yaitu sel TH1. Delayed Type Hypersensitivity ini terjadi sebagai respon terhadap antigen protein soluble dan melibatkan antigen-presenting cell (APC) seperti makrofag dan TH1. Saat terpapar antigen, sel TH1 akan teraktivasi dan melepaskan cytokine nya tujuannya untuk merekrut monosit, leukosit, fibroblas, dan sel inflamasi lainnya. Kerusakan jaringan diakibatkan oleh aktivitas neutrofil dan makrofag. Contohnya pada reaksi tuberculin untuk diagnosis TBC. 2. T cell-mediated cytolysis Sel target akan dibunuh secara langsung oleh CD8+ CTLs (cytotoxic T lymphocytes). Sel target mengekspresikan peptida dari antigen sitosolik bersama MHC kelas I sebagai penanda akan dibunuh. Pada infeksi virus yang tidak/kurang cytotoxic, bisa jadi kerusakan jaringan malah disebabkan oleh aktivitas CD8+ CTLs ini. CD8+ CTLs ini tidak bisa membedakan mana virus yang cytotoxic/cytopathic atau tidak, sehingga akan mebunuh semuanya. Contoh hal ini adalah pada beberapa tipe hepatitis, destruksi sel hepar bukan oleh virusnya, tetapi oleh respon CTLs yang sangat kuat pada host. selesai bahas hipersensitivitas sampe habis. sekarang mari kita bahas materi lecture.. Kembali ke Hipersensitivitas Tipe I, atau alergi. Faktor resiko terjadinya alergi ada banyak sebenernya, beberapa di antaranya: Genetik: atopik, laki-laki, kadar IgE berlebih, mutasi kromosom, defek sistem imun Lingkungan: prenatal - cytokine di lingkungan uterus, diet maternal, ibu merokok postnatal - alergen hirupan, polusi udara, infeksi Reaksi alergi dibagi secara klinis menjadi local/atopik dan sistemik. Reaksi alergi yang termasuk atopik/lokal seperti rhinitis alergi, dermatitis atopi, urtikaria alergi, angioedema, dan asma bronkial. Sedangkan yang sistemik, misalnya anafilaksis (reaksi alergi paling ekstrem dan bisa berakibat fatal). Alergi ini berpengaruh pada kualitas kehidupan, pekerjaan, sekolah, beban ekonom. Perlu
HSC 2010 WEEK 5

diketahui bahwa alergi ini nggak semuanya langsung muncul ketika bayi lahir, tapi ada insidensi yang berbeda di setiap umur. Food allergy dan eczema paling banyak muncul pada usia awal kehidupan dan insidensinya sangat rendah kalo usia > 5th. sedangkan asma paling banyak muncul pada usia 5-7th, bisa juga muncul setelah dewasa. Rhinitis alergi muncul pada usia 7-10 th. dll. Ngomongin alergi itu nggak terlepas dari allergen. Sebenernya banyak substansi yang bisa bersifat allergen, namun berikut beberapa yang umum: Hirup: kutu debu rumah tangga (dust mites) kecoa : pada kasus asma berat cenderung terjadi alergi kecoa jamur tepung sari / pollen rerumputan, pepohonan ketombe pada bulu kucing ,anjing Alergi makanan: telur susu ikan buah kacang sayuran aditif Pada anak alergi kebanyakan yang terjadi adalah alergi telur, susu sapi, dan ikan. Pada dewasa ikan/kepiting, kacang-kacangan, buah, dan susu. Sedangkan langkah untuk diagnosis alergi ada 4: Allergy History Clinical Signs and Symptoms Skin Test (skin prick test, atopy patch test) Specific IgE test (RAST) Elimination & Provocation test Berikut penjelasannya Riwayat alergi: Pada anamnesis, harus ditanyakan: apakah ada riwayat atopik pada orang tua/ saudara kandung apakah penyakit yang diderita "kumat-kumatan" batas waktu kapan munculnya gejala, selama beberapa menit/jam setelah terekspos alergen, butuh waktu berapa lama untuk menghilang, dsb setelah itu dilakukan pemeriksaan fisik, sesuai dengan keluhan. Ex: kalo ngeluhnya susah napas ya pemeriksaan thorax. Di sini juga kita melihat tanda2 klinis dan gejala klinis yang terkait. Skin (prick)test: Bisa dilakukan pada anak >4 bulan; pada bagian volar lengan bawah atau punggung. Pertama, tempat test dibersihkan, dikeringkan, lalu dibuat semacam "tabel" dan dinomori. Kulit ditusuk dengan sudut 45 derajat caranya bisa dicungkit dengan lancet (kalo dulu katanya pake jarum suntik), jangan sampe keluar darah. Kemudian diteteskan sedikit antigen pada tempat tusukan. Ditutup dengan kasa steril selama +- 15 menit, lalu dibuka dan dibaca hasilnya. Sebagai pedoman pembacaan hasil, perlu ada kontrol negatif dan kontrol positifnya,
dan tingkat alergi bisa diliat dengan membandingkan dengan kontrol. Hasil positif jika diameter indurasi (penonjolan) > 3mm dari kontrol negatif. Syarat untuk skin test ada 2: pasien tidak shock anafilaktik -> kalo misalnya ada riwayat shock setelah terpapar suatu antigen, maka tidak boleh diberikan antigen yang sama pada skin test pasien tidak mengkonsumsi obat antihistamin min. 1 minggu sebelum test -> antihistamin itu kan ngeblok receptor histamin, dan berfungsi menghambat reaksi alergi. Nah, saat skin test bisa jadi hasilnya false negatif, karena sebenernya alergi, tapi hasil kurang tampak.
Skin (patch)test: Hampir sama dengan skin prick, cuma yang ini caranya dengan menempelkan patch yang ada kandungan allergen nya. Ini cenderung untuk mendeteksi reaksi late-phase, karena hasil tidak dapat langsung dilihat seperti prick test. Tes patch untuk TBC menggunakan prinsip yang sama. Blood test /Radioallergosorbic test/ RAST: tes darah ditujukan untuk mendeteksi adanya IgE spesifik (yg menyebabkan alergi kan IgE spesifik untuk antigen tertentu, bukan semua IgE). Tes ini masih cukup mahal jadi untuk di Indonesia umumnya masih pake skin test. Caranya adalah dengan memaparkan antigen yang kira2 menyebabkan alergi dengan serum pasien. Jika alergi, maka allergen akan mengikat antibodi terhadapnya di serum (IgE spesifik. Lalu diberi antibodi radiolabeled anti-human IgE, yang akan berikatan dengan IgE tersebut; akhirnya dibaca radioaktivitasnya, yang sesuai dengan kadar IgE spesifik dalam serum. tes ini direkomendasikan jika: berdasarkan pertimbangan dokter, tidak mungkin untuk berhenti konsumsi obat yang bisa mempengaruhi hasil tes (ex: antihistamin yg disebut di atas) pasien menderita penyakit kulit yang parah, ex: eczema / psoriasis yang menyebar luas pasien memiliki level sensitivitas tinggi terhadap alergen, sehingga kalo diadministrasi pake skin test efek sampingnya besar Provokasi dan Eliminasi: (ambil contoh makanan ni)Dicoba makanan yang dicurigai merupakan allergen dihilangkan dari diet (eliminasi). Kalo gejala berkurang, dan ketika diberikan makanan itu lagi gejala timbul; maka makanan tersebut adalah alergen. Treatment
HSC 2010 WEEK 5
menurunkan : sekresi mukosa, permeabilitas vaskuler, pelepasan mediator, produksi sitokin, aktivasi sel inflamai
Bronchodilator: terutama sebagai terapi simptomatik, ex: asma. Tugasnya lebih ke meredakan sesak napas (kan salah satu gejala alergi ini adalah bronkokonstriksi karena kontraksi otot polos -> sesak napas). Sympathomimetic , parasympatholytic 1. Immunotherapy: bertujuan untuk menurunkan kadar IgE spesifik-allergen meningkatkan IgG yang memblok allergen mengganggu respon Th1/Th2 dengan menurunkan sekresi IL4/IL5 dan menurunkan rekrutmen eosinofil Jadi dilakukan pemberian allergen secara injeksi,yang bertujuan menimbulkan toleransi terhadap allergen tersebut. Fase awal adalah pemberian dosis sedikit demi sedikit sampai menapai dosis maintenance. Fase berikutnya adalah menjaga dosis maintenance tersebut dengan cara pemberian dosis yang lebih tinggi, namun jaraknya jauh, secara berkala. Jadi nantinya akan meningkatkan produksi IgG sehingga akan berikatan dengan allergen sebelum berikatan ke IgE -> dicegah deh reaksi alerginya. Pencegahan alergi: lebih ditargetkan kepada individu yang punya riwayat alergi keluarga, atau ketika di screening kadar cord-blood IgE nya tinggi. ada 3 jenis Pencegahan Primer: yaitu dilakukan sebelum penyakit yang dimediasi IgE muncul PP prenatal (sebelum bayi lahir) menghindari pemaparan antigen terhadap ibu selama hamil, ternyata tidak terbukti bisa melindungi anak dari alergi, berdasarkan 4 penelitian yang udah dilakukan (liat slide). justru yang direkomendasikan adalah tidak ada pantangan/ larangan / diet khusus bagi ibu hamil, dan mengkonsumsi makanan yang seimbang (makan segala jenis makanan) maternal immunotherapy: yaitu imunisasi allergen pada saat hamil dapat mengurangi IgE dan meningkatkan antibodi allergen IgG2 (yg nggak menimbulkan alergi). Tapi selama ini masih percobaan saaja probiotic lactobacilli: pemberian lactobacilli pada wanita hamil 2-4 minggu sebelum melahirkan dan selama menyusui dapat mengurangi dermatitis atopi pada anak sampai 50% pada usia 2-4 tahun, tetapi tidak berdampak pada gejala respirasi, skin prick test, dan kadar IgE (liat slide) maternal smoking : kayaknya ga perlu alasan lagi buat menjauhi rokok bagi ibu hamil ya, haha. tapi ternyata ibu yang merokok selama hamil dan menyusui meningkatkan insidensi exzema dan berhubungan dengan wheezing pada asma (selain itu juga bisa jadi trigger
1. Avoidance: Yang paling cost-efficient, yaitu dengan menghindari alergen tentunya juga dengan kontrol lingkungan. Alergi debu -> bersihkan rumah dari deposit-deposit debu. Alergi telur: hindari makanan yang mengandung telur. Nah, sulitnya di sini, makanan yang mengandung telur atau olahannya itu bisa sangat banyak. Itu pun kalo mesin untuk mengolah ada bekas telur nya aja bisa menimbulkan alergi. Selain itu ada pula trigger alergi, misalnya asap rokok, olahraga, stres, emosi, dll. Begini cara avoidance diet untuk alergi makanan: Identifikasi alergen Identifikasi alergen di suplai makanan bentuk original bentuk lain yang mengandung alergen membaca label Menyediakan diet yang seimbang dengan prinsip avoidance tersebut 2. Terapi obat: Antihistamin: tugasnya memblok reseptor histamin, sehingga menghambat reaksi alergi. dapat bersifat lokal maupun sistemik. Kerja antihistamin: blok reseptor histamin stabilisasi membran sel mast (jadi ga teraktivasi) mengurangi pelepasan mediator, rekrutmen eosinofil antihistamin ini ada 3 tipe sesuai reseptornya: H1: pada alergi H2: pada GIT H3: pada SNC sedangkan berdasarkan generasi nya: H1 generasi 1: ex. CTM, ada efek kantuk dan diberikan 3x per hari H1 generasi 2: ex. cetirizin, loratadine, fexofenadine. merupakan antihistamin pilihan pertama. efek kantuk minimal karena tidak menembus barier otak. half life lebih lama sehingga bisa diberikan 1 kali atau 2 kali per hari H1 generasi 3: ex. levocetirizin, desloratadin. hampir sama dengan gen. 2 , hanya membutuhkan dosis yang lebih Kortikosteroid: tugasnya mengurangi inflamasi. ada bentuk spray hidung (momethasone, fluticazone furoat), spray mulut, salep/krim. ada pula yang sistemik dan diberikan melalui infeksi (prednison). Kerjanya:
HSC 2010 WEEK 5

buat alergi). Paparan asap rokok in utero meningkatkan kadar IgE dalam cord blood, lalu kadar nikotin akan berbanding lurus dengan kadar eosinofil. PP postnatal: -"hygiene hypothesis" yaitu penurunan infeksi pada masa anak-anak atau kurangnya paparan agen infeksi bisa berkontribusi terhadap penyakit atopik dan asma. justru kalo terekspos atau pernah terinfeksi, bisa terjadi efek sistemik nonspesifik (protektif) jangka panjang pada respon imun terhadap allergen. Karena terinfeksi malah jadi kebal alergi deh... tapi sejauh ini baru hipotesis. ASI eksklusif minimal 4-6 bulan. Hal ini mengurangi penyakit alergi pada masa anak2, namun belum jelas pengaruhnya ke dewasa. Namun karena ASI berasal dari ibu, maka allergen yang dikonsumsi ibu dapat masuk ke dalamnya, sehingga perlu hati2. Jika ASI eksklusif tidak memungkinkan lagi, gunakan susu formula hipoalergenik parsial (hidrolisat protein parsial). Ini udah terbukti efeknya, penggunaan susu hidrolisat parsial dapat mengurangi resiko dermatitis atopi. Jangan menggunakan susu kedelai atau susu kambing, karena fungsinya bukan untuk pencegahan alergi tapi udah ke terapi nya. Pencegahan Sekunder: dilakukan saat penyakit yang dimediasi IgE sudah berkembang; yaitu pada anak dengan penyakit awal/ sensitisasi awal. Strateginya adalah mengurangi progresi ke level sensitisasi (alergi) yang baru dan mengurangi keparahan penyakit. Pencegahan Tersier: pencegahan munculnya manifestasi alergi, yaitu kalo udah diketahui orangnya menderita alergi. Caranya dengan menghindari allergen, melakukan rencana untuk keadaan darurat (ex: anafilaksis, serangan asma), melakukan pengobatan secara teratur.
Gejala klinisnya bisa terjadi di luar saluran cerna (ini juga yg membedakan dengan intoleransi laktosa) Saluran cerna: - bengkak, gatal di bibir - muntah, diare - tinja berdarah Kulit: urtikaria, dermatitis atopik Saluran napas: batuk, mengi, asma, rinitis Untuk diagnosisnya, langkah2nya hampir sama dengan diagnosis alergi secara umum, yaitu: Anamnesis (riwayat perjalanan penyakit) Catatan makanan harian Uji alergi (bila diperlukan) Skin prick test IgE spesifik darah (RAST) Uji eliminasi dan provokasi
Nah, berikut kita bahas jenis-jenis alergi yang sering menyerang anak: 1. Alergi susu sapi / Cow's milk allergy/ CMA: Hal ini biasa mulainya pada tahun 1-2 kehidupan. Reaksi alergi bisa disebabkan oleh protein pada susu sapi (ex: kasein, pada 80% kasus, dan whey pada 20% kasus. tapi di sini whey lebih alergenik dibandingkan kasein). Nah, kita udah pelajari tentang intoleransi laktosa di week2 awal. Apa bedanya? Kalo intoleransi, reaksi tidak melibatkan sistem imun, dan laktosa nya belum diabsorbsi oleh tubuh (laktosa tidak dapat diabsorbsi / didigesti oleh tubuh). Sedangkan alergi susu sapi melibatkan sistem imun, sebagian besar dimediasi oleh IgE, dan terjadi ketika susu sapi sudah diabsorbsi oleh tubuh.
Tatalaksana yang paling penting adalah PANTANG susu sapi. Alias hindari sebisa mungkin. Selengkapnya manajemen untuk alergi susu sapi yaitu: Avoidance/ penghindaran lakukan dengan melihat label makanan secara seksama pendidikan mengenai sumber makanan yang tersembunyi (jadi kalo labelnya "aman" pun bisa saja mengandung allergen) Formula ekstensif hidrolisat/ hipoalergenik sedikit penjelasan, hydrolized formula/ hidrolisat itu maksudnya protein2 susu nya udah dipecah2. Yang partly hydrolized itu dipecah sebagian, sedangkan yang ekstensif itu dipecah sebagian besar. Ingat untuk susu partly hydrolized itu hanya untuk pencegahan, bukan untuk terapi, karena malah bisa menimbulkan reaksi alergi. Formula asam amino protein susunya udah dipecah bahkan hingga asam amino aja. Tapi perlu diingat di sini bahwa harga susu asam amino itu sangat mahal belum lagi persediaannya terbatas. Sedangkan untuk terapi yang lebih costeffective dan lebih memungkinkan, diberikan susu kedelai, dengan catatan anak udah lebih dari 6 bulan namun perhatikan juga bahwa bisa mengakibatkan reaksi alergi terhadap susu kedelai. Keuntungan susu kedelai: Tidak ada protein susu sapi Rasa lebih enak Harga lebih murah -Dapat memenuhi kebutuhan nutrisi anak -Dapat diberikan pada usia 6 bulan 2. Dermatitis Atopi Disebut juga eczema. Terjadi inflamasi kronis di kulit pada individu yang atopik. Pada bayi usia 2-4 bulan biasanya terlihat pada kedua pipi ; terdapat kemerahan, gatal, dan bekas garukan. Pada anak usia 1-3 tahun biasanya tampak ada dermatitis di lipatan kulit. Cara diagnosis yg umum digunakan adalah kriteria mayor dan minor; maksudnya harus ada paling sedikit 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor; yaitu:
HSC 2010 WEEK 5

Kriteria major : Pruritus Distribusi dan morfologi khas Kronik residif Riwayat atopi penderita dan keluarga Kriteria minor : Xerosis Iktiosis Reaktifitas uji kulit tipe cepat Peningkatan IgE serum Mulai timbul : sebelum umur 5 tahun setelah umur 5 tahun Mudah terkena infeksi kulit Mudah terkena dermatitis pada tangan/ kaki Dermatitis pada puting susu Kheilitis Konjungtivitis berulang Lipatan infraorbital Dennie-Morgan Keratokonus Katarak anterior subkapsuler Hiperpigmentasi di bawah mata Muka pucat/muka eritem Lipatan leher bagian depan Pitiriasis Alba Gatal waktu berkeringat Intoleransi wol dan pelarut lemak Penekanan perifolikuler Intoleransi terhadap makanan Pengaruh lingkungan dan emosi White dermographism Differential diagnosis untuk penyakit ini bisa bervariasi, antara lain: D. seboroika Scabies Ihtiocytosis Histyocytosis Penatalaksanaan: mengurangi gatal: dengan penggunaan salep, dari kekuatan sedang selama 1 minggu lalu kekuatan ringan (ex: Hydrocortisone 1%). Di sini tidak diberikan salep / kortikosteroid yang kuat, karena efek sampingnya yang cukup besar bila digunakan dalam jangka waktu lama (penipisan kulit, atrofi kulit, dll.). Namun jika gejala memberat, bisa diberikan salep yang kuat untuk segera meredakan gejala. Selain itu juga diberi antihistamin H1 generasi 1 , ex: CTM, yang efeknya cukup kuat dan juga menyebabkan kantuk, sehingga menghindari anak menggaruk dermatitisnya. reparasi kulit: dijaga dalam kondisi lembab. Hindari iritan kulit dan jaga kontak dengan air. terapi inflamasi: dengan kortikosteroid, sudah dijelaskan dalam penanganan gatal eliminasi faktor resiko 3. Asthma Berikut beberapa kriteria diagnosisnya: Mengi/ Wheezing : bersifat ekspiratoir, atau terjadi saat ekspirasi. Jika wheezing saat inspirasi dinamakan sindrom Croup (inflamasi akut pada larynx). Kumat-2an : penyakitnya episodik, jadi sering "kumat"
Malam hari: terutama terjadi pada malam hari, karena patensi saluran napas menurun Setelah aktivitas: munculnya setelah aktivitas, misalnya olahraga Atopi: ada riwayat atopi keluarga Ada respons positif setelah diobati; yaitu jika diberi bronchodilator (salbutamol, aminophyllin, dll) mengi nya dalam 1/2 jam akan menghilang. Jika tidak menurun dan malah tambah berat, berarti kemungkinan besar bukan asma, jadi pikirkan DDx nya: bronchiolitis sindrom Croup aspirasi fibrosis
Ada 3 tahap asma: 1. primer: yaitu terjadi sensitisasi. Dipengaruhi oleh faktor genetik, ekspos alergen, infeksi, polutan, tingkat kelembaban udara, dll. 2. sekunder: inflamasi dan hipersensitivitas 3. tersier: remodelling bronkus, yaitu struktur bronkus menjada rusak karena asma yang berat. Pada tahap ini hal keicil pun seperti ada asap rokok, berlari, atau naik tangga bisa menyebabkan kumat. Terapi: dibagi jadi 2 controller: yaitu untuk mengendalikan supaya tidak terjadi serangan asma/ menghindari kumat. Berupa pemberian kortikosteroid intranasal/ inhalasi. Bisa 3x, 2x, 1x sehari tergantung keparahannya. reliever: meredakan gejala asma ketika terjadi serangan. Terutama menggunakan bronchodilator untuk melebarkan bronkus, dengan menggunakan sediaan spray/ inhaler. 4. Rhinitis alergi Tanda2nya antara lain hidung gatal, watery discharge/berair, dan bersin-bersin. Alergi kan ada immediate hypersensitivity dan late-phase reaction. Untuk reaksi immediate pada rhinitis gejalanya hidung gatal, kongesti hidung, meler, bersin. Sedangkan pada rhinitis kronis (latephase) terjadi blockage nasal, hilangnya kemampuan membau, dan hiper-reaktivitas nasal. Gambaran klinis pada rhinitis alergi (liat di lecture ) blockage nasal respirasi mulut -> karena hidungnya terblok, sehingga naak bernapas melalui satu2nya jalan yang terbuka yaitu mulut. garis D-Morgan di bawah mata. Ada kerutan di infraorbital tanda salute, yaitu tindakan anak menggunakan tangan untuk "meniup ingus" grimace, jika anak berusaha menahan, maka ekspresi wajahnya berubah Menurut guideline ARIA, manajemen rhinitis sebagai berikut (selengkapnya di slide): Mild Intermittent Allergic Rhinitis: obat antihistamin H1 gen. II (loratadine, cetirizin) dekongestan intranasal (<10 hari) atau oral hindari alergen dan iritan
Moderate-Severe Intermittent AR : sama dengan mild intermittent, ditambah
HSC 2010 WEEK 5

antagonis reseptor leukotrien cromone lokal steroid intranasal Mild/Moderate/Severe Persistent : sama dengan atas, ditambah immunotherapy
kalo nggak reda bisa diganti dengan obat yang lebih kuat. //akhirnya selesai! semoga belum bosen bacanya ya... //"There comes a time when every life goes off course. In this desperate moment you must choose your direction. Will you fight to stay on the path while others tell you who you are? Or will you label yourself? Will you be honored by your choice? Or will you embrace your new path? Each morning you choose to move forward or to simply give up."
Kata dokternya, seharusnya terapi dimulai dari antihistamin H1 gen. II , lalu apabila gagal dengan antihistamin H1 gen. I , dan apabila masih juga gagal dengan antihistamin H2; biasanya diberikan semuanya sekaligus; supaya
Lecture: Clinical Approach in Children with Fever

dr. Ratni Indrawanti, Sp.A Catatan kuliah oleh Sista Lukito Bonjour! Lets begin the notes.
INTRODUKSI Hayo, fever itu demam atau panas? Demam itu sama dengan panas, beda istilah doang. Biasanya kalo kita ngomong ke pasien itu mereka bilangnya panas. Para ahli punya banyak banget definisi demam, ga ada patokannya deh pokoknya. Demam itu keadaan dimana suhu tubuh diatas normal karena set poin suhu di hipotalamus itu naik oleh berbagai mekanisme fisiologis, biasanya karena tubuh terpapar sama infeksi mikroorganisme, karena kompleks imun, atau sumber inflamasi lain. PATOGENESIS DEMAM (Jurnal : http://cid.oxfordjournals.org/content/31/Supplem ent_5/S178.full.pdf+html) Demam adalah salah satu tanda klinis yang paling sering ditemui pada manusia, terutama selama infeksi. Ketika mikroorganisme menyerang manusia dan masuk ke dalam aliran darah, ini akan menstimulasi leukosit dan sel lain, menyebabkan sintesis dan pelepasan sekelompok molekul yang dapat menyebabkan demam, yang disebut cytokines sebagai berikut: Interleukin (IL)-1, IL-6, Tumor Necrosis Factor (TNF), dan Interferon (INF). Cytokines proinflamasi ini mencapai sistem saraf pusat, dan mereka akan menginduksi sintesis mediator pusat seperti prostaglandin (PG), dan PG ini mampu meningkatkan set poin pengatur suhu di hipothalamus, dan Incendio!!! Jadilah demam. Peningkatan suhu tubuh memiliki beberapa keuntungan selama infeksi, diantaranya menghambat pertumbuhan bakteri dan meningkatkan aktivitas bakterisidal neutrofil dan makrofag. DEFINISI Pengertian demam itu banyak, salah satunya secara klinis disebut demam kalo suhu tubuh naik 1o C atau sama dengan 1,8oF diatas ratarata suhu lokasi yang diukur, karena tiap lokasi pengukuran suhu itu range normal suhunya beda-beda:
Axilla > 37,4oC, axilla ini yang paling sering Rectal > 38oC, tapi anak usia 0-5 tahun ga
boleh diukur suhunya di rectal soalnya malah bisa melukai bayinya. Oral > 38,5oC, pengukuran di oral juga gaboleh dilakukan ke anak usia 0-5 tahun juga, karena kalo oral kan anaknya seringnya nangis ya umur segituan, goyang-goyang, malah pengukurannya ga akurat. Telinga >38oC dalam modus rectal atau >38,5oC dalam modus oral. Anak usia 0-5 tahun bisa diukur menggunakan thermometer elektronik di axilla, thermometer chemical dot di axilla, dan thermometer infrared tymphani. Tempat-tempat yang diatas itu tempat-tempat normal buat ngukur suhu. Ada lagi di tempat lain, yaitu di arteri pulmonalis, esofagus, dan vesica urinaria. Tapi jelas ya pemeriksaan ini invasive banget. POLA DEMAM dijadiin tempat pengukuran.
1. Continuous (sustained) fever: demam yang

suhu tubuhnya meningkat secara persisten, fluktuasinya maksimal 0,4 oC (ga sampe 1 o C) selama 24 jam. Misalnya pada typhoid fever minggu kedua, ISK, pneumonia lobaris. 2. Remitten fever: demam dimana peningkatan suhunya lumayan yaitu >1 oC, tapi dalam sehari demamnya bakal turun hanya saja turunnya ga sampe ke suhu normal. Biasanya demam ini paling turun pada pagi hari, dan sorenya udah naik lagi suhunya. Misalnya pada demam typhoid minggu pertama (kan masih naik-turun demamnya), infeksi virus. 3. Intermitten fever: demam dimana suhunya bisa kembali ke suhu normal biasanya. Seperti yang remitten, pas pagi suhunya turun, tapi suhunya tinggi-tingginya di sore hari. Misalnya malaria.
HSC 2010 WEEK 5 4. Hectic (septic) fever: demam yang interval

suhu yang paling tinggi dan paling rendahnya beda jauh. 5. Reccurent fever: demam berulang, melibatkan organ. 6. Wakuncar fever: demam dimana seseorang akan mengunjungi rumah pacar yang sedang ada acara keluarga besar.
Gambar pola demam: a) Continuous fever b) Fever continues remission c) Remittent fevr d) Intermittent fever e) undulant fever f) Relapsing fever
to
abrupt
onset
and
juga kesan utama kita pas ketemu si anak, keliatan sehat, sakit, atau toxic/sakit banget. Yang ga boleh dianggep sepele adalah keluhan orang tua/pengasuh anak, karena mereka kan sering menyentuh dan mengasuh si anak, pasti bisa taulah ketika si anak mengalami perubahan suhu. Tapi kalo orang tua bilang kejang, kita liat dulu. Soalnya pada bayi, kejang itu bisa cuma jari-jarinya yang gerak atau mulutnya yang komat-kamit gitu. DIAGNOSIS BANDING (DDx) Dengan anamnesis yang baik, kita bisa mendapatkan beberapa differential diagnosis. Differential diagnosis buat demam pada anak umur lebih dari 3 bulan itu sendiri ada 4 tipe: fever tanpa tanda lokal, fever dengan tanda lokal, demam dengan ruam, dan demam lebih dari 7 hari. DDx demam tanpa tanda lokal:
ANAMNESIS Saat ada pasien dateng dengan keluhan demam (dan demam itu salah satu keluhan yang paling sering), maka kita harus caur dalam menganamnesis pasien kita itu. Kita tanya durasi demamnya, kurang dari 7 hari atau demamnya si anak udah lebih dari 7 hari dan ga selesai-selesai. Kalo kurang dari 7 hari biasanya disebabkan sama virus, karena virus kan selflimiting. Jadi kalo <7 hari ya jangan asal dikasih antibiotik, salah-salah malah lebih banyak efek sampingnya. Juga pada pasien demam kita bisa tanya apakah dia abis pergi ke tempat-tempat endemik malaria atau dengue, karena kalo pasien habis dari daerah endemik gitu, kita pikirkan dulu bahwa mungkin banget penyakitny pasien berhubungan dengan daerah endemik gitu. Kita liat dan tanya juga apakah ada skin rash, stiff neck (kalo ada kaku kuduk kita pikirkan kemungkinan meningitis/radang pada meninges), sakit kepala (demam dengue biasanya disertai nyeri kepala hebat, sakit dibelakang bola mata, nyeri sendi), sakit ngga pas pipis (kalo ada keluhan nyeri pas pipis bisa jadi isk/infeksi saluran kemih), dan nyeri telinga (nyeri telinga diserati keluarnya cairan/pus dari dalam telinga bisa menandakan otitis). Kita liat
Malaria, ada anemia, pada pemeriksaan blood smear hasilnya (+), adanya splenomegali /pembesaran spleen, di area endemis Septicemia, dimana pasien keliatan sakit berat dan shock, pasien keliatan ga berdaya, akralnya dingin, perfusinya turun. Pasien dikategorikan septicemia kalo bener-bener ga berdaya ga bisa ngapa-ngapain. Typhoid, ditandai dengan pasien keliatan sakit tanpa tanda lokal, abdominal tenderness, confusion, shock Urinary tract infection (ISK), pasien akan terlihat kesakitan bahkan nangis saat miksi, incontinence/ga bisa nahan pipis, frequent on passing urine Demam yang berhubungan dengan HIV, pasien akan kelihatan malnutrisi berat
DDx demam dengan tanda lokal: Meningitis, ditandai dengan kaku kuduk/neck stiffness (lehernya kayak nyeri-nyeri gitu), ada jendolan di sutura sagitalisnya/bulging fontanelle. Bulging fontanelle/jendolan diantara suturanya ini diperiksa di anak-anak yang suturanya belom nyatu sempurna ya. Otitis media, keluar nanah dari telinga pasien Mastoiditis, nyeri, bengkak, di belakang atau atas telinga Osteomyelitis ( local tenderness) Septic arthritis, sendinya membengkak dan nyeri serta panas Pneumonia, ditandai dengan nafas cepat, bahkan retraksi dinding dada Throat abscess, nyeri tenggorokan, nyeri pada cervical nodes Dengue, disertai dengan nyeri sendi dan otot serta terdapat nyeri di heparnya. Kayanya dengue ini digolongin ke ddx demam dengan tanda lokal maksudnya karena keliatan nyeri di hepar. Sinusitis, pasien sinusitis biasanya nyeri kalo diteken di muka di bagian pipi yang di area
HSC 2010 WEEK 5

deket-deket hidung, dan keluar cairan dari hidung gitu (nasal discharge)
DDx demam dengan rash: Measles/campak, ditandai dengan rash, hidung berair, conjungtivitis, dengan mata merah Viral infection ( transient non specific rash) Meningococcal infection (purpuric rash) Dengue hemorrhagic fever, khas banget kalo ini ya, ditandai dengan perdarahan, petechiae, dan hepatomegali/pembesaran hepar
Urinalysis, kita bisa liat apakah ada leukosit di urine, urinalysis menunjang banget buat diagnosis ISK Mantoux test, ini buat diagnosis TB Chest X-ray, diagnosis TB juga Blood culture HIV testing Lumbar puncture, ini buat diagnosis meningitis
DDx demam yang persisten / lebih dari 7 hari, bisa karena infeksi endocarditis, demam rematik, miliary Tuberculosis, malaria, abscess, Salmonella infection (misalnya typus), HIV, Meningitis. Nah dengan anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik yang tepat, kita bisa membuat beberapa differential diagnosis. Untuk mengkonfirmasi diagnosis kita, kita bisa melakukan beberapa pemeriksaan lab: Blood film untuk parasit malaria Complete blood count (CBC), kita bisa tau kalo ada peningkatan leukosit dsb
Untuk anak usia dibawah 3 bulan, pendekatannya agak beda. Anak dibawah 3 bulan biasanya fevernya karena serious bacterial infection, mereka resikonya 21x lebih besar. Walopun biasanya mereka infeksinya disertai hypothermi sih bukan fever, karena sistem imunnya masih belum bagus. Pada bayi yang terkena serious bacterial infection ini biasanya kurang begitu keliatan tandanya, maka yang harus kita perhatikan adalah pada bayi-bayi yang dateng dengan keadaan sangat sakit, ekstremitasnya ga fleksi, refleks menghisapnya ga bagus, nangisnya ga kuat, ga kontak mata, respirasinya bisa tachypneu/bradypneu, diare, tanda-tanda sakit gitulah ya. Juga pada bayi-bayi ini diliat faktor resikonya, apakah dia prematur, ada riwayat ketuban pecah dini (<18 jam), ibu pas mengandung terkena amnionitis, dsb.
Lecture: Bacterial and Viral Infection in Children

Based on lecture dr. Tri Wibawa dan dr.Hera Nirwati dan rekaman By Putri Pada dasarnya kuliah ini terasa agak ga jelas, jadi saya coba sampaikan dengan kemampuan yang terbatas semoga tetap bisa membantu ya . Bismillahirrahmannirrahim .. Pesan : kata dr.Tribawa beberapa pembahasan bakteri dan virus ini akan overlap sama yang menyerang di dewasa. Beberapa macam BAKTERI yang perlu diketahui : BAKTERI PENYAKIT Actinomyces israeli Nocardia sp Clostridium difficile, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens Actinomycosis : cervicofacial diseases : fistula Nocardiosis : pulmonary nocardiosis Gastroenteritis, Infantile Botulism (acute descending paralysis), Gas Gangrene. *Clostridium difficile (flora normal) tapi karena terlalu banyak konsumsi antibiotik , jumlah terlalu banyak diare Antrax : Cutaneous, Inhalation and Gastrointestinal Antrax *daerah peternakan sapi/burung unta Pharyngitis with lymphadenopathy fever, pharyngeal exudate,
Bacillus antracis Arcanobacterium haemolyticum Bacilus cereus Brucella melitensis Pseudomonas aeruginosa Campylobacter jejuni
Diarrhea syndrome of food poisoning Brucellosis (nocturnal fever, joint symptom, hepatomegaly and or spleenomegaly) Bacteriemia (bakteri ditemukan dalam darah) , *banyak infeksi anak2 : otitis media, infeksi saluran kemih Gastroenteritis
HSC 2010 WEEK 5

Bartonella henselae Haemophylus ducreyi C. trachomatis, pneumoniae (Chlamydia) Vibrio cholerae Corynebacterium diphteriae C. psittaci, C. Cat-Screatch Disease Chancroid
Non gonococcalUrethritis, Epididymitis,Lymphogranulomavenereum , *berhubungan dgn infeksi di sal.genital, kemih , termasuk STI (sexual transmitted Infection) pada anak2 ditularkan dari orang tua Cholera Diptheria *infeksi akut menyerang membran hidung, tenggorokan atau laring ditandai dgn pembentukan pseudomembran berwarna putih kelabu UTI, Polymicrobial abdominal infections, bacteremia Acut lobar pneumonia Meningitis, Epiglottitis, Osteomyelitis, Cellulitis, Pneumonia, Pericarditis Leptospirosis infeksi leptospira dihub.dengan tikus sbg vector atau reservoir yang kencing nya bisa menularkan ex: kasus banjir Listeriosis septicemia or meningitis Lyme disease (multiple erytemamigrans, arthritis) Otitis Media Mycobacterium Infections (pulmonary, pleural, cardiac, disseminated/miliary, CNS, Lymphe Node, Skeletal, Gastrointestinal, Genitourinary, TB & HIV. *Secara epidemiology no.5. Pada anak kecil sulit diidentifikasi jadi sepenuhnya konfirmasi melalui gejala klinis, dengan mantoux test/uji tusuk lihat indulasi (mudah dilakukan) Leprosy Tracheobronchitis, Genitourinary tract infection GonococcalOpthalmia, Vulvovaginitis, Pharyngeal infection,Salpingitis, Anorectal termasuk STI Urethritis, infection,*
E. faecalis, E. faecium Legionella pneumophila Haemophilus influenzae Leptospira interrorgans
Listeria monocytogenes Borrelia burgdorferi Moraxella catarrhalis M. tuberculosis
M. leprae M.pneumoniae, Mycoplasma hominis N. gonorrhoeae
N. meningitidis Pasteurella multocida Bordetella pertussis S. pneumoniae Streptobacillus minus moniliformis, Spirillum
Asimptomatic to fulminant sepsis *konfirmasi dgn lumbar puncture Celullitis Pertussis (Catarrhal, paroxysmal, convalescent stages) Acute Otitis Media, Pneumonia, Meningitis Rat-Bite fever (fever, headache, vomiting, muscle pain, asymetricpolyarthritis) Relapsing fever (fever, chills, headache, myalgia,arthralgia) Gastroenteritis, Diarrhea Bacteriemia, Enteric fever, Shigellosis,
Borelia reccurentis, B. hermsii S. typhi, S. dysenteriae, E. coli S.aureus
Bacteremia& Sepsis, Bone & joint infections, Endocarditis, CNS infections, Surgical wound infections, Toxin-mediated syndromes pyogenes (Group A Pharyngitis, Scarlet fever, Skin infections, Necrotizing Fasciitis, Streptococcal Toxin Shock Syndrome, Acute rheumatic fever, Acute Glomerulonephritis, *bisul / selulitis Septicemia, pneumonia, meningitis Syphylis
Streptococcus streptococci)
Group B Streptococcal Treponema pallidum
HSC 2010 WEEK 5

Tetanus Tularemia (ulceroglandular, oculoglandular, oropharyngeal, pneumonia) Associated with poor reproductive outcome: infertility, abortion, stillbirth, prematurity, low birth weight, *infeksi di saluran kemih Enterocolitis, Abdominal pain Plague (bubonic,septicemic and pneumonic)
Clostridium tetani Francisella tularensis Ureaplasma urealyticum
Yersinia enterocolitica Yersinia pestis VIRUS VIRUS Dengue virus Enteroviruses (Group A coxsackie virus, Enterovirus type 70)
PENYAKIT DHF Febrile illness, Rashes, Meningoencephalitis, Poliomyelitis, Acute hemorrhagic Conjunctivitis, Herpangina, *sekitar mei-juni-juli terjadi banyak penyakit mulut, kuku & tangan pd anak2 Diarrhea, Vomiting, fever Yellow fever Oral mucocutaneous infection, conjunctivitis, Whitlow enchephalitis, keratitis,
Rotavirus Yellow fever virus Herpes simplex virus (HSV-1) HSV-2 Varicella-Zoster virus
Genital mucocutaneus infection, neonatal infection, aseptic meningitis *termasuk STI Chikenpox (varicella), shingles (Zoster) *cukup 1x long life imun. Jika terkena pada dewasa manifestasi klinisnya lebih berat. Jika yang sudah terkena kemudian terinfeksi lagi maka yang menginfeksi adalah Herpes-Zoster virus. Infectious mononucleosis, congenital infection, colitis, pneumonitis, retinitis, and hepatitis in compromised host , *80-90% orang terinfeksi, tapi virus ini bisa dorman-tidak melakukan aktivitas hanya diam di epitel sal.kencing di ginjal. Untuk mengetahui pasien mengalami manifestasi klinis karena CMV maka harus dibuktikan CMV aktif dengan melihat perubahan titer IgG dan IgM . Terapi dilakukan pada penderita dgn immunocompromise , ibu dgn riwayat kecacatan anak Exanthemasubitum (roseolainfantum) PneumocystiscariniiPneumonia, Lymphoid Interstitiilpneumonitis,Reccurent Bacterial infections, Progressive neurologic disease, Opportunistic infections Measles/rubeola/morbili Molluscumcontagiosum Mumps Erythemainfectiousum, Arthritis Polyomielitis *di Indonesia dinyatakan telah tereradikasi dgn tipe wild (wild type-benar2 menyebabkan polio), yang masih ada adalah vaccine type secara oral setelah di vaksin, virus nya ditemukan di feses Rabies (acute enchephalomyelitis) Bronchiolitis
Cytomegalovirus (CMV)
Human Herpesvirus 6 HIV type 1
Measles virus Molluscipoxvirus Mumps virus Human parvovirus Poliovirus
Rabies Virus Respiratory syncytial virus
HSC 2010 WEEK 5

Parainfluenza virus, Influensa viruses, Adenoviruses, Rhinoviruses, Coronaviruses Rubella Virus Ebstein-Barr virus (EBV) Acute respiratory disease
Rubella (German measles), Congenital rubella Infectious mononucleosis,Burkitt and B-cell lymphoma, immunodeficiency or lymphoproliferation in compromised host
*tambahan yang disampaikan dr.Tri Wibawa Dari berbagai macam jenis bakteri dan virus yang ada di atas, diambil 3 jenis klinis yang dibahas yaitu : infeksi rotavirus, Dengue Virus dan Bakteri Meningitis
1. INFEKSI ROTAVIRUS Dengan bentuk yang menyerupai roda (dalam latin rota) maka dinamakan rotavirus. Human Intestinal Rotavirus ditemukan pertama kali pada tahun 1973 yang termasuk dalam family reoviridae. Merupakan penyebab gastroenteritis sebanyak 40-60% kasus. Pada umumnya menyerang anak yang berusia dibawah 5 tahun, khususnya dibawah 2 tahun. Rotavirus merupakan agen kausatif diare terbanyak (40-60%) dinegara maju maupun negara berkembang dan menyebabkan kematian anak karena dehidrasi berat akibat dari diarenya. Perbedaan lain : dinegara maju kebanyakan karena virus dan tidak diketahui, virus lain yang berkontribusi adalah Astrovirus, Adenovirus, Calicivirus, Norwalk virus, Norwalklike virus, dan Coronavirus-like, serta bakteri. Dinegara berkembang : virus disusul bakteri khususnya Toxigenic E.coli. Pembahasan kali ini difokuskan pada rotavirus sebagai penyebab diare . Adanya peningkatan sanitasi tidak begitu berpengaruh terhadap rotavirus, tapi berpengaruh baik pada insidensi diare akibat bakteri. Oleh karena itu vaksin Rotavirus ini sangat dibutuhkan sebagai pencegahan infeksi Rotavirus. Morfologi Rotavirus : Partikel spherical dengan diameter : 65-75 nm Termasuk non-envelop virus Memiliki kapsid yang tersusun atas 3 lapis : Inner layer : VP2 (Viral protein tipe 2) Middle layer : VP6 (Viral protein tipe 6) Outer layer : VP7 Intinya : Genome + VP1 dan VP3 (tersusun di bagian pinggirnya) Pada permukaan terdapat Spike/duri : VP4 (berjumlah 60 duri menyelubungi rotavirus). VP4 berfungsi sebagai perlekatan pada sel target #VP7 dan VP4 bersifat imunogenik (jadi merangsang tubuh kita untuk menghasilkan antibody) digunakan dalam serotyping/penggolongan #VP7 dikenal sebagai G-serotype, sedangkan VP4 dikenal sebagai P-serotype Dari struktur RNA, Rotavirus memiliki double-standed RNA yang bersegmen terdiri dari 6 structural protein (dikenal VP) dan 6 non-
structural protein (NSP) tapi untuk NSP5 dan NSP6 saling overlap (bisa lihat di slide ke 15) Pembagian diatas, berdasarkan pengurutan RNA band dalam gel setelah dipisahkan secara electrophoresis, didapat band protein paling berat (VP1) berada paling atas dan band protein paling ringan (NSP5 dan NSP6) berada paling bawah. Berikut produk gen berserta fungsinya (sesuai urutan gambar) : VP1 RNA polymerase VP6 middle capsid VP2 inner capsid NSP2&3 core VP3 Guanylyl assembly tranferase ; VP7 outer capsid methyl NSP4 outer capsid tranferase assembly VP4 duri / spike NSP5&6 core NSP1 assembly *Protein Struktural itu penyusun badan partikel virus *Protein Non-structural bukan penyusun , biasanya berupa enzim atau toxin Rotavirus berdasar Serotype dan Serogroups : a. Berdasar Serogroup : Termasuk dalam reaktivitas VP6 Memiliki 7 serogroup utama (A-G). Dimana grup A, B, C menyebabkan penyakit pada manusia dan grup A yang paling pathogen Kebanyakan grup A dibagi dalam subgrup : I dan II b. Berdasar Serotype : Klasifikasi binary : ditentukan dengan VP7 (Glycoprotein = G-typing) dan VP4 (Protease cleaved P-typing) Telah teridentifikasi 19G serotype, 10 terjadi pada manusia. 28 P-serotype diidentifikasi : 11 terjadi pada manusia. Begitu banyak karena Rotavirus adalah virus RNA yang mudah bermutasi dan RNA bersegmen sehingga saat terakumulasi bisa memunculkan strain baru. Strain umum pada manusia : G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8], dan G9P[8]. G9 baru muncul pada tahun 1990-an dan tiap negara memiliki dominasi strain yang berbeda, contoh : India didominasi G5 sedangkan Brazil didominasi G12. *Pengenalan jenis2 strain pada tiap negara/daerah sangat penting untuk
HSC 2010 WEEK 5

menentukan pemberian vaksin yang sesuai dengan jenis strain yang ada. tepat
Proses replikasi Rotavirus : 1. Attachment melekat pada reseptor tertentu, 2. Entry masuk bisa langsung atau melalui vakuola, 3. Trankripsi genom dilepaskan ke sel inang membuat mRNA, 4. Translasi mRNA diterjemahkan menjadi protein struktural maupun non-structural 5. Replikasi genom 6. Assembly perakitan karena semua bahan telah lengkap , 7. Exit kemudian anak2 virus menumpuk (sel inang bulging/membengkak tapi tidak rusak) atau pada akhirnya lysis (sel inang pecah dan mati) Proses Transmisi Sangat mudah menular Rute utama : fecal oral dan person to person Dapat bertahan dalam waktu yang lama di lingkungan : Mudah resisten terhadap disinfedctan umum dan sabun tangan Rentan terhadap disinfectan yang mengandung chlorine atau chlorine dioxide Patofisiologi Rotavirus :
[1]. Partikel Rotavirus yang termakan menginfeksi enterocyte (villus sel) sehingga absoprsi garam dan air juga aktivitas disakarida malabsorpsi karbohidrat dan gangguan sekresi cairan. [2]. Ingesti rotavirus menstimulasi sistem saraf enteric. [3] Selain itu dihasilkan NSP4 (enterotoxin) gangguan ekskresi cairan . Dan semua 3 jalan itu berujung menjadi osmotic diare , dimana cairan tubuh akan ke lumen sehingga bisa menjadi dehidrasi dan asidosis metabolik karena banyak HCl untuk membantu masuknya Na+ (ingat kuliah diare) Secara histologi, Rotavirus yang menginfeksi enterocyte akan menyebabkan sel ini atrophy namun dengan cepat terjadi proses recovery dimana sel akan hyperplasia. Jadi derajat keparahan diare bukan disebabkan kerusakan enterocyte karena Rotavirus. Kasus : Jika pasien datang dengan diare akut, panas, sering disertai muntah, tidak ada darah dan lendir perlu dipikirkan kemungkinan karena infeksi Rotavirus yang tidak merusak sel GIT secara parah. Penangan atasi penggantian cairan terlebih dahulu, khususnya pada anak dengan muntah, jangan beri antibiotik ! Gejala Klinis : Demam, diare, muntah, diare . Bisa infeksi diluar extraintestinal : Serum & LCS, Paru, Lynn.Mesenteric, dapat menyebabkan komplikasi : Kejang, Encephalitis, Encephalopathy, Meningitis. Cara Mendiagnosis : Manifestasi klinis infeksi Rotavirus Diagnosis laboratory Rotavirus : *deteksi virus secara langsung (a. menggunakan mikroskop elektron dengan spesifikasi tinggi kurang sensitive: alat diagnostik yang mahal, b. deteksi genom virus (RNA) dengan RT-CPR ) Deteksi antigen dalam spesimen feses : ELISA, sangat spesifik (alat diagnostik yang umum dan lazim) Deteksi antibody (IgA dan IgG) dengan ELISA Treatment Penangan pertama (primer) : dengan penggantian cairan dan elektrolit. Jangan suruh anak sekolah dulu takut nya malah menyebar ke teman2 nya
Terdapat 3 jalan : Vaksin Rotavirus MONOVALENT (RV1) Common name Brand name Manufacturer Composition/Types VP7 genes expressedVP4 genes expressed Human RV, live-attenuated (RV1) Rotarix GlaxoSmithKline Biological G1 P[8] PENTAVALENT (RV5) Bovine-human RV, pentavalent live (RV5) RotaTeq Merck and Company G1, G2, G3, G4, P[8]
HSC 2010 WEEK 5

Formulation Administration Number of doses Age of administration 2 First dose: 614 weeks Second dose: 4 week interval, at 1424 weeks Lyophilized, reconstitution with buffer, storage 2-8oC
Buffered liquid, 24-month shelf life
3 First dose: 6 to 12 weeks Subsequent doses: 410 week intervals, all doses by 32 weeks
Vaksin Monovalent (pemberian antigen G1 saja), dengan hipotesis pemberian G1 ini akan mempengaruhi antigen yang lain Vaksin Pentavalent (pemberian antigen G1, G2, G3, G4)
2. INFEKSI DENGUE VIRUS Termasuk dalam family Flaviviiridae dengan single-stranded RNA, positive sense dimana strain RNA dalam virus tersebut bisa langsung diterjemahkan oleh ribosom (r-RNA) untuk menyusun protein-protein pembentuk struktur virus. Nucleocapsid spheris dan berkapsul. Berjumlah 11.000 nucleotida. Memiliki 4 serotype : Den-1, Den-2, Den-3, Den-4. Tranmisi : nyamuk manusia nyamuk. Terdiri dari 3 structural protein : protein C (core), protein M (membrane) dan protein E (envelope) serta 7 non-structural protein : NS1 (non-structural protein tipe 1), NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b dan NS5. Indonesia termasuk endemik DHF (Dengue Haemorrhagic Fever). Case fatality Rate (CFR , kasus yang meninggal dalam keadaan sakit ) 0,93 , cukup kecil namun dengan jumlah penduduk yang 240 juta tetap saja insidensinya menjadi cukup besar. Homology Serotype Dengue berdasar Protein Struktural dan Protein Nonstructural.
Replikasi Virus Dengue : [1]. Dengue berikatan dengan resptor yang sesuai, [2] Endositosis (masuknya virus dengan berada dalam vakuola) dimediasi/diinduksi oleh reseptor yang teraktivasi, [3] Membran berfusi dipengaruhi oleh pH rendah, [4] Uncoating pelepasan genome virus, [5]. Tranlasi dan replikasi (tapi sebelumnya dibuat dahulu negative sensenya baru digandakan) , [6]. Morphogenesis penyusunan materi yang ada membentuk virus utuh, [7]. Pelepasan virus. Manifestasi klinis : asymptomatis atau symptomatis. Symptomatic bervariasi : demam yang tidak bisa dibedakan hampir sama saja (gejala virus umum-viral syndrome), bisa terjadi Dengue Fever Syndrome (tanpa kebocoran plasma & trombocytopenia) termasuk dalam Dengue Fever, atau Dengue Haemorrhagic Fever (dengan kebocoran plasma), karena terdaat kebocoran plasma waspadai terjadi shock termasuk DHF. Sign and Symptom : Demam2-7 hari Kecenderungan terjadi haemorrhagic (torniquet test positif, petechiae, petechiae, ecchymoses/purpura, perdarahan dari mucosa, GI tract, dll, haematemesis (muntah darah) atau melena (berak darah) Kebocoran plasma : terjadi efusi pleura (periksa auskultasi atau perkusi paru , didapat hasil dullness), ascites (hypoproteinaemia) Pemeriksaan Laboratorium Trombocytopenia (<100.000) Haemoconsentration : peningkatan hematokrit 20% Derajat : Derajat I : demam + gejala non-spesifik, tes tourniquet positif Derajat II : Derajat I + perdarahan spontan Derajat III : Kegagalan sirkuler denyut nadi cepat tapi lemah ; hipotensi, hipotermi, kulit dingin dan ngantuk Derajat IV : shock berat denyut nadi dan tekanan darah tak terdeteksi *untuk zaman sekarang Dengue mulai menyerang sampai GIT jadi bisa sakit perut
Cara membaca tabel diatas, yaitu dengan membagi 2 : didalam segitiga jenis dengue yang dibandingkan berdasarkan protein nonstrukturalnya, sedangkan yang diluar segitiga dibandingkan berdasar protein struktural nya. Contoh : Virus D1 dibandingkan dengan D2 memiliki homologi pada protein strukturalnya sebesar 67,1%.
HSC 2010 WEEK 5
juga . Untuk derajat diatas itu ikut WHO 2007, jika ada maka termasuk Dengue parah yaitu 1. ada juga yang baru 2009 tapi belum bisa Kebocoran plasma parah, 2. Perdarahan parah, diaplikasikan sepenuhnya. Dimana kriteria nya 3. Kerusakan organ parah . dibagi berdasar ada atau tidak warning sign , Kriteria dengan atau tanpa warning sign : Kemungkinan Dengue Warning Sign* Bertempat tinggal atau bepergian ke area endemic dengue. Demam disertai 2 kriterian dibawah ini : Mual, muntah Ruam Sakit dan nyeri Tourniquer test (+) Leukopenia Warning sign lain Abdominal pain atau tenderness Muntah persisten Akumulasi cairan Perdarahan mucosal Lethargy, gelisah Pembesaran hepar > 2cm Laboratory : peningkatan HCT bersamaan dengan penurunan jumlah platelet dengan cepat ketat dan
*(membutuhkan pengamatan Laboratory-konfirmasi Dengue : (penting intervensi medis) dilakukan ketika tidak ada tanda kebocoran plasma)
Siklus DHF : seperti Tapal Kuda Hari 1-4 : demam tinggi (fase infeksi) Hari 4-5 : demam turun (justru fase kritis, waspada klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan) Hari 6-7 : suhu kembali tinggi (fase penyembuhan) Diferensial Diagnosis : Chikungunya fever (pembeda : ekstremitas terasa kaku, pegel2) Thypoid fever (pembeda : demam pada malam hari , lidah kotor dan tremor) Morbili/campak(terdapat bercak merahmerah) Eksantema subitum Infeksi pernapasan Infeksi Hantavirus Infeksi Javanese Encephalitis Diagnosis Laboratorium : Deteksi Virus Dengue : kultur, RT-PCR (biasa terbatas pada penelitian) Deteksi Antibody Hemagglutination inhibition test (HI) lazim digunakan pada negara menengah kebawah karena bahan nya bisa dibuat sendiri, tapi harus membuat sampel sepasang ELISA Dot blood test / Dengue blot Fluorescent antibody (FA test) Plaque reduction neutralization test (PPNRT) Complement fixation test (CF) jarang, tidak praktis Pengambilan Sampel : tentang penamaan sampel . Pengambilan sampel secepat mungkin : serum akut/S1 Pengambilan sampel segera sebelum pulang dari RS atau saat meninggal (pada kasus fatal) : convalescent serum /S2
Pengambilan spesimen ke3 dalam proses pulang dari RS terjadi dalam 1-2 hari penuruna panas atau 7-21 hari setelah sampel I (S1) diambil : late convalescent serum/S3 Terapi Terapi non-spesifik Terapi Symptomatik Istirahat Penggantian cairan Antipyretic Analgetic Belum ditemukan vaksin DHF Kontrol dan Pencegahan Vector kontrol (nyamuknya) Bunuh larva nyamuk : Manajemen lingkungan Program 3M : menguras, menutup dan mengubur Abate : insektisida untuk habitat larva Biologis : pelihara ikan (makanan kesukaannya jentik-jentik) Fogging (ini kurang efektif karena tidak membunuh jentik yang merupakan calon penerus) Edukasi Early warning system (dimana dokter umum wajib melapor ke puskesmas lapor ke dinas kesehatan) 3. Bacterial Meningitis Meningitis adalah infeksi meninges. Jika infeksi di parenkim otak encephalitis . Inflamasi otak dan meninges meningoencephalitis. Inflamasi pada meninges tapi CSF steril tidak terdapat pus/purulent aseptic meningitis, biasanya terjadi karena infeksi virus. Tanda-tanda Umum : Drowsy (mengantuk), lethargic atau tidak sadar Penurunan Nafsu Makan Irritable Tangisan melengking
HSC 2010 WEEK 5

Tanda-tanda lebih spesifik : Convulsion / kejang Bulging fontanellae : ubun2 nya menonjol pada young infant, karena fontanellae masih terbuka Diagnosis : Lumbar puncture (bukan kompetensi dokter umum, jadi segera rujuk ke dokter anak/bedah) Kontraindikasi : Respiratory distress (karena posisi pengambilannya miring) Cellulitis pada area pengambilan Kelainan perdarahan Meningitis dibedakan berdasar penemuan di CSF ada 3 yaitu : [1]. pyogenic (penyebab bakteri dan paling banyak terjadi purulent), [2]. Granuloma (oleh TB dan jamur, tidak purulent), [3]. Aseptick CSF bersih dari apapun biasa karena virus. Epidemiology Bakteri Meningitis Usia : 1 bulan memiliki resiko tertinggi Musim N. Meningitidis & S. Pneumoniae memuncak pada musim dingin/winter H. Influenzae biphasic (dua phase) pada winter & spring L. Monocytogenes pada summer Faktor host : keadaan imunodefisiensi yang didapat atau congenital, hemoglobinopathy, asplenia, penyakit hepar atau renal kronis. Munculnya bakteri yang resisten terhadap antibiotik yang umumnya diresepkan Etiology Bakteri Meningitis berdasar Kelompok Usia Kelompok Bakteri % Usia Kasus Neonatus Group B Streptococcus E. coli, other Gram(-) enterics Listeria monocytogenes Other S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae type B Other 60 30 2 8
Masing2 menstimulasi produksi antibody yang beda Hanya serotype minor yang menyebabkan penyakit pada manusia Pada agar darah, Pneumococci memproduksi koloni melingkar, berkilauan dengan d = 0,5 2,0 mm dikelilingi oleh zona alpha hemolisis (aksi dari autolysin) Memproduksi Pneumolysin anggota toxin pembuat transmembran pori Pneumococcus tidak sekresi Pneumolysin tapi itu berasal dari organisme yang lisis oleh autolysin Pneumolysin mampu stimulasi cytokine dan merusak silia sel epitel respiratory manusia yang dikultur Karena langsung menyerang pada silia sehingga merusak secara langsung barier epitel dan memfasilitasi pneumococci masuk ke paru2 dan beredar dalam darah Pneumococci ini memproduksi neuraminidase : asam sialic yang berada pada celah host mucin, glikolipid, dan glikoprotein
Toddler (yang baru belajar berjalanbalita, 1-23 bulan) Anak > tahun 2
41 32 5 22
N. meningitidis S. pneumoniae other
54 26 20
[2]. N. Meningitidis Bakteri anaerobic, gram (-) diplococci, dengan bentuk kacang Semua neisseria (+) oxidase, digambarkan melalui karakteristik pertumbuhan dan pola fermentasi karbohidrat Paling sedikit terdapat 13 serogrup berdasar kapsul polysakarida : A, B, C, D, H, I, K, L, X, Y, Z, W-135, 29E Kebanyakan penyakit disebabkan oleh serogrup A, B, C, Y dan W-135 Rating carier nasopharyngeal : 10% Penyebaran melalui droplet respiratory Menyebabkan meningitis, sepsis dan infeksi focal Vaksin polysakarida tertentu dilisensi pada tahun 1978 Vaksin konjugat dilisensi pada tahun 2005 Faktor Virulensi : Lipooligosakarida (LOS) komponen membran luar yang berfungsi sebagai endotoxin , responsible terhadap demam, septic shock, dan perdarahan karena destruksi RBC Kapsul polysakarida mencegah phagositosis dari host dan menghindari respon imun host Fimbria Memperantai perlekatan ke sel epitel nasopharynx [3]. Haemophilus Influenzae Bakteri aerobic , gram (-) Kapsul polysakarida, dengan 6 serotype berbeda (a-f) 95 % penyakit akibat invasi dari tipe b Reservoir : manusia (asymptomatic carier) Transmisi : respiratory droplet [4]. TB Meningitis Menyerang anak2 usia 6 bln 6 tahun
[1]. S. Pneumoniae (Pneumococci) Gram (+), cocci oval khas tersusun dari ujung ke ujung secara berpasangan (diplococcus) Semua strain virulent memiliki kapsul polysakarida : melindungi dari phagocytosis Paling sedikit memiliki 90 serotype berbeda : Masing2 memiliki kapsul dengan komposisi kimia yang beda
HSC 2010 WEEK 5

Granuloma mikroskopik lokal pada meninges Meningitis bisa muncul pada minggu hingga bulan setelah infeksi primer di pulmo CSF : Akan ditemukan rendah glukosa berat Tinggi protein Bakteri Acid-fast (AFB stain) (+)
(50 mg/kg tiap 12 jam mungkin menyebabkan endapan biliary menjadi jaundice) atau cefotaxime (50 mg/kg setiap 6 jam) selama 3 minggu. Antibiotik alternatif lainnya : penicillin dan gentamicin Chloramphenicol merupakan alternatif tapi tidak gunakan pada bayi prematur / LBW Jika terdapat tanda2 hypoxemia beri oxygen
Tranmisi dan Kolonisasi Patogenesis. Nasopharyngeal carriage bisa mencapai 60% pada anak pre-school sehat dan 30% pada anak yang lebih tua dan dewasa. Jadi asymptomatik carier dan pasien dgn pneumococcal disease bernapas virus berada di udara terinhalasi nasal cavity berkolonisasi di nasopharynx (ke telinga : otitis media), sinusitis juga) ke trachea menyebar lagi ke saluran napas bawahnya menjadi pneumonia kemudian bisa sampai ke pembuluh darah bacteremia infeksi di tempat jauh : meningitis. Diagnosis Laboratorium : Kultur Bakteri : agar darah atau cokelat Pewarnaan Gram dari CSF : N. Meningitidis : Gram (-) diplococci S. Pneumoniae : Gram (+) diplococcus H. Influenza : Gram (-) batang Metode non kultur : deteksi antigen dan serology Treatment : Beri ampicillin dan gentamicin atau generasi ketiga cephalosporin seperti asceftriaxone
VAKSIN [1]. Mencegah Infeksi S. Pneumoniae : diperoleh dari extract kapsul polysakarida dari 23 serotype S. pneumoniae yang paling umum , vaksin konjugat seven-valent tersedia direkomendasi untuk anak (mulai usia 2 bulan) [2]. Mencegah N. Meningitidis : Meningococcal polysaccahride Vaccine (MPSV) quadrivalent polysaccharide vaccine (A, C, Y, W-135) ; Meningococcal Conjugate Vaccine (MCV) quadrivalent polysaccharide vaccine (A, C, Y, W-135) berkonjugat dengan diphtheria toxoid [3]. Mencegah H. Influenzae : dua vaksin konjugat terlisensi untuk penggunaan pada bayi muda usia 6 minggu Akhirnya selesai juga . Alhamdulillah, maaf ya jika banyak kekurangan ya.
Lecture: Vaccine-Preventable Diseases

dr. Ida Safitri L, Sp.A by: Eryna 1. 2. LATAR BELAKANG Kenapa sih kita perlu menjejali memori kita dengan info tentang vaksin? Menurut data, setiap tahun, lebih dari 10 juta anak di dunia meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun. Lebih dari setengahnya meninggal akibat kondisi yang sebetulnya dapat dicegah dan diobati yaitu : pneumonia, diare, malaria, campak, malnutrisi, dan kombinasi beberapa penyakit. Bila kematian pada masa neonatus ditambahkan ke dalam data tadi, maka 8 dari 10 kematian tersebut dapat dicegah bila anak-anak ini mendapatkan pelayanan kesehaan yang tepat dan tidak terlambat. Nah kematian anak tersebut terjadi 99% di negara berkembang, 69%nya di Asia dan Afrika. Sekilas info aja, ni 10 fakta imunisasi menurut WHO : 1) Imunisasi mencegah sekitar 2.5 juta kematian per tahun. Imunisasi mencegah kematian setiap tahun di semua kelompok usia karena diphteria, tetanus, pertussis (whooping cough), dan campak.
2)
3)
4)
5)
6)
Lebih banyak anak daripada biasanya yang tercakup imunisasi. Pada tahun 2010, sekitar 109 juta anak di bawah usia setahun divaksinasi 3 dosis DTP3. Anak-anak itu terlindungi dari penyakit infeksius yang dapat berakibat serius seperti cacat atau kematian. Diperkirakan 19.3 juta anak di bawah usia setahun tidak mendapat vaksin DTP3. 70% anak-anak tersebut tinggal di sepuluh negara, dan lebih dari setengahnya di wilayah Afrika dan Asia Tenggara. Lebih dari 1 juta balita dan anak-anak meninggal setaip tahun akibat penyakit pneumococcal dan diare Rotavirus. Padahal ini dapat dicegah dengan vaksinasi. Kerjasama masyarakat-swasta memfasilitasi pembangunan dan pengenalan vaksin. Pasokan vaksin influenza telah diperbanyak secara signifikan karena dukungan WHO atas industri vaksin untuk memproduksi dan lisensi vaksin influenza di 11 negara berkembang.
HSC 2010 WEEK 5

7) Kematian global akibat campak berkurang hingga 78% (dari sekitar 733.000 kematian pada tahun 2000 menjadi 164.000 pada tahun 2008). 8) Insidensi polio berkurang hingga 99% (mulai dari 350.000 kasus pada tahun 1988 menjadi 1410 kasus pada 2010). 9) Kematian tahunan akibat tetanus neonatorum turun dari 790.000 di tahun 1988 menjadi 59.000 saat ini. 10) Imunisasi tidak hanya untukmelindungi anak dari vaccine-preventable disease, tapi juga memberi kesempatan pelayanan life-saving seperti suplementasi vitamin A, dll. 1. VAKSINASI Vaksinasi adalah proses penginduksian respon imun secara aktif, dengan cara memasukkan antigen (vaksin) ke dalam tubuh manusia sehingga tubuh akan membentuk memori terhadap penyakit yg spesifik, misalnya vaksin BCG menginduksi tubuh untuk membuat memori hanya terhadap TBC. Imunitas dan memori imunologis yang diinduksi tsb sifatnya sama dengan infeksi penyakit tersebut secara alami, namun tidak menimbulkan resiko penyakit. Vaksin yang baik memiliki imunogenisitas yang tinggi, dan reaktogenisitas yang rendah. Maksudnya, vaksin harus mampu memicu respon imun semirip mungkin sama penyakit aslinya (imunogenisitas tinggi ) TANPA bikin penerima vaksin tsb jadi sakit beneran (reaktogenisitas rendah). 2. TUJUAN VAKSINASI Individu : mencegah supaya tidak kena penyakit itu ATAU misalpun takdirnya kena juga, diharapkan tidak separah penderita yang belum pernah divaksin. Global : Eradikasi ( usaha pemusnahan suatu penyakit dari muka bumi) : variola (small pox/cacar), poliomyelitis ERAPO (eradikasi polio) yg targetnya sampai tahun 2015 kalo di Indonesia. Eliminasi ( ditekan sekecil mungkin sehingga tidak lagi berpotensi jadi masalah outbreak di masyarakat ) : tetanus neonatorum. Reduksi : measles/campak. Vaksin diberikan dengan tujuan untuk menciptakan herd immunity (kekebalan komunitas). Syarat tercapainya herd immunity adalah cakupan vaksinasi tinggi (>80% anak yang dapat vaksinasi tsb) sehingga dapat mengurangi transmisi. Penyakit
yg dapat dieradikasi yaitu yg penularannya langsung dari 1 manusia ke manusia lain (manusia adalah satu-satunya host). Kalo DBD bisa dieradikasi ga? DBD kan penyakit yang penularannya diperantarai nyamuk sebagai vektor, nah berhubung kita ga bisa memvaksinasi nyamuk, jadilah DBD ini ga akan bisa dieradikasi, bisanya hanya dieliminasi. Gitu. Klasifikasi vaksin : a. Live attenuated = berisi komponen mikroorgansime (bakteri/virus) hidup yang udah dilemahkan sehingga saat dimasukkan ke tubuh penerima ga akan menyebabkan penyakit, namun ia tetap mampu menginduksi respon imun tubuh dengan cara produksi antibodi terhadap bakteri/virus hidup tsb. Vaksin tipe ini GA BOLEH diberikan pada anak yg sistem imunnya tersupresi, misalnya pada anak HIV/AIDS. Vaksin hidup akan bereplikasi begitu masuk ke dalam tubuh sehingga jangan diberikan pada orang dengan imunodefisiensi dan wanita hamil. Respon imun yang ditimbulkan mirip dengan infeksi alami. Vaksin hidup dipengaruhi antibodi yang bersirkulasi dalam tubuh penerima vaksin. Selain itu, vaksin hidup lebih mudah rusak sehingga harus diperlakukan dengan hati-hati. Ga boleh ditaruh di freezer karena beberapa virus& bakteri akan mati jika suhunya terlalu dingin. Cara administrasi: per oral, injeksi intradermal, subkutan. Contoh : bacteria (BCG, tifoid oral), virus (MMR, OPV, varicella, influenza). Harus direplikasi supaya efektif b. Vaksin inaktif/killed berisi bakteri/virus yang udah mati. Vaksin ini tidak dapat bereplikasi sehingga aman diberikan pada penderita imunodefisiensi. Secara umum ia tidak seefektif vaksin hidup sehingga agar berefek, perlu diberi secara serial. Vaksin inaktif tidak begitu dipengaruhi antibodi dalam sirkulasi dan sensitif terhadap suhu beku. Cara administrasi : injeksi deep intramuscular. Komponen vaksin inaktif ada 2 jenis : Whole/mikroba utuh (influenza, IPV,Hepatitis A, pertussis, tifoid) Fraksional/pecahan-pecahan sel mikroba, ada 2: yang berbasis protein : toxoid (tetanus, diphteri), sub unit
HSC 2010 WEEK 5

(hepatitis B, acellular pertussis, typ. Vi, Human Papilloma Virus) yang berbasis polisakarida : Haemophilus Influenza tipe B, pneumococcus, meningococcus.
1. JADWAL IMUNISASI liat di HSC 2010

week 4 ya, ada tuh di halaman paling belakang. Ehehe B) 2. CAMPAK / MEASLES Penyebab campak adalah measles virus, a single-stranded, negative-sense enveloped RNA virus dari genus Morbillivirus, family Paramyxoviridae. Faktor resiko infeksi virus campak yaitu: Anak dengan imunodefisiensi karena HIV/AIDS, leukemia, terapi kortikosteroid, tanpa melihat status imunisasi. Bepergian ke daerah endemik campak / kontak dengan orang yg jalan-jalan ke area endemik Balita yang kehilangan antibodi pasif sebelum usia imuniasi rutin. Reservoir virus campak adalah manusia. Transmisi melalui udara (respiratory airborne). Di negara 4 musim kejadian campak memuncak pada akhir musim dingin sampai musim semi. Dapat menular 4 hari sebelum sampai 4 hari setelah mulai muncul ruam kulit. Gejala campak mulai ada 7-14 hari setelah seseorang terinfeksi, yaitu: ruam campak, blotchy rash, demam ringan sampai sedang, sakit tenggorokan, batuk, hidung berair, konjungtivitis (mata
merah dan berair), malaise, muncul Kopliks spot 2-3 hari setelah gejala mulai (bintik putih kecil dengan warna putih kebiruan di tengahnya, ditemukan di mucosa mulut). Campak termasuk penyakit yang sangat menular, sampai-sampai jika seseorang kena campak, 90% orang di sekitarnya yang notabene tidak kebal campak akan terinfeksi virus campak juga. Virus ini hidup dan bereplikasi dalam mucosa hidung-tenggorokan orang yang terinfeksi. Ketika ia bersin/batuk, droplet mucus akan tersembur ke udara dan masuk ke hidung/tenggorokan orang lain ketika mereka bernapas atau memegang permukaan yang terkontaminasi virus campak. Campak tidak menyebar pada hewan, jadi campak khusus berjangkit antar manusia. Kegagalan vaksinasi campak (MMR vaccine failure) adalah penyakit measles, mumps, rubella yang menyerang orang yang sebelumnya pernah divaksin campak. Ini dapat disebabkan oleh antibodi, vaksin yang rusak, dan riwayat medis yang salah. 25% resipien vaksin tidak merespon dosis pertama, tapi sebagian besar orang dengan vaccine failure akan merespon dosis yang kedua. 1. PNEUMONIA 19% kematian anak usia <5 tahun di dunia, 70% di antaranya terjadi di subSaharan Africa dan south east Asia disebabkan oleh pneumonia. Etiologi pneumonia bakterial di negara berkembang adalah Streptococcus pneumonia dan Haemophilus influenzae, sedangkan pneumonia viral adalah respiratory syncytial virus.
Patogen Streptococcus pneumoniae
Peran Leading
Keterangan S. pneumoniae adalah patogen yang paling sering ditemukan di hampir semua studi di seluruh dunia. Proporsi ini dapat bervariasi di belahan dunia yang berbeda. Sebagian besar penyakit karena tipe B (Hib). Studi vaksin dari Bangladesh, Chile, dan Gambia menyarankan bahwa Hib menyebabkan 20% kasus pneumonia berat, walaupun proporsi dapat bervariasi di belahan dunia yang berbeda. Patogen ini meliputi virus penting seperti respiratory synctitial virus (RSV) dan influenza; bakteri lain, seperti Staphylococcus aureus dan Klebsiella pneumonia.
Haemophilus Influenza
Major
Other important Pathogens
Less common
Lecture: Vaccine Preventable Disease

By: Keket *berdoa sebelum mulai belajar, berdoa mulai. . Amin.* *tutup 9gag, skype di-away dulu -_-, log out FB/twitter/tumblr*
HSC 2010 WEEK 5

Teman temin, nyadar nggak kalo materi kuliah Vaccine Preventable Disease ini agak-agak mirip sama kuliah Vaksinasi-nya dr. Mei Neni? Jadi bingung mau nulis cakulnya gimana. Yowis lah, derita keket juga sih Pertama-tama, mari kita review lagi apa yang disebut dengan vaksinasi. Vaksinasi adalah metode proteksi/perlindungan terhadap pathogen in which antigen spesifik (vaksin) diberikan untuk menginduksi terbentuknya antibody dari host/individu. Jadi, vaksinasi ini termasuk imunisasi yang aktif atau pasif? Hayoo :P Vaksinasi itu tergolong imunisasi aktif ya guys jangan lupa. Introduksi antigen spesifik berupa vaksin akan menginduksi antibody dan immunologic memory. Immunologic memory itu gampangnya macam kita baca materi tertentu di HSC sebelum kuliah, trus waktu lecture kita menyimak penjelasan dosen sehingga kita lebih paham isi materi itu, dan waktu mau belajar buat ujian blok kita bisa ingat lagi apa yang udah kita pelajari. Analoginya : materi yang kita baca sebelum kuliah itu adalah ANTIGEN/VAKSIN-nya ; proses kuliah itu VAKSINASI-nya ; kita jadi paham isi materi itu ibarat PEMBENTUKAN ANTIBODY-nya ; dan kalo kita bisa ingat lagi dgn cepat pas belajar buat ujian blok itulah IMMUNOLOGIC MEMORY-nya paham kan? Masih ingat sama istilah imunogenitas dan reaktogenitas? Sekedar ngingetin aja buat yang lupa, IMUNOGENITAS (immunogenicity) adalah kemampuan vaksin tertentu untuk membangkitkan respon imun/antibody, sedangkan REAKTOGENITAS (reactogenicity) adalah kemungkinan suatu vaksin untuk memunculkan side effects-nya. Lebih lengkapnya pasti udah dibahas di lecture yang lalu, kalo masih kepo ya buka aja textbooknya :P Kenapa sih kita harus mendapat vaksinasi? Pertama-tama, vaksinasi diberikan agar risiko individu untuk menderita penyakit tertentu semakin berkurang (REDUKSI karena vaksin menginduksi kekebalan tubuh, yak an? yoi bro). Kedua, vaksinasi diberikan untuk mencapai eradikasi/eliminasi pathogenpathogen tertentu. Apa bedanya eradikasi dan eliminasi? ERADIKASI adalah suatu keadaan dimana pathogen benar-benar tidak ada di lingkungan, karena host-nya Cuma manusia (nggak ada lainnya) sehingga insidensi infeksi pada manusia = 0. Bedanya, ELIMINASI adalah suatu keadaan dimana insidensi infeksi pathogen tertentu ditekan secara terkendali tapi pathogen-nya tetep ada di lingkungan, karena host-nya nggak Cuma manusia. Nah, beberapa pathogen tertentu emang Cuma bisa dieliminasi aja, karena eradikasi pathogen yang dipaksakan bisa merusak keseimbangan ecosystem. Ntar kita dimarahin Greenpeace lagi (*eh? Emang
apa hubungannya? -__- Btw Keket is about to become Greenpeace activist loh, hopefully :D*). Ketiga, vaksinasi diberikan dengan tujuan membentuk herd immunity. Apa itu herd immunity? Hayo jangan males, buka cakul yang keket tulis di HSC week 4! >.< Vaksin itu bisa diklasifikasikan jadi 2 menurut content-nya. Content suatu vaksin bisa berupa live/attenuated pathogen atau killed/inactive pathogen. Yok kita bahas satu-satu
Live/attenuated a. bacterial = BCG & typhoid b. viral = MMR, OPV (oral polio vaccine), varicella, influenza Killed/inactive a. Whole pathogen = influenza, IPV (injected polio vaccine), hepatitis A, pertussis b. Fractional Protein = toxoids (e.g. tetanus & diphtheria), hepatitis B, acellular pertussis (aP) Polisakarida = Hib (Haemophilus influenza tipe B), pneumococcus & meningococcus
Vaksin-vaksin biasanya disimpan pada suhu lemari es (fridge kalo punya kulkas di rumah, taruh vaksin ciptaan kalian di pendingin yang bawah, bukan freezer yg di atas). Oya, jangan lupa kalo kita NGGAK BOLEH memberikan vaksin pada individu dengan immunosuppression, e.g. penderita HIV, karena vaksinasi nggak akan membangkitkan respon imun berupa antibody tetapi malah balik menginfeksi individu tersebut. Ini yang agak beda dari kuliahnya dr. Mei Neni disimak baik-baik yaaa A. MEASLES Virus measles merupakan airborne virus (medium penularannya via udara) dan lebih prevalent pada akhir musim dingin/awal musim semi di negara2 empat musim. Kalo di negara tropis macam Indo begini, biasanya puncak penularan virus measles antara bulan September November. Virus measles ini cepat menular, prospek buat ketularan measles dari orang-orang yg terinfeksi adalah 4 hari sebelum & sesudah onset rash pada orang-orang tsb. Pada individu dengan infeksi virus measles, biasanya muncul signs & symptoms sbb : *blotchy red rash *fever & cough *red eyes *Kopliks spot *runny nose *malaise
HSC 2010 WEEK 5

Oya, ngomong-ngomong, virus measles ini hidup pada mucosa regio nasal & pharyngeal manusia, sehingga pas infected person itu wahing bin bersin, virusnya (berupa droplet *macam air liur kalo kamu ngomong sampe muncratmuncrat, trus temen yg kamu ajak ngomong buka payung :P*) akan menyebar dan bisa dihirup oleh orangorang lain yang belum terinfeksi. Manusia disini berperan sebagai reservoir virus (). Nah, repot kan kalo begini? Well, kalo nggak mau kena infeksi virus ini alias gabagen, jangan kabur kalo dikasih vaksin. Vaksin measles bisa diberikan secara kombinasi dgn mumps & rubella (MMR) atau single vaccine (measles aja). Sekitar 2-5% pasien nggak akan langsung merespon antigen/vaksin measles atau MMR pada dosis pertama, sehingga pemberian vaksinasi ini harus diulang. Kalo lupa jadwal vaksinasi measles/MMR kapan aja, tengok lagi keterangannya di HSC week 4 ya B. PNEUMONIA Beware! Pneumonia sangat prevalent di Asia Tenggara, tempat kita tinggal, dan sub-Saharan Africa (*hayooo negara apa aja :P*). Pneumonia bisa disebabkan oleh beberapa agent, tapi yang paling sering adalah Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenza. Selain dua bakteri ini, ada agent-agent lain seperti
S. aureus dan Klebsiella. Viral pathogen yang dapat menimbulkan pneumonia adalah RSV (respiratory syncytial virus). Berikut ini tanda-tanda yang dijumpai pada pasien-pasien pneumonia: *demam *localized chest pain *leukocytosis
*lobar infiltrate & effusion pada Xray thorax *tachypnea Treatment yang bisa dilakukan untuk mengatasi pneumonia adalah vancomycin (severe pneumonia) atau amoxicillin (mild pneumonia) ; buat bayi atau immunocompromised patients biasanya diberi penicillin G, cefotaxime, atau ceftriaxone. Untuk mencegah terjadinya pneumonia, maka diberikan vaksinasi against pneumococcus yg sudah dikonjugasikan dengan protein atau polisakarida (*aslinya ada lengkap sih penjelasan ttg perbedaan vaksin pneumococcus yg dikonjugasikan dgn protein atau polisakarida, tapi udah keburu deadline dan nggak dibahas juga di lecture, kalo kepo silakan baca sendiri ya *).
Lecture: Hepatitis In Children

dr. Nenny Sri Mulyani, Sp.A(K) Oleh : Denna
Hepatitis, seperti yang kita tau, yaitu inflamasi pada hati. Tanda-tanda inflamasi kan dolor, kalor, rubor, tumor, functio laesa, oleh karenanya orang yang terkena hepatitis salah satu tandanya yaitu heparnya otomatis akan swelling hepatomegaly. Inflamasi hati tidak hanya disebabkan oleh mikroorganisme saja, bisa juga karena hal lain selain itu (obat, dsb dsb). Etiologi dari Hepatitis yaitu :
Viral, ada dua : a) Hepatotropik, virus yang memang target utamanya adalah sel hati. Virusvirusnya ya Virus Hepatitis : HAV, HBV, HCV, HDV, dsb b) Non-hepatotropik, (berlawanan dari hepatotropik) jadi target utama virus bukan sel hati, namun bisa nyerang sel hati juga. Misalnya : Epstein Barr Virus (EBV), CMV, enterovirus dsb.
Toxin : karbon tetraklorida Penyakit autoimun : Systemic Lupus Erythromatosus (SLE) Obat-obatan : amoxilin, anti TBC, anti kejang Penyakit sistemik (misalnya sepsis) : Hati merupakan kelenjar terbesar tubuh dan letaknya strategis (di tengah); segala macam hal lewat di organ ini. Karena itu, hati bisa ikutan sakit oleh karena infeksi dari tempat lain, sehingga dia disebut organ innocent by standard.
Viral Hepatitis
HSC 2010 WEEK 5
Hepatitis F,G, TTV tidak terlalu patologis untuk manusia.
Oleh karena itu yang akan dibahas yaitu Hepatitis B, selain karena dapat berkembang menjadi kronis, terbukti adanya program imunisasi hepatitis B (berarti prevalensinya di Indonesia masih tinggi). HEPATITIS B 1) Struktur HBV dan Antigennya Virion HBV dengan bentuknya yang lengkap disebut partikel DANE, terdiri atas outer envelope dan inner nukleokapsid (HBV DNA dan DNA polimerase). Setiap bagian dari virion ini akan mempresentasikan antigennya.
Seperti yang sudah disebutkan, virus Hepatitis ada bermacam-macam, A,B,C,D,E,F,G, TTV dsb. Hanya hepatitis B,C,D yang bisa berkembang menjadi kronis, sementara A dan E hanya akan sampai pada fase akut (meski ada kemungkinan berkembang menjadi hepatitis fulminanyaitu terjadinya nekrosis hati). Penularan virus hepatitis bisa dari :
Fecal-oral, yaitu HAV, sehingga disebut hepatitis infektiosa. Jadi HAV ditularkan lewat makanan dan minuman yang terkontaminasi virus. Parenteral, yaitu HBV, sehingga disebut hepatitis serum. HBV ditularkan lewat cairan tubuh (keringat, air mata, semen, cairan vagina, ASI dan saliva) yang berkontak langsung dengan mukosa tubuh. Kemudian ada HDV, virus hepatitis ini hanya infektif pada orang yang terinfeksi HBV (HDV hanya bisa menjadi infektif jika terbungkus dengan HbsAg). Genomnya HBV, seperti yang bisa dilihat di gambar, merupakan molekul DNA sirkular beruntai-ganda parsial (ada yang beruntai ganda, ada yang singel), genom DNA inilah yang akan mengkode :
Setelah ditemukannya HAV dan HBV, virus hepatitis lain selain HAV dan HBV (belum terindentifikasi) disebut sebagai virus hepatitis non-A non-B. Kemudian setelah diteliti lebih lanjut virus-virus hepatitis non-A dan non-B diketahui sebagai HCV, HDV, HEV dsb. Di kuliah ini yang lebih dibahas adalah hepatitis B, kenapa? Karena ...
Hepatitis A, pada anak-anak asimptomatik (jauh lebih menimbulkan gejala klinis pada dewasa) atau kalaupun bergejala, gejalanya ringan, dan bisa sembuh sendiri. Kemudian seperti yang sudah disebutkan, dia tidak akan berkembang menjadi kronis. Juga karena sedikit sekali dari infeksi HAV yang berkembang menjadi hepatitis fulminan. Meski begitu, HAV merupakan virus hepatitis yang paling sering menginfeksi anak-anak (prevalensinya pada anak-anak usia 5 thn, kata Nelson, hampir 100%). Hepatitis C, penularan utamanya yaitu pada pengguna obat-obatan terlarang yang menggunakan jarum suntik bergantian, makanya jarang pada anak-anak, kecuali anak tertular secara vertikal oleh Ibu yang terinfeksi HCV. Hepatitis E juga jarang terjadi pada anakanak.
Selubung glikoprotein (HBsAg, antigen permukaan Hepatitis B), punya 4 fenotip : adw, adr, ayw dan ayr. Jadi nanti hepatosit yang terinfeksi akan mengeluarkan HBsAg ke dalam darah HBsAg bersifat imunogenik (memancing repon imun) jika ada di darah. Protein core nukleokapsid (HbcAg, antigen core Hepatitis B). HbcAg ini akan intact di hepatosit yang terinfeksi, dia tidak akan dilepaskan di dalam darah, nantinya yang ada di dalam darah (yang bisa dideteksi di dalam darah) anti HBc. Protein pre-core (HBeAg, antigen e Hepatitis B), protein yang disekresikan saat sedang bertranskripsi. Kata dr. Nenny fungsinya masih belum diketahui, tapi tak baca di Kumar katanya fungsinya sebagai antigenik (mancing sistem imun produksi antibodi) jika ada di darah. DNA polimerase Protein-X HBV, berperan sebagai penyebab karsinoma hepatoselular dengan cara mengganggu regulasi p53 (protein supressor tumor).
HSC 2010 WEEK 5

Pada orang yang terinfeksi HBV, dalam darahnya bisa ditemukan bungkus dari HBVnya saja, tanpa partikel gen bukan bagian dari virus yang utuh sehingga tidak infektif (yang infektif : partikel utuh). 1) Gen dan Produknya
sementara sisanya (90-85%), masih beresiko transmisi HBV anak yang terinfeksi ketika masih kecil, 90% beresiko jadi karier, sisanya meninggal karena kronik liver disesease saat dewasa.
Orang yang sudah terinfeksi salah satu virus hepatitis sebaiknya melakukan imunisasi untuk virus hepatitis lainnya, kenapa ? Orang yang misalnya terinfeksi HBV atau HBV masih bisa terinfeksi HAV ada kemungkinan berkembang jadi hepatitis fulminan. *Diagram outcomenya bisa diliat di slide ya 1) Spektrum HPV Kronis

Sesuai gambar :
Gen Gen Gen Gen
S memproduksi HBsAg P memproduksi DNA polimerase X memproduksi HbxAg C memproduksi HbcAg/HbeAg
Chronic Persistent Hepatitis (asymptomatic) Chronic Active Hepatitis (symptomatic exacerbations of hepatitis) Cirrhosis of Liver Hepatocellular Carcinoma
1) HBV Clearence Destruksi virus-sel yang terinfeksi : a) Dimediasi oleh sistem imun b) Sitotoksik (langsung) *Manifestasi klinis muncul akibat dari mekanisme respon imun/kerusakan sel. Virus bisa berkembang di sel tanpa merusak sel (tidak ada respon imun), sehingga seseorang sebenarnya terinfeksi namun tidak menimbulkan gejala klinism tapi virus masih bisa berkembang biak. Limfosit T sitotoksi : langsung menginhibisi replikasi HBV dan menginaktivasi HBV tanpa membunuh hepatosit yang terinfeksi. Ekspresi produk genom HBV yang mengakibatkan kematian sel. Perbedaan genetik pada repon imun host juga bisa menjadi faktor. 1) Outcome Infeksi HBV Sejarah infeksi HBV dan rasio perkembangannya menjadi sirosis atau Hepatocellular Carcinoma (HCC) bermacammacam. Outcome infeksi HBV bergantung pada : Faktor imun Usia ketika terinfeksi (penentu utama kronisitas) makin muda kronisitasnya makin , kebalikannya dengan gejala klinisnya, makin muda usia terinfeksinya makin asimptomatik Vaktor virus : genotif dari HBV Faktor host/faktor genetik 10-15% orang yang terinfeksi HBV kronis kemungkinan bisa menjadi HbsAg (-),
1) Fase imun toleran Apa itu fase imun toleran ? Jadi infeksi HBV kronis bisa dibagi menjadi 4 fase (atau tipe respon imunnya) : fase imun toleran, imun clearence, imun kontrol dan imun escape. Fase-fase ini bergantung pada pola serologis ketika infeksi dan respon imun pasien terhadap infeksi HBV. Selain itu fase awal atau tipe awal respon imun bergantung juga pada usia ketika terinfeksi. Nah fase imun toleran itu muncul jika seseorang (dalam hal ini anak) terinfeksi saat perinatal atau dengan kata lain terinfeksi vertikal dari Ibunya; jadi jika anak terinfeksi saat perinatal respon imun terhadap infeksi kronisnya yang tipe/fase imun toleran. Fase-fasenya infeksi HBV kronis : a) Fase imuno toleran Di fase ini (biasanya berlangsung selama 20-40 tahun), sistem imun host bertoleransi terhadap virus, sehingga virus bereplikasi terus-terusan dan kadar ALT (alanin aminotransferase)nya normal. Orang yang terinfeksi pada saat fase ini akan memiliki HbeAg di dalam darahnya (kan HbeAg diproduksi ketika virus bereplikasi), tapi tidak ditemukan antibodi untuk antigen ini. Jadi bisa saja, ada seorang Ibu yang menderita infeksi HBV kronis, tapi sedang memasuki fase ini (fase ini tidak bergejalakarena tidak ada respon imun), sehingga temu-temu anaknya mengalami sirosis hati di usia 15 tahun. Nah jadi Ibu ini mungkin saja tidak menunjukan gejala-gejala klinis tapi dia masih bisa menularkan.
HSC 2010 WEEK 5

Lamanya fase ini dipengaruhi oleh (< : lebih pendek) : Usia ketika terinfeksi , lebih tua < lebih muda Mode infeksinya, horizontal (antar orang ke orang) < vertikal (Ibu ke anak, lewat plasenta) Status imun, kompeten < supresi Etnis, non-Asia < Asia Human Leukocyte Antigen (HLA) haplotipe (HLA- DQB1*0503 < HLA lain) Genotif HBV (B < C, dan D < A) *Kenapa pada bayi bisa toleransi : Karena ... ketika seseorang terinfeksi HBV, tentunya harus ada gen yang diekspresikan supaya bisa dikenali oleh sistem imun, nah gen yang diekspresikan itu gen yang C (yang memproduksi HBeAg dan HBcAg). Nah orang ini kemudian hamil, si anak yang dikandung itu otomatis akan tertular/terinfeksi secara vertikal (in utero). Ibu yang HBeAg (+) ini akan memberikan HBeAg ke anaknya. Yang bersifat imunogenik itu kan yang HBcAg, nah karena mereka asalnya dari gen sama, sehingga sistem imun menganggap HBeAg itu sodaranya sendiri, jadilah adanya imun toleran. (Maaf kalo ga jelas, ini aku juga agak kurang ngerti soalnya).
a) Fase imun clearence Pada fase ini respon imun makin kuat, disebabkan karena adanya kerusakan hati (ditandai dengan meningkatnya ALT dan juga meningkatnya DNA virus di dalam darah). Inflamasi yang berulang akan mengakibatkan fibrosis . Durasi dan keparahan fase ini ditentukan oleh derajat kerusakan hati. 30-40% pasien yang mengalami fase ini hatinya akan mengalami sirosis. 5-10% pasien pada fase ini akan mengalami serokonversi HBeAg hilang, muncul antibodi antiHBeAg menandakan adanya penurunan replikasi virus. (Usia pasien yang mengalami fase ini : 30-32 tahun). b) Fase imun kontrol Di fase ini, respon imun menekan replikasi virus sampai replikasi sangat rendah atau tidak terdeteksi di darah. c) Fase imun escape Pada fase ini virus bermutasi dan kehilangan kemampuannya dalam memproduksi HBeAg. Namun meski sudah tidak bisa memproduksi HBeAg virus masih bisa bereplikasi, yang mengakibatkan recurent of active liver disease (liver diseasenya muncul lagi) dan fibrosis. Karakteristik fase ini : kenaikan level ALT, HBeAg negatif, DNA virus meningkat. (Pasien pada fase ini : > 40 tahun).
Lecture: Antimicrobial Drugs

Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D Catatan kuliah oleh: dea
Siapapun dalam umur berapapun bisa terkena penyakit, namun pada anak yang sakit, resikonya lebih besar, karena: a. Pada anak, mereka belum pernah terpapar kuman sebelumnya, jadi system kekebalannya juga belum terbentuk b. Aktivitas dan kebiasaan si anak itu sendiri yang mempermudah penyebaran kuman. Misalnya, suka memasukkan benda ke mulut. Kuman penyebab penyakit dapat menular melalui kontak orang ke orang secara tidak langsung, misalnya bergantian pakaian, alat makan atau tempat tidur. Bisa juga kumannya nular melalui carrier atau dari orang yang terinfeksi, tapi kelihatannya sehat-sehat aja, penyakitnya nular melalui batuk, bersin atau ga cuci tangan. Padahal tangan itu membawa banyak kuman, namun banyak orang yang malas cuci tangan karena tangannya kelihatan bersih. Selain itu kuman dapat juga menular melalui cairan tubuh, darah dan tangan yang terkontaminasi materi feses, saliva atau nasal discharge.
Infeksi bakteri lebih umum terjadi daripada infeksi virus. Chemotherapetic agents adalah obat untuk kemoterapi. Kemoterapi adalah treatment penyakit dimana kita memasukkan bahan kimia ke dalam tubuh kita. Antimicrobial drugs adalah agen kemoterapi yang digunakan untuk mengobati penyakitpenyakit infeksius dan membasmi mikroba. Bedanya antimikroba dan antibiotic. Antimikroba itu seluruhnya sintetis, dibuat di lab. Sedangkan antibiotic itu adalah zat yang dihasilkan secara alami oleh bakteri atau fungi (terutama fungi) yang dapat menghambat atau membasmi mikroba jenis lain. Namun dewasa ini banyak juga antibiotik yang dibuat secara semi-sintetik atau sintetik penuh. Dalam praktek sehari-hari, antimikroba yang tidak diturunkan dari mikroba juga sering digolongkan sebagai antibiotic, misalnya sulfonamide dan quinolone. Antimikroba harus memiliki sifat toksisitas selektif. Apa itu? Artinya, obat tersebut harus
HSC 2010 WEEK 5

bersifat sangat toksik untuk mikroba tetapi relatif tidak toksis terhadao hospes. Tapi yang namanya toksisitas absolute itu belum ada.
Penggunaan antibiotic tidak boleh secara berlebihan karena akan meningkatkan morbiditas, mortalitas, biaya (financial cost) dan tentunya meningkatkan resistensi. Ayo kita bahas resistensi Resitensi antimicrobial Secara garis besar, kuman dapat resisten terhadap suatu antimikroba melalui 3 mekanisme; a.Obat tidak dapat mencapai tempat kerjanya di dalam sel mikroba. Pada kuman gram-negatif, molekul antimikrobanya kan kecil dan polar sehingga dia bisa masuk ke dalam sel mikroba melalui lubang-lubang kecil yang disebut porin. Nah kalau porin ini menghilang atau mengalami mutasi, molekul-molekul antibiotiknya jadi terhambat untuk masuk. Mekanisme lainnya, dengan cara si kuman mengurangi mekanisme transport aktif yang memasukkan antimikroba ke dalam selnya, misalnya pada gentamisin. Atau mekanisme lainnya, si kuman mengaktifkan pompa refluks untuk membuang keluar antimkroba yang ada dalam selnya, misalnya pada tetracycline. b.Inaktivasi obat. Biasanya resistensi aminoglikosida dan -laktam(penisilin, cephalosporin, cephamycin) dikarenakan mikrobanya mampu membuat enzim yang merusak kedua golongan antimikroba tsb. c.Mikroba mengubah binding site of antimicrobial. Misalnya S.aureus yang resisten metisilin karena kumannya mengubah Penicilin binding proteinnya sehingga afinitasnya menurun. Kalau dilihat dari cara resisten dipindahkan, ada 4 caranya: a.Mutasi: spontan, acak. Terjadi akibat ada perubahan pada gen mikroba mengubah binding site, protein transport dll. b.Transduksi. Jadi ceritanya, ada bakteriofag (virus yang menyerang bakteri, udah tau lah ya) yang membawa DNA dari kuman lain yang resisten. Nah, si bakteriofag ini mentransduksikan DNAnya yang resisten antimikroba tersebut ke kuman. Jadi resisten juga deh si kumannya. c.Transformasi. Jadi ceritanya, di sekitar kuman tsb ada DNA bebas yang resisten antimikroba. Si kuman mengambil DNA bebas tersebut, jadinya si kuman resisten. Misalnya
resistensi penisilin pada pneumokokus dan Neisseria. d.Konjugasi. Transfer resistensi ini karena ada 2 mikroba yang mentransferkan DNA resistennya melalui jembatan konjugat yang disebut pilus seks. Cara ini umumnya terjadi pada kuman Gram-negatif.
Prinsip pemberian obat 1. Identifikasi organism menginfeksi 2. Mengetahui pola kuman dan resistensi 3. Mengetahui keadaan host nantinya kana berpengaruh pemilihan jenis antimikroba.
yang pola yang pada
Macam-macam antimikroba: a. Antobakteri b. Antiviral c. Antifungal d. Antiprotozoa e. Antihelmintic Berdasarkan spektrumnya, antimikroba dibagi menjadi Narrow spectrum: hanya spesifik untuk gram negative aja atau gram positif aja. Broad spectrum : beraksi pada gram positif dan gram negative sekaligus. Kalau keseimbangann antara mikroorganisme dan pertahanan hostnya lebih cenderung (lebih berat ke arah mikroorganisme atau ketika tubuh tidak mampu melawan penyakit, saat itulah kita menggunakan kemoterapi. Kriteria dalam mengevaluasi agen kemoterapetik: a. Antimikroba harus memiliki sifat toksisitas selektif. b. Tidak menimbulkan rekasi hipersensitivitas. c. Harus bisa menembus jaringan tubuh secara cepat dan berada disana dalam wwaktu yang cukup d. Mikrobanya ga cepat resisten terhadap antimikroba tersebut.
Jadi antimikroba yang efektif itu a. Quick acting b. Few side effect c. Quick kill of the pathogen d. Broad spectrum in action e. Water soluble. SUPERINFECTION Adanya permasalahan dengan antimicroba spectrum luas banyak flora normal yang dibunuh memungkin flora normal yang resisten terhadap mikroba untuk tumbuh subur
HSC 2010 WEEK 5

dan menyebabkna infectionsuperinfection. opportunistic
Aktivitas antimicrobial Berdasarkan toksisitas selektif, aktivitas antimicrobial dibagi 2: a. Bakteriostatik: (-statik: statis)menghambat pertumbuhan bakteri. Ntar system pertahanan tubuh host lah yang akan menghancurkan bakterinya, baik melalui fagositosis maupun melalui antibody.Kadar minimal untuk menghambat pertumbuhan mikroba ysng terlihat disebut Minimum Inhibitory Concentration (MIC) atau Kadar Hambat Minimal (KHM). b. Bakteriosid: (-sid: membunuh) membunuh bakteri. Efektif ketika hostnya immunocompromised. Kadar minimal untuk membunuh 99,9% mikroba dari original inoculums disebut Minimum Bactericidal Concentration (MBC) atau Kadar Bunuh Minimal (KBM). Naah, antimikroba yang bakteriostatik bisa menjadibakteriosid kalau kadar antimikrobanya ditingkatkan melebihi KHM. Grafik pertumbuhan bakteri (yang atas yang bakteriostatik, yang bawah bakteriosid)
Mekanisme Kerja Antimikroba a. Menghambat sintesis dinding sel mikroba. Obat yang termasuk dalam kelompok ini adalah penisilin (-lactams), glycopeptides, sefalosporin, bacitracin, vankomisin dan cycloserine,. Nah, dinding sel bakteri terdiri dari peptidoglikan. Pembentukan dinding sel dalam early phase bisa dihambat oleh cycloserine. Sedangkan late phase (transpeptidasi) dari pembentukan dinding sel akan dihambat oleh bacitracin,
vankomisin dan diakhiri oleh panisilin dan sefalosporin. Mau tau mekanismenya? Jadi tekanan osmotic di dalam sel kan lebih tinggi daripada tekanan osmotic di luar sel, makanya kalau dinding selnya rusak, selnya lisis a. Disrupsi fungsi membrane sel. Jadi kerjanya antimikroba ini dengan mengganggu keutuhan fungsi membrane. Yang termasuk kelompok ini adalah polymixin, golongan polien serta berbagai antimikroba kemoterapetik. Polymixin ini merusak membrane dengan cara bereaksi dengan fosfat pada fosfolipid membrane. Polymixin ini ga efektif buat grampositif karena gram positif itu jumlah fosfornya rendah. Golongan polien itu kerjanya dengan merusak gugus sterol di membrane sel fungus. Golongan polien ini ga sensitive buat bakteri karena bakteri itu ga punya sterol. a. Menghambat sintesis protein. Obat yang termasuk kelompok ini adalah aminoglikosida, macrolide, lincomycin, tetracycline dan kloramfenikol. Mekanisme kerjanya? Jadi gini, kalo di bakteri, ribosomnya terdiri dari 2 subunit 3OS dan 5OS. Biar dapat berfungsi, kedua subunit ini harus bergabung membentuk 7OS. Streptomisinberikatan dengan ribosom 3OS kode para mRNAnya salah baca Lincomycinberikatan dengan ribosom 5OS menghambat sintesis protein Eritromisin berikatan dengan ribosom 5OS menghambat translokasi tRNA-peptida. Tetracycline berikatan dengan ribosom 3OS mengahalangi masuknya kompleks tRNA pada lokasi asam amino Kloramfenikol berikatan dengan ribosom 5OS menghambat pengikatan asam amino baru. a. Inhinisi sintesis asam nukleat. Antimikroba yang termasuk dalam kelompok ini adalah rifampisin dan golongan quinolon serta nitroimidazole Rifampisinberikatan dengan enzim RNA-polimerase sintesis RNA dan DNA terhambat. Intinya: menghambat transkripsi. Quinolone menghambat enzim DNA girase (padahal enzim ini gunanya buat menata kromosom yang sangaaat panjang menjadi bentuk spiral hingga bisa jadi
HSC 2010 WEEK 5

kecil). Intinya menghambat replikasi DNA. a. Bekerja sebagai antimetabolit. Antimikroba yang termasuk dalam golongan ini adalah sulfonamide, trimetoprim, PAS (p-aminosalisilat) dan sulfon. Mekanisme kerjanya: Mikroba itu butuh asam folat untuk kelangsungan hidupnya. Dari mana mikrobanya ngdapatin asam folat tersebut? Jadi kuman pathogen mensintesis sendiri asam folat tersebut
dari PABA (asam amino benzoate). Nah kalau ada sulfon atau sulfonamide, maka sulfon atau sulfonamide ini akan menggantikan PABA dalam pembentukan asam folat (mereka bersaing nih ceritanya). Nah yang terbentuk nanti malah analog asam folat yang nonfungsionalmengganggu kehidupan mikroba. PAS itu analog PABA dan bekerja menghambat sintesis asam folat pada M.tuberculosis
Bakteri dan Tempat Infeksinya Mouth Peptococcus Peptostrepto-coccus Actinomyces Abdomen E. coli, Proteus Klebsiella Enterococcus Bacteroides sp Upper respiratory S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes Skin/Soft Tissue S. aureus S. pyogenes S. epidermidis Pasteurella Bone and joint S. Aureus S. Epidermidis Streptococci N. Gonorrhoeae Gram Negatif rods Meningitis S. Pneumonia N. Meningitidis H. Influenzae Group B. Strep E. Coli Listeria Lower Respiratory (Community) S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae Legionella Mycoplasma Chlamydia Lower Respiratory (hospital) K. pneumoniae P. aeruginosa Enterobacter sp Serratia sp S. aureus Urinary Tract E. coli Proteus Klebsiella
HSC 2010 WEEK 5

Enterococcus Staph. saprophyticus
(untuk bakteri, nama infeksi dan antibiotic of choice, bisa dilihat di slide, ga dimuat karena halaman ga cukup)
Hal yang harus diperhatikan dalam memilih antibiotic Bug factor: identifikasi pathogen dan kerentanan patogen Host factor: tempat infeksi, alergi, renal function, neutropenia, digestive tract function, other underlying disease, concomitant medication, pregnancy, route of administration. Drug factor: aktivitas melawan pathogen, kemampuan mencapai site of infection, interaksi obat, dosis frekuensi, rasa, kestabilannya dalam berbagai temperature, coat. Spektrum antibiotic: yang penting dari sini, ga ada antibiotic yang efektif melawan semua mikroba!
dihancurkan oleh lactamase Adverse effect: hipersensitifitas, ada yang immediate (skin rash, anaphylactic, wheezing) dan ada yang delayed (erythema, serum sickness syndrome). Efek samping lainnya: interstitial nephritis, anemia hemolitik, netropenia, pancytopenia, eosinofilia, drug fever, vaskulitis. Penicillin G, karakteristik: Tidak stabil pada suasana asam Waktu paruh; 30 menit 10% nya dieliminasi melalui glomerular filtration, 90% melalui sekresi tubular. Ada yang namanya Benzatin Penicillin (1 mol penisilin+2 mol ammonium base): bertahan di plasma hingga 15-30 hari. Narrow spectrum yang sensitive terhadap -lactamase: Penisilin G, benzatin penisilin, procain penicillin dan penicillin V, karakteristiknya: Effective untuk coccen Gram +, neisseria dan Gram anaerob. Dihancurkan oleh -lactamase. Pada infeksi pneumococcus, streptococcus, meningococcus dan gonococcus: penicillin G 0.6-5 million unit (0.36-3 gr) i.m. Penicilin G: setiap 4-6 jam, infusion, pada infeksi berat. Untuk infeksi ringan seperti pharingitis, sinusitis dan otitis media, gunakan penicillin V per oral 1gr/hari, 4 kali/ hari selama 5 hari.
A. PENICILLIN Wide therapeutic margin : artinya rentang dosis antara dosis terapetik dan dosis toksiknya besar. Kurang efektif untuk gram-negatif Sebagian besar dihancurkan oleh lactamase. Terdistribusi secara melua di tubuh (khususnya pleura, peritoneal, dan cairan sinofial) Konsentrasinya tinggi di urin. Jadi bisa untuk terapi ISK CSF<1% (normal) dan 5% (inflamed) Berjalan bersama siklus enterohepatik sehingga konsetrasi di gall bladder tinggi. Jadi bisa untuk terapi kolestisis. Macam-macam penicillin dan aktivitasnya. Aktivitas Contoh Secara aktif Penisilin G melawan gram +, dihancurkan oleh lactamase Stabil pada asam Penisilin V, lambung ampicili, amoxycilin, cloxacilin Aktif melawan Meticilin, nafsilin gram+, resisten terhadap staphylococcusproducing lactamase Aktif melawan gram Ticarsilin, + dan dan carbenisilin.
Extended spectrum: antipseudomonas, contohnya: ticarcilin, carbenisilin dan piperacilin.
HSC 2010 WEEK 5

Carbenisilin dan ticarcilin: DOC untuk Pseudomonas aeruginosa. Pada sepsis yang dikeranakan pseudomonas: Carbensilin 12-30 gram/hari ATAU ticarcilin 200300 mg/kgBB/hari DIKOMBINASIKAN gentamicin 57mg/kgBB/hari IM
A. CEPHALOSPORIN Sebagian besar parenteral Terdistribusi meluas di tubuh, namun hanya sedikit yang dapat mempenetrasi ke CSF. Konsentrasi di urin, sehingga efektif untuk UTI (urinary tract infection) Konsentrasi di gall bladder lebih tinggi daripada konsentrasinya di plasma. Cefoperazon dan cefritaxon di ekskresikan melalui gall bladder Cephalosperin generasi 1 khususnya aktif melawan gram +, sedangkan cephalosporin generasi ke-3 khususnya aktif melawan gram -. Efeknya lebih lemah terhadap staphylococcus. Cephalosporin itu ada generasi1,2, 3 dan 4. Mekanisme aksinya sama seperti penisilin. (Ayo liat lagi mekanisme kerja antimikroba diatas). Cephalosporin Generasi 1: Contonhnya cefazolin, cephalexin Melawan gram + Melawan E.coli, M.catarrhalis, Proteus mirabilis) Daya lawannya rendah terhadap MRSA, PRSP dan enterococci. Digunakan untuk infeksi kulit dan soft tissue, Sterptococcus pharyngitis, UTI, infeksi respiratory tract. Cefazolin:ini antibiatok prophylaxis untuk pembedahan (cardiac surgery atau prostethic implant pada orthopediatric surgery). Diberikan secara i.m atau i.v. terdistribusikan secara luas, tidak menembus CSF. Cefalotin tidak diabsorbsi secara oral, sakit kalau secara i.m, direkomendasikan secara i.v. Waktu paruhnya pendek. Jadinya jarang digunakan. Cefalexin, cefadroxil dan cefadrin. Oral absorption: good. Cephalosporin tidak di metabolism, dieeliminasi melalui filtarsi glomerulus dan sekresi tubular. Cephalosporin generasi 2: Contohnya: cefuroxime, cefprozil, cefaclor, cefamandole, cefoksitin, cefotetan.
Lebih aktif untuk melawan bakteri gram negative dan kurang efektif buat gram +. Lebih stabil terhadap lactamase yang dihasilkan gram negative batang. Beberapanya efektif buat anaerob. Tapi tidak efektif buat P.aeruginosa. Less renal toxicity. Significantly high activity aganist: H.influenza, M.catarrhalis, P.mirabilis, N.gonorrhea High activaty melawan: staphylococcus dan nonenterococcal streptococcus. High activity untuk melawan enterobacteriaceae: Klabsiella, Salmonella, Shigella. Clinical use: a. Pilihan pertama untuk infeksi karena gram negative b. Infeksi bakteri anaerob c. CAP (Cammunity acquired pneumonia d. Epiglotitis dan sinusitis e. Uncomplicated UTI f. Meningitis (tapi lebih disarankan pake cephalosporin generasi 3) Cephalosporin generasi ke-3. Contoh: ceftriazone, cefotaxime, cefoperazone, ceftazidine. Lebih efektif untuk melawan bakteri gram negative Untuk melawan gram positif: generasi 3 < generasi 2 < generasi 1 Good activity against negative bacilli Stabil pada -lactamase yang dihasilkan oleh bakteri gram negative. No renal toxicity Menembus cairan tubuh dan jaringan secara baik. Aktivitasnya poten melawan Streptococcus pneumonia termasuk yang resisten terhadap penisilin Ada 2 golongan: a. Non antipseudomonal b. Antipseudomonal (cefoperazone, cefpodoxim dan ceftazidine) Kurang efektif melawan: enterococci, MRSA, highly resistant PRSP, Stenotrophomonas, Acinetobacter (variable sensitivity) Clinical uses:
HSC 2010 WEEK 5

a. infeksi serius karena gram negative basil, b. kalau ada suspek infeksi pseudomonalm paek ceftazidine (pilihan pertama dari golongan ini), c. Ceftazadine +AMG adalah pilihan untuk febrile neutopenia. Penggunaan berlebihan pada generasi 3 cephalosporin: a. Berhubungan dengan spectrum meluas dari bakteri yang menghasilkan -lactamse (Klabsiella, E.coli) b. Berhubunan dengan MRSA yang tinggi Sekarang mari membahas contohcontoh cephalosporin generasi 3: a. Ceftizoxim, Ceftriaxon, & cefotaxim: nosokomial respiratory tract, urinary tract, skin infection, osteomyelitis, and meningitis (penetrate CSF). b. Ceftriaxon: long half live (6-8 hrs, once/day) , is not metabolized, 60% are excreted through gall bladder, Dose adjustment might be needed in hepatic and renal disfunction. c. Cefoperason is eliminated via gall bladder (75%) and kidney (25%). d. Cefixim is absorped orally, half live: 4 hours. Cephalosporin generasi ke-4 Contoh: cefpirome, cefepime, dan cefclidin Karakteristik: memperkuat aktivitas antimikroba, stabls pada ESBLSs(extended pectrum lactamase), lebih efektif pada gram positif kokus Clinical uses; infeksi yang disebabkan karena organism yang resisten terhadp cephalosporin generasi ke-3. Efek samping cephalosporin: alergi, reksi gastrointestinal, renal toxicity, pendarahan. A. OBAT -LACTAM LAINNYA Cephamycin Cefoxitin Sama seperti cephalosporin generasi 2 Aktivitasnya lebih pada anaerob Resisten terhadap -lactamase Konsentrasinya tingga di CSF Treatmen pada infeksi gabungan anaerob dan aerob.
Carbapenems Spektrum luas dan high activity Resisten terhadap sebagian besar -lactamse (termasuk ESBLs dan cephalosporinase) Thienamycin, imipenem, imipenem-cilastatin: tienam, meropenem, panipenem.
A. -LACTAMASE INHIBITOR Clavulanic acid ,Sulbactam ,tazobactam. Aksi antimikrobanya lebih lemah. Melindungi -laktam dari inaktivas dari -lactamase Monobactam Aztreonam, carumonam Tidak berefek pada bakteri gram + dan anaerob Aktivitas tinggi pada bakeri gram negative Tidak ada rekasi alergi silang dengan penicillin Dapat ditoleransi oleh pasien yang alergi penicillin Low toxicity A. VANCOMYCIN Inhibitor terhahadp sintesis dinding sel bakteri Tidak diabsorbsi di GI tract Dapat mencapai berbagai cairan tubuh: gall bladder, pleura, pericard, peritoneum, and synovial fluid; penetrate inflammed meninges Perlu penyesuaian dosis untuk pasien dengan renal dysfunction. Indikasi: : pneumonia, endocarditis, emphysema, osteomyelitis, surgical site infection Oral: particularly enterocolitis pseudomembranose due to C. difficile Efek samping: nephrotoxic jika diberikan bersamaan dengan aminoglikosida
A. TEICOPLANIN &BACITRACIN Teicoplanin: i.m,peroral. Waktu paruh yang sangaaaaat panjang: 50-100 jam, dapat mencapai berbagai cairan tubuh, untuk mencapai steady state, butuh dosis awal yang lebih besar. Bacitracin tidak bisa diberikan secara parenteral, sangan toksik sehingga hanya tersedia dalam bentuk topical Sekarang kita membahasan vancomycin dan Teicoplanin. Indikasi untuk severe infection khususna oleh staphylococcusm dan MRSA
HSC 2010 WEEK 5

Adverse effect: ototoxic, nyeri di daerah ijeksi, erythema, hypotension, chest pain. Efek samping bacitracin: nephrotoxic jika mencapai sistem sirkulasi.
d.Uncomplicated skin infection e.Urethritis & cervicitis due to

C. trachomatis
due to S. aureus, S. pyogenes
A. MACROLIDE Menghambat sintesis protein bakteri Berikatan dengan ribosom sub unit 5Os, jadi mencegah pemanjangan rantai peptide. Bakteriostatik. Bakteriosid dalam konsentrasi yang lebih tinggi Efek antibacterialnnya meningkatkan peningkatan pH menjadi alkali. Eritromycin DARI Streptomyces erythreus Khususnya aktif melawan mycoplasma, chlamydia and treponema DOC for C diphteriae, M. pneumoniae, E. hystolitica & Chlamydia Available as estolat, stearat, etilsuccinate, base Dieliminasi via metabolism hepatic Konsentrasi di CSF pada inflammed meninges: 25% blood concent Children: estolate is better absorbed Adult: estolate is not recommended (causing cholestatic hepatitis) Oral dose: 4 x 250-500 mg per day Oral dose: 4 x 250-500 mg per day Azithromycin Kalau dibandingkan dengan eritromisin, azitromisin ini lebih stabil di suasana asam. 37% dari dosis di absorbs, dipengaruhi makanan. Tmax: 2 jam Konsentrasinya rendah di serum, tapi tinggi di jaringan Mencari level terapetik di paru, genital dan hati. Konsentrasinya tinggi di phagocyte, macrophage dan sel fibroblast Indikasi: a.Streptococcal pharyngitis/tonsilitis b.Acute exacerbation of Chronic Bronchitis c.Pneumonia due to S. pneumoniae/H. influenzae
A. TETRACYCLINE Menghambat sintesis protein bakteri Berikatan dengan ribosom subunit 3OS, mencegah pembentukan rantai peptide Terdistribusi secara meluas Konsentrasi di CSF adalah 10% dari konsentrasi serum Kalau berada di tulang dan kiki, dapat berikatan dengan kalsium Pada anak usia <8tahun, menyebabkan diskolorisasi gigi, hipoplasia enamel. Berasal dari streptomyces sp. Diabsorbsi dengan baik di GI Bacteriostatik Efektif untuk gram +,aerob, riketsia, Chlamydia dan traponema Ada 3 aksi: a. Short acting: oxytetracycline, tetracycline b. Intermediate acting: democlosilin c. Long acting: Doxyciclin, minocyclin. Indikasi: infeksi, khususnya yang disebabkan .pneumonia Acute exacerbation of chronic bronkitis Acute diarrhoea due to shigella, Vibrio cholerae Acne (low dose 250-500mg), inhibits proliferation of Corynebacterium acnes Efek samping: Nausea, vomit stomatitis Depressed bone growth Teeth discoloritation esp during formation of permanent teeth 1st Trimester pregnancy should be discouraged A. CHLORAMPHENICOL Berdifusi ke sel bakteri, mem-blok 50S ribosome, mencegah pengikatan formasi ikatan peptide. Dari Streptomyces species Broad spectrum Menginduksi bone marrow aplasia Bacteriostatic terhadap: S. aureus & enterobacteriaceae Bactericidal terhadap :H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis Dapat diabsorpsi dengan baik Distribusi di CSF dan CNS Metabolisme: dikonjugasikan dengan asam glukoronat
HSC 2010 WEEK 5

Indikasi: DOC typhoid (S. typhi) Dose: 2-3g atau 3050mg/kgBW/day (divided in 4 doses), 2-3 weeks to prevent relapse Meningitis: H influenzae (second line) Eye infection Kontaindikasi leukopenia, trombositopenia, severe anemia Pregnancy Prematurity/ < 2 weeks Adverse event: Bone marrow suppression Grey baby syndrome A. AMINOGLYCOSIDE Mekanime: berikatann dengan ribosom subunit 3OS dan mencegah pembentukan ikatan rantai peptide. Farmakokinetik Poor absorption in GI tract. Ahnya tersedia bentuk parenteral(kecuali neomisin) Konsentrasinya rendah di jaringan dan CSF Narrow therapeutic margin Konsentrasi tertinggi di : renal cortex, endolymphe dan perilymphe of middle ear Efek samping Ototoxic (t1/2: 5-6times higher than plasma: vestibular damaged Gentamycin, streptomycin: vestibular Amikacin, kanamicin, neomicin: auditory function Nephrotoxic (8-26% renal function impairment, reversible. Neomisin: topical only Gentamycin Dari Ps. Aeruginosa, E.coli, Proteus, Staphylococcus Terkonsetrasi di cornea and humor aqueous: topical Meningkatkan nephrotoxicity jika diberikan bersamaan dengan cephalosporin atau diuretics Menjadi inaktif jika diberikan bersamaa dengan carbenicilin, penicillin, cefalexin . A. METRONIDAZOL Bactericid untuk T. vaginalis, G. lamblia, E. hystolitica Secara aktif melawan bakteri anaerob: Bacteroides sp, Clostridium Farmakokinetik
Terabsorpsi dengan baik di GIT Terdistribusi ke seluruh cairan tubuh, pleura, vagina, CSF, breast milk Di metabolism di liver, ekskresi via kidney Clinical use: Trichomoniasis, Amoebiasis, Giardiasis Adverse effect: Alcohol intolerance: nausea, vomit, Gastrointestinal symptom: nausea, vomits Peripheral Neuropathy with high dose administration A. TRIMETOPRIM Antibacterial spectrum = sulfametoksazol 20-50 more poten than sulfonamid High concentration: prostate and vaginal fluid Treatment untuk UTI & prostatitis Efek samping: megaloblastic anemia, leukopenia, granulocytopenia A. COTRIMOXASOLE Greater antibacterial effect Expand antibacterial spectrum 1 trimetoprim + 20 sulfametoksazol Indikasi: UTI Efek samping: Erythema, nausea, vomit, megaloblastic anemia, leukopenia, trombositopenia, Haemolytic anemia in patient with G6PD deficiency
A. FLOROQUINOLONE The fluorinated quinolones (FQs) represent a major therapeutic advance: Broad spectrum Improved PK properties excellent bioavailability, tissue penetration, prolonged half-lives Overall safety kelemahan: resistensi, mahal Mekanisme aksi: menghambat bacterial topoisomerase yang dibutuhkan untuk sintesis DNA Bactericidal FQ yang tersedia Older FQs: a.Norfloxacin PO; b.Ciprofloxacin PO, IV Newer FQs: a.Levofloxacin (Levaquin) PO, IV b.Gatifloxacin (Tequin) PO, IV c.Moxifloxacin (Avelox) PO, IV Spektrum floroquinolon Gram positive a. Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus
HSC 2010 WEEK 5 b. Streptococcus pneumoniae

(including PRSP) c. Group and viridans streptococci limited activity d. Enterococcus sp. limited activity Gram negative a.Enterobacteriaceae including E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Salmonella, Shigella, Serratia marcescens, etc. b.H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria sp. c.Pseudomonas aeruginosa significant resistance has emerged; ciprofloxacin and levofloxacin with best activity Anaerob Hanya trovafloxacin yang adequate melawan Bacteroides sp. Atypical Bacteria all FQs have excellent activity against atypical bacteria including: Legionella pneumophila DOC Chlamydia sp. Mycoplasma sp. Ureaplasma urealyticum Other Bacteria Mycobacterium tuberculosis, Bacillus anthracis Farmakologi Remark Concentration-dependent bacterial killing AUC/MIC (AUIC) berhubungan dengan efikasi
Absorption
Sebagian besar FQs memiliki bioavailabilitas yang tinggi setelah administrasi oral Cmax within 1 to 2 hours; coadministration with food delays the peak concentration Distribution Distribusi pada jaringan yang meluas: prostate; liver; lung; skin/soft tissue and bone; urinary tract . kadar penetrasi minimal pada CSF. Eliminasi. renal dan hepatic; Efek samping Gastrointestinal 5 % Nausea, vomiting, diarrhea, dyspepsia Central Nervous System Headache, agitation, insomnia, dizziness, rarely, hallucinations and seizures (elderly) Hepatotoxicity LFT elevation (led to withdrawal of trovafloxacin) Phototoxicity (uncommon with current FQs) More common with older FQs (halogen at position 8) Cardiac Variable prolongation in QTc interval Led to withdrawal of grepafloxacin, sparfloxacin Kerusakan sendi Efek samping lainnya: rupture tendo, dysglikemia, hypersensitivity. Alhamdulillah. Iklan baris juga nih. Mau pesan tiket pesawat? Di aku ya.. 085325813366
Patologi Anatomi Blok 2.3

By: Tika Maaf ya temen-temen, baru ditulis sekarang untuk praktikum ini, nunggu laporan acc, biar gak salah kasih info nih.... Daaan, sekarang udah mau responsi PA, yuk cap cus kita babat habis....
A. B. ACUTE APPENDICITIS a. Kelainan Jaringan: Inflamasi b. Abstrak: Appendicitis appendix + itis = radang pada appendix. Appendicitis dibagi jadi 2 ada akut (durasi singkat, ulserasi dan kerusakan jaringan minimal, sel radang dominan adalah leukosit PMN dan eosinofil) dan kronik (durasi lama, ulserasi dan kerusakan jaringan tampak jelas, sel radang
dominan adalah limfosit, sel plasma dan makrofag). Appendicitis akut sendiri dibagi jadi 3 menurut keparahannya ada simple (tunika mukosa udah gak utuh jadi ada infiltrasi ke lumen), supurative ( ulserasi mukosa plus bakteri jadilah pus), dan gangren ( supurasi berlanjut, supply vasa turun, dan akhirnya nekrosis deh).
HSC 2010 WEEK 5

Inflamasi awalnya di area parenkim lama-lama bisa jadi radang lumen, ulserasi, perforasi ( nembus keluar dinding usus terus ngelewatin jar. lemak terus ke peritoneum jadilah peritonitis) Gambaran Klinis: Nyeri di paraumbilical yang menjalar ke kuadran kanan bawah ( Titik Mc Burney) Mual dan atau muntah Demam Nyeri tekan di regio appendix Test darah rutin leukosit naik Etiologi: Penyebab utamanya adalah obstruksi lumen vena terjepit supply darah turun ischemi vasa terbuka inflamasi. Lha obstruksi yang sering terjadi adalah akibat adanya feses yang mengeras (fecalith) akibat tonus otot yang buruk biasanya terjadi pada elderly, selain itu juga bisa karena bola cacing Oxyuris vermicularis yang biasa terjadi pada anak, batu empedu, benda asing, dll. Penyebab lain: erosi mukosa akibat invasi E. histolitica Penegakan Diagnosis: Alvarado Score ( nilai 7-8 kemungkinan akut appendicitis, nilai 9-10 sangat mungkin dxnya acute appendicitis), hal-hal yang dinilai adalah: Migrasi nyeri abdomen ke fossa iliaca kanan Hilang nafsu makan atau ada keton di urin Mual atau muntah Nyeri tekan pada fossa iliaca kanan* Rebound tenderness Demam ringan (37.3 C) Leukositosis* Neutrophilia (* dinilai 2) DDx: kehamilan ektopik, inflamasi di pelvis, Meckels Diverticulitis Terapi: appedectomy Prognosis: Jika terlambat ditangani bisa menimbulkan perforasi, pertonitis, appendicitis kronik, bacteremia, dll. Makroskopik: Rubor (memerah karena vasodilatasi pada proses inflamasi) Tumor (lebih besar dari ukuran normalnya akibat terjadinya edema) Lumen mungkin sudah berisi material purulent Ulserasi mungkn sudah terjadi walaupun ada juga yang tunika mukosanya masih intak Mikroskopik: Tunika mukosanya ada yang masih intak ada juga yang sudah mengalami ulserasi
a.
a.
a.
a. b. c.
d.
a.
Pada dinding appendix dapat ditemukan edema dan yang pasti sel inflamasi Sel inflamasi (PMN) menyebar di tunika mukosa dan ada juga yang sampai tunika submukosa PMN juga bisa ditemukan di lumen Vasa terdilatasi A. PYOGENIC GRANULOMA a. Kelainan Jaringan: Benign Neoplasm, Inflamasi kronik b. Abstrak: Pyogenic granuloma termasuk hemangioma berbentuk lobularis. Penyakit ini biasa terjadi pada anakanak, tapi bisa juga terjadi pada ibu hamil (granuloma gravidarum). Aku bingung juga ini neoplasm atau inflamasi kronik tapi beberapa neoplasm kan ada juga yang didahului sama inflamasi non spesifik, jadi kelainan jaringannya aku masukin benign neoplasm dan gak ada coretan dari mas asdosnya mudahmudahan emang bener itu ya, tapi yang jelas dia tumor (sesuatu yang membengkak) dan sifatnya benign (jinak) kan dia bisa regresi spontan. Lha dari slide asdosnya aku baca jaringan granulnya itu akibat respon inflamasi non spesifik jadi jaringan granulasi itu terbentuk dari respon penyembuhan luka yaitu angogenesis (karena gak cukup kalo hanya vasodilatasi) terus fibrosis (proliferasi jaringan ikat dan matrix extraselular) dan infiltrasi sel radang kronik (limfosit, dkk) c. Gambaran Klinis: cepat tumbuh, self limited, regresi spontan biasanya, predileksi di kulit (jari, wajah) dan mukosa oral (misal gusi), dapat disertai dengan ulserasi, perdarahan dan nyeri. d. Etiologi: dipicu oleh luka bakar atau trauma, hormon (yang biasa terjadi pada ibu hamil, pemakaian kontrasepsi oral juga bisa), virus, obat (retionoid, indinavir, agen kemotoksik) e. Diagnosis: mungkin bisa dilakukan biposi buat melihat struktur histopatologisnya jadi bisa ketauan kalo kalo aja dia ganas ternyata. f. Terapi: umumnya dia regresi spontan, tapi kalo mau ambil tindakan bisa dilakukan complete surgery excision. g. Prognosis: Umumnya tidak berbahaya. Lesi yang terlalu lama fibrosis bisa membentuk peripheral ossitying fibroma. h. Makroskopik: Massa polipoid berwarna merah dan dikelilingi epitelium yang menebal. a. Mikroskopik: Lapisan epitel mengalami ulserasi Di lapisan supepitel ada proliferasi vasa (angiogenesis) tanpa proliferasi endotel, endotelnya cuma membengkak aja
HSC 2010 WEEK 5

Pada jaringan ikat terdapat edema dan sel inflamasi dominan limfosit dan sedikit sel plasma, makrofag, PMN A. TUBERCULOSIS LYMPHADENITIS a. Kelainan Jaringan: Inflamasi kronik b. Abstrak: disebabkan oleh M. tuberculosa. Suatu granuloma akibat respon pertahanan tubuh untuk mengurung kuman karena sulit dimatikan. c. Makroskopik: Tampak adanya nodul kecil berwaran putih kekuningan a. Mikroskopik Terdapat granuloma inflamasi, di tengahnya adalah nekrosis caseosa (berwarna eosinophilic, mungkin berisi nuclear fragment, dan caseumnya berasal dari destruksi sel epiteloid dan sel datia Langhans), ditepinya ada sel epiteloid (merupakan maksrofag yang teraktifasi dan berjejer membentuk seperti susunan epital) dan beberapa sel datia Langhans. Terdapat sel radang kronik (limfosit dominan, sl plasma dan mskrofag) di jaringan ikat. A. CAPILLARY HEMANGIOMA a. Kelainan Jaringan: Neoplasm b. Gambaran Klinis: Umumnya lokal, tapi juga bisa mengenai area luas (angiomatosis) Mayoritas superficial, tapi juga bisa di organ dalam (hati) Predileksi di kepala dan leher Jarang jadi ganas Biasanya pada bayi dan anak ( membesar kemudian regresi spontan sebelum pubertas Pada anak bentuknya seperti stroberi makanya disebut hemangioma stroberi atau hemangioma juvenile a. Etiologi: diduga disebabkan oleh peningkatan faktor pembentukan angiogenesis atau penurunan kadar angiogenesis inhibitor. b. Makroskopik: Ukuran kecil, hanya bberapa mili sampai centi Warnanya merah terang sampai biru Ada yang datar ada yang meninggi Epitel masih utuh a. Mikroskopik Epitel masih intak Pembuluh darah banyak, endotelnya mengalami hiperplasia dari sel monomorf sehingga menebal Vasa berisi RBC Vasa tersusun rapat dan berdempetan akibat sedikitnya stroma
Kadang terdapat warna kecoklatan akibat pengndpan pigmen hemosiderin A. RETINOBLASTOMA a. Kelainan Jaringan: Malignant Neoplasm b. Gambaran Klinis: Leukocoria (white pupillary reflexcats eye reflex), strabismus, visual acquity menurun, orbital inflamation, hypema (perdarahan pada mata), vitreous hemorrhage. c. Etiologi: Herediter hilangnya fungsi retinoblastoma gene (RB1) melalui mutasi gen atau delesi. RB1 berada di kromosom 13q14 dan mengkode retinobastome protein (RB). RB adalah tumor supressor protein yg mengontrol transisi siklus sel, apoptosis dan diferensiasi sel. Sporadic mutasi gen non herediter Knudsons (twohit) jadi kalo yang ini butuh 2 pukulan, hhehe.. mutasi pertama dari gen RB1 dan mutasi kedua dari somatic retinal cell. a. Faktor Resiko: Family History b. Penegakan diagnosis: screening (reflex mata dan fam history) diagnosis intarocular retinoblastoma (anestesi RetCam, ultrasound, CT, MRI) menetukan tingkat keparahan (lokasi, jumlah, besar dengan RetCam dan Ophtalmoscope binocular) (keterlibatan N. Opticus dengan MRI) menetukan penyebaran extraocular. c. Terapi: systemic chemoterapy, external beam chemoterapy, local chemo, intravascular chemo, enucleation d. Makroskopik: massa difus solid menonjol dan terdapat nekrosis e. Mikroskopik: khas banget di sini ada susunan rossette kayak bunga gitu yang tersusun dari sel bulat kecil berwarna hyperchromatic dan sedikit sitoplasma. Maaf ya temen-temen, segini doang, kalo ada koreksi atau tambahan bisa sms ke 085643499317, selamat responsi PA :D Kumpulan Soal-soal PA (Ms. X) 1. Ciri appendicitis akut, kecuali fibrosis 2. ciri pyogenic granuloma, kecuali sel datia langhans 3. ciri tuberculous lymphadenitis adalah sel datia Langhans 4. ciri kapiler hemangioma, kecuali granuloma 5. sel kecil, hiperkromatis, sedikit sitoplasma adalah rosette 6. appendicitis paling sering disebabkan oleh fecalith 7. yang benar tentang pyogenic granuloma sering pendarahan dan ulcerasi 8. retinoblastoma merupakan derivasi dari sel neuroectodermal primitive (benar) 9. lnn. Ingunal yang paing sering pada T. Limphadenitis salah
HSC 2010 WEEK 5

10. juvenile hemangioma disebut juga tipe strawberry (benar) 11. struktur mikro apendisitis akut adalah sebukan leukosit PMN 12. sel yang terdapat pada apendisitis akut leukosit PMN 13. tampilan granuloma pyogenikum mirip dengan hemangioma kapiler 14. adanya ulserasi epitel (granuloma pyogenicum) 15. datia langhans terdapat pada (T. Lymphadenitis)
16. T. Limfadenitis paling seringpada lnn. Coli 17. Tampilan T. Limfadenitis adalah nekrosis perkejuan dan datia langhans 18. edema subepitel, ulserasi, merupakan ciri dari granuloma pyogenicum 19. granuloma pyogenicum adalah infeksi spesifik (salah) 20. pada T. Limfadenitis terdapat sel raksasa benda asing (salah)
Patologi klinik : Fecal Exam

Cita nuansa Tujuan : mendapatkan informasi tentang GIT disorder untuk mendapatkan DD-nya Yang bisa di identifikasi dari fecal exam : Maldigesti Malabsorbsi Bleeding akibat invasi bakteri, virus, parasit Hepatic dan biliary system : sekresi bile Pancreatic disease : produksi enzim digesti Jenis-jenis Fecal exam : Px. Makroskopik Px. Mikroskopik Px. Kimia fecal occult blood test Prosedur : Spesimen collection : Normal : berbentuk silindris, Gunakan wadah yang bersih, tidak kalo dalam Bristol stool scale pada skala 3-4 mudah pecah. Soft stool : kadar air pada Ambil feses secukupnya untuk tes feses yg akan dilakukan Latter : intake laxative, GIT feses jangan terkontaminasi urin, disorder, bisa juga normal tisu toilet, air toilet. Bulky (sgt besar) : undigested Ambil feses tengah (bukan awal dan matter ( biji2an, kulit sayuran, akhir) proglotid), gas pada feses Long, ribbon like stool : Px. Makroskopik obstruksi intestine, Tujuan : untuk penilaian terhadap warna, penyempitan lumen akibat konsistensi, bau dan bentuk feses serta stricture , adenoma villus substansi lain yang terlihat di feses. 1. Odor 1. Warna Normal : bau hasil metabolisme flora Normal : coklat hasil bile pigment normal *pokoknya bau-nya biasa dan merupakan hasil katabolisme Bau normal feses itu akibat dari heme. metabolisme flora normal yaitu indol, Warna feses dipengaruhi oleh skatol, H2S. keadaan GIT, makanan dan obat yang Perubahan odor : dikonsumsi Tidak bau : diet susu, disentri hijau : diet sayuran dan obat bakteri yang mengandung calomel Busuk (putrid) : disentri orange : diet susu amuba, steathorrhea hitam : bleeding di upper GIT Amis : fibriocholera, akibat darah bercampur HCl enterotoksisk E. coli merah : bleeding in lower GIT , 1. Mucus infeksi shigella Normal : tidak ada mucus. Kuning : mal absorbsi lemak, Adanya mucus mengindikasikan : infeksi Giardia lamblia Kelainan GIT, infeksi akut Air cucian beras : gangguan entamoeba histolitica dan sekresi NaCl fibrio cholera, shigella enterotoksik E. Coli Kondisi benigna : villus 1. Konsistensi dan bentuk adenoma, konstipasi, colitis, Menunjukkan kandungan air dalam intestinal tuberculosis, feses.
HSC 2010 WEEK 5

ulcerative diverticulitis, disentri bacteri, neoplasma, inflamasi rectal Jika mucus bercampur di dalam feses ada lesi @upper GIT Jika mucus hanya di permukaan feses lesi @lower GIT 1. Darah Normal : tidak ada darah Max kadar darah normal : 2.5ml/hari hanya bisa di periksa secara kimiawi Darah infeksi shigella pd disentri, salmonella, kondisi benigna dan maligna, gejala awal Ca colorectal Px. Mikroskopik Tujuan : membedakan penyebab diare atau screening steathorrhea. Prosedur Px feses rutin Sampel feses di slideglass dicampur 1 tetes saline Tutup dengan cover glass, amati dibawah mikroskop Macam2 Px Mikroskopik 1. Leukosit feses Normal : tidak ada Adanya leukosit inflamasi dinding mukosa usus. DD : infeksi mikroba, parasit atau lainnya. Adanya 1-3 leukosit pd highpowerfield indikasi inflamasi karena invasi 2. Serat daging Akan tampak : persegi panjang dgn stria melintang Adanya serat daging menunjukkan lemahnya pencernaan dan transit makanan yang cepat pada intestine. Cara : feses ditambah larutan eosin dalam alkohol 10% lihat dibawah mikroskop 3. Lemak feses Metode : ada banyak, tapi di praktikum pake pewarnaan Sudan III atau IV Cara : apuskan asam asetat 36% untuk membersihkan slide apuskan sampel feses, teteskan reagen sudan lihat dibawah mikroskop Undigested fat terlihat sbg orange globul yang peningkatannya menandakan maldigesti. Sedangkan lemak yang tercerna tidak terlihat. ,maka, untuk melihat lemak yang tercerna tapi tidak terabsorbsi lakukan pembakaran preparat terlebih dahulu sebelum dilihat dibawah mikroskop Lemak tercerna namun tidak terabsorbsi terlihat sebagai orange globul juga.
Jika terlihat globul orange lebih banyak setelah dibakar maka terjadi malabsorbsi Normal ; ada <5 globul per high power field. 1. Serat tumbuhan Tampak : persegi panjang besar dari serat daging)
(lebih
Px. Kimiawi fecal occult blood test

Tujuan : untuk screening ada tidaknya darah tersembunyi dalam feses. Jika darah pd feses banyak bisa dilihat pd Px.makroskopik, tapi kalo sedikit px kimiawi Perdarahan pd GIT menimbulkan adanya darah pada feses, biasanya tanda awal Ca. Colorectal. Normal darah : <2.5ml/hari atau <2mg Hb per gram feses Prinsip : Peroxide atau pseudoperoxide H2O2+indikator * ---------------------------------------------- oxidized indicator +H2O *Indikator : benzidine, orthotholuidine, guiac Hasil dikatakan (+) pd testpack ada 2 garis yaitu C dan T (-) ada 1 garis pada C Invalid ada 1 garis pada T atau tidak ada garis
Kumpulan Soal-soal PK (ms. X)
1. Prinsip
giemsa
leucocyte
count,
kecuali...
2. pewarnaan
yang dipakai untuk differential WBC adalah giemsa 3. kotak yang dihitung pada praktikum leucocyte count adalah 4 kotak besar 4. jumlah minimal leukosit yang dihitung adalah 100 5. perbandingan darah dan antikoagulan adalah 4:1 6. reagen PCR terdiri dari latex yang ditempeli PCR (benar/salah) 7. sebutkan 3 indikator PCR : inflamasi, infeksi, dan nekrosis jaringan 8. nilai normal leukosit adalah 400011000/mm3 9. fungsi larutan Turk adalah untuk melisiskan eritrosit 10. larutan turk terdiri dari as. Asetat glasial 3 ml; gentian violet 1% 1ml; aquadest 100ml 11. pengenceran di WBC count adalah 1:20 12. perbesaran pada WBC count adalah 10x HPF
HSC 2010 WEEK 5 13. rumus WBC count/L adalah number of cells countedcounting volumedilution106 14. perbesaran pada differential WBC adalah
100x HPF Zero
3. Normal number of fecal leucocyte is 4. Impaired digestion and rapid intestinal

transit can be showed by Increased number of meat fibers Mucus can be found in this following disease Collitis, Neoplasm, Adenoma, Bacillary Dysentriae Which statement is incorrect : A. Stool odor can be influenced by lipid malabsorbtion B. Fat can be found in normal feces C. Peroxide activity detection is chemical principle of fecal blood detection D. Benzidine test is used for fat detection E. Undigested fecal appears as orange globule Ditemukannya lemak pada feses disebut Steatorrhea Peningkatan jumlah lemak daging berhubungan dengan kelainan digesti dan rapid intestinal transit Penyakit yang bisa dideteksi dengan fecal exam Neoplasm, Steatorrhea, Colorectal cancer, Adenoma, dsb Ribbons like stool mengindikasikan adanya obstruksi intestinal atau penyempitan lumen karena stricture
15. inflamasi
menyebabkan pemanjangan ESR (benar/salah) 16. waktu ukur laju sedimentasi eritrosit adalah 60 menit 17. spesimen dan antikoagulan ESR adalah wholeblood;EDTA 18. background CRP adalah reagen CRP dibuat dari partikel latex yang ditempeli dengan anti-human antibodi CRP, ketika reagen dicampurkan dengan serum yang berisi CRP akan terlihat bentuk aglutinasi jika kadar CRP >6 mg/L. Hal ini dapat diinterpretasikan sebagai hasil positif. Jumlah CRP akan ditentukan dari kelarutan tinggi dengan munculnya aglutinasi. 19. berikut adalah kontrol positif CRP 7mg/L 20. sensitivitas reagen latex adalah 6mg/L PRETEST PATOLOGI KLINIS (melita)
5.
6.
1. 2.
3.
1. What kind of fecal examination is major

recommended for early detection of colorectal cancer? Blood 2. This test is used for fecal blood detection : Benzidine, Orthotoluidine, Gualac, Human Hemoglobin Test
4.
Skills Lab: CIRCUMCISION

Suniawan Satrio Sumber: Buku skills lab, internet, penjelasan dosen
bismillahirohmanirrohim assalammualaykum, apa kabar temen-temen? Semoga sehat selalu *amin insyaallah, nah kali ini kita akan membahas mengenai CIRCUMCISION. Circumcision sendiri secara arti dari bahasa indonesianya itu SUNAT/KHITAN, berasal dari bahasa latin yaitu CIRCUM (mengelilingi) dan CAEDERE(memotong). Jadi kalo di buku skills lab itu pengertiannya adalah tindakan yang dilakukan untuk membuang bagian preputium pada penis, agar glans bisa terekspose. Untuk pengenalan dan sejarahnya mungkin bisa dilihat dibuku aja ya.. - indikasi-indikasi medis untuk dilakukannya sirkumsisi ada 2 yaitu: I. MEDIS 1). PHIMOSIS phimosis adalah, kondisi dimana preputium penis tidak bisa di retraksi kebelakang glans penis. Pada anak (pria), yang berumur kurang dari 4 tahun masih tergolong normal apabila preputium tidak bisa diretraksi.
phimosis biasanya tidak sakit, tapi bisa meyebabkan obstruksi pada saluran kencing yang dapat menyebabkan inflamasi kronik dan dan carcinoma . pada saat laihr, terdapat yang namanya physiologic phimosis, karena masih terjadinya adhesi antara bagian preputium dan glans, intinya mpreputium dan glansnya masih lengket jadi tidak bisa teretraksi. Nah pada umur 3-4 tahun, seiring dengan berjalannya waktu, penis kan berkembang dan terdapat smegma (epithelial debris) pada preputium, serta si anak mengalami ereksi, makanya membuat preputiumnya bisa diretraksikan. dan bila dipaksakan untuk diretraksikan itu ternyata tidak boleh karena, nantinya adhesi/perlengketan tersebut akan terjadi lagi dan juga malah meninggalkan bekas luka pada preputium. 2). PARAPHIMOSIS paraphimosis adalah kondisi dimana preputium yang sudah di retraksi, tertinggal di glans, yang mana bisa menjepit glans dan meyebabkan pembengkakan vaskuler dan
HSC 2010 WEEK 5

edema. Biasanya hal ini terjadi karena petugas kesehatan. Penyebab utama ini adalah terlalu lamanya meretraksi preputium sehingga menjepit glans. Jadi bisa jadi salahnya si petugas kesehatan yang kelupaan untuk mengembalikan retraksinya kembali. 3). ADANYA SEJARAH BALANITIS dan BALANOPOSTHITIS balanitis itu adalah terjadinya inflamasi pada glans penis. Sedangkan dikatakan balanoposthitis, apabila foreskin (preputium) juga mengalami inflamasi. Kalau terdapat hal seperti ini, berarti sudah merupakan indikasi untuk sunat karena kalau tidak peradangannya akan terus beranjut. 4). MENCEGAH INFEKSI DAN PENYEBARAN sirkumsisi efektif untuk mencegah kanker penis, infeksi vesica urinaria, dan STD. orang yang tidak di sirkumsisi memiliki resiko 20x lebih besar terkena infeksi daripada yang sirkumsisi. Dan menurut meta analysis yang dilakukan London School of Hygene and Tropical Medicine, orang yang telah di sirkumsisi 50% lebih rendah terkena HIV dibandingkan dengan orang yang belum di sirkumsisi. II. AGAMA sirkumsisi adalah kewajiban bagi orang yang beragama, khususnya berhukum wajib bagi umat yang beragama islam, dan wajib juga dengan yang beragama yahudi maupun Kristen ortodoks oriental - kontraindikasi dari sirkumsisi adalah; 1). HIPOSPADIA hipospadia bisa disebabkan oleh 3 hal, yaitu - OUE berada dibagian ventral dari glans sampai perineum, - Abnormalitas kurvatura ventral penis - dan pendistribusian preputium yang hanya menutupi bagian dorsal, ventralnya tidak tertutup
4). EPISADIA ini kebalikan dari hypospadia, berarti OUE nya berada di bagian dorsal 5). MICROPENIS ukuran penis kurang dari 2,5 standar deviasi. Testis biasanya kecil dan undescendend 6). ABNORMALITAS HEMOSTASIS seperti hemophilia, aplastic anemia, dll. Contoh, misalnya si anak mengalami hemophilia, yang mana hemophilia itu kelainan dalam proses pembekuan darah, jadinya misalnya dilakukan sirkumsisi yang biasanya pasti ada darah2nya, pasti akan susah dalam proses pemulihannya karena membutuhkan waktu yang lama, khususnya bagi penderita hemofili. Apabila ada kelainan hemostasis, sirkumsisi harus dilakukan oleh spesialis urologi atau dengan spesialis penyakit dalam. - alat-alat dan bahan-bahan yang akan digunakan adalah sebagai berikut; 1. Klem disinfektan (1 buah) 2. Kain linen sterilyang berlubang ditengahnya (1 buah) 3. Klem lurus (3 buah, 2 panjang, 1 pendek) 4. Klem mosquito (1 buah) 5. Gunting Traumatik dan Atraumatik (1 buah) 6. Needle Holder (1 buah) 7. Needle (1 buah) 8. Pinset Anatomis (1 buah) 9. Pinset sirurgis (1 buah) 10. Scapel (1 buah) 11. Pemegang Pisau (1 buah) 12. Komp kecil *untuk tempat disinfektan, seperti povidone iodine (1 buah) 13. Meja operasi (seperlunya) 14. Lampu operasi (seperlunya) 15. Nier Bekken (1 buah) - material material yang harus disiapkan: 1. Sarung tangan steril (2 buah) 2. Gauze steril (Seperlunya) 3. Povidone Iodine 10% 4. Disposable Syringe (Spuit) 3cc (1 buah) 5. Lidocain HCl 2% (2 ampul @ 2 ml) 6. Benang Catgut 3/0 (Seperlunya) 7. Antibiotik / tullle (Seperlunya) 8. Baju bedah (1 buah) - prinsip yang harus diketahui adalah
2). Chordee tanpa HIPOSPADIA OUE terlaetak pada ujung glans. Tapi kurvatura terjadi kebanormalan 3). WEBBED PENIS kulit skrotum nyambung sampai ventral penis
HSC 2010 WEEK 5

asepsis membuang preputium dengan cara yang benar good hemostasis (dijaga hemostasisnya, agar bila terjadi pendarahan bisa diatasi/ di prevensi) kosmetik (memermak hasil sirkumsisi, agar tidak terlalu berantakan dan sebagainya..)
Prosedur nya adalah 1). Informed consent 2). Menyiapkan alat-alat, seperti yang sudah tertera diatas 3). Minta pasien/posisikan pasien pada posisi supinasi 4). Cuci kedua tangan dan pakai sarung tangan secara aseptic 5). Lakukan aseptic prosedur pada area yang akan di operasi: disini pertama diberikan alcohol 70% dan povidone iodine pada mukosa dan kulit, tunggu 2 menit, liat apakah ada alergi atau tidak. Baru sesudahnya dibersihkan pakai kain kasa steril yang sudah diberikan povidone iodine 10% pada kulit penis, bisa menggunakan metode pelangi, dari central ke perifer, jadi disini kalo bisa dibilang, area yang mau di sirkumsisi dibersihin semua, dari mulai distal sampe proximal kulit penis, scrotum,suprapubik, inguinal, sampe paha 6). Tutup area yang mau disirkumisi dengan kain linen steril 7). Lakukan anastesi dengan menggunakan tehnik block maupun infiltrasi: - Tehnik Blocking nah ini akan memblok semua saraf sensoris dipenis dengan memblok Nervus pudendus. Pertama itu di deteksi dulu mana titik tengah antar penis dan simfisis pubis, kalo kata pak dosen, itu di bagian tersebut ada lemaknya. Nah, diinjeksikan tegak lurus, sampe terdengar bunyi krek. Lalu coba diaspirasi, bila tidak ada darah, di injeksikan saja anastesinya 1-2 cc (biasanya lidocain). Lalu coba ditarik, tapi jangan sampe keluar, lalu dipindahkan kearah yang berlawanan dan lakukan hal yang sama yaitu mengaspirasi, jika tidak ada darah, diinjeksikan lagi 1-2cc (kalo sampe ada darahnya, tinggal ditarik sedikit, lalu coba aspirasi lagi, bila ngga ada darah, baru lanjutin. Soalnya mencegah jangan sampe masuknya intravena). Lalu coba di cubit dibagian penis, dan liat reaksi pasien. Bila tidak sakit, tehnik blocking sukses
- Tehnik infiltrasi tehnik infiltrasi ini, dengan cara menginjeksikan dibagian proksimal kulit. Tujuannya memblok semua impuls yang datang dari syaraf yang menginervasi daerah yang akan diinsisi. Diposisikan pada jam 1, 5, dan jam 7. Boleh cuma 2 x, boleh juga 3x itu kata pak dosen. Secara subkutis, injeksikan 0,5 cc, ngga boleh ada pendarahan, lalu uji sensitivitas kulit dengan cara mencubit, apakah terasa sakit atau tidak, kalau tidak, tehnik infiltrasi sukses
8). Lakukan pemisahan preputium dengan glans: diretraksikan terlebih dahulu, kata pak dosen, anak-anak yang dulu sbeleum sunat itu suka meretraksi/memainkan/diretraksikan preputiumnya, pada saat mau sirkumsisi, jadi mudah tinggal di retraksi doang, lain halnya dengan anak yang jarang. Yang mana bisa membuat (kemungkinan) adhesi karena adanya smegma maupun penis yang tidak bersih. Bila terjadi perlengkatan, harus dihilangkan agar bisa mendeteksi glans dan sulcus coronaries. Ada 2 cara yaitu: - tehnik Gauze tehnik ini meminimalisir trauma glans penis, caranya tangan kiri meretraksi preputium sampai area perlekatan terlihat, lalu tangan kanan membersihkan dengan cara menekan area perlengkatan kebagian proximal dari glans sambil mendorong glans ke arah distal -Tehnik Clamping
HSC 2010 WEEK 5

ini dengan menggunkan klem bengkok. Jadi nanti diretraksikan preputiumnya, lalu masukan klem bengkok ke area yang lengket/adhesi, dan tinggal di longgarin deh yang lengket. Hati2 terkena sulcus coronaries
9). Membersihkan smegma gunakan povidone iodine untuk membersihkan smegma dengan kasa, bis ajuga dengan klem bengkok kalau kesusahan.
16). Lakukan juga penjahitan di arah jam 6 *gampangnya itu dibagian bawah. Sama dengan yang sebelumnya, gunakan benang jahit 2/0, dan jahit dari mukosa sampai kulitnya. 17). Selanjutnya setelah di jahit, potong preputium dari batas terakhir digunting dengan pola circular. jadi sisa preputiumnya aja yang dipotong secara melingkar mengitari sulcus cornariusnya.
10). Tandai area insisi di sulcus coronaries dengan menggenggam/menjepit preputium menggunakan klem/penjepit 11). Memposikan klem pada preputium, posisinya diarah jam 1, 6 dan 11, 12). Tarik klem ke area distal preputium 13). Masukan gunting dengan ujung yang tumpul kedalam preputium. Hati-hati Jangan sampai melukai glans 14). Lakukan pemotongan dengan menggunakan gunting kearah vertical dari distal ke proximal sampe mendekati ke area yang sudah ditandai 15). Lakukan penjahitan diarah jam 12 (tepatnya di batas pengguntingan awal). Kata pak dosennya disana ada vasa, jadinya harus dijahit agar tidak terjadi pendarahan. Jahit dari mukosa ke kulitnya menggunakan benang jahit 2/0
18). Lakukan pengontrolan perdarahan: bisa dengan memberi tekanan pada area yang luka, atau mungkin di clamp, bisa juga di ligasi (dijahit), dan di cauterization, ini dibakar dengan menggunakan electrocauter. Jadi nanti pembuluh darah yang mengalami pendarahan dibersihin dulu baru di bakar jadinya ketutup yang terbuka sebelumnya *ini merupakan cara penghentian pendarahan paling efektif dan mudah. 19). Lakukan penjahitan pada bekas pengguntingan/sirkumsi, pada posisi jam 2,3, 4,6,9, dan 10, (kata pak dosen, kalau ini sih terserah yang penting disekeliling bekas area sirkumsisi). Menjahitnya dengan benang jahit 3/0 dari mukosa sampai kulit. Seperti gambar
HSC 2010 WEEK 5

dibawah
setelah memberi tanda didaerah yang akan diinsisi, pasang klem pada preputium diarah jam 12 dan jam 6, lalu tarik sampai sangat merenggang. Jepit dengan klem beberapa inci didepan glans, lalu diinsisi/ gunting. Baru dijahit. Kelebihan dari tehnik ini adalah lebih rapi dan cepat, tapi seimbang dengan kekurangannya yaitu, resiko terpotongnya glans itu lebih besar, nekrosis karena di klem itu juga tambah mungkin terjadi, serta simetrisnya juga bisa kurang simetris..
20). Lakukan check dan recheck ada pendarahan (kalau ada pendarahan, gunakan metode pengontrolan pendarahan diatas). 21). Berikan antibiotic dan tulle (tulle itu mirip perban, tapi tipis). kalau antibiotiknya diberi salep antibiotic (gentamisin 0,1%, tetrasiklin atau kloramfenikol).
22). Pasangkan perban dengan benar ada 2, dengan cara Gamma bandage (dibuat mirip dengan symbol gamma, lalu difiksasi di bagian abdomen atau disekitar proximal dari penis) maupun Ring bandage (dipasang mengitari area penis tanpa ada fixasi 23). Memberi edukasi mengenai perawatan post sirkumsisi seperti, tidak boleh melakukan aktivitas yang terlalu berat, mandinya pada 2 hari pertama, diusahakan menggunakan spons dan lain2. Serta menyediakan antibiotic maupun analgesic dengan dosis yang akurat tambahan -teknik klasik (Guillotine)
mungkin itu saja, untuk KOMPLIKASI-nya mungkin bisa dibaca dibuku, serta juga tehnik menjahitnya. Pada dasarnya, boleh memakai tehnik jahit yang enak bagi si dokter. Dan juga ada tambahan tehnik, katanya pake cincin, jadi di cincini preputiumnya sampe nekrosis, baru nanti lepas sendiri *masih rancu, sepertinya cukup tau saja, tidak perlu dijelasin.. mungkin bisa cari lagi kalau ada yang mau nyari semoga bermanfaat.. wassalam alhamdu lillah,,, ^_^
Tutorial: Whos Next?

Ms X Bismillahirrahmanirrahiim.. Sumber: www.who.int, http://emedicine.medscape, pediatric nelson, American Academy of Pediatric, www.depkes.go.id
Definisi Demam Demam adalah suatu keadaan suhu tubuh diatas normal sebagai akibat peningkatan
pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh interleukin-1 (IL-1).
HSC 2010 WEEK 5

Demam sangat berguna sebagai pertanda adanya suatu proses inflamasi, biasanya tingginya demam mencerminkan tingkatan dari proses inflamasinya. Dengan peningkatan suhu tubuh juga dapat menghambat pertumbuhan dan perkembangan bakteri maupun virus. Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00 06.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukul 16.00 18.00. Kurva demam akan mengikuti pola ini, sehingga terkadang demam seolah lebih tinggi pada malam hari. Tetapi, pada suatu kasus puncak demam memang terjadi saat malam hari.

36,4 Sublingu al Rektal 35,5 37,5; 36,6 36,6 37,9; 37 35,7 37,5; 36,6 37,6
38
Telinga
37,6
Tempat pengukura n
Rentang; rerata suhu normal (oC) 34,7 37,3;
Dema m (oC)
Aksila
37,4
Klasifikasi Demam pada anak dapat diklasifikasikan menjadi tiga golongan, yaitu: a. Demam dengan localizing signs Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara. Demam biasanya berlangsung kurang dari satu minggu. Adapun beberapa contoh demam dengan localizing signs, yaitu:
Kelompok Infeksi saluran nafas atas Pulmonal Gastrointestinal Sistem saraf pusat Kolagen Neoplasma Tropis b.
c. Demam tanpa localizing signs Hampir sama dengan demam tanpa localizing signs, demam berlangsung kurang dari satu minggu. Demam tanpa localizing signs ini biasanya paling sering disebabkan oleh infeksi virus. Adapun contoh demam tanpa localizing signs adalah: Malaria Typhoid fever UTI Bakteremia a. FUO (Fever of Unknown Origin) FUO adalah keadaan demam tanpa localizing signs yang bertahan lebih dari satu minggu, dimana dalam jangka waktu tersebut ahli medis gagal menentukan penyakit apa yang diderita pasien. Fever of Unknown origin minimal terjadi selama 3 minggu. Pola Demam
Penyakit ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika Bronkiolitis, pneumonia Gastroenteritis, hepatitis, appendicitis Meningitis, encephalitis Rheumathoid arthritis Leukemia, lymphoma cickle cell anemia
Karena di kuliah udah dibahas sebagian, jadi ini Cuma mau nambahin beberapa.. a. Quotidian Demam terjadi setiap hari, dengan puncak demam terjadi pada satu kali dalam 24 jam dan konstan. Contohnya adalah malaria dengan penyebabnya P. Vivax b. Double Quotidian Demam yang memiliki 2 puncak dalam 24 jam. Demam dengan pola ini disebut juga dengan demam siklus 12 jam, karena setiap 12 jam sekali akan terjadi puncak demam. Contohnya adalah pada penyakit juvenile rheumatoid arthritis, arthritis gonococcal, dll. c. Undulant Pada pola demam ini, didapatkan peningkatan suhu tubuh secara perlahan kemudian menetap tinggi
HSC 2010 WEEK 5

dalam beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal kembali. Contohnya adalah pada penyakit dengue fever. d. Prolonged Demam yang lamanya melebihi waktu yang diharapkan untuk penyakitnya. Misalnya pada infeksi saluran pernafasan akut atas yang terjadi >10 hari. e. Biphasik Menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda, misalnya pada dengue fever, yellow fever, dll. f. Demam periodik Merupakan pola demam dengan episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contohnya adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4). g. Relapsing Demam tinggi mendadak, berulang secara tiba-tiba yang berlangsung selama 3-6 hari diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimum pada pola demam ini adalah 40.6oC. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Pola demam ini dapat terjadi pada penyakit leptospirosis, Brucellosis. Patofisiologi Demam Mekanisme demam distimulasi oleh suatu pirogen. Adapun pirogen yang dapat
menstimulasi terjadinya demam adalah pirogen eksogen dan pirogen endogen. Pirogen eksogen terdiri dari 2 kelompok, yaitu: Pirogen mikrobial, yaitu seperti bakteri, virus, dan fungi Pirogen non-mikrobial, yaitu kompleks antigen-antibodi, fagositosis, steroid, sistem monosit-makrofag,
pirogen endogen, seperti IL-1, TNF (Tumor Necrosis Factor) , interferon. Pirogen eksogen yang berasal dari luar tubuh, seperti toksin, produk-produk bakteri, dll akan melepaskan pirogen endogen yang biasa disebut dengan sitokin. Sebagian besar sitokin ini dihasilkan oleh makrofag yang merupakan akibat reaksi terhadap pirogen eksogen. Pirogen endogen akan bekerja pada SSP pada tingkat Organum Vasculosum Lamina Terminalis (OVLT) yang dikelilingi oleh bagian medial dan bagian lateral nucleus preoptik, hipotalamus anterior, dan septum palusolum. Sebagai respon terhadap sitokin tersebut, maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin, terutama PGE2 melalui metabolisme as. Arakhidonat jalur siklooksigenase 2 (COX-2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh. Pirogen tadi mengubah set point di hipotalamus makanya bisa terjadi demam. Manajemen Pemberian antipiretik, seperti parasetamol ataupun ibuprofen Meningkatkan intake cairan untuk menghindari terjadinya dehidrasi Kompres air hangat Jangan memakaikan pakaian terlalu tebal Pemberian antibiotik hanya dapat dilakukan apabila terdapat indikasi bahwa pasien terinfeksi bakteri

HSC 2.3 Week 5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HSC 2.3 Week 5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.31 Infancy adn Childhood

Lecture: Allery, Autoimmunity, and Immunodeficiency in Children

Berikut penjelasan masing2: 1. Hipersensitivitas Hypersensitivity) Tipe I (Immediate

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.31 Infancy adn Childhood

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.31 Infancy adn Childhood

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.31 Infancy adn Childhood

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.32 Infancy adn Childhood

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.31 Infancy adn Childhood

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.31 Infancy adn Childhood

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.31 Infancy adn Childhood

Moderate-Severe Intermittent AR : sama dengan mild intermittent, ditambah

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.31 Infancy adn Childhood

Lecture: Clinical Approach in Children with Fever

1. Continuous (sustained) fever: demam yang

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5 4. Hectic (septic) fever: demam yang interval

Blok 2.38 Infancy adn Childhood

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.38 Infancy adn Childhood

Lecture: Bacterial and Viral Infection in Children

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.310 Infancy adn Childhood

E. faecalis, E. faecium Legionella pneumophila Haemophilus influenzae Leptospira interrorgans

Listeria monocytogenes Borrelia burgdorferi Moraxella catarrhalis M. tuberculosis

M. leprae M.pneumoniae, Mycoplasma hominis N. gonorrhoeae

Borelia reccurentis, B. hermsii S. typhi, S. dysenteriae, E. coli S.aureus

Group B Streptococcal Treponema pallidum

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.310 Infancy adn Childhood

Clostridium tetani Francisella tularensis Ureaplasma urealyticum

Human Herpesvirus 6 HIV type 1

Measles virus Molluscipoxvirus Mumps virus Human parvovirus Poliovirus

Rabies Virus Respiratory syncytial virus

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.310 Infancy adn Childhood

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Blok 2.311 Infancy adn Childhood

Kritik, Saran, Komplain, Ralat, Pertanyaan bisa dikirim ke CP (085643499317)

HSC 2010 WEEK 5

Buffered liquid, 24-month shelf life

Blok 2.313 Infancy adn Childhood