Papillary Thyroid Carcinoma

*Macroscopic

*Epidemiologi
Kanker tiroid didapat 1% dari seluruh penyakit keganasan dan menempati urutan petama keganasan kelenjar endokrin. Insidens kanker tiroid sampai saat ini di Indonesia belum didapati, hanya saja pada registerasi patologi menempati urutan ke 9 (4%) dari 10 keganasan tersering. Di Amerika didapati 14000 penderita baru dan Republik Federal German 3000 penderita setiap tahunnya. Lingkungan dan geografi, pada daerah endemik goiter dijumpai peningkatan insidens kanker tiroid tipe folikuler dan anaplastik terutama pada usia lanjut sedangkan pada daerah yang kaya akan yodium (Iceland) ternyata tipe papiler yang meningkat. Di Chernobyl tempat terjadinya kebocoran reaktor nuklir ditemukan peningkatan penderita kanker tiroid.

Dapat ditemukan pada semua golongan usia, dijumpai peningkatan pada golongan usia 7-20 tahun dan pada usia 40-65 tahun dengan perbandingan laki laki dan wanita 1:3. Bila dijumpai nodul tunggal pada seorang anak berusia < 14 tahun kemungkinan untuk keganasan 50%. Distribusi umur juga terkait dengan distribusi tipe hitopatologi. Holzer S et al., mengemukakan sebagian besar penderita kanker tiroid tipe papiler saat diagnosa ditegakkan pada usia 50 tahun sedangkan tipe folikular pada usia 55 tahun. Hundahl SA et al., mendapatkan tipe papiler pada usia 44 tahun, tipe folikular pada usia 47 tahun, Hurtle sel pada usia 61 tahun dan tipe medular dijumpai pada usia 30-39 tahun. (Emir Taris Pasaribu, 2006) Di Amerika Serikat, karsinoma tiroid terdiri sekitar 1% dari total semua kanker dan menyebabkan 0,2% dari kematian akibat kanker. Sebagian besar kanker adalah jenis papiler. Ini adalah tumor kelenjar ganas yang paling umum di negara-negara yang memiliki diet yodium cukup atau kelebihan yodium, dan terdiri dari sekitar 80-85% dari keganasan tiroid. Karsinoma papiler dapat terjadi pada semua usia dan jarang telah didiagnosis sebagai tumor bawaan. Kebanyakan tumor yang didiagnosis pada pasien pada dekade ketiga sampai kelima dalam hidup. Wanita lebih sering terkena daripada pria dalam rasio 2:1-4:1. (Virginia A LiVolsi, 2010)

*etiology dan Patogenesis

Onkogen Kemajuan terbaru dalam biologi molekuler memiliki peningkatan pemahaman tentang patogenesis karsinoma tiroid. Dalam karsinoma papiler yang terjadi pada pasien yang tidak terkena radiasi, penyusunan ulang dari tirosin kinase gen RET dengan aminoterminal urutan gen yang tidak ditemukan sekitar 2,533%, RAS mutasi sekitar 10%, dan B-RAF mutasi sekitar 40-60% kasus. Dengan demikian, kelainan pada jalur kinase RET / RAS / B-RAF/MAP ditemukan sekitar 80% kasus tanpa tumpang tindih. Tiroid iradiasi Paparan radiasi eksternal pada leher selama masa kanak-kanak meningkatkan risiko karsinoma papiler. Periode latency antara eksposur dan diagnosis karsinoma tiroid adalah minimal 5 tahun. Risiko maksimal pada sekitar 20 tahun, tetap tinggi untuk sekitar 20 tahun dan kemudian menurun secara bertahap. Risiko ini meningkat setelah dosis rata-rata ke tiroid serendah 10 cGy. Di atas dosis ini ada hubungan linier antara dosis (sampai 1500 cGy) dan risiko karsinoma. Di luar ini titik, risiko menurun per Gray, mungkin karena membunuh sel. Faktor risiko utama adalah usia muda terkena radiasi; di atas usia 15 atau 20 tahun risikonya tidak meningkat. Pada anak-anak terkena 1 Gy pada tiroid, risiko karsinoma tiroid menyangkut 7,7% anak-anak. Risiko karsinoma tiroid tidak meningkat pada pasien dewasa diberikan untuk diagnosis atau terapi. Faktor Lain

Di negara-negara di mana asupan yodium cukup, kanker papiler mewakili lebih dari 80% dari semua karsinoma tiroid. Tidak ada peningkatan kejadian karsinoma tiroid di negara di mana asupan iodium rendah, tapi ada peningkatan relatif di folikuler dan karsinoma anaplastik Tingginya insiden karsinoma papiler telah dilaporkan pada pasien dengan poliposis adenomatosa dan Cowden Penyakit (beberapa hamartoma syndrome). Sekitar 5% kasus papiler karsinoma adalah lokus keluarga, dan beberapa presdiposisi telah teridentifikasi. (Martin Jean Schlumberger, 1998)

*Manifestasi Klinis
Klinis kanker tiroid sangat dipengaruhi oleh tanda tanda dan gejala local, regional dan adanya Metastasis jauh. Hal ini dapat diketahui bila dilakukan anamnesa yang cermat, pemeriksaan fisik yang teliti dan tersedianya sarana penunjang yang canggih. Tidak ada gejala yang khas untuk kanker tiroid, penderita pada umumnya datang dengan keluhan benjolan yang tidak nyeri pada leher atau ditempat lain tergantung apakah yang didapat pertama kali tumor primer atau Metastasis ANAMNESA Sebagian besar penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher bagian tengah yang dapat disebabkan bukan karena proses keganasan saja. Benjolan yang disebabkan keganasan perlu diketahui faktor resiko apa yang menyertainya misalnya; apakah ada riwayat radiasi, riwayat keluarga, geografi dan lingkungan pemukiman. Pertumbuhan yang cepat dengan akibat yang terjadi terhadap organ atau jaringan sekitarnya dapat sebagai pertanda. Pada tipe anaplastik, biasanya pertumbuhannya sangat cepat dan diikuti dengan adanya rasa sakit terutama pada penderita usia lanjut. Tidak jarang penderita datang dengan keluhan adanya perubahan suara, sulit menelan dan sesak nafas sebagai pertanda telah terjadi invasi kejaringan atau organ disekitarnya (n.rekuren laringeus, esofagus dan trakhea). Holzer S. et al, mendapatkan gejala utama pada penderita kanker tiroid tipe papiler dan folikular, benjolan dileher 76% & 79%, sulit menelan 25% & 27%, stridor 9% &14% dan sakit daerah leher 7% & 9%. Gejala lokal yang ditemukan pada penderita kanker tiroid, benjolan pada bagian tengah leher 75,5%, sulit menelan 11,7% pada tipe anaplastik 40%, perubahan suara 8,2% pada tipe anaplastik 40%, stridor 4,2% pada tipe anaplastik 24%. Gejala regional didapati pembesaran kelenjar getah bening 26,8% pada tipe medular 37,5%, tipe anaplastik 54,2%. Sakit daerah leher 6,3% pada tipe anaplastik 26 %. Gejala sistemik relative kecil berupa penurunan berat badan 4,2%. PEMERIKSAAN FISIK

Secara klinis sulit membedakan nodul tiroid yang jinak dengan nodul tiroid yang ganas. Nodul tiroid ganas dapat saja muncul dalam beberapa bulan terahir tapi ada juga yang telah berpuluh tahun lamanya. Nodul tiroid dicurigai ganas bila, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tak tegas, sulit digerakkan dari jaringan sekitarnya, adanya perubahan warna kulit / ulkus, didapati pembesaran kelenjar getah bening, adanya benjolan pada tulang pipih atau ditemukan adanya Metastasis di paru. Kecenderungan keganasan pada nodul tunggal lebih besar dari multi nodusa, pada nodul tunggal 5-10% dan meningkat bila dijumpai pada laki laki usia lanjut sedangkan pada penderita dengan riwayat pernah mendapat radiasi pada masa kanak kanak, 33-37%. Nodul tiroid kistik jarang malignan tapi bila diameternya > 4 cm kemungkinan akan malignan besar. Pada satu penelitian di Sub Bagian Bedah Onkologi HNB / RSCM, bila nodul tiroid konsistensi keras , batas tidak tegas, terletak di isthmus, permukaan berbenjol dan disertai pembesaran kelenjar getah bening leher mempunyai ketepatan 82,6%. Pembesaran kelenjar getah bening regional pada kanker tiroid sebagian besar akan ditemukan pada daerah pre trahea dan sepanjang m sternokledomastoid. Metastasis jauh pada kanker tiroid akan menimbulkan gejala klinis sesuai dengan organ yang dikenai, Metastasis jauh sering pada paru, tulang, otak dan organ lainnya. Pada kanker tiroid tipe papiler, 5% penderita telah terjadi Metastasis jauh pada saat diagnosa ditegakkan sedangkan pada kanker tiroid tipe folikular dua kali lebih sering. (Emir Taris Pasaribu, 2006)

Daftar Pustaka: Emir Taris Pasaribu, 2006, Epidemiologi dan Gambaran Klinis Kanker Tiroid, Majalah Kedokteran Nusantara, vol 39, no 3, Divisi Onkologi Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Acc: 14 july 2012, from:< http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20678/1/mkn-sep2006%20sup%20%2814%29.pdf> Martin Jean Schlumberger, 1998, Papillary thyroid carcinoma, Schlumberger MJ. Papiler karsinoma tiroid. The New England Journal of Medicine, Volume 338 Number 5, Acc:14 July 2012, from:< http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199801293380506> Virginia A LiVolsi, 2010, Papillary thyroid carcinoma: an update, Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA, Modern Pathology (2011) 24, S1S9, Acc: 14 july 2012, from:< http://bpa-

pathology.com/uploads/file/docs/Papillary%20thyroid%20carcinoma%20%20an%20update%20-%20A%20LiVolsi%20-%20Mod%20Pathol%20-%202011.pdf>