Kuisioner kepatuhan petugas dengan daftar tilik di loket pendaftaran

Ya No Prosedur kerja Jml 1 Petugas menyiapkan alat dan ruangan pendaftaran jam 07.15 WIB Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian dan mendahulukan pasien gawat darurat Petugas menanyakan kepada pasien apakah kunjungan baru atau lama Petugas mencarikan formulir catatan medis Petugas membuatkan formulir jika pasien baru Petugas menanyakan keluhan utama dan data pasien Petugas menanyakan status kunjungan (bayar,gratis,askes,askin,UKS) Petugas mencatat di buku register pendaftaran Petugas meminta peserta ASKES dan JPS untuk menandatangani blanko kunjungan Petugas membawa catatan medis ke tempat pelayanan yang dikehendaki Petugas merekap jumlah kunjungan berdasarkan jenis pasien Petugas merekap jumlah setoran dan karcis %

Tidak TB Jml % Keterangan Alasan

3 4 5 6 7 8

10

11 12

Kuisioner kepatuhan petugas dengan daftar tilik di balai pengobatan umum

Ya No Prosedur kerja Jml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Poliklinik umum buka jam 08.00 Petugas mempersiapkan alat-alat Petugas menerima kartu rawat jalan dari loket Petugas memanggil pasien dengan jelas sesuai kartu rekam medis Petugas menimbang berat badan Petugas melakukan anamnesis yang meliputi keluhan utama,RPS,RPD,RPK Petugas melakukan pemeriksaan vital sign Petugas melakukan pemeriksaan inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi Petugas membuat kesimpulan sementara Petugas merujuk ke unit lain : laborat,rontgen,KIA,KB,ranap,dokter spesialis,ruang tindakan,gizi bila ada indikasi Petugas menentukan diagnosa pasti Petugas memberikan resep obat dan / suntikan Petugas mencatat semua hasil pemeriksaan di status penderita Petugas memberikan saran/nasehat yang berhubungan dengan penyakit pasien Petugas mencatat jumlah kunjungan pasien di poliklinik umum Petugas mencatat data kasus baru,lama,kunjungan kasus %

Tidak TB Jml % Keterangan Alasan

10

11 12 13 14 15 16

17 18

Petugas mengembalikan kartu rawat jalan ke loket pendaftaran Petugas menutup pelayanan BP umum jam 11.00

Kuisioner kepuasan pelanggan puskesmas borobudur di loket pendaftaran

Ya No Prosedur kerja Jml 1 Apakah loket pendaftaran puskesmas dibuka tepat waktu ? Jika anda pasien baru apakah anda diberikan kartu berobat ? Apakah anda membawa kartu berobat saat anda berobat ke puskesmas ? Apakah anda tahu manfaat kartu berobat saat anda berobat ke puskesmas ? Apakah anda dipanggil sesuai dengan nomor antrian ? Apakah anda merasa menunggu terlalu lama saat pendaftaran ? % Jml

Tidak TB % Keterangan Alasan

Kuisioner kepuasan pelanggan puskesmas borobudur di balai pengobatan umum

Ya No Prosedur kerja Jml 1 Apakah anda merasa menunggu terlalu lama untuk dipanggil diperiksa di BP umum ? Apakah anda merasa nyaman di ruang pemeriksaan ? Apakah anda merasa ruang pemeriksaan rapih dan bersih ? Apakah petugas memeriksa anda dengan baik dan sopan ? Apakah anda diberikan kesempatan untuk menjelaskan keluhan yang anda rasakan ? Apakah petugas atau pemeriksa memberikan penjelasan tentang penyakit anda ? Apakah anda merasa kerahasiaan penyakit anda terjamin ? Apakah saat dilakukan pemeriksaan hanya terdapat anda seorang ? Apakah petugas atau pemeriksa memberikan penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan dan tujuan pemeriksaan ? Apakah anda merasa yakin bahwa alat yang digunakan untuk tindakan sudah steril ? Apakah anda diberikan penjelasan mengenai pengobatan yang diberikan serta untung dan ruginya ? Apakah anda diberikan penjelasan mengenai segala sesuatu yang dilakukan dan dihindari selama sakit ? % Jml % Tidak TB Keterangan Alasan

10

11

12

Kuisioner kepuasan pelanggan puskesmas borobudur di apotek

Ya No Prosedur kerja Jml 1 Apakah petugas melayani anda dengan ramah dan sopan ? Apakah anda selama menunggu obat merasa aman dan nyaman ? Apakah petugas memberikan penjelasan tentang tatacara dan waktu meminum obat ? Apakah petugas memberikan obat sesuai dengan resep ? Apakah obat yang diberikan selalu tersedia di apotek ? % Jml

Tidak TB % Keterangan Alasan

Kepatuhan petugas di apotek

No Variabel Ya Tidak Tidak Berla ku Jm l 1. Petugas menyiapkan alat dan ruangan pendaftaraan jam 07.15 WIB 2. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian dan mendahulukan pasien gawat darurat 3. Petugas menanyakan kepada pasien apakah kunjungan baru atau lama 4. Petugas mencarikan formulir catatan medis 5. Petugas membuatkan formulir jika pasien baru 6. Petugas menanyakan keluhan utama dan data pasien 7. Petugas menanyakan status kunjungan (bayar, gratis, askes, askin, UKS) 8. Petugas mencatat di buku register % Jml % Jml Keterangan Alasan

pendaftaraan 9. Petugas meminta peserta ASKES dan JPS untuk menandatangani blanko kunjungan 10. Petugas membawa catatan medis ketempat pelayanan yang dikehendaki 11. Petugas merekap jumlah kunjungan berdasarkan jenis pasien 12. Petugas merekap jumlah setoran dan karcis

Kepuasan Pelanggan Rawat jalan Puskesmas Borobudur

No. Variabel Kurang Cuku p Jml 1. Apakah petugas melayani anda dengan ramah di: % Jml % Jml % Baik Tidak berlaku Alasan

a.Loket pendaftaran, b.Pelayanan BP, c.Pelayanan BP gigi d.Pelayanan KIA,KB, Imunisasi, e.Apotik f.Laboratorium 2. Apakah petugas melayani anda dengan professional dan memuaskan di:

a.Loket pendaftaran b. Pelayanan BP c.Pelayanan BP gigi, d.Pelayanan KIA, KB, Imunisasi e.Pelayanan Apotik f. Laboratorium 3. Apakah pelayanan Puskesmas tepat waktu, cepat, dan cermat? 4. Apakah kebersihan di puskesmas terjaga? 5. Apakah anda merasa

nyaman berobat di Puskesmas ini? 6. Apakah anda memperoleh informasi mengenai a.Penjelasan penyakit b.Penggunaan obat c. Tempat pelayanan 7. Apakah petugas puskesmas: i)Penampilan rapi dan bersih ii)Memperlakukan anda dengan baik

Kepuasan pelanggan rawat inap

No. Variabel Kurang Cuku p Jml 1. Apakah petugas melayani anda dengan ramah di: % Jml % Jml % Baik Tidak berlaku Alasan

a.Loket pendaftaran, b.Pelayanan BP, c.Pelayanan BP gigi d.Pelayanan KIA,KB, Imunisasi, e.Apotik f.Laboratorium 2. Apakah petugas melayani anda dengan professional dan memuaskan di:

a.Loket pendaftaran b. Pelayanan BP c.Pelayanan BP gigi, d.Pelayanan KIA, KB, Imunisasi e.Pelayanan Apotik f. Laboratorium 3. Apakah pelayanan Puskesmas tepat waktu, cepat, dan cermat? 4. Apakah kebersihan di puskesmas terjaga? 5. Apakah anda merasa

nyaman berobat di Puskesmas ini? 6. Apakah anda memperoleh informasi mengenai a.Penjelasan penyakit b.Penggunaan obat c. Tempat pelayanan 7. Apakah petugas puskesmas: i)Penampilan rapi dan bersih ii)Memperlakukan anda dengan baik