Lampiran "A" KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI NOVEMBER .. / 2012.

(Bulan) (Tahun) MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) : BAHARUDIN BIN ISMAIL Sekolah : 09-6979192 No. Kad Pengenalan : 821230-11-5291 No. Telefon Bimbit : 0199164676 Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] : DG41 Jawatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah : RM 2754.56 : RM 700 : RM 3454.56 No. Akaun Nama Bank : 13035020091868 : BANK ISLAM BERHAD

Alamat Bank : CAWANGAN JERTEH

Kenderaan

Jenis/Model : PROTON SAGA No. Pendaftaran : KW 9162 Kuasa (C.C) : 1500 CC Kelas Tuntutan : A

Alamat Pejabat :

SK TOK MOTONG 22000, JERTEH, TERENGGANU

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/ kursus 28 kilometer

Alamat Rumah :

62A KG LAK LOK 22000, JERTEH, TERENGGANU.

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/ kursus 28 kilometer

21104 = RM

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Tarikh Bertolak Sampai Tujuan/Tempat Jarak (km)

28km

9:00 pagi 01 NOV 2012 11.30 pagi

9:30 pagi

Bertolak dari SK Tok Motong bagi menghadiri Lawatan ke Pusat TG018 SMK VOKASIONAL bagi peperiksaan SPM 2012 sebagai Timbalan Ketua Pengawas Bertolak pulang ke sekolah setelah selesai menjalankan tugas Bertolak dari rumah ke Pusat TG018 SMK VOKASIONAL untuk mengawasi peperiksaan SPM 2012 sebagai Timbalan Pengawas Bertolak pulang ke sekolah setelah selesai menjalankan tugas Bertolak dari rumah ke Pusat TG018 SMK VOKASIONAL untuk mengawasi peperiksaan SPM 2012 sebagai Timbalan Pengawas Bertolak pulang ke sekolah setelah selesai menjalankan tugas Bertolak dari rumah ke Pusat TG018 SMK VOKASIONAL untuk mengawasi peperiksaan SPM 2012 sebagai Timbalan Pengawas Bertolak pulang ke sekolah setelah selesai menjalankan tugas Bertolak dari rumah ke Pusat TG018 SMK VOKASIONAL untuk mengawasi peperiksaan SPM 2012 sebagai Timbalan Pengawas Bertolak pulang ke sekolah setelah selesai menjalankan tugas Bertolak dari rumah ke Pusat TG018 SMK VOKASIONAL untuk mengawasi peperiksaan SPM 2012 sebagai Timbalan Pengawas Bertolak pulang ke sekolah setelah selesai menjalankan tugas

12.00 tgh

28km

7.00 pagi 05 NOV 2012 4.30 ptg

7.30 pagi

28km

5.00 ptg

28km

7.00 pagi 06 NOV 2012 1.00 tgh

7.30 pagi

28km

1.30 tgh

28km

7.00 pagi 07 NOV 2012 1.00 tgh

7.30 pagi

28km

1.30 tgh

28km

7.00 pagi 08 NOV 2012 1.00 tgh

7.30 pagi

28km

1.30 tgh

28km

7.00 pagi 19 NOV 2012 1.00 tgh

7.30 pagi

28km

1.30 tgh

28km

7.00 pagi 21 NOV 2012 1.00 tgh

7.30 pagi

Bertolak dari rumah ke Pusat TG018 SMK 28km VOKASIONAL untuk mengawasi peperiksaan SPM 2012 sebagai Timbalan Pengawas Bertolak pulang ke sekolah setelah selesai menjalankan tugas 28km

1.30 tgh

JUMLAH

392km

TUNTUTAN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama: 501 km hingga 1000 km: 1001 km hingga 1700 km: 1701km seterusnya 392 km x 70 km x km x km x sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: RM 274.40 RM RM RM

Jumlah

RM 274.40

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [Resit.....................................................] Bas [Resit.........................] Kereta Api [Resit...................................................................] Feri [Resit..............................................................................] Lain-lain Jumlah RM RM RM RM RM RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN x Elaun Makan sebanyak RM 1 x Elaun Harian sebanyak RM22.50 /hari: /hari: Jumlah RM 22.50 RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING x BSH sebanyak x Elaun Lojing sebanyak RM /hari: /hari: RM RM RM RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol/ Daftar Kursus (Resit.......................): Tempat Letak Kereta [Resit ..]: Dobi [Resit........................................]: Pos [Resit.................................................................................]: Telefon, Teleks, Faks [Resit...................................................]: Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] Jumlah Tuntutan :

RM RM RM RM RM RM

RM 296.90

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ....................... telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebanyak RM ....................... dibuat atas urusan rasmi; dan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 30 NOVEMBER 2012

....................................................................... (Tandatangan)

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:

....................................................................... (Tandatangan)

.. ( Nama) ...................................................................... (Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan: (*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.. (**) - potong yang mana tidak berkenaan. JUMLAH RM RM RM