PENGELOLAAN FRAKTUR BASIS CRANII

I. PENDAHULUAN Statistik negara-negara yang sudah maju bahwa trauma kapitis mencakup 26% dari jumlah segala macam kecelakaan, yang mengakibatkan seorang tidak bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka waktu panjang. Jika kita meneliti sebab dari kematian dan cacat yang menetap akibat trauma kapitis, maka 50% ternyata disebabkan oleh trauma secara langsung dan 50% disebabkan oleh gangguan peredaran darah sebagai komplikasi yang terkait secara tidak langsung pada trauma. Komplikasi ini berupa perubahan tonus pembuluh darah serebral, perubahan-perubahan yang menyangkut sistem kardiopulmonal yang biasa menyebabkan gangguan pada tekanan darah, PO2 atau keseimbangan asam-basa. Fraktur basis kranial sekitar 21% dari semua semua patah tulang tengkorak dan 4% dari semua kasus cedera kepala. Secara klinik, fraktur basis kranial lebih sering diidentifikasi berdasarkan temuan klinis, seperti kelumpuhan saraf kranial dan kebocoran CSF.1,2 Otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat badan orang dewasa. Otak menerima 20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakan energi dalam tubuh manusia. Metabolisme otak merupaka proses yang kontinue, tanpa adanuyaa masa istirahat. Bila aliran darah terhenti selama 10 detik maka sudah akan kehilangan kesadarn, dan penghentian dalam beberapa menit dapat menyebabkan kerusakan irreversible.3

II.

ANATOMI Kegunaan dari tulang kepala adalah melindungi otak dari cedera. Kepala

terdiri atas kulit kepala, tengkorak dan otak. Kulit kepala terdiri atas lima lapis jaringan lunak yang membungkus tengkorak. Lapisan paling dalam disebut galea yang terdiri atas jaringan konektif kasar. Tulang tengkorak dibentuk oleh kranium dan tulang-tulang fasialis dimana hanya dapat bergerak pada temporomandibulare

join. Kranium terdiri atas 8 tulang yang menyatu dan dihubungkan oleh sutura. Tulang-tulang tersebut yaitu frontal, parietal, temporal, sphenoid, occipital dan ethmoid, yang kemudian dihubungkan oleh sutura.4,5 Dasar cavum intrakranial dibagi dalam tiga area. Fossa anterior terdapat diatas tulang orbita, tempat lobus frontal otak. Fossa posteromedia ke puncak stenoid merupakan temapt dari lobus temporal cerebellum dan batang otak tedapat pada fossa posterior, dibelakang puncak petrous. Daerah yang terbuka atau foramen, pada daerah paling belakang dari aspek midline fossa posetrios adalah foramen magnum tempat keluarnya batang otak menuju ke spinal cord dalam canalis spinalis.4 Struktur anatomi yang paling penting difossa cranial anterior adalah orbita dan sinus paranasal. Tulang orbita merupakan rute untuk penyebran infeksi dan tumor karena sangat dekat dengan fossa anterior. Dinding posterior sangat tipis dan berbatasan dengan sinus sagital dan dura lobus frontal. Aspek posterior termasuk kanal opyik, fisura orbital superior dan fisura orbital inferior. Celah orbitall superior membawa oculomotor, troklearis, abdusen dan nervus ophtalmicus, serta pembuluh darah mata. Fisura orbital inferior mentransmisikan nervus maksilaris dan pembuluh darah infraorbital, juga berhubungan dengan fossa infratemporal dan fossa pterygomaksilaris. Bagian lateral fisura orbita inferior merupakan penanda bedah penting untuk osteotomi orbital lateral selama reseksi anterior basis cranii. Canal optik mentransmisikan nervus optikus dan arteri ophtalmicus.6 Menings, tiga membran yang membungkus susunan saraf pusat. Dari lapisan terluar hingga terdalam, dura mater, arachnoid mater dan pia mater. Duramater adalah selaput tidak elastis kuat yang terdiri dari dua lapissan. Biasanya kedua lapisan tersebut melekat erat, tetapi dibagian-bagian tertentu keduanya terpisah dan membentuk rongga berisi darah, sinus dura, atau pada rongga yang lebih besar, sinus vena. Darah vena yang berasal dari otak mengalir kesinus-sinus ini untuk dikembalikan ke jantung.7 Arachnoid mater adalah lapisan lunak yang memiliki banyak pembuluh darah dengan gambaran seperti jaring laba-laba. Ruang antara arachnoid dan

piamater dibawahnya disebut ruang subarachnoid, terisi oleh CSF. Penonjolanpenonjolan jaringan arachnoid yaitu sinus arachnoidalis, menembus celah dura siatasnya dan menonjol kedaalam sinus dura. Melalui permukaan vilus inilah CSF direarbsorpsi kedalam darah yang beredar didalam sinus-sinus.7 Lapisan menings paling dalam adalah piamater. Piamater adalah lapisan yang paling rapuh. Lapisan inibanyak mengandung pembuluh darah dan melekat erat kepermukaan otak, mengikuti setiap tonjolan dan lekukan. Didaerah-daerah tertentu lapisan ini menyelam kedalam otak untuk membawa pasokan pembuluh darah yang kaya berkontak dengan sel ependim yang melapisi ventrikel.7 Otak terdiri atas batang otak, cerebellum dan cerebrum. Batang otak terdiri atas tiga bagian yaitu medulla oblongata, pons dan midbrain. Medulla oblongata mengontrol bermacam-macam fungsi vegetatif seperti denyut nadi, tekanan darah, respirasi. Pons merupkan relay station antara cerebrum, batang otak, cerebellum dan juga mengandung nukleus nervus kranial.4 Midbrain metupakan bagian yang penting pada trauma kepala kepala karena midbrain terletak paa posisi yang mudah terluka oleh takik tentorial. Kemampuan mempertahankan kesadaran, oculomotor (N.III) nuclei (reflek cahaya) dan peduncel cerebral mengandung motor fibers turun dari cerebrum ke batang otak dan spinal cord semuanya terdapat dalam midbrain. Ini merupakan tempat kemampuan mempertahankan kesadarn. Gangguan pada midbrain dapat mengakibatkkan koma, dilatasi pupil dan respon motor abnormal. Portio medial lobus temporal terletak pada salah satu sisi midbrain dan hipotalamus langsung terletak didepannya.4

Gambar 1. Basis cranii

Fossa anterior Fossa kranialis anteror terdiri atas dua tulang yaitu tulang ethmoid dan tulang frontal. Inilah yang membentuk dasar, samping dan dinding anterior basis cranii. Batas ke fossa media adalah lesser wing tulang sphenoid. Pada basis cranii anterior terdapat sepasang rongga orbita dan pada bagian atas dari cavum nasal. Prosesus clinoid anterior dan planum sphenoidale, membentuk atap sinus sphenoid, yang menandakan batas posterior. Tulang frontal membentuk batas lateral. Tulang frontal merupakan tempat foraminia supraorbital, yang bersama sinus frontalis membentuk 2 penanda bedah yang penting dalam pendekatan yang melibatkan anterior basis cranii.6,8 Ditengah fossa kranial anterior ada plate cribriform, yang merupakan bagian dari tulang ethmoid. Nervus olfaktorius melintasi plate cribirform yang dilindungi oleh dura dan ditertutup oleh ruang subarachnoid. Terdapat perbedaan ketinggian antara tulang ethmoid dan plate cribriform. Ditengah plate cribriform merupakan prosesus tulang sagital, crista galli yang kadang terjadi pneumotisasi. Falx cerebri membagi dua bagian otak bermuara di crista galli.8 Dinding medial paling dekat dengan apex dan dibentuk oleh prosesus orbital, lacrimal, ethmoid dan tulang sphenoid. Dinding medial mentransmisikan arteri ethmoid anterior dan posterior melalui foraminanya masing-masing. Formina membantu dalam mengindetifikasi sutura line frontoethmoid, yang menandakan batas inferior dari fossa cranial anterior. Foramen arteri ethmoid posterior juga penting bagi lokalisasi kana optik dan saraf optik, yang terletak sekitar 0,5cm dari posterior.6 Sinus ethmoid ditemukan di inferior dari fossa cranial anterior dan medial orbita. Sinus frontalis sebagai evagination sel-sel udara ethmoid kedalam tulang frontal dan mempunyai dinding anterior yang tebal dan dinding posterior yang tipis. Dinding posterior berbatasan dengan sinus sagitalis suoerior dan dura lobus frontal. Proses infeksi dan tumor dapat berlanjut hingga intracranial oleh hubungan ini.6 Duramater menempel dipuncak anterior frontal crest dan crista galli untuk membentuk falx cerebri, yang menghubungkan sinus sagitalis superior dan

inferior. Sinus drain sagital superior dan vena diploic frontal breschet, membentuk jalur yang potensial untuk menyebarkan infeksi hingga intracranial sehingga dapat menyebabkan komplikasi seperti trombosis sinus sagital, empiema dan abeses.6 Fossa media Fossa media dibagi atas fossa pitutary (sella tursica), yang berisi kelenjar hipofisis ditengahnya. Disisi posterior fossa hipofisis, clivus turun kearah posterior. Fossa hipofisi dibentuk oleh sphenoid body dengan lesser wing dan greater wing tulang sphenoid.8 o Greater wing tulang sphenoid terdiri dari dua plate tulang yang turun dari kedua sisi fossa hipofisis dan membentuk bagian dari dasar dari fossa kranii media. o Lesser wing tulang sphenoid berjalan horizontal kearah lateral fossa cranial. Diantara lesser wing dan greater wing tulang sphenoid terdapat gap, fisura orbita superior, yang berisi saraf trochlearis, saraf abdusen, saraf oculomotoris, saraf oftalmikus dan pembulh darah orbital superior.8 Sphenoid body membentuk bagian tengah dari fossa media dan tempat untuk sella tursica. Sella tursica dapat ditemukan antara prosesus clinoid anterior dan posterior. Tuberculum sellae berbentuk olive dan berada dianterior antara sulcus chiasma dan sella tursica. Hipofiseal atau fossa pituitari terletak tepat diposterior tuberculum sellae. Dorsum sellae merupakan yang paling posterior, didaerah ini terletak alur sigmoid untuk arteri carotis interna yang melintasi apex petrosa melalui sinus cavernosus.6 Fossa kranial media dibentuk oleh tulang temporal, yang terdiri dari petrosa, skuamosa dan timpani. Atap rongga timpani dan antrum merupakan bagian dasar dari fossa cranii media.8 Kanal optik, mengandung saraf oprtk dan arteri oftalmik, terletak difossa cranial media. Dari lateral hingga apex petrous merupakan ganglion trigeminal dari nervus trigeminal. Ganglion tigeminal muncul sebagai saraf mandibula foramen ovale dan sebagai saraf maksilaris dari foramen rotundum. Foramen spinosum mentransmisika arteri meningeal media. Foramen lacerum,

mentransmisikan saraf petrosal superfisial, yang terletak didepan kanal karotid dimana terdapat arteri karotid.8 Setelah memasuki rongga tengkorak, arteri carotis interna berjalan dari canalis carotis lateral ke sinus cavernosus.8 Dasar dan dinding lateral mempunyai lekukan untuk arteri meningeal media, yang berjalan anterolateral dari foramen spinosum dan terbagi menjadi cabang frontal dan parietal, yang menyebrang ke pterion dan berjalan keposterior. Pterion adalah sutura berbentuk H, ditulang frontal dan pertemuan dengan tulang parietal. Sutura ini berukuran sekitar 3,5 cm dibelakang sutura zygomaticofrontal dan 4 cm diatas arkus zygomatic. Pterion terbuat dari tulang yang tipis dan dapat dengan mudah patah dsaat trauma. Jika retak, dapat mengakibatkan cedera pada cabang anterior dari arteri meningeal media dan dapat menyebabkan epidural hematom.6 Bagian petrosa dari tulang temporal membentuk batas posteromedial dari fossa kranial media. Sinus petrosus superior menciptakan lekukan longitudinal dipunggung petrosa. Ujung petrosa anteromedial merupakan tempat untuk ganglion trigeminal atau ganglion gasserian yang biasa disebut sebagai meckle cave. Sepanjang superomedial tulang petrous temporal, atap dari kanal karotis dan sering sekali pecah.6 Fisura orbita superior, foramen ovale dan foramen spinosum terletak didalam anteroposterior dan mediolateral plane. Berawal dari prosesus clinoid anterior, fisura orbita superior dan menuju ke apex orbita lalu mentransmisikan nervus okulomotoris, nervus trochlearis, cabang lacrimal, frontal serta nasosiliaris dan nervus abdusen. Juga mentransmisikan vena optalmikus superior.6 Fossa posterior Fossa kranial posterior dipisahkan dari fossa cranial media oleh tepi dari piramida petrosa. Ditengah petrosa merupakan pembukaan dari meatus acusticus internus, yang mentransmisikan nervus vestibulocochlearis, nervus fasialis dan pembuluh darah labirin. Dasar tengkorak posterior terutama terdiri dari tulang oksipital, dengan kontribusi dari tulang sphenoid dan tulang temporal. Bagian basal tulang oksipital dan basis sphenoid membentuk basis kranii posterior. Dua daerah ini bergabung membentuk clivus midline.6,8

Piramida berbatasan langsung dengan sinus sigmoid, yang mengalir ke bulbus jugulasir dan keluar dai fossa cranial bersama dengan nervus glossofaringeal, nervus vagus dan nervus accesorius melalui foramen jugularis. Foramen magnum merupakan foramen terbesar difossa kranial posterior, yang memungkinkan masuknya medulla oblongata dan arteri vertebra ke cavum kranial.8 Yang menutupi otak adalah duramater, yang terdiri dari lapisan dalam dan luar. Lapisan luar membentuk periosteal penutup dari tulang tengkorak. Periosteum internal tersebut menempel dekat dengan crista galli. Pada dinding sinus frontal, periosteum secara bertahap berpisah dari tulang.8 Sulkus sigmoid dapat ditemukan diaspek lateral fossa kranial posterior dibagian mastoid tulang temporal dan berakhir diforamen jugularis. Sulkus untuk sinus petrosal inferior berada diposterior clivus dan anterior apex petrous. 8 III. FISIOLOGI

Tekanan perfusi otak (cerebral perfusion pressure) Sangat penting untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada penderita cedera kepala agar tekanan perfusi otak tetap normal. Hal ini sama pentingnya dengan tekanan intrakranial.9 Tekanan perfusi otak adalh tekanan arteri rata-rata dikurangi tekanan intrakranial.9 CPP ~MAP ICP CPP = Cerebral Perfusion Pressure

MAP = Mean Systemic Arterial Pressure ICP = Intrakranial Pressure

Tekanan perfusi otak kurang dari 70 mmHg secara umum behubungan dengan rendahnya luaran cedera kepala.9 Aliran darah otak Normal aliran darah otak kira-kira 50cc per 100gr otak permenit. Dibawah 20-25cc per 100gr permenit, aktifitas EEG secara bertahap menghilang dan pada sekitar 5cc per 100gr permenit terjadi kematian sel atau kerusakan irreversibel. Pada orang-orang yang tidak mengalami cidera, mekanisme autoregulasi akan

menjaga aliran darah otak tetap konstan pada tekanan darah rata-rata antara 50160mmHg. Dibawah 50mmHg terjadi penurunan aliran darah otak bertahap dan diatas 160mmHg terjadi dilatasi pasif dari pembuluh darah otak dan peningkatan aliran darah otak. Mekanisme autoregulasi ini sering terganggu pada penderita cedera kepala, dengan akibat penderita dapat mengalami cedera otak sekunder karena iskemia yang disebabkan oleh episode hipotensif.9,10 Jaringan saraf pusat sangatlah lembut (lunak). Sifat ini ditambah dengan kenyataan bahwa sel saraf yang rusak tidak dapat digantikan karena neuron tidak mampu membelah diri, menyebabkan jaringan rapuh dan tidak tergantikan ini harus terlindung dengan baik. Terdapat empat keistimewaan yang melindungi SSP dari cedera.7 1. SSP terbungkus oleh struktur tulang yang keras. Kranium (tengkorak) melindungi otak dan kolumna vertebralis mengelilingi korda spinalis. 2. Tiga membran yang melindungi dan mengandung zat makanan, yaitu menings, terletak antara tulang penutup dan jaringan saraf. 3. Otak terapung dalam suatu bantalan cairan serebrospinal (CSF) 4. Sawar darah otak yang sangat selektif dan membatasi akses zat-zat didalam darah kedalam jaringan otak yang rentan. VI. ETIOLOGI Cedera kepala sering terjadi dinegara industri, menyerang pada pasien pada saat-saat prima dalam kehidupan. Untuk menekankan betapa besarnya masalah medis dan sosial dari masalah ini, hanya perlu diketahui bahwa hampir 10 juta orang maerika menderita cedera kepala setiap tahunnya, 20% cukup serius untuk menyebabkan kerusakan otak. Diantara laki-laki dibawah usia 35 tahun, kecelakaan lalu lintas adalah penyebab utama kematian dan lebih dari 70% melibatkan cedera kepala.11 Pukulan pada tengkorak menyebabkan fraktur jika toleransi elastik dari tulang terlampui. Lesi intrakranial bermakna yang menyertai dua pertiga fraktur tengkorak, dan adanya fraktur tengkorak meningkatkan kesempatan berkali-kali lipat terjadinya hematom subdural atau epidural. Akibatnya, fraktur dianggap mempunyai kepentingan primer sebagai penanda dari tempat dan keparahan

cedera. Fraktur juga menyebabkan cedera saraf kranialis yang berat dan menimbulkan jalan masuk kedalam cairan serebrospinal (CSF) untuk bakteri (meningitis) dan udara (pneumosefalus). Fraktur diklasifikasikan sebagai linear, basilaris, gabungan atau depresi; fraktur linear merupaka 80% dari semua fraktur tengkorak dan paling sering berkaitan dengan hematom subdural atau epidural.11 Fraktur tengkorak basiler kebanyakn tidak berkomplikasi, tetapi dapat menybabkan kebocoran CSF, pneumosefalus atau fistula kavernosakarotis. Fraktur dari tulang tengkorak basilaris sering disertai oleh tanda hemotimpanum (darah dibelakang membran timpani), ekimosis tertunda diatas prosesus mastoideus (battle sign), atau ekimosis periorbital (racoon eyes). Cairan CSF biasanya bocor melalui lamina kribriformis atau sinus yang berdekatan dan timbul sebagai sekret berair dari hidung (rinore CSF). Adanya rinore atau meningitis rekuren merupakan suatu indikasi bedah untuk perbaikan dura yang robek dibawah fraktur.11 V. PATOFISIOLOGI

Cedera pada basis cranii dapat dibedakan menjadi burst fracture dan bending fracture o Fraktur bending disebabkan trauma langsungdan tepat kearah tengkorak. Yang akan menghasilkan depresi tulang pada sisi yang terkena impact dengan ciri fraktur kominutif atau perforasi. o Fraktur burst disebabkan oleh benda yang permukaannya luas dan trauma tidak langsung ke tulang tengkorak. Kekuatan yang dihasilkan diteransmisikan dan di daerah yang tulangnya tipis, karena ealstisitas yang minimal menyebabkan kerusakan.

Gambar . (a)fokus trauma menyebabkan pembentukan fisura primer pada sisi tulang yang berlawanan (b)dampak diarea yang luas pada tulang menyebabkan kompresi dan akhirnya terjadi burst fraktur

Pukulan pada tengkorak menyebabkan fraktur jika toleransi elastik dari tulang terlampui. Lesi intrakranial bermakna yang menyertai dua pertiga fraktur tengkorak, dan adanya fraktur tengkorak meningkat berkali-kali lipat kesempatan hematom subdural atau epidural. Akibatnya, fraktur dianggap mempunyai kepentingan primer sebagai penanda dari tempat dan keparahan cedera. Fraktur juga dapat menyebabkan cedera saraf kranialis berat dan menimbulkan jalan masuk kedalam cairan serebrospinal untuk bakteri dan udara atau kebocoran CSF. Fraktur diklasifikasikan sebagai linear, basilaris, gabungan atau depresi.11 Fraktur tulang tengkorak terjadi karena benturan kecelakaan, kompresi atau tembakan. fraktur dapat terjadi ditempat benturan maupun tempat yang jauh dari benturan,termasuk pada dasar tengkorak.12 VI. DIAGNOSA Fraktur tulang dasar tengkorak biasanya berdiri sendiri, kadang saja merupakan lanjutan dari fraktur kalvarium. Pada umunya terjadi pada os petrosum, atap orbbita, atau pada basis, atau pada basis oksiput. Diagnosis berdasarkan anamnesis dan gejala klinis sperti pendarahan dari hidung atau telinga serta hematom disekitar mastoid atau orbita. Fraktur yang menyilang fosa media dapat menimbulkan gangguan kelenjar hipofisis berupa diabetes insipidus.

Robekan duramater dapat menimbulkan rinorea atau otorea. Likuorea dapat terjadi beberapa saat setelah trauma.12 VI.I. Gejala klinis Eyelid hematoma (hematoma keloopak mata) Hematoma pada kelopak mata dapat itmbul akibat cedera pada cedera kraniofasial atau pada atap orbita. Kelainan ini dapat timbul unlateral atau bilateral dan juga berwarna biru pada tahap awal. Pembengkakan dapat mengnggu pembukaan kelopak mata.8 Kelopak mata dibagi oleh septum orbita, yang memungkinkan lokalisasi cedera diwilayah orbita. Cedera kraniofasial mengakibat terlihatnya hematoma ventral yang hanya terdapat pada septum orbita, yang mana dapat dilihat segera setelah trauma.8 Cedera dari basis cranii memperlihatkan hematoma pada dorsal dan ventral ke esptum orbita, karena semakin panjang jarak kekelopak mata, hematoma ini dapat diamati segera setelah cedera terjadi.8 Jika udara masuk ke apparatus kelopak mata dari hidung dan sinus paranasal (misalnya pada cedera atap sinus ethmoid, yang meluas ke orbita roof), dapat menyebabkan emfisema pada kelopak mata. Hal ini dapat didentifikasi dengan adanya krepitasi. 8 Seiferth Sign Seiferth sign adalah hematoma submucosal yang terlihat pada atap faring yang dapat terjadi dengan fraktur yang melibatkan sinus sphenoid atau ethmoid posterior. Fleksibel endoskopi digunakan untuk mengevaluasinya. 8 Gangguan Penciuman Gangguan penciuman dapat disebabkan oleh cedera langsung (avulsi nervus olfaktori pada plate cribriform) atau trauma tidak langsung pada nervus olfaktori. Berbagai metode dapat digunakan untuk menguji kemampuan penciuman. 8 Bau memiliki ambang deteksi dan pengenalan bau. Pengujian zat dapat dibagi menjadi:

o Bau murni yang hanya dapat merangsang saraf penciuman (kopi, vanili, kayu manis) o Bau yang juga merangsang saraf trigeminal (mentol, formalin, amoniak, cuka) o Bau yang juga merangsang indra perasa (chloroform, piridin) Disfungsi penciuman , hanya mempengaruhi saraf trigeminal dan sensasi rasa yang dirasa. Bensin adalh salah satu contoh zat yang cocok untuk melakukan uji sederhana kemampuan penciuman (tes uji kemampuan penciuman subjektif). Sebuah kapas yang dicelupkan kedalam bensin diletakkan didepan satu lubang hidung (dengan lubang hidung lainnyta ditutup). Jika penciuman pasien intak maka dia dapat mencium bau bensin tersebut. 8 Uji simulasi dengan menempatkan aroma murni (misalnya peppermint atau kayu manis) dilidah. Jika pasien anosmia, ia akan mengalami sensasi manis atau dingin. Jika pasien memiliki ageusia, maka ai akan mengakami sensasi sejuk. 8 CSF Rhinorea Kebocoran cairan serebrospinal dapat terjadi sebagai trauma cedera primer maupun sekunder (beberapa minggu hingga bulan setelah trauma). Rinorea cairan serebrospinal dapat terjadi hanya jika ada fistula cairan serebrospinal (terdapat hubungan antara ruang intrakranial dan ruang udara di tulang wajah. 8 Kebocoran cairan serebrospinal dapat didiagnosis dengan menggunakan endoskopi, tes imunologi, contras radiografi atau dengan metode dye. 8 CSF otore CSF otore disebabkan oleh hancurnya pertahanan yang memisahkan telinga tengah dengan CSF diotak. Ketika itu terjadi maka CSF akan keluar dari telinga.13 CSF otore yang terjadi setelah trauma seringkali akan berhenti dengan spontan dalam 1-2 minggu. Jika tidak maka diperlukan tindakan operasi.13 Pneumocephalus Pneumochepalus yaitu adanya udara diintrakranial. Penigkatan tekanan dihidung dan sinus paranasal meyebabkan udara bocor melalui defect pada basis

cranii yang akan mengakibatkan adanya udara di epidural,subdural/subarachnoid maupun intracerebral.8 Meningitis Meningitis terjadi dalam hitungan jam atau hari setelah cedera. Hal ini disebabkan oleh infeksi keventrikel. Tanda-tanda khas dari meningitis adalah mengantuk, leher kaku, kernig atau lasgue sign positif. 8 VI.II. Laboratorium Evaluasi rinorea cairan serebrospinal Dasar metode untuk mendeteksi adanya basilar skull injuri disertai dengan kebocoran CSF yaitu sebagai berikut:

Glukosa/Protein Analisis Kosentrasi glukosa dan protein lebih tinggi pada cairan cerebrospinal dibandingkan dengan discharge pada hidung. Salah satu metode untuk mendeteksi kebocoran cairan serebrospinal yaitu dengan menentukan kandungan glukosa dan protein sekresi pada hidung. Nilai diagnostik dari tes ini terbatas, karena kemungkinan kontaminasi dengan darah, sekresi lakrimal atau air liur. Pengujian harus dilakukan dengan menggunakan strip test standar. 8 Diagnosis Immunologi kebocoran CSF Deteksi beat-2 transferin dianggap sebagai standar untuk mengevaluasi ketika kita mensuspek adanya kebocoran CSF. Pengujian sangat penting dan dilakkukan untuk menyingkirkan cedera basis cranii. 8 Sebuah sampel uji dikumpulkan dalam botol kecil atau spons kecil yang ditempatkan disalah satu lubang hidung atau telinga untuk beberapa saat. Cairan

ini kemudian diuji untuk beta-2 transferin menggunakan elektroforesis gel yang sudah dimodifikasi. Positif bila beta-2 transferin ditemukan dalam serum pasien. 8 Metode Dye Metode dye menggunakan pewarna intratekal untuk mengamati

ekstravasasi kedalam hidung dan sinus paranasal sebagai bukti adanya kebocoran CSF. Metode yang sering digunakan meliputi pewarnaan sodium fluorescein dan CSF skintigrafi, yang keduanya digunakan terutama unutk medteksi kebocoran CSF. 8 Diagnostik Imaging Fraktur Basis Cranii Anterior Standar saat ini dalam mendiagnosis fraktur yang dicurigai sebagai fraktur basis cranii anterior adalah dengan menggunakan computer tomography (CT). Gambar diambil di axial (sinus frontal dan dinding lateral sinus sphenoid) dan koronal (plate cribriform dan atap ethmoid). 8 Radiografi konvensional harus dibatasi penggunaannya sebagai alat skreening untuk fraktur. Untuk CT imaging dan evaluasi fraktur basis cranii anterior akibat pergeseran osseous, kenaikan antara setidaknya 2mm untuk memastikan visualisasi; untuk pencitraan sinus sphenoid, kenaikan antara irisan haru 4 mm. 8

Gambar. (a)fraktu disisi kanan basis kranii (b)fraktur disisi kiri basis cranii (c)terlihat kebocoran iotrolan disinus paranasal

Adanya udara diintraserebral merupakan tanda pasti dari fistula (walaupun tanpa disertai pergeseran osseous). Lokalisasi dari pneumocephalus bisa di subdural, subarachnoid atau epidural. 8

VII.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan penderita cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya

cedera dan dilakukan menurut urutan prioritas. Yang ideal dilaksanakan oleh suatu tim yang terdiri dari paramedis terlatih, dokter ahli saraf, bedah saraf. Radiologi, anestesi dan rehabilitasi medik. Pasien dengan cedera kepala harus ditangani dan dipantau terus sejak tempat kecelakaan, selama perjalana dari tempat kejadian sampai rumah sakit, diruang gawat darurat, kamar radiologi, sampai keruang operasi, ruang perawatan atau ICU, sebab sewaktu-waktu bisa memburuk akibat aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya.14 1. Pengelolaan Pra Rumah Sakit Pengelolahan pasien dewasa dengan trauma kepala harus berdasarkan pemeriksaan klinis dan Glasgow Coma Scale dan Galsgow Coma Scale Score. Kru ambulans juga harus sepuhnya terlatih dalam penggunaan Glasgow Coma Scale untuk dewasa dan pediatrik, serta dalam mendeteksi cedera walaupun tanpa kecelakaan dan harus

menyampaikannya ke UGD ketika tanda dan gejala-gejala tersebut muncul. Prioritas kerja mereka yakni mengobati ancaman terbesar terlebih dahulu dan menghindari kerusakan lebih lanjut. Prioritas pengelolaan semua pasien gawat darurat adalah stabilisasi jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi (ABC) sebelum memperhatikan cedera lainnya. Diagnosis penurunan kesadaran akibat keracunan hanya dapat ditegaakan setelah kemungkinan cedera otak telah disingkirkan.15,16 Pasien yang menderita cedera kepala dan memiliki resiko berikut harus dilakukan immobilisasi leher, seperti:16 o GCS < 15 pada penilaian awal oleh tenaga kesehatan profesional o Nyeri atau kaku pada leher o Defisit neurologis fokal o Parestesia di ekstremitas o Kecurigaan klinis lainnya mengenai cedera tulang leher

Immobilisasi leher harus dipertahankan sampai semua pemeriksaan klinis dan pencitraan (jika perlu) menunjukkan hasil yang aman untuk melepas immobilisasi.16 Glasgow Coma Scale dan turunannya Glasgow Coma Scale Score digunakan secara luas untuk menilai pasien, baik sebelum mupun setelah tiba di Rumah Sakit. GCS menyediakan kerangka kerja untk menggambarkan keadaan pasien melalui tiga aspek respon membuka mata, verbal, dan motorik, masing-masing bertingkat sesuai dengan tingkat keparahan. Skor GCS merupakan indeks yang dibuat dengan menambahkan ketiga respon tersebut. Skor ini dapat memberikan ringkasan yang berguna dan dasar untuk sistem klasifikasi, namun memiliki informasi yang kurang dari deskrimpsi secara terpisah dari ketiga respon tersebut.15 Pemeriksaan nervus kranial, reaksi pupil, dan pemeriksaan neurologis pada ekstremitas, pola dan kekuatan gerakan, dapat memberikan informasi tambahan mengenai penyakit dan tingkat keparahan kerusakan otak. Informasi mengenai mekanisme cedera, luka, dan komplikasi lainnya juga harus diperhatikan.15 Pasien dengan cedera kepala dapat dinilai dengan mengunakan bantuan GCS atau skor GCS.15

Mencegah atau meminimalkan penyebab cedera otak sekunder, seperti hioksemia dan hipotensi, merupakan komponen penting dari perawatan pra

Rumah Sakit. Episode hipoksemia dan hipotensi dapat memberikan prognosis yang buruk. Sebuah studi menemukan bahwa pasien cedera otak yang disertai hipoksemia pra Rumah Sakit (didefinisikan sebagai sianosis atau apneu) prognosisnya lebih buruk. Hipoksemia dan hipotensi juga tidak jarang dijumpai pada trauma pediatrik. Intubasi endotrakeal pasien anak sering

berhasil jika dilakuakn oleh tenaga yang berpengalaman, namun tidak selalu tersedia dalam pengelolaan pra Rumah Sakit. Intubasi nasotrakeal harus dihindari jika terdapat kemungkinan adanya fraktur basis kranii atau facial karena komplikasinya yakni beralihnya selang nasotrakeal ke otak. Tulang belakang leher harus selalu distabilkan karena sebagian besar cedera tulang belakang pada pasien pediatrik adalah pada regio leher akibat kepala anakanak yang relatif besar, otot-otot dan ligamen leher yang masih lemah, dan ossifikasi tulang leher yang belum lengkap. Pedoman-pedoman saat ini sangat menyarankan bahwa pasien trauma kepala pediatrik harus langsung diabawa ke pusat trauma pediatrik.17 2. Pengelolaan Rumah Sakit Pasien yang telah didiagnosis menderita cedera kepala harus langsung diangkut ke fasilitas yang telah diidentifikasi memiliki sumber daya yang diperlukan untuk keperluan resusitasi, investigasi, dan pengelolaan awal setiap pasien dengan multipel trauma. Diharapkan setiap Rumah Sakit dan semua unit neurologiyang menerima pasien langsung dari tempat trauma memiliki sumber daya yang sesuai untuk usia pasien.16 Pasien yang masuk ke gawat darurat dengan penurunan kesadaran (GCS < 15) harus dinilai segera, dan pasien dengan GCS kurang dari atau sama dengan 8 harus lebih awal ditangani untuk segera dirawat oleh tenaga profesional dalam memberikan pengelolaan jalan napas dan membantu resusitasi serta dilakukan pemeriksaan radiologi.16 Fokus utama dari penilaian gawat darurat pada pasien dengan cedera kepala adalah adanya resiko cedera otak dan fraktur cervikal .16 Semua pasien dengan cedera kepala harus segera dinilai oleh tenaga terlatih maksimal dalam 15 menit setelah tiba di Rumah Sakit. Selanjutnya

dilakukan dengan menetapkan apakah pasien tersebut memiliki resiko tinggi atau rendah cedera otak dan atau fraktur servikal dengan menggunakan pemeriksaan klinis dan pencitraan (kepala dan servikal).16 Pada pasien yang dianggap berisiko tinggi untuk cedera otak dan atau fraktur servikal, pemeriksaan harus diperluas keseluruh pemeriksaan klinis dan permintaan CT-scan kepala dan atau servikal.16 Pasien yang telah menjalani pemeriksaan awal, dan dianggap memiliki resiko rendah untuk menderita cedera otak dan atau fraktur servikal, harus diperiksa kembali dalam waktu 1 jam setelahnya.16 Nyeri harus dikelola secara efektif karena dapat menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial. Bidai anggota badan yang fraktur sangat membantu, kateterisasi juga akan mengurangi iritabilitas. Analgetik hanya boleh diberikan di bawah pengawasan dokter.16 3. Rujukan ke Unit Bedah Saraf Rujuk ke Unit Bedah Saraf Semua pasien baru dengan kelainan radiologi harus didiskusikan oleh ahli bedah saraf. 15 Seorang pasien, baik dewasa maupun anak-anak, dengan trauma kepala harus dirujuk ke hali bedah saraf jika:15 o Hasil CT scan di Rumah Sakit menunjukkan adanya lesi intrakranial o Ketika pasien memenuhi kriteria untuk CT scan namun fasilitas tidak memadai o Ketika pasien memiliki gejala klinis yang membutuhkan pemeriksaan, monitoring, ataupun menejemen yang sesuai dari ahli bedah saraf, terlepas dari hasil CT scan o Tanpa memperhatikan hasil CT scan, alasan lainnya pasien haeus dirujuk ke bedah saraf termasuk coma yang menetap (GCS kurang dari sama dengan 8) setelah resusitasi awal, kebingungan yang dialami lebih dari 4 jam, pemburukan GCS, tanda neurologis fokal progresif, kejang tanpa perbaikan, dicurigai atau ditemukan luka tembus, ditemukannya cairan serebrospinal.

Semua pasien dengan cedera kepala berat (skor GCS 8/15 atau kurang) harus di transfer dan di rawat sistem 24 jam di ICU.15 Dalam merujuk pasien, harus ditetapkan konsultan yang ditunjuk sebagai penanggung jawab messkipun proses transfer pasien sangat mendesak, resusitasi dan stabilisasi awal pada pasien harus selesai dimonitoring menyeluruh sebelum pasien dikirim untuk mecegah komplikasi selama perjalanan. Seorang pasien yang hipotensi persisten meskipun telah diresusitasi, tidak boleh di bawa sampai penyebab hipotensi telah diidentifikasi dan pasien telah stabil. Semua pasien dengan GCS kurang dari sama dengan 8 yang membutuhkan rujukan ke unit bedah saraf, harus diintubasi dan diventilasi.15 Intubasi dan ventilasi harus dilakukan segera pada keadaan-keadaan berikut: o Coma-tidak mengerjakan perintah, tidak bicara, tidak membuka mata (yakni GCS 8) o Hilangnya refleks laring o Insufisiensi ventilasi yang dinilai dari analisa gas darah: hipoksemia (PaO2 < 13 kPa) atau hiperkarbia (PaCO2 > 6kPa) o Hiperventilasi spontan yang menyebabkan PaCO2 < 4 kPa o Respirasi irreguler Langkah pertama dalam pengobatan setiap pasien adalah untuk

mengevaluasi dan mengelola serius cedera yang mengancam jiwa. Pengelolaan definitif fraktur basis cranii yang mengancam jiwa dengan kebocoran CSF harus ditunda hingga kondisi pasien stabil dan optimal untuk hasil bedah yang baik. Pasien yang tidak memerlukan perawatan operasi diamati selama 48 jam hingga terjadi kebocoran CSF berhenti spontan. Bedah intervensi dilakukan segera mungkin pada pasien dengan cedera otak terbuka, terdapat benda asing, fratur depresi atau kerusakan tengkorak yang luas. Kebocoran CSF yang disertai komplikasi intrakranial seperti meningitis, abses intrdural atau subdural dan empiema, merupakan indikasi lain untuk dura repair.18 Tidak adanya fistula CSF, patah tulang temporal, kelumpuhan wajah, gangguan pendengaran atau kebutaan maka pengelolaan fraktur basis kranii yaitu

nonoperatif. Pengobatan konservatif meliputi pemberian antibiotik intravena selama 5 hari hingga terjadi penyembuhan dura.19 Penanganan operatif diindikasikan untuk fistula CSF pasca trauma dengan meningitis, fraktur tulang petrosa yang melintang dengan keterlibatan kapsul optik, patah tulang temporal dengan kelumpuhan kelumpuhan wajah lengkap. Pengobatan termasuk subtotal petrosectomi. Operasi terdiri dari exenteration traktus sel udara tulang temporal dan obliterasi tuba eustacius. Setelah struktur terluka diperbaiki (misalnya nervus fasialis atau arteri karotis) atau terexenterasi (misalnya kapsul optik), rongga yang dihasilkan dengan graft lemak endogen dan flap otot temporalis.19 Pengobatan medika mentosa Pendekatan perawatan intensif cedera kepala berat berhasil menurunkan mortalitas dari sekitar 50% pada tahun 1970 menjadi 36% pada saat ini. Tujuan utama protokol perawatan intensif adalah mencegah kerusakan sekunder terhadap otak yang sudah mengalami kerusakan primer. Prinsip utama ialah bagaimana memberikan lingkungan yang optimal terhadap neuron yang cedera sehingga terjadi perbaikan yang mengarah pada proses normal. Sebagai tambahan bagi tindakan fisiologis yang dapat memberikan lingkungan optimal terhadap sel otak, banyak obat-obat baru yang secara klinis telah diuji pada cedera kepala berat. Namun demikian pemakaian obat-obat tertentu memerlukan konsultasi dengan ahli bedah saraf.9 Cairan intravena Cairan intravena diberikan untuk resusitasi dan menjaga agar penderita tetap normovolemia. Konsep dehidrasi yang diperkenalkan pada masa lalu, sekarang jauh lebih merugikan dibanding faedahnya terhadap penderita. Walaupun demikian, jangan memberikan cairan yang berlebihan. Secara khusus ditekankan, jangan memberikan cairan hipotonis. Pemberian cairan glukose dapat menyebabkan hiperglisemia, yang sudah diketahui berbahaya bagi otak yang mengalami cedera. Oleh karena itu cairan yang dianjurkan adalah garam normal atau ringer laktat untuk resusitasi pemeriksaan kadara sodium harus dilakukan

dengan hati-hati. Hiponatremia berhubungan dengan edema otak, harus dicegah atau diterapi dengan agresif.9 Hiperventilasi Hiperventilasi harus dilakukan secara hati-hati. Hiperventilasi berfungsi menurunkan Pco2 dan menyebabkan kontriksi pembuluh darah otak. Penurunan volume intrakranial menolong untuk menurunkan tekanan intrakranial.

Hiperventilasi yang agresif dan berkepanjangan dapat menyebabkan iskemia otak karena vasokonstriksi yang berat yang justru menyebabkan iskemia otak karena vasokonstriksi yang berat menyebabkan penurunan perfusi otak. Pada masa kini hiperventilasi digunakan secara moderat dan jangka waktu terbatas yang dimungkinkan. Secara umum, dijaga agar Pco2 berada pada level 30mmhg atau lebih. Level antara 25 dan 30 mmhg masih dapat diterima bila terjadi peninggian tekanan intrakranial. Namun demikian, segala cara harus dilakukan untuk mencegah hiperventilasi penderita dengan Pco2 dibawah 25mmHg.9 Manitol Manitol 20% digunakan secara luas untuk menurunkan tekanan intrakranial. Dosis yang secara luas diterima adalah 1g/kg berat badan secara bolus intravena. Dosis besar manitol tidak boleh diberikan pada penderita yang hipotensi karena akan memperberat hipovolemia. Indikasi kat pemberian manitol adalh penderita komatous yang sebenarnya normal, normal pupil yang kemudian menjadi dilatasi tanpa atau dengan hemiparesis. Pada kasus ini diberikan dosis besar (1g/kg) bolus intravena, cepat (5menit) dan penderita segera dibwa untuk CT-Scan ataupun langsung kekamar operasi. Manitol juga diindikasikan pada penderita dengan dilatasi pupil bilateral tanpa reaksi yang tidak hipotensif.9 Furosemida Obat ini digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial. Diuresis dapat ditingkatkan dengan kjombinasi kedua onat ini. Dosis yang diberikan antara 0,30,5 mg/kg berat badan intravena. 9

Antikonvulsan Epilepsi pasca trauma terjadi pada 5% dari semua penderita yang masuk rumah sakit dengan cidera kepala tertutup dan 15% pada cidera kepala berat. Tiga faktor utama yang berhubungan dengan terjadinya epilepsi. 9 o Kejang yang timbul pada minggu pertama o Pendarahan intraserebral o Fraktur depresi Penelitian terdahulu menunjukan adanya keuntungan yang bermakna pada pemberian antikonvulsan untuk pencegahan, namun demikian, penelitian yang lebih baru menunjukan bahwa phenytoin menurunkan insiden kejang pada minggu pertama trauma, tetapi tidak setelahnya. Studi tersebut nampak menyarankan menghentikan pemberian antikonvulsan pencegahan setelah minggu pertama. Diazepam atau lorazepam dapat digunakan untuk mengontrol kejang secara cepat. 9 Operatif 1. Basis cranii anterior a. Pertimbangan umum Craniotomi basal bifrontal setelah insisi koronal memungkinkan ispeksi ke seluruh basis cranii anterior termasuk kedua lateral serta bagian sentral. Namuan diperlukan perhatian khusus untuk melakukan kraniotomi basal sejauh mungkin, bahkan jika sinus frontal harus dibuka. Manajemen sinus frontal yang benar sangat dianjurkan untuk menghindari kemplikasi operasi, seperti mucocels. Hal ini dapat dicapai dengan dua cara:20 I. Kranialisasi lengkap sinus frontal diikuti dengan pemisahan yang cermat terhadap sinus paranasal dan rongga hidung dari fosa kranial. II. Rekronstruksi sinus frontal dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu. Tindakan ini mengharuskan ductus nasofrontal dapat mengalir. b. Perbaikan frontobasal dengan menggunakan periosteal flap20

1) Melokalisasi defek dura, lalu memisahkan dura dari dasar tengkorak anterior. Ini dilakukan untuk mengurangi penarikan kembali oleh lobus frontal. Setelah itu menggunakan dissector untuk membebaskan dura dari dasar tengkorak anterior. 2) Melokalisasi arteri ethmoid anterior dan posterior saat keluar dari tulang. Membedah dura disekeliling plate cribriform untuk memisahkan saraf olfactori. 3) Jumlah diseksi posterior tergantung sejauh mana fraktur. Elevasi dura subfrontal dari planum sphenoidale dapat mencapai sejauh tuberculum sella dan punggung sphenoid medial. Hal ini memungkinkan untuk menarik kembali lobus frontal jauh kedalam basis kranial anterior dengan

menggunakan retraktor penahan disetiap sisi. 4) Melokalisasi segmen fraktur dan/atau defek dura dan menghilangkan fragmen tulang yang bergeser. 5) Dalam beberapa kasus, untuk kelancaran dan ketajaman sudut mungkin cukup dengan burr. 6) Flap perikranium dimasukkan dan harus reline dengan defek fraktur basis kranial. 7) Bila mungkin, flap pericranial harus dijahit ke dura. 8) Menyambung dura ke flap tulang sangat dianjurkan untuk menghindari epidural hematom pasca operasi. 9) Penggantian bone flap menggunakan internal fixation dengan tekhnik fiksasi tiga titik. 10) Rekonstruksi defek tulang. Dengan menggunakan tulang pengganti untuk mengisi defek tulang agar menghindari deformitas kosmetik. c. Endoscopi repair untuk kebocoran CSF20 1) Rinore CSF trauma yang terjadi fosa kranial anterior dan/atau menengah dapat diobati dengan tekhnik endoscopi dengan intratekal lumbal fluorescein.

2) Injeksi lumbar intratekal fluorescein. Pasien dapat diposisikan terlentang dimeja operasi dengan tubuh diangkat hingga sudut antara 10-45 derajat. Kepala dapat diputar keahli bedah jika perlu. Endoskopi atau dimasukkan keduanya) kedalam dan lubang hidung anatomi

(kanan,kiri

penanda

divisualisasikan. Penggunaan alat seperti set data fusion, CT dan MRI sangat membantu. 3) Identifikasi defek. Dengan menggunakan fluorescein blue light filter system dan fluorescein barrier filter yang dipasang pada lensa endoskopi sehingga dapat membantu untuk

memvisualisasikan lokalisasi defek dura. CSF fistula dapat terlihat dengan cahaya hijau yang khas. 4) Perbaikan defek. Beberapa tekhnik yang ada untuk perbaikan defek dan graft dapat digunakan termasuk autolongus nsal, extra nasal dan graft heterolongus. Defek tulang dapat diperbaiki dengan menggunakan tulang rawan septum, bagian dari turbinate hidung tengah, vomer dan lainya. Graft autolongus ekstranasal yang paling sering adalah lemak perut atau fascia lata. Pada defek yang lebih besar , flap vaskularisasi nasoseptal dapat digunakan. 5) Setelah defek tertutup, efektivitas dan kehandalan diperiksa dengan menggunakan manuver valsava dan dalam kasus-kasus khusus, tes fluorescein intraoperatif. d. Post-operatif20 o Perawatan intensif 24 jam o Rawat inap 5-8 hari (untuk mencegah kebocoran CSF berulang) o Penggunaan antibiotik spektrum luas o Dan setelah 5-7 hari direkomendasikan radiologi kontrol secara rutin hari berikutnya setelah keluar dari ICU

2. Basis kranii media20 a. Perhatian umum Kraniotomi lateralis setelah insisi kulit memberikan kemungkina untuk inspeksi seluruh lateral basis kranii termasuk bagian atas tulang petrous. Perhatian khusus harus dilakukan untuk melakukan kraniotomi sejauh mungkin setelah pengangkatan temporari dari arkus zygoma. Salah satu perhatian bahwa rekronstruksi basis kranii lateral setelah trauma hanya diperlukan pada sejumlah kecil kasus. Biasanya, setelah fraktur kejadian rinore dapat diselesaikan dengan konservatif. b. Perbaikan ekstradural fossa media menggunakan fascia flap20 1) Setelah trepanasi subtemporal dilakukan, elevasi secara hati-hati lobus temporal dilokasi fraktur basis kranii dilakukan. 2) Melokalisasi segmen-segmen fraktur dan/atau dura defek dan menghilangkan fragmen tulang 3) Dalam beberapa kasus, mungkin cukup dengan burr. 4) Memotong flap fascia pedikel temporal dari tulang yang mendasarinya 5) Flap fascia pedikel temporal dibawa kedalam ruang intrakranial dan disitu fossa kranial media ditutup. 6) Tergantung dari ukuran laserasi dura, flap fasci dura temporal yang harus dijahit kedura. Untuk mencapai penutupan yang sempurna, penggunaan tekhnik sealant sangat dianjurkan. 7) Memposisikan dura ke margin tulang dengan 4-5 jahitan 8) Ganti flap tulang menggunakan internal fiksasi dengan tekhnik fiksasi tiga titik. Suspensi jahitan dura dan flap tulang sangat dianjurkan untuk menghindari kemungkinan epidural hematom pasca operasi. c. Post-operatif20 o Perawatan intensif 24 jam

o Rawat inap 5-8 hari (untuk menyingkirkan kebocoran CSF berulang) o Penggunaan antibiotikk spektrum luas selama dan setelah prosedur untuk 5-7 hari berikutnya dianjurkan o Kontrol radiologi secara rutin pada hari berikutnya setelah meninggalkan ICU. 3. Basis kranii posterior20 a. Modalitas pengobatan Fraktur dasar tengkorak posterior jarang dan terjadi hanya 5% dari semua fraktur dasar tengkorak. Namun, mereka memerlukan perhatian khusus karena tingkat kematiannya yang tinggi. Tiga komplikasi yang paling penting yang terkait dengan patah tulang basis kranii posterior adalah: o Kompresi otak akibat efek massa (epidural hematom atau intracerebellar hematom) o Hidrosefalus akut akibat oklusi ventrikel ke-4 o Ketidakstabilan kranioservikal akibat fraktur occipital codylar. b. Modalitas penganan dalam kasus lesi massa fossa posterior 1) Fraktur fossa posterior berhubungan dengan epidural hematom membutuhkan kraniotomi yang cukup luas untuk melihat seluruh area yang berdarah. Menggunakan tipikal burr holes(kadang hanya perlu satu lubang) 2) Lesi massa epidural dieksplorasi dan dihapus dengan menggunakan perangkat hisap dan dissector. Dalam kasus pembengkakan otak yang signifikan, flap tulang tidak diganti pada saat ini, namun flap tulang disimpan dalam frezer (-72 C) dan diganti pada saat operasi kedua, biasanya 3-6 bulan setelah operasi pertama. Ketika tidak ada pembengkakan, bone flap diganti dan diperbaiki saat operasi primer.

3) Dalam kasus subdural hematom fossa posterior, dura langsung dibuka tepat diatas hematoma dengan menggunakan insisi bentuk-X. 4) Subdural hematom dievakuasi dengan menggunakan suction dan dissector untuk menghindari cedera korteks serebral. Ketika pembengkakan menjadi parah, extended duraplsty dilakukan dan flap tulang tidak diganti pada saat ini. c. Post-operatif20 o Perawatan intensif 24 jam o Rawat inap 5-8 hari (untuk menyingkirkan terlangnya CSF) o Penggunaan antibiotik spektrum luas selama dan setelah prosedur untuk 5-7 hari berikutnya dianjurkan. o Kontrol radiologi dilakukan secara rutin pada hari berikutnya setelah pasien meninggalkan ICU