Anemia Hemolitik

Definition of Anemia
WHO

criteria for anemia

Men : <13.0 g/dL Women : <12.0 g/dL Severe : < 7.0 g/dl

World Health Organization, 1968; Wintrobe. Bull Johns Hopkins Hosp. 1933;53:118-130.

Anemia hemolitik

ANEMIA yg disebabkan proses hemolisis Hemolisis : pemecahan eritrosit dlm pembuluh darah sebelum waktunya(<120 hr) Hemolisis berbeda dg proses penuaan/senescence/the process of growing old,yaitu pemecahan ertrosit karena memang sudah cukup umurnya Hemolisis dpt terjadi di dalam pembuluh darah(intra vaskuler) atau diluar pebuluh darah(ekstra vaskuler).
3

Anemia hemolitik

Normal,hemolisis akan di respon tubuh dg peningkatan eritropoesis dlm sumsum tulang.Kemampuan maksimum sumsum tulang untk meningkatkan eritropoesis adalah 6-8 x normal.Apabila derajad hemolisis tdk terlalu berat(pemendekan masa hidup eritrosit sekitar 50 hari),maka sumsum tlng masih mampu mengkompensasi,shg tdk akan timbul anemia.Keadaan ini dsbt keadaan hemolisis yg terkompensasi(compensated hemolytic state)

Apabila kemampuan kompensasi sumsum tulang dilampaui,akan terjadi anemi yg dsbt ANEMI HEMOLITIK.
4

Anemia hemolitik
Anemia hemolitik merupakan anemia yg tidak terlalu sering dijumpai,bila dijumpai,hrs dg pendekatan diagnosis yg tepat. Dilaporkan anemia hemolitik merupakan 6% dari kasus anemia,menempati urutan ke tiga stlh anemia aplastik dan keganasan hematologik.

KLASIFIKASI ANEMIA HEMOLITIK

Klasifikasi anemia hemolitik berdasarkan penyebab nya,dibagi dua gol.besar: 1,Anemia hemolitik ok faktor di dalam eritrosit sendiri(intrakorpuskuler),yg sbgn besar heriditer-familier. 2.Anemia hemolitik ok faktor di luar eritrosit(ekstra korpuskuler),yg sbgn besar bersifat didapat(acquired)/auto imun. Di klinik,khususnya di peny.dalam,anemia yg paling banyak dijumpai adalah anemia hemolitik autoimun.Agaknya,anemia hemolitik heriditer-familier hanya sbgn kecil yg dpt mencapai usia dewasa shg banyak dijumpai pd anak.
6

PATOFISIOLOGI ANEMIA HEMOLITIK

1.Penurunan kadar hemoglobin akan mengakibatkan anemia.Hemolisis akan terjadi perlahan-lahan,shg dapat diatasi oleh mekanisme kompensasi tubuh,tetapi dpt juga terjadi tiba-tiba shg segera menurunkan kadar hemoglobin. Normal,hemolisis akan di respon tubuh dg peningkatan eritropoesis sumsum tulang.dpt 6-8 x normal,shg tidak terjadi anemia,keadaan ini dsbt hemolitik terkompensasi.Umur eritrosit sktr 50 hr,sumsum tlng masih mampu kompensasi,bila tdk,akn timbul anemia hemolitik. 2 Peningkatan hasil pemecahan eritrosit dlm tubuh.

PATOFISIOLOGI ANEMIA HEMOLITIK

3. Kompensasi sumsum tulang untk meningkatkan eritropoesis.

Destruksi eritrosit dlm darah tepi akan merangsang mekanisme biofeedback(melalui eritropoetin)shg sumsum tulang meningkatkan eritropoesis.Sumsum tulang normal dpt meningkatkan kemampuan eritropoesisnya 6-8 kali lipat. Peningkatan ini ditandai oleh penigkatan jumlah eritroblast(normoblast)dlm sumsum tulang shg terjadi hiperplasia normoblastik.. Normoblast sering dilepaskan ke darah shg terjadi normoblastemia. Sel eritrosit muda yg masih mengandung sisa inti(RNA)dsbt sbg retikulosit,akan dilepas ke darah tepi shg terjadi retikulosis dlm darah tepi.

PATOFISIOLOGI ANEMIA HEMOLITIK

Hemolisis berdasar tempatnya di bagi dlm 2 bagian : a.Hemolisis ekstravaskuler b.Hemolisis intravaskuler.

A.Hemolisis ekstra vaskuler

A.Hemolisis ekstra vaskuler:lebih sering dijumpai dp

intravaskuler.Hemolisis terjadi pd sel Makrofag dari sistem retikulo endotelial(RES),pd Lien,hepar,ssm tulang,ok sel ini mengandung heme oksigenase.
Pemecahan eritrosit ini menghasilkan globin yg akan dikembalikan ke protein pool,besi di kembalikan ke Makrofag(cadangan besi)yg dipakai kembali,sedang protoporfirin menghasilkan gas CO dan bilirubin. Bilirubin dlm darah berikatan dg albumin menjadi Bilirubin Indirek,mengalami konyugasi dlm hati,menjadi bilirubin Direk,di buang melalui empedu,meningkatkan sterkobilinogen dlm feses dan urobilinogen dlm urin

10

B.Hemolisis intravaskuler

Pemecahan eritrosit intravaskuler menyebabkan lepasnya hemoglobin bebas kedalam plasma.Hemoglobin bebas ini di ikat oleh Haptoglobin(globulin alfa),hg kdr Haptoglobin akan turun.Komplek Haptoglobin akan dibersihkan oleh hati dan RES dl bbrp menit. Apabila kapasitas haptoglobin dilampaui maka akan tejadilah hemoglobin bebas dlm plasma yg dsbt hemoglobinemia.

11

Gejala Klinik( Anemia hemolitik)

Gambaran klinik anemia hemolitik sangat berfariasi disebabkan oleh perjalanan penyakit(akut atau kronik)dan tempat kejadian hemolisis(intra/ekstravaskuler)shg pd umumnya dilihat dari gejala kliniknya anemia hemolitik dpt dibagi menjadi 2 golongan besar: a.Anemia hemolitik kronik heriditer-familier b.Anemia hemolitik akut didapat(acquired) Kedua jenis hemolitik in mempunyai gambaran klinik yg berbeda,di mana anemia hemolitik kronk heriditer-familier di dominasi gejala akibat hemolisis ekstravaskuler yg berlangsung perlahan lahan,sedang pd anemia hemolitik akut didapat terjadi hemolisis ekstravaskuler masif atau hemolisis intravaskuler,walau tdk bisa dipisahkan secara tegas.

12

Gejala Klinik( Anemia hemolitik) dapat dibagi menjadi tiga,:

1.Gejala

Umum Anemia(anemic Syndrome) 2.Gejala hemolisis ekstra/intra vaskuler 3.Gejala penyakit dasar(penyebab)masing masing anemia hemoliktik.

13

1.GEJALA UMUM ANEMIA ( hemolitik)

Gejala

timbul bila Hb <7-8 gr/dl Makin berat penurunan,maka gejala mkn brt,disamping tgt kecepatan penurunan hemoglobin. Pada anemia hemolitik akut,penurunan lbh cepat daripada kronik

14

2.GEJALA HEMOLITIK (intra/ekstra)

Anemia

Hemolitik Kronik familier heriditer

Gejala:

timbul:Ikterus,Splenomegali/Hepatomegali,k olelitiasis,kelainan tulang,ulkus kaki,serta timbulnya krisis.

15

3.GEJALA HEMOLITIK BERDASAR PENYAKIT DASAR

IKTERUS:Timbul

ok peningkatan bilirubin indirek(unconjugated)dlm darah,shg ikterus bersifat acholuric jaundice(dlm urin tdk dijumpai bilirubin).

16

KRISIS
Pada anemia hemolitik kronik sering terjadi penurunan kadar hemoglobin secara tiba tiba yg dsbt krisis. Krisis pada anemia hemolitik dpt berupa : a.Krisis aplastik:krisis yg paling sering dijumpai yg menimbulkan kegagalan hemopoesis transien. b.Krisis hemolitik,terjadi hemolisis masif,shg menimbulkan penurunan hemoglobin secara tiba2,disertai retikulositosis dan pembesaran limpa. c.Krisis megaloblastik:yg timbul ok relatif kekurangan asam folat ok kebutuhan akibat eritropoesis yg sngt meningkat.

17

Anemia Hemolitik Akut Yang Didapat

Misal:reaksi transfusi,defisiensi G6PD yg mendapat obat oksidan,terjadi hemolisis intra vaskuler masif,maka gejalanya menyerupai acute febrile ilness. Gejala dpt smpai syok,ggl ginjal akut,nyeri pinggang dan perut,skt kepala,kram perut(gejala mirip akut abdomen) Anemia hemolitik autoimun ditandai oleh hemolisis ekstra vaskuler,sering dg anemia berat.

18

Kelainan Laboratorium
Kelainan lab.pd anemia hemolitik di golongkan menjadi: 1.Anemia 2.Kelainan lab.akibat proses hemolisis, 3.Kelainan akibat kompensasi sumsum tulang 4.Kelaian lab.akibat penyakit dasar.

19

Anemia (Kelainan Laboratorium)

Anemia pd anemia hemolitik sbgn besar bersifat normokromik normositer,dapat juga bersifat hipokromik mikrositer spt pd thalassemia.Penurunan kadar hemoglobin sngt bervariasi,mulai dari ringan,smp berat. Penurunan kadar Hb dpt berlangsung cepat,dpt berlangsung perlahan,spt pd anemia hemolitik kronik. Penurunan kadar Hb>1 g/dl dalam waktu semingu,tanpa disertai perdarahan,mrpkan satu petunjuk ke arah anemia hemolitik.

20

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Ada 2 tahap: 1.Menentukan adanya Anemia hemolitik. 2.Menentukan Penyebab Spesifik Anemia hemolitik.

21

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Menentukan adanya Anemia hemolitik.

Anemia Hemolitik dpt di diagnosa jika trdpt anemia dg destruksi eritrosit dan/atau peningkatan eritropoesis,tdk ada tes tunggal,hrs dg tes yg lain. Curigai Anemia Hemolitik (Wintrobe)bila: 1.Destruksi eritrosit berlebihan,peningkatan eritropoesis. 2.Anemi persisten dg retikulosis tanpa ada tanda perdarahan yg jelas. 3.Terdapat penurunan Hb >1gr/dl dlm waktu 1 minggu(melebihi kemampuan kompensasi eritropoesis)tanpa disertai perdarahan akut dan hemodilusi ,mk Anemia Hemolitik dpt ditegakkan. 4.Apabila dijumpai hemoglobinuria atau tanda hemolisis intra vaskuler yg lain.
22

Menentukan Penyebab Spesifik Anemia hemolitik.

Anamnese yg teliti,pemeriksaan apusan darah dan tes Coombs.Maka pasien dpt dikelompokkan menjadi lima. 1.Ada riwayat terpapar infeksi,bahan kimia. 2.Tes Coombs (+),ditetapkan sbg Anemia imunohemolitik.Lalu cari penyakit dasar,tes serologi,untk tahu sifat antibodi yg dijumpai 3.Kasus dg Anemia sferositik ,Coombs tes (-). 4.Kasus dg kelainan morfologi yg lain.Sel target,akan mengarah thalassemia,sel sabit sbg patognomonik anemia sel sabit. 5.Kasus tanpa kelainan morfologi,tes Coombs,perlu tes yg lain. Bila semua diatas negatif,perlu pemeriksaan spesifik,pd pusat lab.yg maju.

23

DIAGNOSIS BANDING HEMOLITIK ANEMIA

1.Anemia perdarahan akut.Disini dpt di bedakan ok tdk ada ikterus,dan kadar Hb meningkat pd pemeriksaan berikutnya. 2.Anemia ok eritropoetik inefektif,dg ikterus akholurik dan hiperplasi normoblastik. 3.Anemi ok perdarahan ke rongga peritoneal,jaringan lain,sulit dibedakan dg anemia hemolitik. 4.Kasus ikterik tanpa anemia,spt sindrome Gilbert. 5.Adanya mioglobulinuria,spt pada kerusakan otot yg luas.
24

PENGOBATAN
Pengobatan anemia hemolitika sangat tergantung keadaan klinik,penyebabnya,jadi sngt bervariasi.Pada prinsipnya di bagi 3 golongan: 1.Terapi Gawat Darurat 2.Terapi Suportif-simtomatik

25

1.Terapi Gawat Darurat

Pada hemolisis akut,tu intravaskuler,terjadi syok,ggl ginjal akut,maka hrs diatasi syok,pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit,atasi fungsi ginjal.Anemi berat,pertimbangkan transfusi,dg hatihati.Sebaiknya diberikan darah merah yg di cuci(washed red cell),untk mengurangi beban antibodi. Pada saat yg sama dpt diberikan steroid perenteral dosis tinggi,untk menekan fungsi makrofag

26

2.Terapi Suportif-simtomatik
Untuk anemia hemolitik,diberikan spy menekan proses hemolisis terutama di limpa.Eritrosit dg kerusakan ringan,di keluarkan lewat limpa,tetapi eritrosit dg kerusakan berat,dikeluarkan lewat organ lain,tu hati. Steroid memberikan respon pd kasus imuno hemolitik . Pada anemi hemolitik kronik familierheriditer,sering perlu transfusi darah,agar kadar Hb terjaga.

27

Iron Deficiency Anemia :

28

Iron Deficiency Anemia : (Anemia defisiensi besi)

Dasar dari kelompok ini adalah berkurangnya penyediaan besi atau gangguan utilisasi besi oleh progenitor eritroid dalam sumsum tulang. Anemia hipokromik mikrositer dg gangguan metabolisme besi merupakan penyebab anemia tersering yg dijumpai,baik dlm praktek klinik maupun di lapangan. Termasuk dlm kelompok ini adalah:Anemia defisiensi besi,Anemi akibat penyakit kronik,Anemia sideroblastik.
29

Anemia defisiensi besi

Timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh(depleted iron store),sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang,menyebabkan pembentukan hemoglobin berkurang. Kelainan ini ditandai oleh anemia hipokromik mikrositer,besi serum menurun.TIBC (total iron binding capacity)meningkat,saturasi transferin menurun,. Anemi jenis ini paling sering dijumpai.terutama di negeri tropik,berkaitan dg sosial ekonomi.

30

Iron Def.Anemia(IDA) : Iron Metabolism

31

Iron Metabolism (Metabolisme Besi)

Besi merupakan jejak elemen yg sangat dibutuhkan oleh tubuh. Besi di alam terdapat dalam jumlah yg cukup berlimpah. Dilihat dari evolusinya,sejak awal manusia dipersiapkan untuk menerima besi yg berasal dari sumber hewani,at kemudian pola makanan berubah,sebagian besar besi berasal dari nabati,sedang perangkat absorbsi besi tidak mengalami evolusi,shg timbul anemi(?).
32

IRON ECONOMY (siklus besi dalam tubuh)

Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yg tertutup yg diatur oleh besarnya besi yg diserap usus,sedang kehilangan besi fisiologik bersifat tetap. Besi yg diserap usus setiap hari berkisar 1-2 mg.ekskresi besi terjadi dalam jumlah yg sama,melalui eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk transferin akan bergabung dg besi yg dimobilisasi dari makrofah dalam sumsum tulang sebesar 22 mg untk dapat memenuhi kebutuhan eritropoesis sebanyak 24 mg/hari. Eritrosit yg terbentuk secara efektif yg akan beredar melalui sirkulasi memerlukan besi 17 mg,sedangkan besi sebesar 7 mg akan dikembalikan ke makrofah karena terjadi eritropoesis inefektif(hemolisis intra meduler).

33

IRON ECONOMY
(strictly conserved, largely by recycling iron from senescent RBCs)

34

HEPCIDIN REGULATES ALL MAJOR IRON FLOWS INTO PLASMA

STORAGE

RECYCLING

DIET

35

IDA Develops Through Depletion of Endogenous Iron Pool

Normal status
- Stores in RES* of liver are replete/pnuh - Transport system is saturated - Hb is normal

Absolute ID
- Stores in RES* of liver are reduced - Transport system saturated - Hb is normal

Functional ID
- Sufficient iron in RES* but transport system is undersaturated

ID anaemia
- Persistent iron deficiency leads to decrease in Hb and finally anaemia

*RES: Reticuloendothelial System = physiological iron storage tissue of the liver

36 Crichton RR, Danielson Bo G, Geisser P, editors. Iron Therapy. 3rd edition. Bremen: UNI-Med 2006

IDA : Clinical Approach and Diagnosis

37

IDA : Clinical Presentations

Gejala Khas: Koilonychia:kuku sendok(spoon nail)kuku menjadi rapuh,bergaris vertikal,dan menjadi cekung. Atrofi papil lidah:permukaan lidah menjadi licin,mengkilap ok papil lidahmenghilang Stomatitis angularis:adanya keradangan pd sudut mulut,shg tampak sbg bercak berwarna pucat keputihan.

38

IDA : Clinical Presentations

39

Pemeriksaan Laboratorium Anemia defisiensi besi

Apusan darah tepi:Anemia hipokromik mikrositer,anisositosis,poikilositosis.sel panah/pensil. Lekosit,trombosit normal

40

IDA : blood films and bone marrow studies

Sel panah/pensil

Sel jarang,stomatocyte,pada bone marrow:rouloux,tear drop, /bbrp bentuk/polikilositosis,stomatocyte.

41

IDA : diagnosis hallmarks

Anemia,hipokromik,mikrositer. Microcytic-hypochromic (< MCV/MCH/MCHC)MCV<80fl,MCHC<31% Low feritin serum (< 30 ug/L)/<50mg/dl TIBC>350mg/dl Low transferin saturation (< 16%)

Normal/low hepcidin
42

Microcytic Hypochromic Pictures : differential diagnosis

Iron deficiency anemia Anemia of chronic disease

Thalassemia
Sideroblastic anemia

43

IDA : Management (Terapi Anemia Defisiensi Besi)

44

Terapi Anemia Defisiensi Besi

Terapi kausal:tgt penyebabnya,cacing tambang,hemorhoid,menorhagia. Pemberian preparat besi;oral sulfas ferosus,3x 200mg,Beri saat lambung kosong.Efek samping:mual,mutah,konstipasi.obat selama 6 bln. Besi parenteral:lbh bahaya,mahal.Indikasi:intoleransi oral,kurang patuh,kolitis ulserativa,perlu peningkatan Hb secara cepat(preoperasi,hamil trimester akhir. Diet protein hewani,vit C 3x 100mg,transfusi,bila:Peny.jantung anemik,gejala pusing yg sangat,perlu peningkatan Hb ygcepat.
45

Iron Supplementation should be Initiated when IDA is Present

46

Dietary Sources of Iron

Meat Fish

Poultry Ungga s/ayaiti k

Strawbery

Beans

Green Vegetables Tofu Black EyedBeans

Lenti tmbu hanl

47

Prinsip Anemia Defisiensi Besi

Iron deficiency is the most frequent cause of anemia In most cases IDA IS NOT THE FINAL DIAGNOSIS, search for pathologic etiology Chronic blood loss and malabsorption is the most frequent etilogies of IDA IV iron

Preferred route for iron supplementation More effective, better tolerated and improves the48 QoL to a greater extent than oral iron

ANEMIA MEGALOBLASTIK

49

ANEMIA MEGALOBLASTIK
Kelainan kurang darah yang diakibatkan gangguan sintesis DNA ditandai adanya sel megaloblasti

50

Sel yang paling dipengaruhi adalah sel yang membelah cepat : darah dan epitel usus Kebanyakan disebabkan defisiensi B12 dan asam folat Kekurangan keduanya menyebabkan gangguan sintesa DNA sehingga pembelahan terganggu.
51

GEJALA KLINIS DEF B12

Kelainan melibatkan darah, GE, saraf Anemia Muka pucat mata kekuningan Kadar bilirubin meningkat Nyeri lidah, lidah papilnya halus dan kemerahan. Anoreksia mungkin dengan diare Matirasa, kelemahan dan ataksia, mudah lupa, sampai psikosis, reflek lutut menurun
52

KLINIS DEF ASAM FOLAT

Mirip def B12 tetapi tidak tampak gangguan neurologis

53

Terapi def B12

Kobalamin 1000 mikrogram IM tiap minggu sampai 6 minggu Bila membaik diberikan 1 bulan sekali Bisa dilanjutkan oral 2 mg/hari Bila perlu tranfusi PRC pelan pelan Pengobatan penyakit penyebab Asam folat oral dosis tinggi
54

Terapi def asam folat

Asam folat 1-5 mg / h

THE END
55

Thanks for your attention!!

56