PERAN KEMOTERAPI DALAM UPAYA PERAWATAN PALIATIF

Boediwarsono
Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Bagian-SMF Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Unair RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PENDAHULUAN Dengan bertambah pesatnya kemajuan di bidang kedokteran, khususnya di bidang penyakit kanker maka berubahlah pola berpikir bagi para dokter dalam

menghadapi penyakit kanker. Anggapan bahwa penyakit kanker sudah tidak bisa disembuhkan dan tidak perlu diobati sudah tidak lagi mendapat tempat di kamus para dokter masa kini. Bahkan dengan adanya penemuan-penemuan baru obat anti kanker berubahlah anggapan bahwa pengobatan kanker senantiasa berkaitan dengan pembedahan. Pengobatan primer penyakit kanker masa kini tidak selalu pembedahan melainkan dapat berupa radiasi atau pemberian obat-obat antikanker yang lazim disebut kemoterapi atau sitostatika. Hal yang penting yang harus diperhatikan dalam menangani penderita kanker adalah menentukan tujuannya terlebih dulu yaitu kuratif atau paliatif. Pada pengobatan yang bertujuan kuratif apapun yang terjadi haruslah dilakukan. Sedangkan pada pengobatan yang bersifat paliatif masih harus memperhatikan faktor-faktor yang menuntukan dan merugikan terutama bila

pengobatan tersebut menyangkut pemberian obat-obatan sitostatika. Dalam naskah berikut akan dibahas secara singkat bagaimana cara mengelola penderita kanker yang benar khususnya yang berkaitan dengan bidang onkologi medik.

CARA-CARA PENGOBATAN KANKER PEMBEDAHAN Pembedahan adalah cara lama yang hingga saat ini masih digunakan dalam menangani penderita kanker. Namun demikian cara pembedahan tidak senantiasa memberikan hasil sebagaimana yang diharapkan dalam arti penyembuhan misalnya pada penderita yang mengalami metastase, resiko operasi lebih besar daripada kankernya dan penderita yang cacat pasca bedah. Pada umumnya pembedahan 1

dilakukan pada penderita-penderita dengan tumor primer yang masih dini atau pengobatan paliatif dekompresif. Akan tetapi diluar keganasan hematologi untuk semua penderita kanker seyogyanya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli bedah sebelum melakukan tindakan lebih lanjut.

RADIOTERAPI Radioterapi umumnya dilakukan apabila secara lokal-regional pembedahan tidak menjamin penyembuhan atau bilamana pembedahan radikal akan mengganggu struktur serta fungsi dari organ yang bersangkutan. Berhasil tidaknya radiasi yang akan diberikan tergantung dari banyak faktor antara lain sensitivitas tumor terhadap radiasi, efek samping yang timbul, pengalaman dari radioterapist serta penderita yang kooperatif. Seperti halnya pembedahan, radiasipun bisa bersifat kuratif ataupun paliatif misalnya pada penderita-penderita metastase tulang atau sindroma vena cava superior.

KEMOTERAPI Pola berpikir dahulu penggunaan kemoterapi adalah untuk penderita kanker yang sifatnya sistemik seperti Leukemia atau penderita yang mengalami metastase setelah pengobatan primer baik pembedahan maupun radiasi. Namun demikian saat ini telah banyak diketahui. Bahwa pada penderita kanker sering terjadi mikrometastase yang timbul secara dini yaitu pada penderita-penderita kanker payudara yang disertai pembesaran kelenjar aksiler, pada kanker yang sangat besar serta sistologis mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi. Disinilah peran tambahan dari penggunaan kemoterapi. Pemberian kemoterapi dapat pula bersifat kuratif maupun paliatif dan dapat pula berperan sistemik maupun regional. Kemoterapi paliatif terutama diberikan pada penderita kanker stadium lanjut yang tujuannya bukan penyembuhan tapi peningkatan kualitas hidup. Oleh karenanya dalam memberikan kemoterapi paliatif harus dipikirkan benar-benar dengan mempertimbangkan Respect for outonomy (segala keputusan terletak pada penderita), Beneficial (yang kita berikan yakin bermanfaat), Non malificent (yang kita berikan tidak membahayakan) dan Justice (bijaksana). Lama pemberian kemoterapi paliatif berbeda dengan kemoterapi kuratif. Untuk kemoterapi paliatif evaluasi dilakukan setelah siklus kedua. Bilamana setelah siklus kedua memberi respon yang baik

kemoterapi dapat dilanjutkan hingga 1 tahun. Apabila tidak memberi respon bahkan merugikan (efek samping yang terlalu berat) perlu dipertimbangkan untuk dihentikan.

PENGOBATAN KOMBINASI Hal yang paling sering dijumpai adalah cara pengobatan kombinasi baik pembedahan, radiasi ataupun kemoterapi. Oleh karena itu, penanganan kanker yang paling baik adalah bilamana dilaksanakan secara terpadu antara Surgical oncologist Radiation oncologist Medical oncologist. Yang hal ini semua telah dilaksanakan di RSUD Dr. Soetomo dengan berdirinya Poliklinik Onkologi Satu Atap dibawah koordinasi Tim Kanker RSUD Dr. Soetomo.

SISTEMATIKA PENGELOLAAN MEDIK PALIATIF PENENTUAN DIAGNOSA Diagnosa Patologik Hal yang sangat penting harus diperhatikan adalah menentukan diagnosa pasti kanker sebelum memberikan kemoterapi atau pengobatan lain. Walaupun diagnosa penentu kanker adalah sitologi atau patologi anatomi namun demikian gambaran sitologi atau patologi anatomi harus ditopang dengan gambaran klinik yang sesuai. Umumnya untuk diagnosa patologik-sitologik hanya diperlukan sedikit jaringan untuk diagnosa. Akan tetapi pada beberapa keadaan, memerlukan jaringan yang lebih banyak bahkan ada kanker yang baru dapat dipastikan setelah dilakukan pemeriksaan mikroskop electron. Dalam hal ini terjadi keraguan penentuan diagnosa pasti seyogyanya para klinikus tidak segan-segan untuk menghubungi patologist guna meneliti ulang sehingga akhirnya dapat dibuat diagnosa yang lebih tepat. Hal ini penting bukan hanya untuk kepentingan penderita semata-mata, tetapi juga dapat digunakan sebagai pelajaran yang berharga dalam usaha peningkatan ilmu serta pelayanan khususnya pelayanan penderita kanker janganlah menganggap seorang patologist hanya pelaksana pemeriksa jaringan sebagai penentu diagnosa tetapi anggaplah mereka sebagai seorang konsultan yang ahli dalam penentuan diagnosa histologik bagi penderita kanker. Hal-hal demikian juga dapat mencegah agar tidak memberikan obat-obat kemoterapi sebelum diagnosa dipastikan secara histopatologik.

Kesesuaian diagnosa Patologik dan Klinik Sebelum kita melakukan tindakan apapun dalam rangka pengobatan penderita kanker, kita harus yakin benar bahwa diagnosa yang dibuat sudah tepat, dalam arti bahwa diagnosa histopatologik harus sesuai dengan klinik. Bilamana tidak sesuai

kita harus berusaha mencari informasi lain, baik secara klinik maupun histopatologik untuk mendapatkan diagnosa akhir yang sesuai dan tepat. (Jarang seorang penderita mengidap 2 penyakit kanker sekaligus). Pengobatan tanpa Dasar Diagnosa Histopatologik Hal penting yang perlu ditekankan berulang kali adalah, bahwa pengobatan kanker baru dapat diberikan setelah ada diagnosa pasti secara histopatologik. Namun demikian terdapat beberapa pengecualian sehingga kita terpaksa memberikan pengobatan sebelum diagnosa histopatologik tegak, yaitu : 1. Apabila tindakan diagnosa serta pengobatan yang ditunda akan meningkatkan morbiditas serta mortalitas bagi penderita. Misalnya penderita dengan tumor batang otak. 2. Apabila kemungkinan tumor jinak sebagai penyebab adalah kecil misalnya penderita dengan sindroma vena cava superior.

PENENTUAN STADIUM Umumnya bila diagnosa histopatologik kanker telah ditegakkan tahap selanjutnya adalah menentukan stadium dari penyakitnya. Tiap kanker berbeda cara penentuan stadiumnya sebab masing-masing kanker mempunyai perjalanan penyakit yang berbeda. Kriteria Penentuan Stadium Dalam banyak hal, cara menentukan stadium dari suatu kanker adalah dengan memperhatikan: 1. Perjalanan penyakit dan cara penyebarannya, 2. Parameter yang penting untuk penentuan prognosa, 3. Parameter yang penting untuk keperluan terapi. Penentuan Stadium dan Pengobatan Umumnya kita semua sependapat bahwa pembedahan dan radioterapi diberikan pada penderita kanker stadium dini sedangkan kemoterapi diberikan pada kanker yang telah mengalami metastase dimana pembedahan dan radioterapi sudah tidak efektif lagi. Sehingga dalam banyak hal, sifat pemberian hemoterapi adalah paliatif. Setelah mempelajari secara mendalam masalah pertumbuhan tumor serta kinetika dari sel tumor, pendapat demikian telah berubah sehingga kemoterapi tidak hanya diberikan pada stadium lanjut melainkan pada stadium yang lebih dini. Oleh 4

karenanya, penentuan stadium yang akurat sangat penting untuk menentukan pengobatan penderita kanker; baik itu pembedahan, radioterapi atau kemoterapi dan bila perlu kombinasi ketiganya.

KEADAAN UMUM PENDERITA Menentukan keadaan umum dari penderita sebelum pengobatan adalah penting. Dengan menilai keadaan umum penderita, kita dapat mengetahui sampai berapa besar pengaruh kanker terhadap penderita tersebut serta kita dapat menduga apa akibat bila penderita tersebut mendapatkan obat-obat antikanker. Penilaian keadaan umum dititik-beratkan pada kemampuan penderita tersebut melakukan aktivitas. Penentuan Skala Keadaan Umum Skala Karnofsky Tabel 1 : Penentuan Skala Keadaan Umum berdasarkan Skala Karnofsky Kemampuan Fungsional Mampu melaksanakan Aktivitas normal Tidak perlu Perawatan khusus Derajat aktivitas 100% normal tanpa keluhan tidak ada kelainan 90% keluhan gejala minimal 80% normal dengan beberapa keluhan gejala 70% Mampu merawat diri tak mampu melakukan aktivitas normal atau bekerja 60% kadang-kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri 50% perlu bantuan dan umunya perlu obat-obatan 40% perlu bantuan dan perawatan khusus

Tidak mampu bekerja Bisa tinggal di rumah Perlu bantuan dalam banyak hal

Tak mampu merawat diri Perlu perawatan di Rumah Sakit atau lembaga lain

30% perlu pertimbangan-pertimbangan masuk rumah sakit 20% sakit berat, perawatan rumah sakit, pengobatan aktif supportif sangat perlu 10% mendeteksi ajal 0% meninggal Penentuan skala keadaan umum menurut Karnofsky terlampau rumit sehingga sulit dihapal, lagipula kurang mempunyai arti klinik yang berarti. 5

Skala ECOD (Eastern Cooperative Oncology Group) Skala ini lebih mudah diingat dan masing-masing skala lebih mempunyai arti klinik, sehingga para dokter lebih condong untuk menggunakan skala keadaan umum menurut ECOG.

SKALA ECOG Tabel 2 : Penentuan Skala Keadaan Umum Berdasarkan Skala ECOG Derajat 0 Tingkat aktivitas Aktif, mampu melakukan semua aktivitas seperti pada saat sebelum sakit (Karnofsky 90 100) Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah, pekerjaan kantor dsb (karnofsky 70 80) Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja ringan sehari-hari (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 50-60). Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian besar berada diatas tempat tidur atau kursi (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 30 40) Tidak mampu berbuat apa-apa hanya tidur atau duduk di tempat tidur, kursi (Karnofsky 10 20).

Dengan menggunakan skala keadaan umum tersebut diatas, kita dapat menentukan apakah seseorang yang mengidap penyakit kanker masih mungkin untuk diobati atau tidak. Penderita dengan skala keadaan umum ECOG makin rendah, makin memungkinkan untuk mendapatkan pengobatan khususnya pengobatan dengan kemoterapi. Pada penderita dengan ECOG derajat 4, sebaiknya tidak diberikan pengobatan sebab hasil pengobatan umumnya minimal, sedangkan efek samping yang timbul akan lebih besar.

HASIL PENGOBATAN Setelah kita melakukan pengobatan terhadap penderita kanker, tentunya kita ingin melihat bagaimana hasil yang akan diperoleh. Hasil yang diharapkan dapat dinilai dari : 1. Ketahanan hidup penderita, 2. Perubahan obyektif dari ukuran tumor atau produk dari tumor, 3. Perubahan subyektif.

Ketahanan hidup Tujuan utama pengobatan kanker adalah agar supaya penderita tahan hidup semaksimal mungkin seperti kalau ia tidak sakit kanker. Apabila hal ini terjadi barulah penderita kanker dikatakan sembuh. Bila hal ini masih belum bisa dicapai, tujuan dapat diperlunak dengan memperpanjang usia dibanding bila penderita tidak mendapat pengobatan, atau dengan kata lain ketahanan hidupnya diperpanjang dengan pengobatan. Makin besar kemungkinan ketahanan hidup yang panjang, makin baik pulalah obat yang digunakan. Oleh karenanya dalam pemberian kemoterapi apa yang dinamakan Recommended chemotherapy atau terapi yang dianjurkan. Respon yang obyektif Walaupun ketahanan hidup memegang peranan yang penting dalam menilai hasil pengobatan, akan tetapi sulit diterapkan dalam penilaian jangka pendek efektivitas dari obat yang digunakan. Oleh karenannya digunakan parameter lain untuk menilai hasil pengobatan khususnya dalam jangka pendek yaitu: 1. Ukuran tumor, 2. Produk dari tumor, 3. Penilaian obyektif non kuantitatif, 4. Skala keadaan Umum, 5. Perubahan subyektif. Ukuran Tumor Dalam kaitannya dengan ukuran tumor ini, terdapat beberapa pengobatan hasil pengobatan yaitu : a. Respon komplit (Tumor hilang sama sekali minimal dalam 2 kali pemeriksaan selang waktu 4 minggu), b. Respon parsiil (Tumor mengecil lebih dari 50% dari diameter terbesar dan tidak timbul lesi baru minimal setelah 4 minggu), c. Stabil (Tumor mengecil kurang dari 50% atau membesar kurang dari 25% dari diameter tumor), d. Progresif (Tumor membesar lebih dari 25% disertai dengan timbulnya lesi-lesi baru akibat tumor tersebut). Dari penggolongan di atas diharapkan bahwa ketahanan hidup dari kelompok a) akan lebih besar dibanding dengan b), c) atau d). Apabila dalam suatu program pengobatan kanker jumlah yang memberikan respon komplit lebih dari 50% maka besar harapan bahwa jumlah penderita kanker jenis tersebut akan sembuh. Makin besar jumlah penderita yang mengalami respon komplit, makin besar pula kemungkinan untuk sembuh dengan jenis pengobatan yang digunakan. Produk dari tumor Pada beberapa jenis tumor besar kecilnya sulit dinilai, sehingga penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada perubahan besar kecilnya produk dari tumor tersebut (hormon, antigen atau antibody). Sebagai contoh misalnya pada penderita 7

mieloma multiple, keberhasilan pengobatan diukur dari jumlah imunoglobulin yang disintesa. Pengobatan berhasil bila jumlah imunoglobulin yang disintesa berkurang. Demikian pula pada penderita dengan kariokarsinoma, keberhasilan pengobatan dinilai dengan jumlah HCG atau hormon chorionic gonadotropin atau kadar alfafetoprotein pada penderita hepatoma. Untuk tumor marker yang lain misalnya : Lambung (CEA, CA 19-9, Ca 72 2), Pankreas (CEA, CA 19-9), Kolon rectal (CEA, 19-9, Darah samar, colon albumin), Hati (AFP, CEA, Ferritin, Gamma GT), Payudara (CEA, CA 15-3, MCA), Ovarium (CEA, CA 125, CA 72-4), Uterus (CEA, B-hCG), Serviks (CEA, SCC), Prostat (CSA, PAP), Paru-paru (CEA, SCC, NSE, Cyfra 21-1), Tyroid (hTG, calcitonin), Nasofaring (IgA anti EBV-VCA, IgA anti EBV-EA) Penilaian obyektif non kuantitatif Dalam hal ini, penilaian hanya didasarkan atas perbaikan obyektif yang tidak dapat diukur. Misalnya penderita dengan tumor ganas otak, keberhasilan pengobatan dinilai dari perubahan gejala-gejala neurologik yang ada. Golongan penyakit yang hanya bisa dinilai secara kualitatif dinamakan evaluable disease. Skala keadaan umum Skala keadaan umum (Karnofsky dan ECOG) dapat pula digunakan untuk menilai keberhasilan pengobatan. Walaupun sepintas lalu nampak seperti obyektif namun penilaian keberhasilan berdasarkan skala keadaan umum lebih bersifat subyektif. Perubahan subyektif Perubahan subyektif ini sangat penting bila ditinjau dari segi pribadi penderita sebagai manusia seutuhnya. Perubahan obyerktif yang nyata tanpa disertai perubahan subyektif yang baik, tidak ada artinya bagi penderita. Sebaliknya menilai

keberhasilan pengobatan hanya berdasarkan perbaikan subyektif saja tidaklah bisa dikatakan valid. Dalam hal-hal tertentu kita harus berani mengorbankan perubahan subyektif ini bila tujuannya memang penyembuhan. Sebagai contoh bilamana kita menghadapi tumor ganas pasca bedah yang diduga mengalami mikrometastase dan kita akan meberikan kemoterapi, penderita tentu akan menolak karena efek samping obat yang tidak enak. Akan tetapi kita harus bisa memberikan keyakinan pada penderita bahwa hal ini harus dikerjakan sebab tindakan ini akan membuahkan hasil yang baik, yaitu kesembuhan; walaupun dalam beberapa saat yang bersifat sementara terasa kurang 8

enak akibat efek samping obat sitostatika. Sebaliknya kalau pemberian obat kemoterapi bersifat paliatif dengan memberikan penjelasan yang sejelas-jelasnya tentang untung ruginya serta memperhatikan faktor-faktor social, ekonomi, psikologis dan tanggapan dari penderita maupun keluarganya.

EFEK SAMPING OBAT (ESO) Faktor-faktor yang berpengaruh pada ESO Salah satu ciri dari obat sitostatika ialah seringnya timbul ESO yang berat walaupun dalam dosis pengobatan. Oleh karennya sebagai dokter harus cermat dalam memodifisir pemberian obat ini sehingga ESO yang timbul akan seminimimal

mungkin. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya ESO ialah : 1. Jenis obat, 2. Dosis, 3. Cara pemberian, 4. Waktu pemberian, 5. Faktor predisposisi yang ada pada penderita. ESO yang umum Umumnya kemoterapi memberikan ESO yang hampir sama yaitu : 1. Mielosupresif : anemia, lekopenia dan trombopenia, 2. Mual dan muntah, 3. Mukosa pecah-pecah, 4. Rambut rontok, 5. Kecuali mual dan muntah ESO tersebut di atas timbul akibat efek sitotoksik dari obat ke sumsum tulang dan sel epitel selaput lendir atau kulit. ESO yang selektif Beberapa ESO yang sifatnya selektif untuk masing-masing jenis obat ialah : 1. Vinca alkaloid, neurotoksik, 2. Cyclophosphamide, sistitis hemoragik, 3. Anthracyclin, miokardiopati, 4. Bleomycin, fibrosis paru dan 5. Asparaginase, anafilaktik.

Evalusi dan pencatatan ESO berdasarkan pada ECOG, sebagai berikut (tabel 3)

Tabel 3 : Evaluasi dan pencatatan ESO berdasarkan pada ECOG

ECOG Toxicity Criteria
0 Leukopenia WBC x 103 Neut x 103 Thrombo cytopenia Anemia Hgb Hct % Clinical Hemorrhage Infection BUN GU Creatinin Proteinuri Hematuria None None < 20 < 1,2 Neg Neg Minimal No active Rx 21 40 1,3 2,0 1+ Micro-Cult-Positive > 11 > 32 Pit x 103 > 4,5 > 1,9 > 130 1 3,0 - < 4.5 1,5 - < 1,9 9,5 10,9 28 31,9 9,5 10,9 28 31,9 < 9,5 < 28 S of anemia Mod-Not debiting Requires active Rx 41 60 2,1 4,0 2+ - 3+ Gross-Cult-positive Reg transfusion Debilitating Debilitating > 60 > 4,0 4+ Gross+Clots Obst uropathy Life threatening Life threatening Symptomatic uremia 2 2,0 - < 3,0 1,0 - < 1,5 50 - < 90 3 1,0 - < 2,0 0,5 - < 1,0 25 - < 50 < 10 < 0,5 < 25 4

Urinary tract infection should be gradede under infection, not GU Hematuria resulting from thrombocytopenia is graded under hemorrhage Hepatic SGOT Alk. Phos Bilirubin Clinical <1,5xn <1,5xn <1,5xn 1,5-2 x normal 1,5-2 x normal 1,5-2 x normal 2,1-5 x normal 2,1-5 x normal 2,1-5 x normal >5 x normal >5 x normal >5 x normal Precoma Viral hepatitis should be recorded as infection rather than liver toxicity N&V Diarrhea Puls PFT Clinical None None N1 Nausea No Dehydration 25-50% decrease in DCO or VC N & V Controllable Dehydration > 50% decrease in DCD or VC Moderate Sx Severe nitten O2 Sx-Inter Assisted vent Or continous O2 Voaiting intracta Grossly Bloody Hepatic coma

Pneumonia is considered infection and not fraded as pulmonary toxicity unless felt to be resultant From pulmonary changes directly induced by treatment

10

Cardiac

NI NI

ST-T changes Sinus tachy > 110 At rest

Atrial arrhythmias Unifocal PVCs

Mild CHF Multifocal PVCs Pericarditis

Secara or refract CHF ventric Tamponade Resp dysfunction 2 to weakness Obstipation req surg paralysis confining pt to bed wheelchair

Neuro

PN

None

Docr DTRS Mild paresthesias Mild Constipation

Absent DTRs Severe paresthesia Severe conatipation Mild weakness

Disabling sens Severe PH pain Obstipation Severe weakness Bladder dysfunct

CNS

None

Mild anixiety Mild depression Mild Headche

Seve anxiety Mod depression Mod headache Spenolence Tremor Mild hyperactivity

Confused or Severe depression Severe headache Confined to bad due to CNS Dysfunct Ulceration Necrosis

Seizures Buicidel Cosa

Skin & Mucosa

NI

Transient erythema Pigaentation, atropy

Vesticulation Subepidermal fibrosis

Stomatitis

None

Sorenes

Ulcers-can pat

Ulcers-can pat

Alopecia Allergy

None None

Alopecia-aid Transient rash Drug fever < 38 C (< 100,4 F)

o o

Alopecia-severe Urticaria Drug fever > 38 C ( > 100,4 F) Mild bronchospasm

o o

Serum sickness Bronchospasmeraq parenteral

anaphylaxis

Fever

<37,5

<38 C (<100,4 F)

>38oC (<100,4o F)

Severe C-chills

Fever C-hypotension

Fever felt to be caused by drug allergy should be graded as allergy Fever due to infection is graded under infection only Local Tox 1. The toxicity grade should reflect the severe degree occurring the evaluated period, not an average. 2. When two criterial are available for seaukar toxicities, e.g, leukopenia, neutropenia, the one resulting in the aorta severe toxicity grade should be caused. 3. Toxicity grade = 5 if that toxicity caused the death of the patient 4. Refer to detailed toxicity guidelines or to study chairan for toxicity not covered on this table None Pain Pain + Phlebitis Ulceration

RECOMMENDED CHEMOTHERAPY OF HUMAN CANCER Head and Neck Cancer (Cisplatin 10 mg/m2 i.v on day, Fluorouracil 1000 mg/m2 as 24 infusion on days 1 to 5 cycle repeats in 3-4 weeks). Lung Cancer, Non

11

Small Cell Lung Cancer (Cisplatin 75 mg/m2 i.v on day 1, Docetaxel 75 mg/m2 i.v on day 1 repeat each cycle every 21 days), Small Cell Lung Cancer (Carboplatin 300 mg/m2 i.v on day 1, Etoposide 100 mg/m2 i.v on day 1-3).
2

Gastric Cancer

(Leucovorin 300 mg/m as a 10 minutes i.v infusion, Etoposide 120 mg/m2 as a 50 minutes i.v infusion, Fluorouracil 500 mg/m2 i.v as a 10 minutes infusion). Colon Cancer (Leucovorin, 20 mg/m2 1.v is followed by Fluorouracil 425 mg/m2 i.v daily for 5 days, courses are repeated at 4 weeks). Pancreatic Cancer (Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v weekly for 7 weeks followed by 1 week rest, then 4 weeks cycles of 3 weekly doses followed by 1 week rest). Gallblader Cancer (Fluorouracil 500 mg/m2 on days 1 to 5 every weeks or 500 to 600 mg/m2 i.v weekly). Breast Cancer (Cyclophosphamide 100 mg/m2/ day p.o on days 1 to 14 given as singles daily dose, Doxorubicine 30 mg/m2 i.v push on days 1 and 8, Fluorouracil 500 mg/m2 i.v push on 1 and 8 repeat every 28 days for 6 cycles. Doxorubicin 50-60 mg/ m2 i.v 4 hours, Docetaxel 60 mg/m2by continous 24 hours, LanograstriN (Granocytes) 5 mg/ m2 10 days, Doxorubicin maximal for 6 cycles). Ovarial Cancer (Carboplatin i.v plus Paclitaxel 175 mg/m2 i.v over 3 hours). Prosatic Cancer (Doxorubicin 60 mg/m2 i.v every 3 weeks, Cyclophosphamide 1 mg/m2 every 3 weeks, Fluorouracil 500 mg/m2 i.v weekly, Methotrexate 40 mg/m2 i.v weekly, Cisplatin 40 mg/m2 i.v every 3 weeks, Estramustine 600 mg/m2 p.o on days 1 to 42 and Vinbalstine 4 mg/m2 weekly for 6 weeks, courses of Estramustine and Vinblastine are repeated every 8 weeks). Soft Tissue Sarcoma (Cyclophosphamide 600 mg/m2 i.v on day 1, Doxorubicin by continous 96-hour infusion 60 mg/m2 i.v (15 mg/m2/day for 4 days), Dacarbazine by continous 96 hour infusion 1000 mg/m2 i.v (250 mg/m2/day for 4 days). Acute Leukemias; Acute Myeloid Leukemia (Cytarabine 100 to 200 mg/m2/24 hours continous i.v infusion on days 1 to 7 and Daunorubicin 45 mg/m2 i.v bolus on days 1 to 3). Acute Lymphoblastic Leukemia (Vincristine 2 mg i.v on days 1, 8, 15, (22) and Prednisone 40 or 60 mg/m2 p.o on days 1 to 28 or days 1 to 35 followed rapid tapre over 7 days, Daunorubicin 45 mg/m2 i.v on days 1 to 3, L-Asparaginase 500 IU/kg (18.500 IU/m2) i.v on days 22 to 32. Chronic Lymphocytic Leukemia (Cyclophosphamide 400 mg/m2 p.o on days 1 to 5 or 750 mg/m2 i.v on day and Vincristine 1,4 mg/m2 i.v on day 1 not to exceed 2,0 mg and Prednisone 100 mg/m2 p.o on days 1 to 5). Chronic Myeloid Leukemia (Busulfan 4-6 mg/daily,

Hydroxyurea 600-800 mg/m2/daily, Interferon 3 miles IU/3 times a week, Imatinib 400-600 mg/day). 12

RINGKASAN Kemoterapi paliatif adalah kemoterapi yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup. Kode etik pemberian kemoterapi paliatif adalah mempertimbangkan Respect for outonomy (segala keputusan terletak pada penderita), Beneficial (yang kita berikan yakin bermanfaat), Non malificent (yang kita berikan tidak membahayakan) dan Justice (bijaksana). Langkah-langkah pemberian kemoterapi adalah Diagnosis Harus Pasti (Hasil PA), Stadium Harus Jelas (1, 2, 3, 4), Keadaan Umum Penderita Harus Baik, Obat Yang Diberikan Harus Tepat (Jenis kemoterapi), Hasil Pengobatan Harus Diikuti (Response Rate dan kesembuhan) dan Efek Samping Harus Diwaspadai (Derajat 1, 2, 3, 4). Pemberian kemoterapi paliatif umumnya dievaluasi setelah siklus kedua. Bilamana responsive setelah siklus kedua pengobatan dilanjutkan sampai dengan 1 tahun, tapi bila non respon, dipertimbangkan untuk dihentikan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Brain MC. Current Therapy in Hematology-Oncology, Bo. Decker Inc., The CV. Mosby Co. Firotement, 1985 1986. 2. Cacicato DA., Lowitz BB. Manual of Bedside Oncology, 1st ed., Little Brown Co., Boston-Toronto, 1983. 3. Morfandini et al. Manual of Cancer Chemotherapy, 3rd ed., 1981. 4. Paredes JM., Mitchell BS. Multiple Zmyeloma Current Concepts in Diagnosis and Management. The Medical Clinics of North America, 1980. 5. Portlock CS., Gogginet DR. Manual of Clinical Problem in Oncology, 1st ed., Little Brown Co,m Boston-Toronto, 1980. 6. Schein. Decision Making in Oncology, 1st ed., Little Brown CV., BostonToronto, 1982. 7. Skeel R.T, Handbook of Cancer Chemotherapy, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 3-56, 1999.

13