BAB I PENDAHULUAN Kanker payudara menyerang satu dari sembilan wanita dan merupakan penyebab kedua penyebab kematian

oleh kanker pada wanita, setelah kanker serviks. Limfoma, sarkoma dan maligna melanoma adalah tumor maligna non-epitelial yang paling sering, dan tumor filoides dengan presentasi 0,3-0,9 % dari seluruh tumor payudara dan 2-3% dari neoplasma fibroepitelial merupakan tumor yang paling jarang muncul. 1 Tumor filoides pertama kali diperkenalkan oleh Mullaer pada tahun 1838 sebagai neoplasma fibro-epitel mammae yang jarang ditemukan. Sejak saat itu terjadi kontroversi mengenai nomenklaturnya. Sebelumnya disebut cystosarcoma phyloides tapi sekarang WHO merekomendasikan istilah phyloides Tumor yang umum dipakai . tumor ini disebut phylodes yang berasal dari bahasa yunani yang artinya seperti daun karena ketika dibelah terlihat celah seperti daun. Tumor ini bermanifestasi pada wanita segala usia, mencakup dewasa muda dan pasien manula dengan rata-rata umur34-54 tahun.2 Tumor filoides dilaporkan kurang dari 1% dari seluruh neoplasma payudara dan sangat jarang ditemukan pada remaja perempuan. Umur rata-rata munculnya tumor filoides pada usia 40-50 tahun. Tumor filoides maligna berkembang rata-rata 2-5 tahun kemudian setelah tumor filoides benigna. Di Asia tumor filoides muncul pada umur yang lebih muda, sekitar umur 25-30 tahun.1,2 WHO membagi tumor filodes menjadi benigna, borderline dan moderate berdasarkan gambaran histopatologinya. Asal jaringan diduga dari stroma intralobular, dan sangat jarang berasal dari fibroadenoma yang telah ada. Jaringan ikat yang membentuk masa terbesar dari tumor tersebut berupa kombinasi padat, kistik dan gelatinosa. Area kistik merupakan area yang mengalami nekrosis dan ifark.3 Tingkat rekurensi dan mortalitas pada tumor filodes cukup tinggi dan membutuhkan batas sayatan yang bebas untuk kontrol lokal yang panjang. Belum banyak studi yang membahasa ekstensi pembedahan yang baku dan faktor-faktor yang mempengaruhi penatalaksanaannya, dan hasil terapinya sering tidak dapat diprediksi.4 Pada tahun 2010 telah dilakukan evaluasi penatalaksanaan tumor filoides di RSCM, kesimpulan yang diambil yaitu batas sayatan dapat merupakan faktor prognostik dalam terjadinya rekurensi lokal pada pasien dengan tumor filoides. Tindakan wide eksisi dengan batas sayatan bebas tumor cukup efektif dalam mengurangi rekurensi dari tumor filoides.5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Cystosarcoma phyllodes termasuk varian jarang fibroadenoma, cystosarcoma phyllodes bertanggung jawab untuk kurang dari 1% dari semua lesi jinak dan ganas payudara dan 2,5 % dari seluruh tumor fibroepitelial; fibroadenoma merupakan tumor yang lebih umum. Tumor filoides berbeda dengan fibroadenoma karena walaupun kecil, tapi memiliki kemungkinan kambuh yang pasti dengan atau tanpa metastasis. 2 Johann Muller yang pertama kali memberikan nama cystosarcoma phyllodes pada tahun 1838, karena tumor ini seringkali kistik dan secara klasik memiliki proyeksi seperti daun di dalamnya. Istilah sarkoma tidak dibenarkan dalam mayoritas kasus, maka saran bahwa istilah tumor filodes diganti, dengan istilah sarkoma filodes terbatas pada sebagian kecil yang membenarkan penunjukan ini atas dasar histologis atau oleh perilaku klinis.1` DEFINISI Tumor filoides adalah tumor nonepitelial yang paling sering di payudara. Walaupun penelitian yang lampau menunjukan lesi mayor dari tumor ini adalah benigna tetapi dapat diklasifikasikan sebagai benigna dan maligna. Tumor ini secara ekslusif tumbuh di payudara wanita. Tetapi dapat juga timbul di prostat pada pria. Tumor filoides muncul dengan ukuran yang besar, mobile, berbatas tegas dan pertumbuhannya sangat cepat. Terdapat kemiripan gambaran pada mamografi antara tumor filoides dan fibroadenoma.1 Namanya berasal dari kata Yunani sarcoma, yang berarti tumor berdaging, dan phyllo, yang berarti daun. Disebut demikian oleh karena tumor tersebut menampilkan karakteristik yang besar, sarkoma ganas, tampilan seperti-daun ketika dipotong, dan epitel, ruang seperti-kista bila dilihat secara histologis. Karena sebagian besar tumor itu jinak maka disebut juga sebagai tumor filoides.1,3 Meskipun kebanyakan tumor filoides tidak bermetastase, namun mereka memiliki kecenderungan untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Gambaran patologis tumor filoides tidak selalu meramalkan perilaku klinis neoplasma karenanya pada beberapa kasus terdapat tingkat ketidakpastian tentang klasifikasi lesi.6

ETIOLOGI Etiologi cystosarcoma phyllodes sampai saat ini belum diketahui. Tumor filodes secara nyata berhubungan dengan fibroadenoma dalam beberapa kasus, karena pasien dapat memiliki kedua lesi dan gambaran histologis kedua lesi mungkin terlihat pada tumor yang sama. Namun, apakah tumor filodes berkembang dari fibroadenoma atau keduanya berkembang bersama-sama, atau apakah tumor filodes dapat muncul de novo, tidaklah jelas. 4 Studi oleh Yamashita dkk, menyatakan Endothelin 1 pada prinsipnya merupakan vasokonstriktor kuat, namun juga memiliki banyak fungsi lainnya. Ia menyebabkan stimulasi sederhana DNA fibroblas payudara, namun dapat digabungkan dengan insulin-like growth factor 1 (IGF-1) untuk menciptakan stimulasi kuat. ET-1 tidak terdapat pada sel epitel payudara normal, namun reseptor ET-1 spesifik terdapat pada permukaan sel stroma normal. Reseptor ET-1 dijumpai pada permukaan sel dari sel-sel stroma tumor filodes namun sel-sel immunoreactive ditemukan dalam sel-sel epitel tapi bukan sel-sel stroma, memberi kesan bahwa ET-1 disintesis oleh sel epitel tumor filodes. Dengan demikian hal tersebut menyediakan kemungkinan mekanisme parakrin pada stimulasi pertumbuhan stroma cepat yang selalu terlihat bersama tumor filodes. 6 PATOFISIOLOGI Tumor ini bisa berasal dari fibroadenoma selular yang telah ada dan mengandung satu atau lebih komponen asal measenkim. Diferensiasi dari fibroadenoma didasarkan atas lebih besarnya derajat selularitas stroma, pleomorfisme selular, inti hiperkromatik dan gambaran mitosis dalam jumlah yang bermakna. Protrusio khas massa polopoid stroma hiperplastik ke dalam kanalikuli yang tertekan menghasilkan penampilan seperti daun phylum yang menggambarkan istilah filodes. 7 EPIDEMIOLOGI Tidak ada perbedaan dalam frekuensi tumor filodes yang terlihat muncul diantara pasien-pasien dari Amerika Serikat dan pasien-pasien dari negara lain. Tumor filodes diperkirakan sekitar 1% dari total neoplasma payudara. Karena data yang terbatas, persentase tumor filodes jinak dibanding ganas tidak terdefenisi dengan baik. Laporan yang ada mengindikasikan bahwa sekitar 80-95% tumor filodes adalah jinak dan itu sekitar 10-15% adalah ganas.8
3

Predileksi tampaknya tidak ada untuk tumor filodes. Tumor filodes muncur hampir secara eksklusif pada wanita. Laporan kasus jarang telah dijelaskan pada pria. Tumor filodes dapat terjadi pada segala usia; namun usia pertengahan adalah dekade kelima kehidupan. Tumor bilateral sangat jarang. Usia mayoritas antara 35 dan 55 tahun. Tumor filodes jarang pada pasien dibawah usia 20 tahun. Beberapa fibroadenoma juvenil pada remaja dapat terlihat seperti tumor filodes secara histologis; namun, mereka berperilaku jinak sama seperti fibroadenoma lainnya.1,2,3,6 KLASIFIKASI Phyllodes tumor diklasifikasikan atas pemeriksaan mikroskop sebagai jinak, borderline (atau indeterminate), atau ganas. Ahli patologi membuat keputusan berdasarkan tingkat sel 'divisi (mitosis) dan jumlah sel yang tidak beraturan dalam sampel biopsi. Dalam salah satu penelitian dari 101 pasien dengan tumor phyllodes, 58 persen diidentifikasi sebagai jinak persen, 12 sebagai bordderline, dan 30 persen sebagai ganas.7 GAMBARAN KLINIS Tumor filodes merupakan neoplasma non-epitelial payudara yang paling sering terjadi, meskipun hanya mewakili 1% dari tumor payudara. Tumor ini memiliki tekstur halus, berbatas tajam dan biasanya bergerak secara bebas. Tumor ini adalah tumor yang relatif besar, dengan ukuran rata-rata 5 cm. Namun, tumor dengan ukuran dilaporkan. 3,8 Kebanyakan tumor tumbuh dengan cepat menjadi ukuran besar sebelum pasien datang, namun tumor-tumor tidak menetap dalam arti karsinoma besar. Hal ini disebabkan karena tumor filoides khususnya tidak invasif; besarnya tumor dapat menempati sebagian besar payudara, atau seluruhnya, dan menimbulkan tekanan ulserasi di kulit, namun masih memperlihatkan sejumlah mobilitas pada dinding dada.9 Meskipun tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki kecenderungan untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip dengan sarkoma, tumor maligna bermetastase secara hematogen. Ciri-ciri tumor filodes maligna adalah sebagai berikut: 10

> 30 cm pernah

Tumor maligna berulang terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal Paru merupakan tempat metastase yang paling sering, diikuti oleh tulang, jantung, dan hati

Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari sesegera, beberapa bulan sampai paling lambat 12 tahun setelah terapi awal

Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi awal Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi Kasarnya 30% pasien dengan tumor filodes maligna meninggal karena penyakit ini

DASAR DIAGNOSIS1,2,4 Anamnesis

Pasien khususnya muncul dengan massa payudara keras, bergerak, berbatas jelas, tidak lunak

Sebuah massa kecil dapat dengan cepat berkembang ukurannya dalam beberapa minggu sebelum pasien mencari perhatian medis

Tumor jarang melibatkan kompleks puting-areola atau meng-ulserasi kulit Pasien dengan metastase bisa muncul dengan gejala seperti dispnoe, kelelahan, dan nyeri tulang

Pemeriksaan fisik

Disadari adanya massa payudara keras, bergerak, berbatas-jelas, tidak lunak Secara ganjil, cystosarcoma phylloides cenderung melibatkan payudara kiri lebih sering dibandingkan payudara kanan

Diatas kulit mungkin terlihat tampilan licin dan cukup translusen untuk memperlihatkan vena payudara yang mendasarinya

Temuan fisik (misal, adanya massa bergerak dengan batas jelas) mirip dengan yang ada pada fibroadenoma

Tumor

filoides

umumnya

bermanifestasi

sebagai

massa

lebih

besar

dan

memperlihatkan pertumbuhan yang cepat Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Tidak ada penanda tumor hematologik atau uji darah lainnya yang bisa digunakan untuk mendiagnosa cystosarcoma. 1,11

Studi Pencitraan Meski mamografi dan ultrasonografi umumnya penting dalam diagnosis lesi payudara, namun keduanya sangat tidak dapat diandalkan dalam membedakan cystosarcoma phyllodes jinak dari bentuk kondisi ganas ataupun dari fibroadenoma. Dengan demikian, temuan pada studi pencitraan bukanlah diagnosis pasti dari cystosarcoma phyllodes.11

Biopsi7,12

FNA untuk pemeriksaan sitologi biasanya tidak memadai untuk diagnosis tumor filoides. Biopsi jarum lebih dapat dipercaya, namun masih bisa terdapat kesalahan pengambilan sampel dan kesulitan dalam membedakan lesi dari sebuah fibroadenoma

Biopsi payudara eksisi terbuka untuk lesi lebih kecil atau biopsi insisional untuk lesi lebih besar adalah metode pasti untuk mendiagnosis tumor filoides

Temuan histologis Semua tumor filoides mengandung komponen stroma yang dapat bervariasi dalam tampilan histologis dari satu lesi ke lesi lainnya. Umumnya, tumor filoides jinak memperlihatkan peningkatan jumlah mencolok pada fibroblas fusiformis reguler dalam stroma. Adakalanya, sel-sel sangat anaplastik dengan perubahan miksoid yang diamati. Atipia seluler tingkat tinggi, dengan peningkatan selularitas stroma dan peningkatan jumlah mitosis, hampir selalu diamati pada bentuk maligna cystosarcoma phylloides. Secara ultrastruktural, pada tumor filoides bentuk jinak dan ganas, nukleolus dapat mengungkapkan nukleolonema yang bertautan kasar dan sisterna berlimpah dalam retikulum endoplasma. 7,13

DIAGNOSIS BANDING

Fibroadenoma14 Angiosarcoma15 Kanker payudara16

PENATALAKSANAAN Usia penting dalam manajemen lesi-lesi ini. Dibawah umur 20, semuanya harus diterapi dengan enukleasi, karena mereka hampir selalu berperilaku dalam sikap jinak. Sitologi aspirasi dapat memberi kesan diagnosis tumor filoides namun histologi yang lebih tepat pada biopsi jarum inti dibutuhkan sebelum merencanakan pengobatan.1,17 Situasinya kurang jelas pada pasien yang lebih tua. Untuk lesi kecil dimana diagnosis diusulkan oleh tampilan makroskopik (lunak, coklat, tampilan berdaging), tumor harus dieksisi dengan batas 1-cm dari jaringan payudara normal. Jika histologinya jinak, hal ini merupakan penatalaksanaan yang cukup, dengan eksisi quadrantic (seperempat-lingkaran) untuk lesi menengah. Dimana diagnosis pertama kali dikenali pada pemeriksaan histologi dari spesimen biopsi eksisi, eksisi quadrantic jaringan parut direkomendasikan dengan maksud memastikan bersihan lokal yang memenuhi syarat. 1,2,17 Untuk lesi besar dan lesi rekuren, pembersihan yang baik pasti melibatkan mastektomi mendekati-total dan lebih disukai mastektomi sederhana, dengan rekonstruksi menengah yang seharusnya diharapkan pasien.

Terapi Bedah2, 18 Pada kebanyakan kasus cystosarcoma phylloides, dilakukan eksisi luas normal, dengan lingkaran jaringan normal. Tidak terdapat aturan tentang besarnya batas. Namun, batas 2 cm untuk tumor kecil (< 5 cm) dan batas 5 cm untuk tumor besar (> 5 cm) telah dianjurkan. Jika tumor terhadap rasio payudara cukup tinggi untuk menghindarkan hasil kosmetik yang memuaskan dengan eksisi segmental, mastektomi total, dengan atau tanpa rekonstruksi, adalah sebuah alternatif.

Prosedur yang lebih radikal tidak secara umum dibenarkan. Melakukan diseksi nodus limfatikus aksila hanya untuk nodus yang dicurigai secara klinis. Namun, sebenarnya semua nodus ini reaktif dan tidak mengandung sel-sel maligna.

KOMPLIKASI 6

Infeksi Pembentukan seroma Rekurensi lokal dan/atau metastasis

PROGNOSIS6

Meskipun cystosarcoma phylloides dianggap sebagai tumor jinak secara klinis, kemungkinan untuk rekurensi lokal setelah eksisi selalu ada, khususnya dengan lesi yang memperlihatkan histologi maligna. Tumor setelah pengobatan awal dengan eksisi lokal luas, yang rekuren secara lokal idealnya diterapi dengan mastektomi total.

Penyakit metastase khususnya diamati pada paru, mediastinum dan tulang. Sajian klinis beragam
o

Jika tumor jinak, prognosis jangka panjang baik sekali mengikuti eksisi lokal yang memadai

Jika tumor berulang recara lokal setelah eksisi, eksisi lokal berikutnya atau mastekomi total khususnya kuratif.

BAB III LAPORAN KASUS Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Alamat Agama Pekerjaan Status Perkawinan : Ny. RW : 50 thn. : Perempun : Minahasa : Kel. Bahu Ling. 7 : Kristen Protestan : PNS : Sudah menikah

Anamnesis I. Keluhan Utama :

Benjolan pada payudara kanan II. Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan pada payudara kanan dialami penderita sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Awalnya benjolan kecil seperti telur ayam dan tidak nyeri. tapi lama kelamaan semakin membesar. Penderita mengaku menggunakan obat tradisional (daun Pagar jaha) setelah itu benjolan tersebut pecah kemudian timbul luka dan mengeluarkan darah dan lendir yang disertai bau amis sejak 1 tahun yang lalu. Penderita menjalani operasi pada bulan Juni (5 bulan yang lalu) tetapi 1 bulan setelah diangkat benjolan timbul lagi dan semakin membesar. Penderita lalu dibawa ke RSUP. Prof kandou. Keluhan nyeri dan keluar darah dari puting susu tidak dijumpai. Riwayat penurunan berat badan dialami penderita sejak 2 tahun yang lalu. III. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit Dibetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu terkontrol dengan Glibenklamid Riwayat Hipertensi, Jantung, Kolesterol, Asam Urat disangkal penderita. IV. Riwayat Penyakit Keluarga :

Hanya pasien yang sakit seperti ini Ibu penderita meninggal karena DM

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik T : 120/80 mmHg N : 100x/menit R : 20 x/menit S : 36,60C Kepala Leher Thoraks : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan , pembesaran KGB (-) : I : kedua payudara tampak asimetris, terlihat masa seukuran 2 buah kelapa, venektasi (+), eritema(+), peau deorange (-), retraksi puting (-), ulkus (+) ukuran 7 cm, satelit nodul (-) P : teraba masa dengan ukuran 20 x 20 cm, konsistensi padat, sebagian kistik dengan permukaan berlobus-lobus. Sebagian masa berbatas tegas, tetapi di sekitar regio skapula batas kurang jelas. Kelenjar getah bening aksilaris kiri dan kanan maupun kelenjar getah bening supraklavikularis dan infraklafikularis tidak teraba membesar. Abdomen Ekstremitas : Tidak ada kelainan : tidak ada kelainan .

mammae dextra :

Pemeriksaan penunjang Lab 27/11/2012 Leukosit : 7100 Eritrosit : 2.89 Hemoglobin : 8.5 Hematogrit : 25.2 Trombosit : 279.000

Lab 28/11/2012 Leukosit : 7100

10

Eritrosit : 2.89 Hemoglobin : 8.5 Hematokrit : 25.2 Tromboit : 279.000 Creatinin : 0.4 Ureum : 14

Diagnosis Suspect tumor filodes mammae dextra

Penatalaksanaan Modified Radikal mastektomi

Laporan operasi 27/11/2012(09.30-17.00) penderita terlentang dengan general anastesi Antisepsis lapangan operasi Ditutup dengan duk steril Insisi 2 cm dari batas tumor Buat flap kulit superior sampai batas klavikula inferior sampai batas costae, medial sampai sterno, lateral sampai m. lattisimus dorsi. Identifikasi tampak tumor menginfiltrasi m. pectoralis mayor Tampak KGB pada level 1 PA Dilakukan simple mastektomi dengan sebagian m. pectoralis mayor diangkat Kontrol perdarahan Pasang drain NGT Luka operasi dijahit aproksimasi Operasi selesai Jaringan diperiksa PA

Hasil Pemeriksaan Histopatologi Mikroskopik : Sediaan tumor : tampak jaringan tumor terdiri dari banyak sel-sel berbentuk spindle dengan inti hiperkromatik kasar, banyak juga sel dengan mitosis, sel-sel sebagian
11

tersusun palisade, tampakjuga fokus-fokus nekrosis dengan perdarahan dan pada bagian lain tampak jaringan miksoid. Sediaan kelenjar getah bening : Tampak potongan-potongan jaringan kelenjar menunjukkan 1 kelenjar menunjukkan hyperplasia reaktif dan 1 kelenjar telah diinfiltrasi oleh sel-sel tumor yang sama. Kesimpulan Follow up Pre-operasi 25/11/2012 S : benjolan pada payudara kanan O : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36 0c mammae dextra : benjolan ukuran 20 x 20 cm, fixed, perabaan keras, nyeri tekan (-) A : Ca mammae dextra P : rencana MRM : Malignant phylloides tumor telah metastase ke 1 kelenjar getah bening.

26/11/2012 S : benjolan pada payudara kanan O : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36 0c mammae dextra : benjolan ukuran 20 x 20 cm, fixed, perabaan keras, nyeri tekan (-) A : Ca mammae dextra P : rencana MRM

Post-operasi 28/11/2012 S : nyeri luka operasi (-), sesak (-) O : T : 110/60 mmHg N : 88x/menit R : 20x/menit S : afebril Anemis (+) Hb post op : 8.6 mammae dextra : luka tertutup kasa, rembesan darah (-), drain (-) A: post mastektomi e.c phylloides tumor hari ke-I P : - IVFD RL + PRC 1 bag - Vit. B com 2cc + vit. C 5 amp dlm D5% 500 cc / 24 jam - Betrix 2 x 1 amp - Matolac 3 x 1 amp
12

BAB III PEMBAHASAN

Pasien ini didiagnosis dengan tumor filoides. Dari anamnesa pasien wanita 50 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan. Benjolan didapat kira-kira 3 tahun yang lalu, awalnya benjolan sebesar telur ayam lalu lama kelamaan semakin membesar, benjolan keluar darah dan cairan yang berbau amis. Lima bulan lalu penderita melakukan operasi untuk mengangkat benjolan tersebut tetapi empat bulan kemudian benjolan muncul lagi dengan ukuran yang semakin membesar dengan cepat. Menurut kepustakaan tumor filoides adalah tumor nonepitelial yang paling sering di payudara. Walaupun penelitian yang lampau menunjukan lesi mayor dari tumor ini adalah benigna tetapi dapat diklasifikasikan sebagai benigna dan maligna. Tumor ini secara ekslusif tumbuh di payudara wanita. Tetapi dapat juga timbul di prostat pada pria. Tumor filoides muncul dengan ukuran yang besar, mobile, berbatas tegas dan pertumbuhannya sangat cepat. Terdapat kemiripan gambaran pada mamografi antara tumor filoides dan fibroadenoma. Tumor filodes muncur hampir secara eksklusif pada wanita. Laporan kasus jarang telah dijelaskan pada pria. Tumor filodes dapat terjadi pada segala usia, namun usia pertengahan adalah dekade kelima kehidupan. Tumor bilateral sangat jarang. Usia mayoritas antara 35 dan 55 tahun. Tumor filodes jarang pada pasien dibawah usia 20 tahun. Beberapa fibroadenoma juvenil pada remaja dapat terlihat seperti tumor filodes secara histologis; namun, mereka berperilaku jinak sama seperti fibroadenoma lainnya. Pada pasien ini tumor ini muncul pada usia 48 tahun dan hanya terdapat pada mammae dextra. Hal ini sesuai dengan referensi yaitu pasien masuk dalam usia mayoritas dan tumbuh tidak bilateral. Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada pasien terlihat ukuran payudara tidak simetris dengan masa pada payudara kanan berukuran 20x20 cm dan dijumpai venektasi. Tanda-tanda peau deorange, retraksi puting dan satelite nodulle tidak dijumpai. Pada palpasi didapai konsistensi padat, sebagian kistik dengan permukaan berlobus-lobus dan berbatas tegas. Kelenjar getah bening aksilaris kiri dan kanan tidak tampak membesar begitu pula dengan kelenjar getah bening supraklavikula dan infraklavikula. Kebanyakan tumor tumbuh dengan cepat menjadi ukuran besar sebelum pasien datang, namun tumor-tumor tidak menetap dalam arti karsinoma besar. Hal ini disebabkan karena tumor filoides khususnya tidak invasif; besarnya tumor dapat menempati sebagian besar payudara, atau seluruhnya, dan menimbulkan tekanan ulserasi di kulit, namun masih memperlihatkan sejumlah mobilitas pada dinding dada. Pada pemeriksaan fisik disadari adanya massa payudara keras, bergerak,
13

berbatas-jelas, tidak lunak. Cystosarcoma phylloides cenderung melibatkan payudara kiri lebih sering dibandingkan payudara kanan. Diatas kulit mungkin terlihat tampilan licin dan cukup translusen untuk memperlihatkan vena payudara yang mendasarinya. Temuan fisik (misal, adanya massa bergerak dengan batas jelas) mirip dengan yang ada pada fibroadenoma. Tumor filoides umumnya bermanifestasi sebagai massa lebih besar dan memperlihatkan pertumbuhan yang cepat. Tumor filloides dapat dicurigai pada pasien ini. Tumor filoides masa yang timbul umumnya keras, berbatas jelas dan pada kulit tidak tampak perubahan warna kulit maupun peau deorange serta retraksi puting yang lebih mengarak ke Ca mammae. Permukaan dari tumor filoides biasanya tampak venektasi yang juga dijumpai pada pasien ini. Temuan fisik dari tumor ini menyerupai fibroadenoma tetapi dengan ukuran yang lebih besar. Penegakkan diagnosis pasti dengan pemeriksaan histopatologi. Tingkat rekurensi dari tumor filoides cukup tinggi, rekurensinya mencapai 40%. Tumor filoides merupakan neoplasma fibroepitel yang jarang ditemukan pada payudara dan sangat bervariasi jenisnya, tetapi biasanya jinak. Pemeriksaan patologi menunjukkan komponen epitel dan mesenkim dan dapat menunjukkan tingkat keganasannya. Tumor filoides sering dijumpai pada wanita dengan rata-rata umur 45-55 tahun. Komponen jaringan ikat yang menyusun sebagian besar tumor memiliki campuran gelatin, kistik dan daerah padat. Tumor filoides maligna mengandung unsur komponen liposarkoma atau rhabdomiosarkoma lebih banyak dibanding komponen fibrosarkoma. Pemeriksaan baku untuk menegakkan diagnosis tumor filoides adalah dengan pemeriksaan histopatologi. Selian untuk diagnostik pemeriksaan histopatologi juga untuk menentuka apakah tumor filoides ini masuk dalam benigna, borderline atau maligna. Hasil pemeriksaan histopatologi pada pasien ini secara mikroskopik sediaan tumor tampak jaringan tumor terdiri dari banyak sel-sel berbentuk spindle dengan inti hiperkromatik kasar, banyak juga sel dengan mitosis, sel-sel sebagian tersusun palisade, tampakjuga focusfokus nekrosis dengan perdarahan dan pada bagian lain tampak jaringan miksoid. Usia penting dalam manajemen lesi-lesi ini. Dibawah umur 20, semuanya harus diterapi dengan enukleasi, karena mereka hampir selalu berperilaku dalam sikap jinak. Sitologi aspirasi dapat memberi kesan diagnosis tumor filoides namun histologi yang lebih tepat pada biopsi jarum inti dibutuhkan sebelum merencanakan pengobatan. Situasinya kurang jelas pada pasien yang lebih tua. Untuk lesi kecil dimana diagnosis diusulkan oleh tampilan makroskopik (lunak, coklat, tampilan berdaging), tumor harus dieksisi dengan batas 1-cm dari jaringan payudara normal. Jika histologinya jinak, hal ini merupakan
14

penatalaksanaan yang cukup, dengan eksisi quadrantic (seperempat-lingkaran) untuk lesi menengah. Dimana diagnosis pertama kali dikenali pada pemeriksaan histologi dari spesimen biopsi eksisi, eksisi quadrantic jaringan parut direkomendasikan dengan maksud memastikan bersihan lokal yang memenuhi syarat. Pada kebanyakan kasus cystosarcoma phylloides, dilakukan eksisi luas normal, dengan lingkaran jaringan normal. Tidak terdapat aturan tentang besarnya batas. Namun, batas 2 cm untuk tumor kecil (< 5 cm) dan batas 5 cm untuk tumor besar (> 5 cm) telah dianjurkan. Jika tumor terhadap rasio payudara cukup tinggi untuk menghindarkan hasil kosmetik yang memuaskan dengan eksisi segmental, mastektomi total, dengan atau tanpa rekonstruksi, adalah sebuah alternatif. Prosedur yang lebih radikal tidak secara umum dibenarkan. Melakukan diseksi nodus limfatikus aksila hanya untuk nodus yang dicurigai secara klinis. Namun, sebenarnya semua nodus ini reaktif dan tidak mengandung sel-sel maligna. Pada penderita dilakukan simpel mastektomi berupa MRM (Modified Radical Mastectomy) yang disebut juga mastektomi dengan diseksi kelenjar getah bening aksilaris dan preservasi m. pectoralis mayor. Akan tetapi pada pasien ini pada waktu dilakukan mastektomi terlihan bahwa jaringan tumor sudah mengilfitrasi sebagian dari m. pectoralis mayor sehingga sebagian m. pectoralis mayor ikut direseksi. Tumor filoides merupakan neoplasma fibroepitel yang jarang ditemukan pada payudara dan sangat bervariasi jenisnya, tetapi biasanya jinak. Pemeriksaan patologi menunjukkan komponen epitel dan mesenkim dan dapat menunjukkan tingkat keganasannya. Tumor filoides sering dijumpai pada wanita dengan rata-rata umur 45-55 tahun. Komponen jaringan ikat yang menyusun sebagian besar tumor memiliki campuran gelatin, kistik dan daerah padat. Tumor filoides maligna mengandung unsur komponen liposarkoma atau rhabdomiosarkoma lebih banyak dibanding komponen fibrosarkoma. Pemeriksaan baku untuk menegakkan diagnosis tumor filoides adalah dengan pemeriksaan histopatologi. Selian untuk diagnostik pemeriksaan histopatologi juga untuk menentuka apakah tumor filoides ini masuk dalam benigna, borderline atau maligna. Hasil pemeriksaan histopatologi pada pasien ini secara mikroskopik sediaan tumor tampak jaringan tumor terdiri dari banyak sel-sel berbentuk spindle dengan inti hiperkromatik kasar, banyak juga sel dengan mitosis, sel-sel sebagian tersusun palisade, tampakjuga focusfokus nekrosis dengan perdarahan dan pada bagian lain tampak jaringan miksoid. Sediaan melalui kelenjar getah bening tampak potongan-potongan jaringan kelenjar menunjukkan 1 kelenjar menunjukkan hyperplasia reaktif dan 1 kelenjar telah diinfiltrasi oleh sel-sel tumor
15

yang sama. Kesimpulan yang didapatkan pada pemeriksaan histopatologi jaringan tumor dan kelenjar getah bening yaitu malignant phylloides tumor yang telah metastase ke 1 kelenjar getah bening. Semua tumor filoides mengandung komponen stroma yang dapat bervariasi dalam tampilan histologis dari satu lesi ke lesi lainnya. Umumnya, tumor filoides jinak memperlihatkan peningkatan jumlah mencolok pada fibroblas fusiformis reguler dalam stroma. Adakalanya, sel-sel sangat anaplastik dengan perubahan miksoid yang diamati. Atipia seluler tingkat tinggi, dengan peningkatan selularitas stroma dan peningkatan jumlah mitosis, hampir selalu diamati pada bentuk maligna cystosarcoma phylloides. Secara ultrastruktural, pada tumor filoides bentuk jinak dan ganas, nukleolus dapat mengungkapkan nukleolonema yang bertautan kasar dan sisterna berlimpah dalam retikulum endoplasma.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. "Cystosarcoma Phyllodes." Section 18, Chapter 242 in The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, edited by Mark H. Beers, MD, and Robert Berkow, MD. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories, 2004.242-9 2. Burstein HJ,Harris JR,Morrow Monica .Malignant Tumors of The Breast. In: Devita, Hellman, Rosenbergs Cancer: Principle & Practice of Oncology,8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. Page 312-17. 3. Bousquet G, Confavreux C, Magne N, et al. Outcome and prognostic factors in breast sarcoma: a multicenter study from the rare cancer network. Radiother Oncol. 2007;85:35561. 4. Casciato D, Lowitz B. Manual of Clinical Oncology. 4th edition. 2629-32 5. tumor filoides. Diakses tanggal 30 November 2012. Dari : http://generalsurgeryfkui.blogspot.com/2011/10/tumor-filodes.html 6. Tse GM, Chaiwun B, Lau KM, Scolyer M, et all. Endothelin-1 expression correlates with atypical histologycal features in mammary phyllodes tumors. J Clin Pathol. 2007 ; 60(9): 1051-6 7. Patrasncu A, Popescu FE, Plesea I, Badelescu E, et all. Clinical and cytophatological aspect in phyllodes tumors in the breast. Romanian Journal of Morphology and embryology 2009, 50(4): 605-11 8. Stamatakos M, tsaknaki S, Konyzognou K, Gogas J, et all. Phylloidas tumors of the breast: a rare neoplasm, though not that innocent.int semin surg oncol. 2009; 6:6 9. Takenaka M, Toh U, Otsuka H, Takahasi H, et al. Giant Malignant phyllodes Tumor: a case report. The kurame medical journal 2011. (2) 67-72 10. hemalatha AL, Sidhuram VS, Asha U. MFH mimic in breast : a high-grade malignant phyllodes tumor. Case report pathol. 2011. 11. Mutarak M, Letturmongtum P, Somwagjaroen A, Chaiwun B. Phyllodes Tumors of The Breast. Biomedical Imagind and Interv J. 2006. 2(2). 12. Simsir A, Weisman J, Thorner K, Cangiarella J. Mammary lesion diagnosed as papillary at aspiration biopsy. Cancer Cytophat. 2003. 99(3). 156-165. 13. Yilmaz E, Sal S, Lebe B. Differentiation of phyllodes tumors versus fibroadenomas. Acta Radiol. 2002;43(1):349. 14. Bandyopadhyay R, Nag D, Mondal SK, Roy S, et all. Distinction of phyllodes tumor from fibroadenoma : cytologyst perspective. J cytol. 2010. 27(2). 59-62 15. Kumar M, Goel MM, Sagar M, Tiwari S. Angiosarcoma in reccurent malignant phyllodes tumor of breast. Indian Journal of Pathology dan Microbiology. 2012. 55(2). 264-5
17

16. Quinlan-Davidson S, Hodgson N, Elavathil L, Shanggugo T. Borderline Phyllodes Tumor with an Incidental Invasive Tubular carcinoma and Lobular Carcinoma in situ component : a case report. J Breast Cancer. 2011. 14(3). 237-240 17. Verma S, Singh R, Rai A, Pandey CP, et all. Extent of surgery in the management of phyllodes tumor of the breast. JCRT. 2010. 6(4). 111-15 18. Cavalli F, Kaye BS, Hensen HH, Armitage J, et all. Textbookm of medical oncology. 4th edition. Informa healthcare. 2009. UK.88-90

18