FRAKTUR CLAVICULA DEXTRA

IDENTITAS
Nama : Tn. D Umur : 31 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. KH Mas MansyurSlawi Jenis Kelamin : Laki-laki Bangsa : Indonesia, suku Jawa Agama : Islam No. RM : 862256 Tanggal masuk : 2 Juli 2011

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA Nyeri bahu kanan KELUHAN TAMBAHAN Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Bedah Orthopaedi RSMS dengan keluhan nyari pada bahu kanan. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas (sepeda motor tunggal akibat tergelincir) sejak satu hari yang lalu. Pasien mengatakan posisi jatuh pada saat kecelakaan, bahu kanan terhantam jalan terlebih dahulu dan pasien merasa ada sesuatu yang patah pada bahu kanannya. Nyeri dirasakan semakin berat jika tangan kanan digerakkan dan nyeri sedikit berkurang saat pasien menopang tangan kanannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan luka lecet di lutut kanannya.

Pasien sempat dibawa ke pelayanan kesehatan di Slawi segera setelah kecelakaan. Namun, atas permintaan pasien, pasien berobat ke Poliklinik Bedah Orthopaedi RSMS. Pasien sadar ketika kecelakaan. Pasien menyangkal adanya pusing, mual, muntah, dan perdarahan dari telinga, hidung, dan mulut pada saat kecelakaan. Pasien juga menyangkal riwayat kecelakaan sebelumnya, merokok atau sedang mengkonsumsi obatobatan.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang Kesadaran : compos mentis Tanda Vital TD : 110/70 Nadi : 100 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,9 oC Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 167 cm IMT :

Kepala

: bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut Wajah Mata

: hematom tidak ada, jejas tidak ada : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor diameter 3 mm/3 mm Hidung : septum ditengah, mukosa tenang, jejas(-), discharge (-) Telinga : jejas (-), discharge (-) Mulut : mukosa basah, lidah tidak kotor, papil tampak normal, perdarahan (-) Leher : trakhea di tengah, tiroid teraba normal, kelenjar getah bening tidak ada pembesaran, tidak ada

Paru Inspeksi : Simetris, pergerakan nafas normal Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar di SIC VI LMC dextra Auskultasi : SD Vesikuler, suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung Inspeksi : Pulsus ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra Batas kanan atas SIC II LPS dekstra. Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 cm lateral Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra Auskultasi: S1 > S2 reguler, bising jantung (-)

Abdomen Inspeksi : Perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada sikatriks Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen Auskultasi : BU (+) normal

Extremitas Inspeksi: Edema

Tampak vulnus ekskoriatum diameter 6 cm pada regio genue dextra Palpasi: Kekuatan Motorik Refleks fisiologis 3333 5555 5555 5555

+ + + + Refleks patologis: - - -

Status Lokalis
Regio clavicula dextra Look : bengkak, tampak deformitas, hematom (+) Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD (+) Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas

RESUME
Anamnesis Pasien laki-laki, usia 31 tahun Keluhan utama: nyeri pada bahu kanan setelah mengalami kecelakaan sepeda motor, nyeri semakin bertambah jika digerakkan. Tampak bengkak pada bahu kanan Terdapat tanda patah tulang pada bahu kanan Terdapat luka lecet 6 cm pada lutut kanan

Pemeriksaan Fisik Look : bengkak, tampak deformitas, hematom (+) Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD (+) Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas

DIAGNOSIS KLINIS Fraktur tertutup clavicula dextra

DIAGNOSIS BANDING Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 tengah Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 lateral

Pemeriksaan Anjuran

Radiologis: Foto rontgen thorax dextra AP Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap dan hitung jenis Kimia klinik

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Radiologis Dari foto rontgen dextra AP didapatkan : Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced

Laboratorium
Hb 15,9 gr% ; N = 14,0 18,0 gr% Leukosit 7160/uL (); N = 4800 108000/uL Ht 46% ; N = 42 52% Eritrosit 5,3 x 106/uL; N = (4,7 6,1) x 106/uL Hitung jenis:
Basofil 0,1%; N=0,0-1,0)% Eosinofil 2,7%; N = (2,0 4,0)% Neutrofil batang 0,0% (); N = (2,00 5,00)% Neutrofil segmen 53,4%; N = (40,0 70,0)% Limfosit 33 ; N = (25,0 40,0)% Monosit 6,3 ; N = (2,0 8,0)%

Kimia klinik:

PT 14,3 (N); N = (10,8 14,4) APTT 32,5 (N); N = (24 36)

DIAGNOSIS KERJA
Fraktur

tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced

PROGRAM TERAPI

Non farmakologis: Rekognisi Reposisi Imobilisasi Rehabilitasi Program latihan terencana

Farmakologis
IVFD RL 20 tpm Seftriakson 2 x 1 gr IV Ketorolac 2 x 30 mg IV Ranitidin 2 x 1 amp IV

Terapi Operatif: ORIF

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam: Dubia ad bonam

Terima Kasih