KESADARAN DI BAWAH PENGARUH ANESTESI Selama dilakukannya intervensi atau prosedur terapi, pasien mungkin mendapat obat yang

mempengaruhi sistem saraf pusat (SSP) sepanjang keadaan dari tingkat terjaga hingga mencapai keadaaan anestesi umum. Tergantung pada sifat prosedur dan keinginan pasien, obat anestesi mungkin diberikan dengan maksud untuk menghasilkan berbagai tingkat sedasi atau anestesi umum. Pasien setuju menerima obat tersebut dengan maksud hanya untuk mendapatkan efek sedasi dengan pemahaman bahwa mereka akan tetap memiliki ingatan mengenai keadaan saat operasi. Sebaliknya, komponen mendasar dari anestesi umum adalah ketidaksadaran dan amnesia, dan pasien menyetujui dilakukannya anestesi umum dengan harapan bahwa mereka tidak akan melihat, mendengar, merasakan atau mengingat keadaan saat operasi. Meskipun amnesia telah menjadi prinsip mendasar dari pelatihan dan pendidikan kedokteran lanjutan dalam anestesi, baru-baru ini telah terjadi peningkatan kekhawatiran publik mengenai kesadaran intraoperatif. Sebagian besar pasien yang menjalani anestesi umum sebelum operasi melaporkan mengenai ketakutan akan sadar saat operatif,1 dan kesadaran adalah penyebab yang paling penting dari ketidakpuasan pasien dengan anestesi.2 INSIDEN Memori terdiri dari memori eksplisit, atau sadar, memori implisit, atau tidak sadar. Memori eksplisit merujuk pada ingatan sadar dari pengalaman sebelumnya dan setara dengan kegiatan mengingat. Kesadaran selama anestesi digambarkan sebagai ingatan sadar (memori eksplisit) dari keadaan saat operasi. Akan tetapi, banyak dari pasien yang terbius dapat menanggapi perintah, namun kurang sadar untuk dapat mengingat peristiwa saat operasi (memori implisit). Keadaan anestesi yang dalam mungkin lebih sering dibutuhkan untuk memblokir memori implisit dibanding untuk memblokir memori eksplisit (ingatan saat operasi). Angka kejadian sadar saat operasi lebih sering terjadi dari yang dipercaya kebanyakan praktisi. Angka kejadian sadar saat operasi mungkin paling baik
1

diperkirakan dengan cara melakukan wawancara resmi terhadap pasien pasca operasi, ataupun setelah keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi. Selain itu, pembentukan memori dari keadaan sadar saat operasi mungkin tertunda akibat periode pemulihan segera. Sandin dan rekannya melaporkan bahwa hanya sepertiga kasus kesadaran yang diidentifikasi sebelum pasien meninggalkan unit perawatan pasca anestesi. Seringkali, pasien tidak akan secara sukarela melaporkan keadaan sadar yang mereka alami saat operasi jika mereka merasa tidak terganggu oleh keadaan tersebut, atau jika mereka malu untuk melaporkannya. Oleh karena itu, wawancara terstruktur dianjurkan untuk mengevaluasi kejadian sadar saat operasi tersebut: 4 1. 2. 3. 4. 5. Apa hal terakhir yang Anda ingat sebelum Anda tertidur? Apa hal pertama yang Anda ingat setelah operasi yang anda jalani? Dapatkah Anda mengingat apapun diantara kedua waktu tersebut? Dapatkah Anda ingat jika Anda punya mimpi apapun selama operasi yang Anda jalani? Apa hal terburuk tentang prosedur yang Anda jalani? Metodologi yang digunakan untuk menilai kejadian kesadaran saat operasi tidak konsisten dan hasilnya memiliki prediksi yang variatif (Tabel 46-1).2-3,5-11 Namun demikian, dalam penelitian prospektif ketika digunakan wawancara terstruktur, keadaan sadar saat operasi terjadi secara mencolok dengan frekuensi yang mengejutkan. Suatu evaluasi pada pasien yang mengalami kesadaran saat operasi pada hampir 12.000 pasien yang menjalani anestesi umum yang dilakukan di Swedia mengungkapkan angka kejadian kesadaran terjadi pada 0,18% kasus yang menggunakan obat blokade neuromuskular dan terjadi pada 0,10% kasus tanpa menggunakan obat-obatan tersebut, untuk kejadian secara keseluruhan sebesar 0,13% (lihat Tabel 46-1).3

Table 46-1 Angka kejadian keadaan sadar saat operasi yang dilaporkan Angka kejadian N* Disain Prospektif Referensi (acuan) 0,0065% 384.786 Tidak 11
2

0,007% 0,1% 0,13% 0,15% 0,2% 0,23% 0,41% 0,6%

211.842 Tidak 10.811 Tidak 19.575 Ya 11.785 Ya 1000 Ya 44.006 Tidak 11.101 Ya 4001 Ya *Jumlah pasien pada laporan serial

10 2 8 3 7 9 6 5

Sebuah kejadian serupa (1 per 1000 pasien) telah diamati di Amerika Serikat pada pusat-pusat perawatan tersier. Pasien dengan penyakit penyerta lebih cenderung mengalami kejadian sadar saat operasi.8 Risiko sadar saat operasi lebih sering ditemukan pada dengan tingkat anestesi yang ringan, seperti yang digunakan pada anestesi untuk operasi kebidanan dan jantung.12 Angka kejadian sadar saat operasi ini akan diabaikan ketika dinilai secara retrospektif menggunakan peningkatan mutu dan laporan pasien itu sendiri. (lihat Tabel 46-1).
2,9-11

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO TERJADINYA KEADAAN SADAR SAAT OPERASI Tiga penyebab utama sadar dari anestesi saat operasi berlangsung adalah anestesi ringan, peningkatan kebutuhan anestesi pasien dan masalah pemberian anestesi.12,13 Anestesi ringan oleh karena pengurangan dosis anestesi umumnya terjadi karena intoleransi hemodinamik terhadap obat anestesi atau selama prosedur dimana dosis anestesi sengaja diberikan dalam dosis rendah, seperti saat operasi sesar atau operasi jantung terbuka. Mengurangi dosis anestesi mungkin diperlukan untuk mengoptimalkan kondisi fisiologis dan keamanan pada keadaan hipovolemik atau pada orang-orang dengan cadangan jantung yang terbatas. Pasien dengan status fisik American Society of Anestesi (ASA) 3 sampai 5 yang menjalani operasi besar memiliki resiko peningkatan kejadian sadar saat operasi dan memang memiliki kejadian sadar saat operasi yang lebih sering.8 Pasien yang memiliki pengalaman mengalami kesadaran saat operasi lebih cenderung

memiliki gangguan pada kardiovaskularnya, menjalani operasi darurat, menerima dosis anestetik yang mudah menguap yang lebih kecil, dan telah mengalami anestesi dengan kesulitan teknis.14 Teknik anestesi penting dalam patogenesis terjadinya keadaan sadar selama anestesi. Keadaan sadar saat operasi lebih sering terjadi selama anestesi yang menggunakan nitrous oksida dan anestesi intravena, dan cenderung kurang terjadi ketika menggunakan bahan yang mudah menguap.15 Penggunaan anestesi yang mudah menguap pada konsentrasi 0,7 MAC (minimum alveolar konsentrasi) atau di atasnya dapat mencegah ingatan sadar pada pasien yang dibius, sama dengan pencapaian yang diamati melalui fungsi otak pasien yang menggunakan anestesi dalam.16 Blokade neuromuskular dapat mencegah munculnya tanda awal berkurangnya anestesi, yaitu gerakan pasien. Konsentrasi anestesi yang rendah diperlukan untuk mencegah kesadaran daripada menyebabkan hambatan pergerakan. Oleh karena itu, pada anastesi yang tidak adekuat, pasien yang tidak lumpuh biasanya akan bergerak duluan.17 Beberapa pasien, seperti yang mengkonsumsi alkohol, opioid, amfetamin, dan kokain mungkin memerlukan peningkatan dosis anestesi.12 Selain itu, meskipun tidak diketahui secara sempurna, faktor genetik dapat mempengaruhi kebutuhan anestesi.18 Akhirnya, masalah dengan alat penguap atau perangkat infus intravena dapat menimbulkan kesadaran saat operasi, meskipun ada juga penyebab yang kurang umum yaitu dengan penggunaan anestesi analisis gas akhir volume tidal. 14 GEJALA PSIKOLOGIS SISA Kesadaran saat berada di bawah pengaruh anestesi umum dapat menjadi pengalaman yang traumatik, dimana sekitar sepertiga dari pasien akan mengalami gejala sisa.19 Beberapa pengalaman ingatan sadar yang paling umum termasuk mendengar suara, perasaan lumpuh, melihat lampu, perasaan tidak berdaya, takut atau kecemasan. Nyeri adalah pengalaman yang kurang umum, meskipun tidak akan terjadi khususnya pada pasien dengan blokade neuromuskular lengkap dan yang lumpuh total. Gejala psikologis sisa yang didapatkan dari memori yang mungkin termasuk kilas balik, kecemasan/kegelisahan, rasa kesepian, mimpi buruk, dan ketakutan/serangan panik yang bervariasi dari yang bersifat

mengganggu

hingga

yang

bersifat

menyusahkan.19

Beberapa

pasien

mengembangkan suatu bentuk gejala yang persisten dan parah (gangguan stres pasca trauma) yang mana dapat mengganggu hubungan interpersonal dan aktifitas harian.20 Banyak pasien juga mengeluhkan gejala psikologis sisa setelah mengalami keadaan sadar selama penggunaan anestesi regional atau penggunaan anestesi dengan pengamatan.9, 19 Faktor risiko untuk terjadinya konsekuensi psikologis yang berat setelah mengalami keadaan sadar selama anestesi umum tidak sepenuhnya diketahui. Reaksi emosional akut terhadap pengalaman, secara signifikan diprediksi membentuk gejala psikologis sisa yang muncul secara lambat,19 sedangkan rasa sakit selama operasi membentuk hal tersebut.21 Peran penyulit seperti depresi dan kondisi psikologis lainnya juga tidak jelas.22 Kambuhnya keadaan traumatis bisa memicu gejala psikologis sebelumnya. Intervensi psikoterapi dini dapat mengurangi kemungkinan terjadinya psikologis akut dan gejala sisa jangka panjang. Penjelasan atau validasi insiden keadaan sadar dapat mempengaruhi kehadiran dan durasi dampak psikologis.23 Namun, jika pasien tidak memberikan informasi mengenai ingatan mereka saat dibawah pengaruh anestesi umum kepada penyedia anestesi maka mereka cenderung tidak mengetahui bahwa mereka seharusnya mendapatkan terapi psikologis. Banyak laporan dari pasien yang juga meningkatkan pemahaman tentang pengalaman yang dialami selama anestesi umum. The American Society of Anaesthesia (ASA) membuat pendataan di mana pasien dapat melaporkan pengalaman mereka (www.awaredb.org) dan orang lain dapat mempelajari lebih lanjut mengenai pengalaman kesadaran pasien selama anestesi umum dan gejala psikologis sisa yang muncul. MENCEGAH TIMBULNYA KESADARAN Pengamatan konfensional terhadap kedalaman anestesi termasuk tandatanda rudimetri seperti pergerakan pasien, perubahan otonom, munculnya air mata, keringat dan insting subjektif klinik. Perubahan otonom (seperti peningkatan tekanan darah arteri dan denyut jantung) merupakan indikator yang tidak dapat dipercaya dalam memprediksikan timbulnya kesadaran saat

operasi.24,25 Tentu saja, timbulnya kesadaran saat operasi dapat terjadi pada keadaan yang tidak disertai takikardi atau hipertensi. 26 Dengan alat analisis gas anastesi yang lebih canggih, kedalaman anestesi dapat dinilai dengan data seperti pengurangan dosis anestesi yang mudah menguap yang diberikan pada pasien.
16

Sebagai tambahan, upaya yang sungguh-sungguh telah dilakukan untuk membentuk sebuah sarana pengamatan yang akan dapat dipercaya terhadap kondisi kedalaman anestesi pasien dan resiko terjadinya keadaan sadar saat operasi. Beberapa alat berbeda yang telah tersedia secara komersial tetap tidak 100% efektif. Alat monitor ini bersifat mengumpulkan cetusan atau kemunculan yang tiba-tiba dari aktifitas elektrik otak dan kemudian memprosesnya dengan menggunakan algoritma dan menunjukan data tersebut kepada klinisi dalam bentuk data kuantitatif (contoh, angka dari 0 hingga 100).

Saat ini setidaknya ada tiga hambatan yang melekat pada pengembangan monitor "sangat mudah" untuk menilai kedalaman anestesi, yang didasarkan pada aktivitas listrik otak dan kemampuannya untuk mendeteksi timbulnya kesadaran saat operasi berlangsung. Pertama, saat ini kami belum memiliki kesatuan mekanisme anestesi umum yang telah dievaluasi secara komprehensif, dan dengan

demikian berbagai obat anestesi cenderung menghasilkan aktivitas listrik yang unik saat diberikan pada anestesi dalam .27 Akibatnya, algoritma yang unik untuk setiap regimen anestesi tertentu mungkin akan diperlukan untuk korelasi yang optimal antara sinyal listrik di otak dan kedalaman anestesi. Kedua anestesi umum, terjadi pada keadaan tanpa dimensi kuantitatif, dan terdapat interpatient variabilitas yang cukup farmakodinamik untuk anestesi tertentu. Mencoba untuk menerjemahkan keadaan sadar atau tidak sadar menjadi angka kuantitatif dapat dibatasi dengan adanya seni probabilitas yaitu hasil positif palsu dan negatif palsu (Gambar 46-1) .28 Akhirnya, terdapat kemungkinan aktivitas listrik kortikal yang memiliki kepekaan dan kekhususan terhadap kejadian biokimia yang mana terjadi pada struktur subkortikal distal (hippocampus) yang membentuk memori (Gbr. 46-2) Gambar 46-1. Probabilitas hipnosis adekuat berdasarkan pengawasan indeks fungsi otak. Garis lurus adalah kurva probabilitas yang ideal dengan sensitivitas dan spesifisitas 100%. Garis melengkung adalah harapan yang lebih realistis dari pemantauan dimana
7

penurunan progresif dari nilai indeks yang dipantau berkorelasi dengan probabilitas peningkatan hipnosis yang adekuat. (Dari Cole DJ, Domino KB. Kedalaman anestesi: Aplikasi klinis, kesadaran intraoperatif dan seterusnya. Dalam: Schwartz AJ (ed). ASA Kursus Penyegaran pada Anestesiologi. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2007).

Gambar 46-2. Sebuah monitor fungsi otak yang biasanya merekam aktivitas listrik kortikal dari sensor ditempatkan pada dahi. Memori adalah fungsi biokimia yang terjadi dalam hippocampus, yang merupakan jarak tertentu dari rekaman aktivitas listrik otak. Penerbitan saran untuk pencegahan kesadaran meliputi premedikasi dengan obat amnesia seperti benzodiazepine, memberikan dosis obat yang cukup untuk menginduksi anestesi, menghindari kelumpuhan otot kecuali jika diperlukan, dan pemberian anestesi mudah menguap dengan dosis 0,7 MAC atau lebih dengan pemantauan tingkat tidal akhir untuk memastikan penmberian tingkat anestetik mudah menguap yang memadai.16, 29 Pada tahun 2004, Komisi Bersama mengeluarkan Sentinel Alert yang berisi saran-saran untuk mencegah dan mengelola keadaan sadar saat operasi.30

Rekomendasi yang mereka berikan termasuk pengembangan dan pelaksanaan kebijakan kesadaran saat anestesi, termasuk pendidikan staf, informed consent untuk pasien berisiko tinggi, dan pemeliharaan peralatan anestesi yang tepat waktu. Yang juga disarankan adalah tindak lanjut pasca operasi dari semua pasien yang telah menjalani anestesi umum, dan konseling pasca operasi untuk pasien yang memiliki pengalaman sadar saat operasi. PEMANTAUAN FUNGSI OTAK Secara umum, perangkat yang memonitor aktivitas otak listrik untuk tujuan menilai kedalaman anestesi merekam aktivitas elektroensefalografik (EEG). Beberapa perangkat memproses aktivitas EEG dan elektromiografi yang tiba-tiba dan alat lainnya mengukur respon cetusan terhadap rangsangan pendengaran. Sebagian besar penelitian mengenai kedalaman anestesi telah dilakukan pada monitor indeks bispektrum (BIS, aspek sistem kesehatan). Indeks bispektrum menggunakan algoritma kepemilikan untuk mengonversi saluran tunggal EEG frontal ke dalam indeks tingkat hipnosis, mulai dari 100 (terjaga) ke 0 (isoelektrik EEG). Rentang tertentu dari 40 sampai 60 dianjurkan untuk mengurangi risiko timbulnya kesadaran selama anestesi umum. Meskipun banyak peneliti telah menilai efek dari monitor fungsi otak pada timbulnya kesadaran saat operasi, bukti terbaik dalam mendukung penurunan kesadaran selama anestesi umum dengan pemantauan BIS yang berasal dari empat sumber: uji coba terkontrol secara acak pada pasien berisiko tinggi,31 perbandingan kohort yang tidak diacak dengan subyek kontrol sejarah,32 penelitian prospektif secara acak,8 dan uji coba secara acak dengan membandingkan BIS terhadap pengamatan gas tidal akhir .16 Myles dan rekannya31 melaporkan dalam uji coba terkontrol secara acak dari pemantauan BIS pada 2500 pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami kesadaran saat operasi (misalnya, yang berisiko tinggi yaitu bedah jantung, status kardiovaskular terganggu, bedah trauma, operasi caesar, dan pasien dengan penggunaan benzodiazepine atau opioid kronis, berat asupan alkohol, atau riwayat pengalaman kesadaran sebelum). Kesadaran intraoperatif terjadi pada dua pasien (0,17%) ketika BIS monitor digunakan untuk memandu anestesi dan pada 11

pasien (0,91%) dikelola menggunakan praktek klinis rutin (p <0,02).31 Penting untuk menyadari bahwa jika terdapat hanya satu saja pasien tambahan yang dilaporkan mengalami kesadaran dalam kelompok BIS, perbedaan akan tidak lagi menjadi signifikan secara statistik. Hal ini sangat relevan sebagai titik akhir "kesadaran" tidak memiliki "standar emas," seperti kematian, infark miokard, atau stroke. Keterbatasan lain penelitian ini termasuk isu-isu yang belum terselesaikan seperti kesulitan dalam menentukan "kemungkinan" dibandingkan dengan "pasti" kesadaran dan waktu yang optimal untuk mewawancarai pasien untuk mengetahui ada atau tidaknya kesadaran. Ekman dan rekannya32 menentukan kejadian kesadaran menggunakan kohort prospektif terhadap 5057 pasien dan membandingkan data ini dengan kejadian pada riwayat kelompok kontrol dari 7826 pasien.3 Dalam penelitian ini, BIS digunakan untuk memandu pemberian anestesi. Ingatan eksplisit terjadi pada 0,04% dari pasien BIS dibandingkan 0,18% pada riwayat kelompok kontrol (p <0,038). Sekali lagi, jika hanya satu saja pasien tambahan yang diklasifikasikan kedalam kondisi sadar berada dalam kelompok- yang dipantau dengan BIS dan kurang satu dalam kohort historis, perbedaan yang ada menjadi tidak signifikan secara statistik. Selain itu, anestesi dalam prakteknya mungkin telah berubah terkait dengan pemantauan menggunakan BIS dan dipengaruhi oleh "efek Hawthorne" (efek karena melakukan penelitian mengarah pada kinerja yang lebih baik). Penelitian lain kohort prospektif secara acak (n = 19.575) dilaporkan oleh Sebel dan rekannya.8 Dalam penelitian ini, tujuan adalah untuk menentukan kejadian kesadaran saat operasi, tetapi penulis melaporkan bahwa BIS dipantau pada 38% dari pasien. Para penulis tidak menemukan perbedaan dalam kejadian kesadaran pada kelompok pasien yang dimonitor dengan BIS dibandingkan dengan mereka yang tidak dimonitor dengan perangkat tersebut, meskipun penelitian ini tidak menggunakan nilai BIS untuk mengubah konsentrasi anestesi. Akhirnya, pada tahun 2008, Avidan dan rekan16 melaporkan efek BIS dan pemantauan gas anestesi tidal akhir pada kejadian timbulnya kesadaran saat operasi. Pasien secara acak dinilai menggunakan terapi dipandu BIS (n = 967) di mana tujuannya adalah untuk mempertahankan tingkat BIS antara 40 sampai 60,

10

atau terapi gas anestesi akhir tidal (n = 974) dimana tujuannya adalah untuk mempertahankan akhir-pasang surut konsentrasi gas anestesi antara 0,7 dan 1,3 MAC. Tidak ada perbedaan dalam kejadian timbulnya kesadaran yang pasti antara kedua kelompok (dua untuk setiap kelompok). Nilai prediksi positif dan negatif pemantauan otak untuk terjadinya kesadaran rendah karena jarang terjadi kesadaran saat operasi. Dengan demikian, nilai pemantauan pasien berisiko rendah dibawah pengaruh anestesi umum tinggi.
33

SARAN PRAKTEK ASA PADA KEADAAN TIMBULNYA KESADARAN SELAMA OPERASI DAN PEMANTAUAN FUNGSI OTAK ASA menyetujui saran praktek pada Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring pada tahun 2005 yang kemudian diterbitkan pada 2006.29 Saran praktik adalah laporan sistematis yang dikembangkan dengan maksud untuk membantu pengambilan keputusan klinis di daerah-daerah di mana bukti ilmiah tidak cukup untuk membuat keputusan spesifik. Kumpulan saran ini disetujui hanya setelah ada penilaian dan analisis dari pendapat ahli, diperoleh data klinis kelayakan, disediakan forum komentar terbuka, dan diperoleh konsensus survei. Kumpulan saran ini tidak dimaksudkan sebagai standar atau pedoman pelayanan. Setiap praktisi harus membaca dan memahami seluruh dokumen,29 dan menerapkan informasi saat dia dianggap berada dalam kondisi memberi terbaik pasien. Para penulis bab dan ketua editor memiliki masukan yang nyata terhadap kumpulan saran praktek ini. Hal ini adalah analisis yang sangat intens dan lengkap. Empat bidang saran berkaitan dengan evaluasi pra operasi, fase preinduksi anestesi, pemantauan intraoperatif, dan manajemen intraoperatif dan pasca operasi sebagaimana disarikan dalam Tabel 46-2,29 Evaluasi pra operasi harus melibatkan penelaahan terhadap catatan medis masa lalu untuk faktor risiko potensial terjadinya kesadaran saat operasi. Selain itu, saat wawancara pasien harus dinilai adanya faktor-faktor risiko potensial anestesi dan bedah. Akhirnya, penasehat merekomendasikan bahwa yang

11

didiskusikan saat informed consent kepada pasien beresiko tinggi adalah termasuk adanya potensi terjadinya kesadaran saat operasi.29 Tabel 46-2 Kesimpulan Saran Praktek ASA Penilaian Preoperatif Mengidentifikasi faktor risiko potensial untuk timbulnya kesadaran. Wawancara pasien. Mendapatkan informed consent untuk pasien yang memiliki risiko meningkat untuk timbulnya kesadaran. Tahap pra Induksi Anestesi Gunakan checklist untuk mesin / peralatan cek. Verifikasi fungsi akses intravena dan peralatan infus. Pertimbangkan benzodiazepin pra operasi. Pemantauan intraoperatif Gunakan beberapa modalitas untuk memantau kedalaman anestesi. Klinis( misalnya, tujuan atau refleks gerakan) Monitor Konvensional (misalnya, end-tidal anestesi analyzer, HR, BP) Pengawasan Otak fungsi berdasarkan kasus-per kasus Manajemen intraoperatif dan pascaoperasi Pertimbangkan benzodiazepin jika pasien tiba-tiba menjadi sadar. Bicara dengan pasien pasca operasi. Pertimbangkan wawancara terstruktur atau kuesioner Brice untuk menentukan pengalaman pasien. Laporkan terjadinya perbaikan mutu berkelanjutan. Tawarkan kepada pasien untuk konseling psikologis. ASA, American Society of anestesi, BP, tekanan darah, HR, denyut jantung. Diadaptasi dari Saran Praktek kesadaran saat operasi dan fungsi pemantauan otak: Sebuah laporan oleh satuan tugas American Society of Anastesiology pada Kesadaran saat pembedahan. Anestesiologi 2006; 104:847-864. Pemeriksaan rutin untuk fase pre induksi anestesi harus mencakup protokol checklist untuk mesin anestesi dan peralatan dan verifikasi , berfungsinya akses intravena dan peralatan infus, termasuk keberadaan katup cek

12

arus balik yang sesuai. Akhirnya, penyedia anestesi harus mempertimbangkan pemberian benzodiazepin secara kasus per-kasus untuk pasien tertentu, terutama pada pasien yang memiliki peningkatan risiko untuk kesadaran intraoperatif. Rekomendasi ini dibuat meskipun data pendukung kemampuan benzodiazepin pra operasi untuk mengurangi timbulnya kesadaran saat operasi tidak jelas, dan pemberian benzodiazepin sebelum operasi dapat menimbulkan beberapa risiko delirium pasca operasi pada pasien geriatri. Kumpulan saran ASA merekomendasikan agar beberapa modalitas harus digunakan untuk memantau kedalaman anestesi. Modalitas termasuk teknik klinis seperti memeriksa gerakan yang disengaja atau yang bersifat refleks, sistem pemantauan konvensional (misalnya, EKG, darah pemantauan tekanan, denyut jantung), dan akhirnya, analisis dosis anestesi yang mudah menguap kepada pasien yang disampaikan oleh end-tidal anestesi analyzer.29 Kumpulan saran ASA tidak merekomendasikan pemantauan fungsi otak rutin untuk tujuan mencegah timbulnya kesadaran.
29

Kumpulan saran ASA merekomendasikan penggunaan

pemantau fungsi otak didasarkan pada kasus-per kasus yang ditentukan oleh praktisi itu sendiri untuk sasien tertentu.29 Mengenai manajemen intraoperatif dan pasca operasi, keputusan untuk memberikan benzodiazepin setelah pasien tiba-tiba menjadi sadar saat operasi harus dilakukan kasus per kasus.29 Meskipun benzodiazepin dapat diberikan setelah peristiwa seperti itu, ada sedikit bukti ilmiah yang mendukungnya sebagai suatu pengobatan. Penyedia anestesi harus berbicara dengan pasien yang melaporkan pengalaman kesadaran saat operasi untuk mendapatkan detail kejadian dan membahas alasan kemungkinan kejadian tersebut. Sebuah kuesioner atau wawancara terstruktur dapat digunakan untuk mendapatkan laporan lengkap dari pengalaman pasien. Sekali kondisi dari kesadaran saat operasi telah dilaporkan, laporan kejadian mengenai kondisi tersebut harus diselesaikan untuk tujuan meningkatkan mutu berkelanjutan. Dan akhirnya, penyedia anestesi harus memberikan dukungan konseling atau psikologis untuk pasien yang melaporkan adanya episode kesadaran saat operasi.

13

MASALAH MEDIKOLEGAL DARI KONDISI SADAR SAAT OPERASI Seperti kebanyakan komplikasi anestesi lainnya, terjadinya sebuah episode kesadaran saat operasi tidak berarti akan diikuti dengan adanya klaim malpraktek. Hanya 1 dari 25 pasien cedera akibat kelalaian perawatan yang mendapatkan klaim malpraktek, bahkan jumlah klaim yang lebih sedikit muncul dari cedera saat mendapatkan perawatan standar.34-36 Untuk masalah kesadaran saat operasi, ada perbedaan besar antara jumlah pasien yang mungkin mendapatkan pengalaman sadar saat operasi (berdasarkan statistik kejadian), dan beberapa klaim mengenai timbulnya kesadaran saat operasi (sekitar 10 per tahun) yang masuk ke database klaim tertutup ASA. Database ini mengumpulkan klaim dari asuransi yang bertanggung jawab, yang menjamin sekitar sepertiga dari tindakan anestesi di Amerika Serikat.26 Perbedaan besar antara kejadian klaim kesadaran saat operasi dan malpraktek kemungkinan karena sifat dan tingkat keparahan cedera yang berhubungan dengan kesadaran saat operasi tersebut, serta sistem kompensasi medicolegal dan cedera yang ada. Episode kesadaran yang tidak mengakibatkan gejala sisa jangka pendek yang parah atau jangka panjang yang signifikan tidak akan masuk ke dalam sistem malapraktik. penjelasan Empati dari penyebab episode kesadaran yang muncul saat operasi atau permintaan maaf ,tidak hanya menjadi terapi, tetapi juga membantu dalam mencegah eskalasi masalah ke titik awal dari sebuah, klaim malpraktik.37,38 Selain itu, klaim malpraktek dibiaskan oleh besarnya prevalensi kelalaian perawatan atau perawatan dibawah standar merupakan komponen penting dari sistem gugatan. Faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan pasien untuk memulai klaim adalah komunikasi yang buruk, harapan yang tidak terpenuhi, dan tekanan keuangan.39 Sebuah penelitian oleh Huycke dan Huycke yang bersifat mensurvei individu yang telah menghubungi firma hukum mengenai awal klaim malpraktek menemukan bahwa 50% dari potensi penggugat merasa mereka memiliki hubungan yang buruk dengan dokter.39 Penyedia Anestesi memiliki kesempatan yang sangat singkat untuk membangun hubungan yang baik dengan pasien sebelum operasi. Yang memperparah masalah kontak pra operasi adalah deskripsi

14

singkat dari klaim tertutup yang ada mengenai keluhan pasien dimana mereka tidak memiliki kesempatan untuk mendiskusikan pengalaman kesadaran saat operasi mereka dengan ahli anestesi pasca operasi. Selain itu, keprihatinan mereka mengenai kejadian sadar saat operasi mungkin telah dihentikan oleh penyedia layanan kesehatan. Penerimaan yang sensitif terhadap laporan pasien mengenai pengalaman kesadaran mereka oleh ahli anestesi dan penyedia layanan kesehatan lainnya dapat memperburuk cedera dan berkontribusi terhadap tindakan awal klaim malpraktek pasien.38 40,41 Pasien dengan pengalaman sadar saat operasi mungkin menghindari situasi yang memicu kenangan menyakitkan tersebut, yang mana sebuah proses litigasi tentu akan membawa keluar kenangan tersebut.15,21 Selain itu, pengacara penggugat yang bekerja atas dasar biaya untung-untungan, akan mengambil persentase besar dari dana yang dimennagkan sebagai biaya dan tidak mendapatkan apa-apa jika penggugat kalah dalam kasus tersebut.42 Dalam suatu sistem di mana pengacara penggugat harus menanggung biaya awal litigasi, mereka akan mempertimbangkan manfaat dari setiap kasus yang potensial. Hal Ini akan menjadi praktek bisnis yang buruk jika mengambil kasus dengan probabilitas keberhasilan yang rendah atau dengan riwayat kompensasi keuangan yang terbatas. Dalam sebuah survei AS, pengacara enggan untuk mengambil kasuskasus di mana harapan kompensasi finansial adalah kurang dari $ 61.700 (disesuaikan dengan dolar tahun 2007)39 dan sebuah penelitian di Kanada menunjukkan ambang batasnya adalah sebesar US $ 107.000 (disesuaikan dengan dolar tahun 2007).
43

Ambang batas ini akan mengurangi jumlah klaim mengenai

kesadaran saat operasi, dimana pembayaran rata-rata untuk kerusakan kesadaran secara historis lebih rendah dari ambang batas tersebut. Oleh karena itu, pengacara merupakan penjaga gerbang de facto terhadap sistem hukum yang ada. DATA DARI PROYEK KLAIM TERTUTUP ASA Proyek Klaim Tertutup adalah evaluasi terstruktur berkelanjutan dari hasil anestesi yang merugikan , diperoleh dari file 37 perusahaan yang berpartisipasi

15

dalam asuransi wajib di Amerika Serikat. Proyek ini didirikan pada tahun 1985 dan sekarang berisi hampir 9000 klaim malpraktek medis. Klaim terakhir (n = 71) untuk kesadaran selama anestesi umum dalam database Klaim Tertutup dibandingkan dengan yang sebelumnya diterbitkan oleh Domino dan rekan 26 tahun 1999 (n = 80).
44

Klaim untuk kedua "kelumpuhan

terjaga" dan "ingatan selama anestesi umum" yang dimasukkan sebagai klaim kesadaran. Klaim kelumpuhan terjaga adalah dalam bentuk kesalahan obat, seperti swap jarum suntik, obat yang salah dilebel, kesalahan dengan infus succinylcholine, dan kesalahan urutan pemberian blokade neuromuskuler yang mengakibatkan pasien lumpuh tetapi tetap sadar. Klaim mengenai ingatan selama anestesi umum mewakili keadaan kesadaran saat operasi tanpa adanya kesalahan medikal yang klasik.26 Klaim untuk kesadaran saat operasi merupakan 2% dari semua klaim dalam database Klaim tertutup di kedua periode waktu. Dalam kedua periode waktu, mayoritas pasien adalah perempuan, ASA 1-2, usia kurang dari 60 tahun, dan menjalani operasi yang bersifat elektif. Setengah dari pasien kategorikan dalam obesitas.44 Hubungan dengan jenis kelamin perempuan mungkin mencerminkan kecenderungan yang lebih besar di antara perempuan untuk mengajukan klaim malpraktek untuk cedera yang bersifat emosional. Namun demikian, perempuan juga memiliki peningkatan kebutuhan akan opioid dan hipnotik yang lebih besar dan kebutuhan anestesi mereka inilah yang mungkin diremehkan.45,46 Prosedur bedah berbeda dalam dua periode waktu. Dalam klaim baru, proporsi pasien yang menjalani operasi jantung meningkat 21% versus 5%.
44

Meskipun anestesi untuk pasien yang menjalani prosedur operasi jantung telah lama dikenal sebagai salah satu risiko tertinggi untuk terjadinya kesadaran saat operasi,
47

tindakan tersebut belum pernah dikaitkan dengan klaim malpraktek

terhadap timbulnya kesadaran. Kejadian ini mungkin menandakan perubahan dalam harapan pasien mengenai hasil dari operasi jantung. Menariknya, meskipun bedah trauma juga memiliki risiko tinggi terjadinya kesadaran saat operasi, tidak

16

ada klaim malpraktek untuk kesadaran saat operasi dalam database Klaim Tertutup. Karakteristik klaim wajib dari kesadaran saat operasi berbeda dalam dua periode waktu distribusi pembayaran (disesuaikan dengan inflasi untuk dolar tahun 2007) yang meningkat pada klaim baru-baru ini (Tabel 46-3) .44 Median pembayaran dalam klaim baru-baru ini adalah sebesar $ 71.500, dengan kisaran $ 924 sampai $ 1.050.000. Apa yang menyebabkan jumlah pembayaran untuk masalah kesadaran saat operasi meningkat dalam waktu belakangan ini tidak jelas, terutama karena tren ini belum diamati dalam komplikasi anestesi lainnya. Namun, publisitas mengenai peningkatan masalah kesadaran saat operasi dan kemungkinan dari adanya pengamatan preventif dapat meningkatkan harga yang ada. Pembayaran yang lebih tinggi dikaitkan dengan adanya pengawasan yang dapat mencegah komplikasi pada klaim malpraktek anestesi lainnya. Table 46-3 Karakteristik wajib dari masalah kesadaran saat operasi Penemuan yang dilaporkan Klaim dari Domino, Klaim baru Karakteristik dkk 199926 (N=71) Perawatan (N=80) dibawah 44 Kasus (67%) 32 Kasus (54%)

standar Pembayaran yang dibuat Median pembayaran * Rentan pembayaran * Pembayaran disesuaikan konsumen.

45 Kasus (62%) 39 Kasus (52%) $26,065** $71,500** $1,520 - $1,050,000 $924 - $1,050,000 dengan dolar 2007 dengan menggunakan indeks harga
26

** Pembagian pembayaran berbeda antara klaim diterbitkan

dan klaim yang

lebih baru didasarkan pada Kolmogorov-Smirnov (p = 0,007). Diadaptasi dari aslinya diterbitkan di Kent CD, Domino KB. konsekuensi Medikolegal kesadaran saat operasi. Dalam Mashour GA (ed). Kesadaran, Kesadaran, dan Anestesi. New York, Cambridge University Press, 2010.

17

Dua penyebab utama kesadaran dalam klaim tertutup yaitu anestesi ringan dan masalah pemberian anestesi (Gbr. 46-3).48 Penyebab khusus dari anestesi ringan termasuk dosis obat induksi atau pemeliharaan yang rendah (17%) dan ketidakstabilan hemodinamik membatasi pemberian anestesi yang mudah menguap (8%). Penyebab masalah pemberian anestesi termasuk masalah yang berhubungan dengan ventilator dan vaporizer (17%) dan kesalahan pengobatan (8,5%). Masalah pemberian anestesi lebih umum di kalangan klaim malpraktek karena pentingnya kelalaian tersebut dalam kewajiban medis. Tidak ada penyebab tunggal mengenai masalah kesadaran saat operasi ini yang dapat ditemukan pada 35% dari klaim, baik karena informasi yang tidak memadai atau banyaknya faktor termasuk dalam deskripsi klaim.44 Pemeriksaan catatan yang dihasilkan oleh sistem manajemen informasi anestesi otomatis (AIMS) telah mengungkapkan bahwa beberapa kejadian masalah kesadaran yang berhubungan dengan dosis rendah anestesi mudah menguap seperti yang ditangkap oleh AIMS, tetapi tidak diakui atau dilaporkan oleh ahli anestesi.49

Gambar 46-3. Penyebab kesadaran selama anestesi di akhir klaim malpraktek tertutup (n = 71). (Disadur dari Kent CD Kesadaran selama anestesi umum: ASA Closed database Klaim dan Registry Anestesi Kesadaran. (Dicetak ulang dengan izin dari American Society of anestesi Newsletter 2010; 74:14-16 Salinan teks

18

lengkap dapat diperoleh dari ASA, 520 N. Northwest Highway, Park Ridge, IL 60068-2573).

MASA DEPAN TREN MEDIKOLEGAL UNTUK MASALAH KESADARAN SAAT OPERASI Ada kemungkinan bahwa pembayaran untuk klaim masalah kesadaran saat operasi akan terus meningkat di masa depan. Perubahan persepsi publik dari masalah medikolegal dapat meningkatkan beban kewajiban.25 Gelombang publisitas media berfokus pada masalah kesadaran saat operasi dalam beberapa tahun terakhir kemungkinan berhubungan dengan perkembangan monitor fungsi otak. Masyarakat dalam peran mereka sebagai anggota juri dan pengadilan dapat memilih untuk mengabaikan ketidakpastian mengenai peran antara ahli anestesi dengan monitor fungsi otak, dan mempertimbangkan penggunaan kedua hal tersebut untuk menjadi bagian dari standar perawatan. Setelah tersedia monitor yang dapat mencegah terjadinya kondisi tersebut, pembayaran atas kerugian yang lebih besar ketika monitor tidak digunakan akan terjadi. Faktor-faktor inilah yang mungkin berkontribusi terhadap peningkatan beban kewajiban berkaitan dengan masalah kesadaran saat operasi di Amerika Serikat selama tiga dekade terakhir. KESIMPULAN Amnesia adalah komponen fundamental dari anestesi umum. Oleh karena itu, pemantauan mengenai kedalaman anestesi merupakan faktor penting dalam manajemen anestesi pasien. Masalah kesadaran saat operasi terus menghasilkan pendapat. Editorial terbaru adalah Nickalls dan Mahajan50 di mana mereka menekankan pentingnya dosis anestesi. Ketika mempertimbangkan kedalaman anestesi yang berkaitan dengan risiko timbulnya kesadaran saat operasi, poin-poin berikut merupakan kunci: Insiden seperti yang didefinisikan oleh percobaan prospektif umumnya diterima menjadi 1 sampai 2 per 1000 pasien.

19

Ada potensi gejala psikologis sisa dan medicolegal yang serius ketika pasien menderita episode sadar saat berada di bawah pengaruh anestesi umum. Suatu pengecekan peralatan menjadi hal yang sangat penting untuk pencegahan timbulnya kesadaran saat operasi. Obat amnestik mungkin dianggap baik untuk pengobatan pencegahan timbulnya kesadaran saat operasi dan sebagai pengobatan untuk pasien yang memiliki sebuah episode anestesi tidak memadai (meskipun perlu dicatat bahwa data pendukung pengobatan tersebut tidak tersedia). Dianjurkan untuk pemberian dosis hipnotik tambahan dalam situasi klinis yang membawa risiko untuk timbulnya kesadaran saat operasi (misalnya, kesulitan dalam saluran napas) Hemodinamik tidak bisa diandalkan sebagai prediktor anestesi yang tidak adekuat. Tidak ada alat pemantau kesadaran yang terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas100%. Pemantauan multimodality sangat dianjurkan. Hal ini harus mencakup tanda-tanda klinis, pemantauan gas anestesi mudah menguap tidal akhir, dan pertimbangan monitor fungsi otak. Pertimbangkan setidaknya pemberian anestesi mudah menguap sebesar 0,7 MAC. Blokade neuromuskular akan menutupi indikator penting anestesi yang tidak adekuat.

PERTANYAAN SAAT INI 1. Apa saja faktor risiko untuk terjadinya kesadaran saat operasi setelah anestesi umum? 2. Apa saja keterbatasan penggunaan pemantauan listrik otak untuk menilai kedalaman anestesi? 3. Menurut kumpulan saran praktik American Society of anestesi (ASA), bagaimana seharusnya kedalaman anestesi dipantau selama operasi?

20

4. Apa penyebab utama terjadinya kesadaran saat operasi yang dilaporkan dalam database Klaim Tertutup ASA?

REFERENSI 1. 2. McCleane GJ, Cooper R: The nature of pre-operative anxiety, Anaesthesia 45:153155, 1990. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, et al: Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: Results of a prospective survey of 10,811 patients, Br J Anaesth 84:610, 2000. 3. 4. 5. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, et al: Awareness during anaesthesia: A prospective case study, Lancet 355:707711, 2000. Brice DD, Hetherington RR, Utting JE: A simple study of awareness and dreaming during anaesthesia, Br J Anaesth 42:535542, 1970. Errando CL, Sigl JC, Robles M, et al: Awareness with recall during general anaesthesia: A prospective observation evaluation of 4001 patients, Br J Anaesth 101:178185, 2008. 6. Xu L, Wu AS, Yue Y: The incidence of intra-operative awareness during general anesthesia in China: A multicenter observational study, Acta Anaesthesiol Scand 53:873882, 2009. 7. Nordstrom O, Engstrom AM, Persson S, et al: Incidence of awareness in total i.v. anaesthesia based on propofol, alfentanil and neuromuscular blockade, Acta Anaesthesiol Scand 41:978984, 1997. 8. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et al: The incidence of awareness during anesthesia: A multicenter United States study, Anesth Analg 99:833 839, 2004. 9. Mashour GA, Wang LY, Turner CR, et al: A retrospective study of intraoperative awareness with methodological implications, Anesth Analg 108:521526, 2009.
21

10. Pollard RJ, Coyle JP, Gilbert RL, et al: Intraoperative awareness in a regional medical system: A review of 3 years data, Anesthesiology 106:269274, 2007. 11. Ross KG, Hilmi I: The incidence of intraoperative awareness during a nine year period at a tertiary medical center, ASA Annual Meeting A621, 2009. 12. Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, et al: Awareness during anesthesia: Risk factors, causes and sequelae: A review of reported cases in the literature, Anesth Analg 108:527535, 2009. 13. Orser BA, Mazer CD, Baker AJ: Awareness during anesthesia, Can Med Assoc J 178:185188, 2008. 14. Myles PS: Prevention of awareness during anaesthesia, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 21:345355, 2007. 15. Moerman N, Bonke B, Oosting J: Awareness and recall during general anesthesia. Facts and feelings, Anesthesiology 79:454464, 1993. 16. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, et al: Anesthesia awareness and the bispectral index, N Engl J Med 358:10971108, 2008. 17. Ghoneim MM: Drugs and human memory (Part 2). Clinical, theoretical, and methodologic issues, Anesthesiology 100:12771297, 2004. 18. Weber B, Schaper C, Bushey D, et al: Increased volatile anesthetic requirement in short-sleeping Drosophila mutants, Anesthesiology 110:313 316, 2009. 19. Samuelsson P, Brudin L, Sandin RH: Late psychological symptoms after awareness among consecutively included surgical patients, Anesthesiology 106:2632, 2007. 20. Leslie K, Chan MT, Forbes A, et al: Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-Aware Trial, Anesth Analg 110:823828, 2010. 21. Lennmarken C, Bildfors K, Enlund G, et al: Victims of awareness, Acta Anaesthesiol Scand 46:229231, 2002. 22. Ranta SO, Laurila R, Saario J, et al: Awareness with recall during general anesthesia: Incidence and risk factors, Anesth Analg 86:10841089, 1998.

22

23. Mashour GA, Wang LY, Esaki RK, et al: Operating room desensitization as a novel treatment for post-traumatic stress disorder after intraoperative awareness, Anesthesiology 109:927929, 2008. 24. Ghoneim MM: Awareness during anesthesia, Anesthesiology 92:597602, 2000. 25. Domino KB, Aitkenhead AR: Medicolegal consequences of awareness during anesthesia. In Ghoneim MM, editor: Awareness during Anesthesia, Woburn, MA, 2001, Butterworth Heinemann, pp 155172. 26. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, et al: Awareness during anesthesia: A closed claims analysis, Anesthesiology 90:10531061, 1999. 27. Akrawi WP, Drummond JC, Kalkman CJ, et al: A comparison of the Electrophysiologic characteristics of EEG burst-suppression as produced by isoflurane, thiopental, etomidate, and propofol, J Neurosurg Anesthesiol 8:4046, 1996. 28. Cole DJ, Domino KB: Depth of anesthesia: Clinical applications, intraoperative awareness and beyond. In Schwartz AJ, editor: ASA Refresher Courses in Anesthesiology, vol 35, Philadelphia, 2007, Lippincott, Williams & Wilkins, pp 5152. 29. Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness, Anesthesiology 104:847864, 2006. 30. The Joint Commission: Preventing, and managing the impact of, anesthesia awareness, Sentinel Event Alert 13, 2004. Oct. 6. Available at http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_32.h tm; accessed Feb. 4, 2010. 31. Myles PS, Leslie K, McNeil J, et al: Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: The B-Aware randomised controlled trial, Lancet 363:17571763, 2004. 32. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, et al: Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring, Acta Anaesthesiol Scand 48:2026, 2004.

23

33. OConnor MF, Daves SM, Tung A, et al: BIS monitoring to prevent awareness during general anesthesia, Anesthesiology 94:520522, 2001. 34. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, et al: Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation, N Engl J Med 354:20242033, 2006. 35. Studdert DM, Thomas EJ, Burstin HR, et al: Negligent care and malpractice claiming behavior in Utah and Colorado, Med Care 38:250260, 2000. 36. Localio AR, Lawthers AG, Brennan TA, et al: Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence. Results of the Harvard Medical Practice Study III, N Engl J Med 325:245251, 1991. 37. Blacher RS: On awakening paralyzed during surgery. A syndrome of traumatic neurosis, JAMA 234:6768,1975. 38. Payne JP: Awareness and its medicolegal implications, Br J Anaesth 73:38 45, 1994. 39. Huycke LI, Huycke MM: Characteristics of potential plaintiffs in malpractice litigation, Ann Intern Med 120:792798, 1994. 40. Cass NM: Medicolegal claims against anaesthetists: A 20 year study, Anaesth Intensive Care 32:4758, 2004. 41. Cobcroft MD, Forsdick C: Awareness under anaesthesia: The patients point of view, Anaesth Intensive Care 21:837843, 1993. 42. Studdert DM, Mello MM, Brennan TA: Medical malpractice, N Engl J Med 350:283292, 2004. 43. Robertson GB: The efficacy of the medical malpractice system: A Canadian perspective, Ann Health Law 3:167178, 1994. 44. Kent CD, Domino KB: Medicolegal consequences of intraoperative awareness. In Mashour GA, editor: Consciousness, Awareness, and Anesthesia, New York, 2010, Cambridge University Press, pp 204220. 45. Gan TJ, Glass PS, Sigl J, et al: Women emerge from general anesthesia with propofol/alfentanil/nitrous oxide faster than men, Anesthesiology 90:1283 1287, 1999.

24

46. Drover

DR,

Lemmens

HJ:

Population

pharmacodynamics

and

pharmacokinetics of remifentanil a supplement to nitrous oxide anesthesia for elective abdominal surgery, Anesthesiology 89:869877, 1998. 47. Phillips AA, McLean RF, Devitt JH, et al: Recall of intraoperative events after general anesthesia and cardiopulmonary bypass, Can J Anaesth 40:922 926, 1993. 48. Kent CD: Awareness during general anesthesia: ASA Closed Claims Database and Anesthesia Awareness Registry, ASA Newsl 74:1416, 2010. 49. Driscoll WD, Columbia MA, Peterfreund RA: Awareness during general anesthesia: Analysis of contributing causes aided by automatic data capture, J Neurosurg Anesthesiol 19:268272, 2007. 50. Nickalls RW, Mahajan RP: Awareness and anaesthesia: Think dose, think data, Br J Anaesth 104:12, 2010.

25