BAB I SKENARIO DAN LPR

1.1 Skenario 1.2 Terminologi 1. Disfungsi Ereksi : Ketidakmampuan untuk memulai ereksi atau Mempertahankan ereksi 2. Mandibula : Tulang rahang pembentuk wajah yang paling besar, berat, dan kuat 3. 4. Iktus Kordis Glukosuria : Denyut apeks jantung : Suatu penyakit yang ditandai dengan adanya glukosa di dalam urine 5. 6. 7. 8. Hiperglikemia Hiperinsulinemia CT Scan MRI : Kadar glukosa yang berlebih dalam darah : Kadar insulin yang berlebih dalam darah : Pemeriksaan menggunakan sinar x : Gambaran potongan badan yang diambil dengan menggunakan daya magnet yang kuat mengelilingi anggota badan 9. Sella Tursika : Rongga antara os sfenoid dengan kelenjar hipofisis 10. Mikroadenoma Hipofisis : Tumor pada hipofisis dengan diameter kurang dari 1 cm 11. Growth Hormone 12. Neuroendokrin : Hormon pertumbuhan : Kelenjar endokrin yang secara struktur dibangun oleh se-sel saraf 13. Hipotalamus : Bagian otak yang memiliki perang penting bagi aktivitas dan metabolisme tubuh 14. Hipofisis : Kelenjar yang berada di dasar otak memiliki peran yang penting bagi tubuh

1.3 Problem

1. 2.

Mengapa cincin kawin Tn. A menyempit? Mengapa Tn. A mudah berkeringat, mudah lelah, sering sakit kepala, dan merasa silau di siang dan malam hari?

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Dan apa hubungannya dengan tidur mendengkur? Mengapa pemeriksaan fisik Tn. A didapatkan hasil seperti pada case tersebut? Bagaimana anatomi hipotalamus, hipofisis, dan sella tursika? Apa saja hormon yang ada di hipotalamus dan hipofisis? Adakah keterkaitan antara hipotalamus dengan hipofisis? Apa pengaruh GH terhadap tubuh? Bagaimana mekanisme sintesis dan prinsip kerja GH?

10. Apa pengaruh GH terhadap insulin? 11. Selain GH, adakah hormon pengaruh pertumbuhan? 12. Penilaian apakah ang menunjukkan adanya kelainan pada kelenjar endokrin? 13. Bagaimana regulasi dan sekresi GH? 14. Kapan GH disintesis? 15. Bagian tubuh mana saja yang termasuk dalam sistem endokrin? 16. Bagaimana proses degradasi pada hormon? 17. Bagaimana penggolongan hormon?

1.4 Hipotesis Tn. A mengalami gangguan hormon pertumbuhan.

1.5 Mekanisme
Tn. A (42 tahun)

KU : Tangan dan kaki membesar sejak 3 bulan lalu

KT : Mudah berkeringat, mudah lelah, sering sakit kepala, dan sering merasa silau di siang dan malam hari

RPD : Tidur mendengkur dan disfungsi ereksi sejak 6 bulan lalu

Hasil Pemeriksaan

Fisik : TD 150/90 mmHg N 82 x/menit RR 14 x/menit Kepala: Mandibula menonjol ke depan, jarak antara gigi melebar, pembesaran pada hidung, bibir, telinga - Toraks: Iktus kordis di linea mid axillaris sinistra pada iga - Ekstremitas: Pembesaran tangan dan kaki -

Penunjang : Glukosuria Hiperglikemi Hiperinsulinemia CT Scan dan MRI pada sella tursika: Mikroadenoma hipofisis

Diagnosis: Tumor hipofisis somatotrof

1.6 More Info Tidak ada More Info pada case ini. 1.7 I Dont Know 1. Sistem Endokrin 2. Hipotalamus dan Hipofisis 3. Patofisiologi Hipofisis

1.8 Learning Issue 1. Sistem Endokrin : Definisi, Fungsi, Macam-macam kelenjar endokrin, Penggolongan hormon, Prinsip kerja hormon, Pemeriksaan hormon. 2. Hipotalamus dan Hipofisis : Anatomi, Histologi, Fisiologi, Patofisiologi hipofisis, Etiologi, Manisfestasi klinik, Diagnosa banding,

Penatalaksanaan. 3. Growth Hormone : Anatomi, Histologi, Fisiologi, Patofisiologi hipofisis, Etiologi, Manisfestasi klinik, Diagnosa banding, Penatalaksanaan.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Sistem Endokrin 2.1.1 Definisi Sistem Endokrin merupakan sekumpulan kelenjar dan organ yang memproduksi dan mengatur hormon dalam aliran darah untuk mengontrol fungsifungsi tubuh. Endokrinologi adalah ilmu tentang penyesuaian-penyesuaian kimiawi homeostatik dan berbagai aktivitas lain yang dilaksanakan oleh hormon. (Sherwood, 2012)

2.1.2 Fungsi Sistem endokrin memiliki peran yang beragam dan kompleks. Namun dari itu semua, secara garis besar hormon memiliki fungsi sebagai berikut: 1. Metabolisme 2. Pertumbuhan dan perkembangan 3. Integrasi fungsi tubuh 4. Homeostasis cairan dan elektrolit

2.1.3 Macam-macam Kelenjar Endokrin Sistem endokrin memiliki banyak kelenjar yang dalam pelaksanaannya berjalan saling berhubungan antara satu dengan lainnya. Berikut kelenjar-kelenjar tersebut: 1. Kelenjar Hipotalamus 2. Kelenjar Hipofisis 3. Kelenjar Pineal 4. Kelenjar Tiroid 5. Kelenjar Paratiroid 6. Kelenjar Timus 7. Kelenjar Pankreas 8. Kelenjar Adrenal 9. Ovary 10. Testis

Organ Hipotalamus

Hormon TRH CRH GHRH Somatostatin/GHIH GnRH PIF

Fungsi TSH, Prolaktin ACTH Somatotropin/GH Inhibitor Somatotropin LH, FSH Inhibitor Prolaktin

Hipofisis Adenohipofisis TSH ACTH Somatotropin Prolaktin FSH LH Tiroid Adrenokortikal Pertumbuhan Air susu Folikel, Pematangan sperma esterogen, progresteron, testosteron Pigmen (rudimenter pada orang Intermedia MSH dewasa) Reabsorbsi air di ginjal, vasokonstriksi Neurohipofisis ADH/Vasopresin Kontraksi rahim

Oksitosin Pineal Tiroid Melatonin T4, T3 Kalsitonin Biological Clocks, aktivitas seks Meningkatkan metabolisme (+) Kalsium di tulang () Kalsium ekstraselular Paratiroid PTH (+) absorbsi kalsium diusus, ren (-) kalsium dari tulang Thymus Lambung Usus Halus Thymosin Gastrin Sekretin Kolesistokinin Imunity Sekresi HCL oleh sel parietal Sekresi Asinus > HCO3-, H2O Kontraksi empedu, Sekresi enzim pankreas

Pankreas

Insulin Glukagon

Mengambil glukosa sel Pelepasan glukosa di hati (-) tekanan darah (+) ekskresi Na+ di ginjal Metabolisme, Antiinflamasi (+) reabsorbsi Na+ di ginjal (+) sekresi K+, H+

Jantung

ANP (Atrium Natriuretik Peptida)

Korteks Adrenal

Kortisol Aldosteron

Medula Adrenal Ginjal

Norepinefrin,epinefrin Efek simpatis (adrenalin) Renin Katalis Angiotensinogen> Angiotensin I 1,25-Dihidroksikolekalsiferol Eritopoietin (+) absorbsi Ca2+ dan mineral tulang (+) produksi eritrosit

Testis Ovarium

Testosteron Esterogen Progresteron

Reproduksi sekunder Reproduksi sekunder Sekresi getah uterus diendometrium (+)pertumbuhan korpus luteum sekresi esterogen, progresteron

Plasenta

hCG

Somatomamotropin esterogen, progresteron Adiposit Leptin

pertumbuhan janin, payudara

Menghambat nafsu makan Merangsang termogenesis

2.1.4 Penggolongan Hormon 1. Steroid, disintesis dari kolesterol dan tidak disimpan. Transportnya menggunakan ikatan protein plasma. Contoh: Kortisol, Aldosteron, Testosteron, Esteroges, Progresteron, dan 1,25-Dihidroksikalsiferol. 2. Amin, berasal dari tirosin dan disekresikan secara eksositosis dengan vesikel. Dalam plasma dapat berikatan dengan protein ataupun bentuk bebas. Ex : PIF, T3, T4, Norepinefrin dan epinefrin
7

3. Protein dan polipeptida, sebelum disekresikan disimpan dalam vesikel hingga dibutuhkan dan larut dalam plasma darah. Contoh: Paratiroid, Insulin.

2.1.5 Prinsip Kerja Hormon Segala aktivitas sel maupun jaringan dikoordinasikan oleh beberapa messenger kimia: 1. Neurotransmitter, dilepaskan terminal akson dari sel saraf ke celah sinaps dan bekerja lokal mengontrol fungsi sel. 2. Endokrin, dilepaskan oleh kelenjar tertentu ke dalam sirkulasi darah dan mempengaruhi fungsi sel tubuh di tempat lain. 3. Neuroendokrin, hormon yang disekresikan neuron. 4. Parakrin, disekresikan sel ke cairan ekstraselular dan mempengaruhi sel yang berdekatan dan berbeda jenis. 5. Autokrin, disekresikan sel ke cairan ekstraselular dan mempengaruhi sel yang sama dengan terikat pada reseptor. 6. Sitokin, dapat bertindak sebagai autokrin, parakrin, maupun endokrin.

Mekanisme Kerja Hormon 1. Reseptor Intrasel (didalam sel) Bagi hormon steroid, maka akan sangat mudah melewati membran sel karena larut lemak. Sehingga reseptornya terdapat dalam sitoplasma ataupun nukleus. Komplek Hormon Reseptor akan berikatan dengan DNA melalui Hormone Response Element. Sehingga menimbulkan sintesis protein dan efek fisiologis.

2. Reseptor Membran Sel Hormon yang larut air (peptida), reseptornya terdapat di membran sel dan biasanya menggunakan second messenger. - Reseptor Hormon Terkait-Kanal Ion. Jika hormon melekat pada reseptornya dapat membuka kanal ion sel. misalnya asetilkolin

- Reseptor menggunakan second messenger. Second messenger dapat berupa cAMP, cGMP (mekanismenya sama dengan cAMP), Fosfatidilinositol dengan kalsium-kalmodulin, rangkaian protein kinase atau lintasan fosfat.

cAMP-adenilil siklase cAMP (AMP siklus) berasal dari ATP lewat kerja enzim adenilil siklase. Aktivasi adenilil siklase diperantarai protein G-bergantung GTP : alpha, beta, gamma (gimana sih buat simbol ini klo pake HTML). Ketika hormon terikat pada reseptor, akan terjadi perubahan konfrontasi reseptor sehingga mengaktifkan protein G untuk melekat pada adenilil siklase melaui energi GTP (lihat gambar). Akibatnya terbentuk cAMP dan mengaktifkan protein kinase. Protein Kinase ini akan mengkatalis reaksi Protein + ATP yang menyebabkan efek fisiologi.

Kalsium, Fosfatidilinositol Disini protein G mengaktifkan Fosfolipase C sehingga mengubah PIP2 (Fosfatidilinisitol bifosfat) menjadi IP3 (inositol trifosfat) dan DAG (diasilgliserol). IP3 memobilisasi Ca2+ dari Retikulum Sarkoplasma dan kemudian memiliki efek second messengernya sendiri untuk kontraksi otot polos atau membantu mengaktifkan protein kinase. DAG berfungsi untuk mengaktifkan protein kinase sehingga menimbulkan respon sel seperti pada cAMP-adenilil siklase.

Rangkaian Protein Kinase atau Lintasan Fosfat Mekanisme kali ini merupakan gabungan Reseptor Intrasel dengan Fosfatidilinositol. Reseptor akan membuat fosforilasi JAK2 (tirosin kinase dari famili janus kinase). Kemudian JAK2 teraktivasi dan menyebabkan aktifasi enzim dan menginduksi STAT(signal transducer and activator of transcription). Aktivasi enzim terutama protein kinase dan fosfatidilinositol 3-kinase yang menyebabkan efek fisiologis. STAT menyebabkan sintesis protein.

2.1.5 Pemeriksaan Hormon Pemeriksaan hormon terbagi menjadi dua bagian, yaitu pemeriksaan fisik dan penunjang. Pemeriksaan fisik adalah sebuah proses dari seorang tenaga kesehatan dalam memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap sistem tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk membua penilaian khusus. Tujuan pemeriksaan ini yaitu sebagai skrining rutin untuk meningkatkan perilaku sejahtera, sebagai tindakan kesehatan preventif, dan penerimaan di rumah sakit dan fasilitas perawatan jangka panjang. Pemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan lab dan non lab. Pemeriksaan lab seperti pemeriksaan darah dan urin, untuk mengetahui kandungan yang terdapat dalam darah atau urin seseorang. Sedangkan pemeriksaan non lab seperti Rontgen, CT Scan, dan MRI yang menggunakan peralatan modern untuk membantu dalam mendapatkan hasil diagnosa.

2.2 Hipotalamus dan Hipofisis 2.2.1 Anatomi dan Histologi

10

Hubungan

anatomis

antara

hipofisis

dan

nukleus-nukleus

utama

hipotalamus dapat kita lihat dari gambar di atas. Lobus posterior hipofisis (neurohipofisis) berasal dari jaringan saraf, secara embrional dari evaginasi hipotalamus ventral dan ventrikel ke tiga. Neurohipofisis terdiri dari akson dan ujung saraf dari neuron yang badannya berada disupraoptik dan nukleus paraventrikular dari hipotalamus dan jaringan penyokokng. Traktus nervus hipotalamus-neurohipofiseal terdiri dari kurang lebih 100.000 serat saraf. Bakal hipofisis pada janin manusia mulai dijumpai pada kehamilan 4-5 minggu dan secara cepat sel-sel berdiferensiasi menjadi unit hipotalamus hipofisis matur pada minggu ke 20 masa kehamilan. Hipofisis anterior (adenohipofisis) berasal dari kantung Rathke, suatu evaginasi ektodermal orofaring dan bermigrasi lalu bersatu dengan neurohipofisis. Bagian dari kantung Rathke yang berhubungan dengan neurohipofisis berkembang kurang ekstensif dan membentuk lobus intermedius. Pada manusia, lobus ini bergabung dengan lobus anterior dan berkembang kemampuannya untuk sintesis dan sekresi pro-opiomelanokortin, ACTH, dan hormon peptida lain yang sejenis.

11

Kelenjar hipofisis terletak pada dasar tengkorak pada bagian tulang sfenoid yang disebut sella tursika. Bagian anterior, yaitu tuberkulum sella tursika, diapit oleh tonjolan posterior sayap tulang sfenoid yaitu prosesus klinoideus anterior; dorsum sellae membentuk dinding posterior, pada sudut atasnya menonjol ke prosesus klinoideus posterior. Kelenjar dilapisi oleh dura dan atapnya membentuk lipatan dura yang melekat pada prosesus klinoideus, yaitu diafragma sellae. Dinding lateral kelenjar secara tidak langsung berhadapan dengan sinus kavernosus dan dipisahkan oleh durameter. Kiasma optikum terletak 5-10 mm di atas diafragma sellae dan di depan tangkai kelenjar. Besarnya kelenjar hipofisis berbeda-beda, dimana lobus anterior terdiri dari dua pertiga bagian. Ukuran hipofisis kira-kira 15 x 10 x 6 mm dan beratnya 500-900 mg. Hipofisis anterior adalah bagian yang paling kaya vaskularisasi di antara semua jaringan mamalia, mendapat 0,8 ml/g/menit dari sirkulasi portal yang menghubungkan eminensia mediana hipotalamus dan hipofisis anterior. Suplai darah arteri ini didapat dari arteri karotis interna melalui arteri hipofisealis superior, media, dan inferior. Arteri-arteri ini membuat jaringan kapiler dalam eminensia mediana hipotalamus yang bersatu kembali sebagai vena porta panjang yang mengalirkan ke darah bawah melalui tangkai hipofisis ke lobus anterior, dimana pembuluh bercabang-cabang lagi menjadi jaringan kapiler dan bersatu kembali menjadi vena hipofisis posterior dialiri langsung dari cabang-cabang arteri hipofisealis media dan inferior.

12

Hipofisis yang terbagi menjadi dua bagian, Adenohipofisis (A) dan Neurohipofisis (C). Dan diantara keduanya terdapat lobus intermedius (B) dan kantung Rathke (X) yang berisi koloid. Pada adenohipofisis terdapat sel-sel yang dapat diklasifikasikan menjadi asidofil, basofil, dan kromofob; pembuluh darah, dan sinusoid. Sedangkan pada neurohipofisis terdapat serat saraf, pembuluh darah, pituisit, dan badan herring. Sel atau disebut juga sel asidofil memiliki granula berwarna merah pada sitoplasmanya. Intinya biru dan biasanya bulat. Bentuk sel bulat, lonjong, atau poligonal dan biasanya tampak berkelompok. Sel terbagi menjadi dua, yaitu -1 dan -2. Pada sel -1 meliputi somatotrof yang mensekresikan STH/GH. Sedangkan sel -2 meliputi mammotrof yang mensekresikan LTH/Prolaktin. Sel atau disebut juga sel basofil memiliki granula berwarna biru pada sitoplasmanya (biasanya terlihat warnah merah muda pada sitoplasmana). Inti dan bentuk selnya seperti sel . Biasanya sel ini terdapat di antara kelompokan sel, namun ada juga yang membentuk kelompoka sel sendiri. Sel meliputi tirotrof yang berperan dalam mensekresikan hormon TSH. Pada basofil, selain sel , juga terdapat sel . Di dalamnya meliputi kortikotrof yang mensekresikan hormon ACTH, dan gonadotrof yang mensekresikan hormon FSH dan LH.

13

2.2.2 Fisiologi Kelenjar Hipotalamus dan Hipofisis Kerja dan Regulasi Hipofisis Hampir semua sekresi kelenjar hipofisis diatur oleh hormon atau sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus. Hipotalamus menerima sinyal dari banyak sumber dalam sistem saraf. Ia merupakan pusat pengumpul informasi mengenai kesehatan bagian dalam tubuh, dan sebagian besar informasi ini digunakan untuk mengatur sekresi sebagian besar hormon hipofisis yang sangat penting. Sekresi kelenjar hipofisis posterior diatur oleh sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus dan berakhir di hipofisis posterior. Sebaliknya, sekresi kelanjar hipofisis anterior diatur oleh hormon yang disebut hormon (atau faktor) pelepas hipotalamus dan hormon (faktor) penghambat hipotalamus yang disekresikan ke dalam hipotalamus sendiri dan selanjutnya dijalarkan ke hipofisis anterior melalui pembuluh darah kecil yang disebut pembuluh darah porta hipotalamus-hipofisis. Hampir semua darah yang memasuki sinus ini mula-mula akan melewati ruang kapiler (capillary bed) di bagian bawah hipotalamus. Darah kemudian melewati pembuluh darah porta hipotalamus-hipofisis. Pembuluh darah ini akan berjalan ke bawah sepanjang tungkai hipofisis untuk mengalirkan darah ke sinus hipofisis anterior. Di dalam kelenjar hipofisis anterior, hormon pelepas dan hormon penghambat ini bekerja terhadap sel kelenjar dan mengatur sekresi kelenjar tersebut.

2.2.3 Hormon-hormon Hipofisis Anterior (Adenohipofisis) Hormon yang disekresikan oleh hipofisis anterior yaitu, 1. GH (Growth Hormone) Berperan dalam merangsang pertumbuhan tubuh, merangsang sekresi IGF-1, merangsang lipolisis, menghamabt kerja insulin pada metabolisme karbohidrat dan lemak. 2. ACTH (Adrenokortikotropin Hormon) Berperan dalam merangsang produksi glukokortikoid dan androgen oleh korteks adrenal, mempertahankan ukuran zona fasikulata dan zona retikularis pada korteks.

14

3. TSH (Thyroid Stimulating Hormone) Berperan dalam merangsang produksi hormon tiroid oleh sel folikular tiroid, mempertahankan ukuran sel folikular. 4. FSH (Follicle Stimulating Hormone) Berperan dalam merangsang perkembangan folikel ovarium, mengatur sprematogenesis dalam testis. 5. LH (Luteinizing Hormone) Menyebabkan ovulasi dan pembentukan korpus luteum dalam ovarium, merangsang produksi estrogen dan progesteron oleh ovarium, merangsang produksi testosteron oleh testis. 6. PRL (Prolaktin) Berperan dalam merangsang produksi dan sekresi air susu.

2.2.4 Hormon-Hormon Hipofisis Posterior (Neurohipofisis) Hormon yang terdapat dalam hipofisis posterior ialah oksitosin dan ADH/Vasopressin. Oksitosin berperan dalam merangsang kontraksi uterus dan sebagai stimulus sekresi susu pada ibu menyusui. Sedangkan ADH/Vasopressin dapat menimbulkan vasokonstriksi dan prostaglandin (V1), juga dapat berperan sebagai faktor koagulasi, vasodilatasi, dan antidiuretik (V2).

2.2.5 Kelainan Hipotalamus Dan Hipofisis Lesi hipotalamus-hipofisis muncul dengan berbagai manifestasi beragam, seperti hipersekresi dan hiposekresi hormon hipofisis, pembesaran sellar, dan kehilangan pengelihatan. Evaluasi dilakukan untuk memastikan diagnosis awal dimana lesi masih dapat ditangani dengan terapi. Etiologi Penyebab menyebabkan hipersekresi. paling sering adalah adenoma pituitari, yang

Manifestasi awal Manifestasi awal tumor dikarenakan kelainan endokronologi

(hipogonadisme adalah manifestasi paling sering), diikuti oleh pembesaran sellar

15

dan manifestasi lokal yang ditemui pada pasien dengan tumor besar atau pemanjangan suprasellar (seperti pusing dan hilang pengelihatan). Pada anak-anak, adenoma pituitari jarang ditemui, lesi paling sering ditemui adalah lesi struktural yakni craniopharymgiomas dan tumor hipotalamus lainnya. Pada gejala tumor tersebut manifestasi juga sama seperti tumor pada orang dewasa, yaitu gangguan endokrin. Gejala akan diikuti dengan rasa pusing, hilang pengelihatan, dan simptom sistem saraf pusat lainnya. Manifestasi umum dan lanjut A. Sindrom Sella Kosong

Etiologi dan insidens Sindrom sella kosong terjadi ketika ruang subarachnoid memanjang ke dalam sella tursika, mengisi ruang sella tursika sebagian dengan cairan serebrospinal. Proses ini menyebabkan remodelling dan pembesaran sella tursika dan pendataran kelenjar pituitari. Sindrom sella kosong primer sering terjadi karena kelainan kongenital pada diafragma sella. Hal tersebut juga merupakan penyebab tersering pembesaran sella tursika. Sella kosong juga sering ditemui pada pembedahan pituitari atau terapi radiasi dan bisa terjadi setelah infark pituitari postpartum (Sheehans syndrome). Sebagai tambahan, adenoma penyekresi PRL dan GH dapat mengalami infark hemorrhagik subklinis dan menyebabkan kontraksi cistern suprasellar diatas sella menuju ke bawah masuk ke sella

Gejala klinis Sebagian besar merupakan wanita dengan umur pertengahan disertai obesitas. Terjadi hipertensi sistemik, pusing, rhinorrhea cairan cerebrospinal spontan dan gangguan pengelihatan.

Penemuan lab Tes fungsi pituitari anterior hampir selalu normal,walaupun sebagian pasien mengalami hiperprolaktinemia. Studi fungsi endokrin dapat dilakukan untuk mengeliminasi insufisiensi hormon pituitari atau mikroadenoma pituitari hipersekretorik.

Diagnosis

16

Dilakukan melalui MRI, yang memperlihatkan herniasi sella diafragma dan terdapatnya cairan cerebrospinal dalam sella tursika

B.

Disfungsi hipotalamus Sering dikarenakan oleh tumor, yaitu craniopharyngioma yang terjadi pada

anak-anak, dan dewasa muda. Pada orang dewasa lebih tua, penyebabnya adalah tumor SSP dan hipotalamus serta tumor struktur pineal. Gejala klinis Craniopharyngioma Simptom bersifat neurologi s dan dikarenakan effek oleh massa tumor yang berekspansi. Simptom dapat berupa naiknya tekanan intrakranial (pusing, muntah), menurunnya pengelihatan atau defek pengelihatan, ditemukan tumor suprasellar saat MRI. Pada orang dewasa, simptom sama namun disertai oleh manifestasi endokrin (hipogonadisme, diabetes insipidus, atau defisiensi hormon pituitari anterior). MRI memperlihatkan tumor dimana terdapat tumor intrasellar dan suprasellar. Diagnosis Pasien dengan suspek tumor hipotalamus dirujuk untuk melakukan pemeriksaan MRI untuk mendeterminasi seberapa parah tumor yang tumbuh. Penilaian lengkap fungsi pituitari anterior diperlukan pada pasien karena defisiensi hormon dan evaluasi akan menentukan kebutuhan terapi penggantian hormon. Level PRL juga diperiksa karena sebagian besar lesi hipotalamus menyebabkan hiperprolaktinemia, disebabkan oleh luka hipotalamus atau cabang pituitari.

Perawatan Perawatan tergantung pada tipe tumor. Biasanya dilakukan pengangkatan tumor yang dapat dijangkau dan dekompresi kista, diikuti oleh radioterapi.

C.

Hipopituitarisme Manifestasi kelainan ini dapat dilihat dengan berkurangnya atau hilangnya

sekresi satu atau lebih hormon pituitari. Perkembangan simptom dan tanda-tanda

17

lambat dan insidius, dipengaruhi oleh rata-rata onset dan besarnya kerusakan hipotalamus-pituitari. Hipopituarisme dapat diakibatkan oleh kejadian primer (destruksi kelenjar pituitari anterior) atau kejadian sekunder (defisiensi faktor stimulus hipotalamus yang normalnya melakukan rangsangan pada pituitari). Pengobatan dan prognosis bergantung pada seberapa jauh hipofungsi, penyebab kelainan, dan lokasi lesi pada axis hipotalamus-pituitari. Etiologi Ada berbagai faktor etiologi yang dapat menyebabkan hipopituitarisme, disingkat sebagai Sembilan i, yaitu : Invasive : lesi menyebabkan hipopituitari dengan menghancurkan kelenjar pituitari atau nukleus hipotalamus atau dengan mengganggu sistem vena portal hipotalamus-hipofisis. Adenoma pituitari yang besar akan menyebabkan hipopituarisme dengan mekanisme tersebut. Infark : iskemik terhadap pituitari merupakan salah satu penyebab o Kerusakan

hipopituitarisme. o Terdapat berbagai macam mekanisme iskemia. Hipotensi disertai vasospasme arteri hipofisis akan mengganggu perfusi arterial pada pituitari anterior. Saat hamil, kelenjar pituitari lebih sensitif terhadap hipoxemia karena kenaikan kebutuhan metabolik. o Sejauh mana kerusakan pituitari terjadi menentukan kecepatan onset sekaligus seberapa parah hipofungsi pituitari. Kelenjar hipofisis memiliki penyimpanan hasil sekretorik yang besar, dan penyimpanan harus hancur lebih dari 75% terlebih dahulu agar manifestasi klinis terlihat. o Infark hemorrhagik spontan karena tumor pituitari (disebut juga apoplexy pituitary) akan menghasilkan insufisiensi pituitari parsial atau total. Apopleksi pituitari memiliki manifestasi klinis seperti pusing berat, gangguan pengelihatan, ophtalmoplegias, menigismus, dan tingkat kesadaran terganggu. Apopleksi pituitari biasanya dihubungkan dengan tumor pituitari. Infiltratif : Hippopituitari dapat diakibatkan oleh manifestasi klinis penyakit infiltratif seperti sarcoidosis, hemochromatis, dan histiocytosis Langerhans

18

Injury : Trauma kepala berat akan menyebabkan insufisiensi pituitari anterior dan diabetes insipidus. Immunologis :

o Hipofisitis limfositik berakibat pada hipopituitarisme anterior. Gangguan tersebut dapat dilihat berupa massa lesi pada sella tursika disertai gangguan pengelihatan seperti yang diperlihatkan adenomapituitari. o Hipofisitis Limfositik berakibat pada defisiensi hormon (khususnya ACTH atau prolaktin) Iatrogenik o Terapi bedah dan radiasi terhadap kelenjar pituitari dapat mengganggu fungsinya. o Irradiasi tumor kepala, leher, dan irradiasi kranial profilaksis pada leukimia dapat menyebabkan hipopituitarisme Infeksi o Berbagai infeksi (tuberkolosis, sifilis, infeksi jamur) merupakan agen dalam hipofungsi pituitari. Namun hal tersebut sekarang dapat diatasi dengan pemberian obat antimikroba Idiopathic o Pada beberapa kasus hipopituitarisme, penyebab jelas tidak ditemukan o Dapat dikarenakan oleh defisiensi berbagai hormon atau isolasi hormon. Isolated o Defisiensi isolasi (monotropik) hormon pituitari anterior dikaitkan dengan mutasi pada gene yang mengkode hormon spesifik. o Jenis-jenisnya : Defisiensi GH Defisiensi ACTH Defisiensi Gonadotropin Defisiensi TSH Defisiensi Prolaktin Defisiensi banyak hormon karena kerusakan pituitari lainnya Gejala Klinis

19

o Sekresi GH yang terganggu mengakibatkan penurunan pertumbuhan pada anakanak. Defisiensi GH juga dihubungkan dengan menurunnya kesadaran akan kesehatan diri sendiri dan menurunnya kualitas hidup. o Defisiensi ACTH menyebabkan insufisiensi adrenokortikoid dan gejala mirip dengan gaga adrenal primer (lemah, mual, muntah, anorexia, turun berat badan, demam, dan hipotensi) Temuan Klinis o Pasien dengan gagal pituitari biasanya overweight, disertai kulit yang baik, pucat, halus, dan keriput yang baik pada wajah o Rambut pada badan dan pubis kurang atau tidak ada o Atrofi genitalia o Pada kasus yang berat : Hipotensi postural, bradikardi, menurunnya kekuatan otot, dan refleks tendon dalam terlambat. o Kelainan neuro-ophtalmologi dapat terjadi, tergantung pada adanya lesi parasellar atau intrasellar yang besar. Pemeriksaan o Lab Anemia (karena defisiensi androgen dan tiroid) Hipoglikemia Hipoatremia (karena hipotiroidisme dan hipoadrenalisme yang menyebabkan gangguan retensi air) Bradikardi voltase rendah pada tes elektrokariograf Defisiensi GH (pada dewasa menyebabkan berkurangnya massa eritrosit, naiknya kolestrol LDL, dan berkurangnya massa tulang) Diagnosis o Penilaian fungsi kelenjar target Menggunakan penilaian dari testosteron karena hormon tersebut adalah indikator sensitif hipopituitarisme pada wanita dan pria Pada wanita, penurunan testosteron secara substansial sering terlihat dalam kegagalan pituitari yang berhubungan dengan hipofungsi 2 kelenjar endokrin yang berperan, yaitu ovarium dan adrenal. Cadangan adrenokortikoid dievaluasi dengan tes stimulasi ACTH.

20

Evaluasi Prolaktin Diferensiasi hipofungsi primer dan sekunder Tes stimulasi

o Tata Laksana ACTH Digunakan untuk pengobatan berupa support glukokortikoid Diberikan hidrokortison (15-25 mg/d oral) atau prednisone (5-7.5 mg/d oral) dalam 2atau 3 dosis berbeda akan menghasilkan penggantian glukokortiokoid adekuat pada kebanyakan pasien TSH Manajemen pasien dengan hipotiroidisme harus didasari dasar klinis dan konsentrasi sirkulasi dari serum tiroksin. Diberikan levotiroksin sodium (0.1-0.15 mg/d oral). Sudah bersifat adekuat Respon terhadap terapi dimonitor secara klinis dengan kadar serum tiroksin bebas dipertahankan pada range tengah sampai atas dari range normal. Gonadotropin Menggantikan steroid seks dan mengembalikan fertilitas Growth Hormone Dilakukan rekombinasi DNA untuk menghasilkan hGH (human GH) untuk anak dengan hipopituitarisme dan dewasa dengan defisiensi GH dan penyakit pituitari.

D.

Adenoma Pituitari Terdapat dua jenis adenoma pituitari, yaitu :

Mikroadenoma pituitari : adenoma intrasellar yang besarnya kurang dari 1 cm dalam diameter. Terdapat manifestasi kelebihan hormonal tanpa pembesaran sellar atau pemanjangan ekstrasellar. Tidak terjadi panhipopituitarisme. Tumor ini dapat diatasi dengan sukses

Makroadenoma pituitari

: tumor lebih besar dari 1 cm dalam diameter dan

menyebabkan pembesaran sellar. Tumor dengan diameter 1-2 cm yang masih berada dalam sella tursika masih dapat diatasi, namun tumor yang lebih besar (perpanjangan suprasellar, sinus sphenoid, atau ekstensi lateral) lebih sulit dalam

21

usaha perawatan. Dapat terjadi panhipopituitarisme dan kehilangan pengelihatan seiring dengan ukuran tumor dan ekstensi suprasellar.

Tatalaksana Dilakukan dengan pembedahan, irradiasi, atau obat yang dapat menekan hipersekresi adenoma atau pertumbuhannya. Tujuan terapi adalah melakukan perbaikan hipersekresi hormon pituitari anterior, untuk mendapatkan sekresi normal hormon pituitari anterior, dan mengangkat atau menekan adenoma.

Terapi bedah

o Dapat dengan cara operasi mikro ke sella tursika, dan cara ini lebih sering digunakan o Craniotomi transfrontal hanya dilakukan pada pasien dengan adenoma yang telah berekstensi suprasellar besar. o Adeboma secara selektif diangkat, jaringan pituitari normal diidentifikasi dan dipertahankn Radioterapi o Irradiasi pituitari dilakukan pada pasien dengan tumor besar yang telah melakukan reseksi inkomplit adenoma pituitari besar. o Jenis-jenis : Irradiasi konvensional Pembedahan radio dengan pisau gamma Pasien yang sudah melakukan pembedahan mikro transsphenoid harus direevaluasi dalam 4-6 minggu postoperasi untuk dokumentasi pengangkatan komplit adenoma dan koreksi hipersekresi endokrin telah tercapai. Tipe tipe tumor hipofisis yang sering di jumpai : 1) Prolaktinoma Pada tumor ini, terjadi hipersekresi PRL dikarenakan gangguan hipotalamuspituitari. Patologi Adenoma pituitari penyekresi PRL muncul dari bagian sayap lateral pituitari anterior, tetapi seiring perkembangan tumor akan mengisi sella tursika dan

22

menekan lobus anterior dan posterior yang normal. Ukuran tumor bervariasi dari mikroadenoma hingga tumor invasiv dengan ekstensi ekstrasellar. Pemeriksaan mikroskop elektron memperlihatkan sel prolaktinoma memiliki karakteristik granul sekretorik yang memiliki ukuran 100-500 nm dalam diameter dan bentuk sferis. Granul lebih besar (400-500 nm) yang bentuknya irregular atau bulan sabit jarang ditemui. Sel memperlihatkan aktivitas sekretori, dengan area Golgi besar, dan pembesaran nukleolar. Gejala Klinis Dapat berupa sekresi PRL berlebih. Pada wanita, disertai galaktorrhea dan amenorrhea. Pada pria, terjadi penurunan libido, bahkan impotensi. Pada wanita lebih sering terjadi mikroadenoma. Galaktorrhea Galaktorrhea sering terjadi pada wanita dengan prolaktinoma dan jarang terjadi pada pria. Munculnya galaktorrhea secara transien atau intermiten, jarang secara spontan. Pemeriksaan payudara secara teliti diperlukan pada kebanyakan pasien untuk mendeteksi galaktorrhea. Tidak ada nya galaktorrhea meskipun level PRL naik kemugkinan karena defisiensi hhormon gonad yang diperlukan untuk inisiasi laktasi

Disfungsi Gonad Pada wanita Disfungsi gonad pada wanita diakibatkan oleh gangguan pada axis hipotalamus-pituitari-gonad karena hyperprolaktinemia. Disfungsi gonad ini tidak diakibatkan oleh adenoma besar atau invasiv yang menyebabkan penghancuran sel penyekret gonadotropin. Pada kasus ini, level basal gonadotropin dalam kadar normal, namun PRL menginhibisi kedua sekresi pulsatil normal LH dan FSH serta LH surge, menghasilkan anovulasi. Positive feedback yang dihasilkan estrogen oleh sekresi gonadotropin akan terinhibisi.

Pada Pria Pada pria, sekresi PRL berlebih akan menyebabkan galaktorrhea, namun manifestasi yang biasanya ditemukan adalah hipogonadisme. Simptom awal

23

adalah menurunnya libido. Pengenalan prolaktinoma tertunda dan ditandai hiperprolaktinemia (PRL>200 ng/mL) serta pembesaran sellar. Prolaktinom pada pria tidak terdiagnosa hingga manifestasi lanjut seperti pusing, gangguan visual, atau hipopituarisme. Serum testosteron rendah.

Progresi Tumor Pertumbuhan prolaktinoma lambat, dan beberapa studi telah memperlihatkan sebagan besar mikroadenoma tidak tumbuh lebih lanjut. - Hamil - Kelainan hipotalamus-pituitari - Hipotiriodisme primer - Pemakaian obat Diagnosis Diferensial

Diagnosis

Evaluasi umum Evaluasi pasien dengan galaktorrhea atau disfungsi gonad tidak dapat dijelaskan dengan kadar gonadotropin plasma normal atau rendah dalam evaluasinya harus disertai sejarah status menstrual, kehamilan, fertilitas, fungsi seksual, dan simptom hipotiroidisme atau hipopituitarisme. Penggunaan terapi medikasi, obat, atau estrogen saat ini atau sebelumnya harus didokumentasikan. Pemeriksaan level PRL, gonadotropin, fungsi tiroid, dan TSH dilakukan. Pada pria dilakukan tes serum testosteron. Diagnosis spesifik Ketika penyebab lain hiperprolaktinemia telah disingkirkan, kemungkinan paling besar penyebab hiperprolaktinemia adalah prolaktinoma, khususnya apabila berhubungan dengan hipogonadisme. Karena tes supresidan stimulasi tidak membedakan tumor penyekret PRL dari penyebab lain hiperprolaktinemia, diagnosis harus dilakukan dengan pengukuran kadar PRL basal dan studi neuroradiologik. Tata Laksana

24

Kontrol hipersekresi PRL, penanganan galaktorrhea, dan kembalinya fungsi gonad normal dapat dicapai pada apsien dengan mikroadenoma penyekret PRL. Pada pasien dengan hiperprolaktinemia, ovulasi tidak boleh diinduksi tanpa penilaian teliti pada anatomi pituitari, karena kehamilan dapat memperbesar ekspansi tumor karena level estrogen yang meninggi dapat menyebabkan perkembangan tumor. Pengendalian hipersekresi PRL dapat menggunakan terapi dopamin agonist yang dapat meminimalisir resiko pertumbuhan tumor. Dopamine agonis dapat diberikan pada pasien dengan hipogonadisme lebih dari 6-12 bulan dan dapat menekan sekresi PRL serta mengembalikan fungsi gonad normal.

Macam-macam terapi

Dopamine agonist :

o Bromocriptine : menstimuasi reseptor dopamine dan memiliki efek pada hipotalamus dan pituitari. Secara efektif digunakan untuk menangani adenoma pituitari yang menyekresi PRL dan secara langsung menginhibisi sekresi PRL dari tumor. Tetapi sekarang penggunaan cabergoline lebih sering, dan bromocriptine tidak diindikasikan pada kebanyakan pasien o Cabergoline : merupakan obat dopamine agonist nonergot yang lebih baru, diberikan sekali atau dua kali seminggu dan memiliki efek samping yang lebih sedikit dibanding bromocriptine. Memiliki efek pengobatan yang seefektif bromocriptine dalam menurunkan ukuran makroadenoma dan lebih efektif dalam menurunkan kadar PRL. Pembedahan o Dilakukan pembedahan mikro transsphenoidal pada pasien dengan prolaktinoma Radioterapi o Diberikan terapi radiasi konvensional pada pasien dengan makroadenoma penyekret PRL yang memiliki hiperprolaktinemia persisten dan tidak merespon cara-cara yang telah dilakukan untuk mengendalikan adenoma pituitari dengan cara seperti pembedahan atau dopamine agonist.

25

2) Cushings Disease : Adenoma Pituitari Penyekresi ACTH

Patologi Tumor pituitari penyekresi ACTH terdapat pada semua pasien dengan

Cushings disease. Tumor tersebut biasanya mikroadenoma jinak dengan diameter dibawah 10 mm. Tumor tersebut dapat berupa adenoma basofilik atau kromofob dan dapat ditemukan dimana saja dalam pituitari anterior. Secara histologis, tumor tersusun dari lapisan kompak sel tergranulasi baik dan uniform, dengan pengaturan sinusoidal dan memiliki konten tinggi akan ACTH dan peptida yang mirip. Terlihat hialinisasi zona perinuklear ang diakibatkan tereksposnya sel kortikotrof terhadap hiperkortisolisme memanjang. Penemuan ultrastruktur spesifik dalam adenoma berupa deposisi mikrofilamen perinuklear yang melingkari nukleus merupakan ekuivalen dari perubahan hialin Crookes yang terlhiat dalam mikroskop cahaya. Patogenesis

Perubahan endokrin pada penyakit ini terjadi sebagai berikut : Hipersekresi ACTH, dengan hiperplasia adrenokortikal bilateral dan

hiperkortisolisme Absennya periodisitas sirkadian sekresi ACTH dan kortisol

- Absennya respon ACTH dan kortisol terhadap stress (hipoglikemi atau bedah) Negative feedback abnormal karena sekresi ACTH oleh glukokortikoid Respon subnormal GH, TSH, dan gonadotropin terhadap stimulasi

Temuan Klinis Hiperkortisolisme dan kenaikan androgen adrenal berlebih Obesitas Hipertensi Intoleransi glukosa Disfungsi gonad

- Tidak terjadi hipokalemia, anemia, kehilangan berat badan, atau hiperpigmentasi seperti pada pasien denan sindrom ACTH ektopik

26

Tata laksana Pembedahan mikro transsphenoidal merupakan prosedur yang paling sering

digunakan Pembedahan o Dilakukan reseksi transsphenoidal selektif terhadap adenoma pituitari penyekret ACTH. Tumor, yang biasanya ditemukan pada jaringan lobus anteior, secara selektif diangkat dam kelenjar normal dibiarkan utuh. o Pembedahan mikro selektif berguna dalam pembetulan hiperkortisolisme. Radioterapi konvensional pada pituitari berguna pada pasien yang o Radioterapi

memilikipenyakit persisten atau rekuren setelah dilakukan pembedahan mikro pituitari Perawatan medis o Diberikan obat yang menginhibisi sekresi kortisol oleh adrenal o Obat dapat berupa ketoconazole, metyrapone, dan aminoglutethimide. Obat tersebut diberikan seiring dengan kenaikan level ACTH yang dapat

menghilangkan efek inhibisi enzim. o Obat mitotane (obat adrenolitik) menyebabkan atrofi adrenal predominant pada zona fasikulata dan zona retikularis.

3) Sindrom Nelson Merupakan munculnya adenoa pituitari penyekret ACTH secara klinis setelah adrenalektomi bilateral yang digunakan sebagai terapi Cushings disease. Tetapi seiring perkebangan pembedahan mikro pituitari, penyakit ini jarang terjadi Patogenesis Penyakit ini merepresentasikan perkembangan klinis dari adenoma yang ada setelah penekanan hiperkortisolisme dalam sekresi ACTH dan pertumbuhan tumor diangkat. Setelah adrenalektomi, efek spresif kortisol tidak ada, sekresi ACTH meningkat, dan adenoma pituitari meningkat. Gejala Klinis Tumor yang tumbuh secara agresif dan cepat. Terjadi hiperpigmentasi dan ekspansi massa lesi intrasellar. Juga terjadi defek pengelihatan, pusing, invasi

27

sinus cavernosum dengan palsi otot ekstraokular. Dapat juga terjadi perubahan metastasis. Dapat terjadi komplikasi pituitari apoplexy Diagnosis Kadar ACTH plasma meningkat, biasanya diatas 1000 pg/mL dan seringnya sampai 10.000 pg/mL. MRI memperlihatkan ekstensi tumor sudah sejauh mana Tata Laksana Pembedahan pituitari dengan pendekatan transsphenoidal merupakan perawatan yang sering dilakukan. Reseksi komplit tidak dapat dilakukan karena besar tumor. Radioterapi konvensional dilakukan setelah operasi pada pasien dengan tumor residual atau ekstensi ekstrasellar.

4) Adenoma Pituitari Penyekret Tirotropin Merupakan adenoma pituitari jarang yang memiliki gambaran klinis seperti hipertiroidisme dengan goiter disertai kenaikan TSH. Secara histologis, tumor merupakan adenoma kromofob. Tumor menyebabkan gangguan visual karena ukurannya yang sangat besar, sehingga menyebabkan praktisi langsung menduga abnormalitas pituitari. Diagnosis

Hipertiroidisme disertai kenaikan serum TSH dan subunit alpha Studi neuroradiologis konsisten dengan tumor pituitari

Tata Laksana Dilakukan penanganan adenoma secara langsung melalui pendekatan

pembedahan mikro transsphenodal. Namun terapi tambahan diperlukan karena ukuran adenoma yang besar

5) Adenoma Pituitari Penyekresi Gonadotropin Merupakan adenoma kromofob besar yang menyebabkan gangguan visual. Kebanyakan pasien memiliki hipogonadisme dan panhipopituitarisme. Evaluasi hormon menunjukkan elevasi FSH pada beberapa pasien disertai kadar LH normal. Lebel basal subunit alpha juga dapat meningkat. Adanya elevasi FSH dan

28

LH mendorong sugesti hipogonadisme primer. Stimulasi TRH menyebabkan kenaikan sekresi FSH sebanyak 33% dan LH-beta pada 66% pasien. Terapi adenoma ini adalah pengangkatan secara bedah. Karena ukuran tumor yang besar, kontrol adekuat tumor tidak dapat dicapai dan radioterapi dibutuhkan

6) Adenoma Pituitari Penyekret Subunit Alpha Kuantitas subunti alpha hormon glikoprotein yang berlebihan dihubungkan dengan hipersekresi kebanyakan dari hormon pituitari anterior (TSHm GH, PRL, LH, FSH). Hipersekresi subunit alpha murni diidentifikasi pada beberapa pasien dengan invasi adenoma kromofob besar dan panhipopituitarisme parsial.

7) Adenoma pituitari nonfungsional Adenoma kromofob nonfungsional merepresentasikan 80% semua tumor pituitari primer saat dahulu, tetapi dengan pemeriksaan radioimmunoassay terhadap homon pituitari anterior, tumor ini hanya

bertanggung jawab atas 10 dari adenoma semua pituitari. Mayoritas adenoma kromofob yang awalnya dikira sebagai adenoma ini merupakan adenoma penyekret PRL. Tumor nonfungsional biasanya sudah menjadi besar ketika diagnosa dilakukan. Terjadi defek pengelihatan dan pusing. Dapat juga terjadi defisiensi gonadotropin , salah satu manifestasi endokrin yang muncul selama berbulanbulan hingga tahun, yang merupakan simptom paling sering ditemui. Evaluasi meliputi MRI dan test luas pandang visual. Penelitian endoktrin meliputi pengukuran hormon pituitari dan fungsi organ untuk memastikan apakah adenoma menyebabkan hipersekresi atau penggantian hormon diperlukan. Dibutuhkan pembedahan dan terapi radiasi karena tumor ini biasanya besar. Kedua terapi tersebut dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan tumor atau rekurens. Absennya index endokrin dari hipersekresi tumor seperti kelebihan PRL, menyebabkan diperlukannya pemindaian serial dengan interval tahunan untuk memantau respon terhadap terapi dan kemungkinan rekurens. Kelainan endokrin I. Adenohipofisis

29

A.

Penyebab kelainan endokrin Kelainan kelenjar endokrin dapat disebabkan oleh 3 hal. 1. Kelainan pada reseptor (up/down regulation) Bisa terjadi dengan adanya pengurangan atau penambahan jumlah reseptor sehingga bisa menyebabkan kelainan hormone 2. Kelainan pada sel target Kelainan pada sel target yaitu kelainan karena sel targetnya hiperresponsif atau hiporesponsif terhadap hormone. 3. Adanya tumor (adenoma hipofisis) a. Morfologi tumor Ukurannya bisa lebih dari 1 cm (makroadenoma) atau kurang dari 1 cm (mikroadenoma Konsistensinya lunak, berbatas tegas dan ganas karena berada di otak Dapat mengerosi sela tursika dan prosesus klinoideus anterior Lesi yang meluas menekan kiasma optikum

b. Klasifikasi Klasifikasi adenoma pada hipofisis berdasakan pada sel neoplastik yang menjadi parenkim tumor c. Efek Local Hemoanopsia bitemporalis Gejala peningkatan tekanan intra cranial Gejala kejang/hidrosefalus obstruktif Kelumpuhan saraf cranial Apoplesia hipofisis Hormonal Menyebabkan terjadinya hiposekresi atau hipersekresi hormone. B. Hipersekresi hormone karena adenoma hipofisis Terjadinya hipersekresi hormone karena adenoma fungsional yang menyebabkan meningkatnya hormone trofik.

30

1. Prolaktinoma Tumor hipofisis yang mensekresi prolaktin yang menyebabkan hiperprolaktinoma. Manifestasi klinik Galaktore (keluarnya cairan susu dari payudara perempuan yang tidak menyusui bahkan terjadi pula pada laki-laki) Amenore (berhenti atau tidak terjadinya siklus menstruasi) Penurunan libido dan infertilitas pada laki-laki Amenore, penurunan libido, infertilitas disebabkan karena prolaktin menghambat pembentukan hormone oleh sel gonadotrof (hormone FSH dan LH) Pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri dengan menekannya, walaupun sebenarnya air susunya dapat keluar dengan spontan) Perolehan prolaktin serum basal Jika kadarnya lebih besa dari normal dilakukan pengobatan. Pengobatan Reseksi transfenoidal untuk pengangkatan sel tumor Supresi sekresi prolaktin dengan pemberian bromokriptin yang merupakan derivate ergot yang bekerja sebagai agonis dopamine. 2. Adenoma sel somatotrof Yang mensekresikan hormone pertumbuhan yang berlebih. Manifestasi klinik Gigantisme Akromegali Uji diagnostic Fotograf serial untuk menentukan jenis adenomanya Pengobatan Iradiasi sel tumor Pembedahan

31

 Pemberian octreotide yaitu suatu analog somatostatin 3. Adenoma sel lainnya o Adenoma sel kortikotrof o Adenoma sel tirotrof o Adenoma sel gonadotrof C. Hiposekresi hormone karena adenoma hipofisis Terjadinya hiposekresikarena sel adenoma non fungsional yang semakin membesar dan mendesak parenkim sel fungsional sehingga menyebabkan hipofungsi. Karena hipofungsi ini menyebabkan penurunan sekresi hormone trofik. Penyebab lain dari hiposekresi adalah radang iskemik atau nekrosis pasca partum yang dinamakan sindrom Sheehan. 1. Hipofungsi sel somatotrof Menyebabkan penurunan sekresi hormone pertumbuhan Manifestasi klinik Dwarfisme Pada orang dewasa disertai hipogonad, hipotioid 2. Hipofungsi sel gonadotrof Menyebankan penuruna sekresi hormone FSH & LH Manifetasi klinik Amenore, infertile penurunan libido, impoten, hilangnya rambut tubuh 3. Hipofungsi tirotrof Menyebabkan hipotiroidism

2.3 Growth Hormone Hipotalamus dan hipofsis merupakan satu axis yang berfungsi mengendalikan fungsi banyak kelenjar endokrin (tiroid, adrenal, gonad) dan berbagai aktivitas fisiologi. Hipotalamus berfungsi mengatur pelepasan hormon-hormon hipofisis Hormon hipotalamus dapat dibagi menjadi:

32

1. Disekresi ke hypophysial portal blood vessels 2. Disekresi oleh neurohipofisis langsung ke sirkulasi sistemik Growth hormone merupakan salah satu hormone yang disintesis oleh hipofisis anterior atau disebut juga adenohipofisis. A. Fisiologi Adenohipofise mensintesis berbagai hormon yang merangsang kerja metabolic maupun Anabobik dari tubuh, pada kesempatan ini hanya dibahas tentang Hormon yang berfungsi sebagai Anabolik utama tubuh yaitu Growth Hormon. Growth hormone membangkaitkan efeknya melalui suatu intermedia yang disebut SOMATOMEDIN. Somatomedin dirangsang

sekresinya oleh somatotropin, sintesisnya terutama pada hepar dan beberapa organ lainnya. Somatomedin memiliki efek poten dalam meningkatkan efek poten sel2 untuk bertumbuh, terutama sel2 tulang. Banyak pengaruh pertumbuhan somatomedin mirip dengan insulin sehingga disebut juga Faktor pertumbuhan mirip Insulin (IGF). Terdapat setidaknya 4 jenis Somatomedin yang telah diisolasi, tetapi yang paling penting adalah Somatomedin C atau IGF I. BM = 7500. Somatotropin berikatan sangat lemah terhadap protein plasma, sebaliknya Somatomedin terikat sangat kuat hal ini menyebabkan efek Somatomedin lebih lama akibat pelepasannya yang perlahan2. Fungsi-Fungsi Fisiologis Hormon pertumbuhan Hormon pertumbuhan disebut juga Somatotropin, merupakan suatu molekul kecil dengan 191n Asam amino, BM 22.005. Hormon ini menyebabkan pertumbuhan padaseluruh jaringan yang mampu untuk

tumbuh. Hormon ini menambah ukuran sel2 dan meningkatkan proses mitosis serta diferensiasi beberapa sel khusus. Hormon pertumbuhan mempunyai 2 Efek utama thd tubuh , Yaitu: (1) Efek Metabolik; (2) Efek Anabolik. 1. Efek Metabolik

33

Selain dari efek umum hormon pertumbuhan dalam menyebabkan pertumbuhan, Hormon pertumbuhan mempunyai banyak efek metabolic Khusus, Antara lain : a. Efek Terhadap Peningkatan Penyimpanan Protein Mekanisme utama kenaikan penyimpanan protein belum dikaetahui secara mendalam tetapi, telah dikenal serangkaian efek yang semuanya dapat menaikkan jumlah protein. i. Bertambahnya Pengangkutan asam amino

melewati membrane sel GH meningkatkan pengangkutan Asam2 Amino ke dalam Intra sel dengan mekanisme mirip dengan efek insulin terhadap

pengangkutan glukosa kedalam sel, sehingga terjadi peningkatan konsentrasi Asam amino intrasel sehingga memicu terjadinya sintesis protein yang penting untuk pertumbuhan.

i.

Peningkatan Transkripsi dan Translasi GH juga memicu Transkripsi DNA untuk membentuk RNA sehingga merangdang proses pembentukan Protein. Kemudian GH juga meningkatkan proses Translasi RNA untuk memicu sintesis protein oleh ribosom.

ii. Penurunan Katabolisme Protein Dan Asam Amino Selain meningkatkan sintesis protein, GH juga menghambat pemakaian serta

pemecahan protein menjadi As. Amino sehingga menghemat konsentrasi As.

34

Amino. Keadan ini juga menyebabkan penggunaan asam2 lemak sebagai energy .

b. Efek Hormon Pertumbuhan terhadap Metabolisme Lemak Hormon pertumbuhan mempunyai efek yang spesifik terhadap pelepasan asam lemak dari jaringan Adiposa, sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi asam lemak darah. Elain itu GH juga menyebabkan perubahan Asam lemak menjadi Asetil Ko-A dan kemudian dirubah menjadi energy .

c. Efek Hormon Pertumbuhan terhadap Metabolisme Karbohidrat GH mempunyai 4 efek utama terhadap metabolism glukosa dalam sel. i. Penurunan pemakaian glukosa untuk energy Akibat dari peningkatan pemecahan asam lemak menjadi energy, maka terbentuk banyak sekali Asetil Ko-A sehingga menyebabkan Umpan balik negative terhadap proses glikolisis dari glukosa dan glikogen.

ii.

Peningkatan endapan Glikogen dalam sel Akibat tidak terpakainya glukosa dalam proses pembentukan energy maka glukosa tsb akan di polimerisasi menjadi Glikogen dan disimpan dalam sel. Sehingga sel tsb cepat menjadi jenuh dan tdk dpt menyimpan glikogen lebih banyak.

iii.

Berkurangnya ambilan glukosa oleh sel dan meningkatnya glukosa darah

35

Karena glikogen,

sel

sudah

terlalu

jenuh

oleh

sehingga

menyebabkan

penghambatan ambilan glukosa oleh sel, keadan ini menybabkan tingginya kadar glukosa dalam darah yang menyebabkan diabetes Hipofisis

iv.

Peningkatan sekresi insulin Dikarenakankan tingginya kadar glukosa darah, menyebabkan efek perangsangan Hipotalamus sehingga menyebabkan

terangsangnya sel beta pancreas untuk memproduksi Insulin. Sementara itu GH juga merangsang secara langsung sel beta pancreas out untuk memproduksi sel beta insulin insulin sehingga menurun keaadan ini lama2 menyebabkan burning/kerusakan

menyebabkan

sekresi

drastic, keadan ini disebut Diabetes mellitus et Causa Hipofise. Insulin dan GH bekerja sama dalam peningkatan Pertumbuhan yaitu apabila konsentrasi insulin bersama dengan KH yang adekuat akan merangsang

teraktivasinya GH.

2. Efek Anabolik Efek Anabolik dari Gh sesungguhya didasarkan atas perangsangan timbunan protein pada depot2 protein di tulang, terutama pada daerah Cakra Epifisis. Keadaan ini disebabkan oleh : a. Peningkatan timbunan protein oleh sel2 kondroitik dan sel osteogenik yang menyebabkan pertumbuhan tulang.

36

b. Meningkatkan proliferasi dari tulang2 ini. c. Mengubah kondrosit menjadi sel osteogenik, menyebabkan penimbunan tulang yang baru. Ada 2 mekanisme utama perangsangan pertumbuhan tulang oleh GH : i. GH merangsang pembentukan sel osteogenik dari osteoblas sehingga menyebabkan pertumbuhan kondrosit yang akan menumpuk menjadi kartilago Cakra epifisis, menyebabkan pemanjangan cakra epifisis. Dibantu oleh pengaruh KAlsitonin terhadap pengatutan ion2 Calsium,

menyebabkan pemadatan tulang akibat penumpukan ion2 Ca tadi pada matriks kartilago, sehingga tulang baru terbentuk. ii. GH merangsang osteogenesis pada periosteum tulang, secara bersamaan Osteoklas, yang dirangsang oleh

Kalsitonin, meresorbsi tulang2 bagian dalam untuk dipesah menjadi ion2 Ca yang akan digunakan kembali untuk membentuk lapisan tulang yang baru diatas alapisan tulang yang lama dengan mekanisme yang sama seperti telah dijelaskan diatas, pertumbuhan ini menyebabkan

pembesaran se3rta penebalan tulang. Mekanisme ini dipicu oleh reaksi cidera pada bagian permukaan tulang akibat adanya benturan2.

Pengaturan Sekresi Hormon Pertumbuhan Oleh HIPOTALAMUS HIPOTALAMUS mensekresi Hormon perangsang Hormon Pertumbuhan (GHRH) disebabkan oleh keadaan : 1. Kelaparan 2. Hipoglikemi dan Hipolipidemia 3. Latihan 4. Ketegangan atau Sress

37

5. Trauma Selain itu GHRH juga dilepaskan secara berkala/ Diurnal, dan aktif setelah tertidur lelap selama 2 jam. Pada orang dewasa, Konsentrasi normal hormone pertumbuhan di dalam plasma kira-kira 1,6 dan 3 ng/ml pada anak dan remaja kira- kira 6 ng/ml bahkan pada masa pertumbuhan meningkat hingga 50 ng/ml setelah menurunnya simpanan protein ato KArbohidrat dalam tubuh selama kelaparan yang lama. Sebagian control sekresi GH mungkin lebih diperantarai oleh GHRH daripada hormone penghambatnya, GHRH mengaktifkan system adenilat siklase setelah berikatan dengan reseptornya di membrane. Kemudian akan meningkatkan kadar C- AMP sehingga menyebabkan 2 efek yaitu : a. Meningkatkan transport kalsium dengan di bukanya kanal Ca, sehingga menimbulkan reaksi bersatunya vesikel sekretorik dan kemudian melepaskan hormone ke dalam darah. b. Meningkatkan transkripsi did lam inti oleh gen shg menyebabkan sintesis hormone pertumbuhan yang baru. Disamping itu HIPOTALAMUS juga mensekresi Hormon penghambat sekresi GH, Yang disebut dengan GHIH (Growth Hormon Inhibitory Hormone). Tetapi efek yang di berikan lebih lemah dibandingkan efek GHRH.

Tidur lelap, Olah raga, Stess, + konsentrasi Glukosa Kenaikan darah

Konsentrasi asam amino d

+
Hipotalamus

Konsentrasi asam lemak d

Growh Hormon Inhibitory Hormon GHIH)

Growh Hormon Releasing Hormon GHRH)

38

Hipofisis anterior

_ Growth Hormon ( Somatostatin)

+ +
Hati

Efek Metabolik:

1. Penguraian asam lema Somatomedin / IGF I Asam lemak darah

2. Penurunan Transport Glu dalam sel Efek mendorong pertumbuhan Pembelahan sel Sintesa protein Pertumbuhan tulang Asam amino darah

Konsentrasi Glukosa dara

Fisiologi Hormon Pertumbuhan Fungsi setiap hormon hipofisis sangat erat hubungannya dengan fungsi dari masing-masing kelenjar sasaran, kecuali hormon pertumbuhan. Ia tidak berfungsi pada organ sasarannya melainkan berpengaruh secara langsung terhadap seluruh atau hampir seluruh jaringan tubuh. Hormon pertumbuhan (somatotropin) menyebabkan pertumbuhan seluruh jaringan tubuh yang memang mampu untuk tumbuh. Hormon ini menambah ukuran sel dan meningkatkan proses mitosis yang diikuti dengan bertambahnya jumlah sel dan diferensiasi khusus dari beberapa tipe sel tertentu seperti sel pertumbuhan tulang dan sel otot awal.

39

Selain itu, hormon pertumbuhan juga mempunyai efek metabolik yang spesifik, yang meliputi: 1. meningkakan kecepatan sintesis protein di sebagian besar sel tubuh 2. meningkatkan mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak, meningkatkan asam lemak bebas dalam darah, dan meningkatkan penggunaan asam lemak untuk energi 3. menurunkan kecepatan pemakaian glukosa di seluruh tubuh Jadi, efek hormon pertumbuhan adalah meningkatkan protein tubuh, menghabiskan simpanan lemak dan menghemat karbohidrat.

Kelainan Pertumbuhan Beberapa contoh kelainan pertumbuhan pada manusia, yaitu: 1. Panhipopituarisme, yaitu penurunan sekresi seluruh hormon hipofisis anterior. Berkurangnya sekresi ini dapat kongenital (sejak lahir), atau dapat timbul secara mendadakatau perlahan pada masa kehidupan. Namn yang paling sering adalah karena tumor hipofisis yang merusak kelenjar hipofisis. 2. Dwarfisme, yaitu disebabkan oleh defisiensi sekresi hormon hipofisis anterior yang menyeluruh (panhipopituarisme) selama masa kanak-kanak. 3. Gigantisme, yaitu hipersekresi hormon pertumbuhan sebelum masa pubertas. Hormon disekresi begitu banyak sehingga pertumbuhan seluruh jaringan terjadi begitu cepat, termasuk pertumbuhan tulang. 4. Akromegali, yaitu disebabkan adanya tumor asidofilik yang timbul setelah remaja (sesudah epifisis tulang panjang bersatu dengan batang tulang). Epifisis sudah tertutup, sehingga terjadi penebalan tulang, jaringan lunaknya terus tumbuh.

40

Akromegali dan Gigantisme Kedua penyakit ini merupakan sindrom klinis dari adenoma pituitari penyekresi GH Patologi Adenoma pituitari penyebab akromegali diameternya lebih besar dari 1 cm. Tumor tersebut muncul dari bagian sayap lateral pituitari anterior. Adenoma penyekret GH memiliki 2 tipe histologis, yaitu padat atau terpisah tergranulasi. Etiologi Dikarenakan oleh sekresi GH pituitari berlebihan. Patogenesis Mutasi somatik pada protein Gs menyebabkan produksi cAMP berlebih sehingga menyebabkan adenoma penyekret GH Patofisiologi Pada akromegali, sekresi GH naik dan kontrol dinamis sekresi menjadi abnormal. Sekresi tetap episodik, namun jumlah, durasi, dan amplitudo episode sekresi meningkat. Sekresi terjadi secara acak dalam periode 24 jam. Pelepasan karakteristik saat nokturnal juga tidak ditemukan, dan terjadi respon abnormal terhadap supresi dan stimulasi. Supresibilitas glukosa hilang, dan stimulasi GH akibat hipoglikemia tidak ditemukan. Efek dari hipersekresi GH kronik diakibatkan oleh stimulasi IGF-I dalam jumlah berlebihan dan level plasma dari IGF-I meningkat dalam akromegali. Efek promosi pertumbuhan yang ditimbulkan IGF-I (Sintesis DNA, RNA, dan protein) menyebabkan munculnya gejala karakteristik seperti proliferasi tulang, kartilagom dan jaringan lunak serta peningkatan ukuran organ lain. Resistesi insulin dan intoleransi karbohidrat yang muncul pada akromegali dikarenakan efek langsung dari GH. Gejala Klinis Manifestasi awal adalah proliferasi jaringan lunak, disertai pembesaran tangan dan kaki serta peningkatan berketingat, intoleransi panas, kulit berminyak, cepat lelah, dan kenaikan berat badan. Ditemukan manifestasi klasik berupa perubahan akral dan jaringan lunak. Perubahan tulang dan kartilago mempengaruhi muka dan tengkorak paling berat.

41

Perubahan berupa penebalan calvarium, pertambahan ukuran sinus frontal, pembesaran hidung, dan pembesaran mandibula ke bawah dan ke depan yang menimbulkan prognatisme dan gigi yang terpisah jauh. Tangan dan kaki terpengaruh oleh pertumbuhan jaringan lunak, sehingga mereka menjadi besar, tebal. Jabat tangan yang terasa berkeringat dan tebal memberikan gambaran diagnosis, dan terjadi pertambahan ukuran cincin, sarung tangan, dan sepatu. Temuan Klinis Laboratorium Glukosa plasma postprandial akan naik, dan serum insulin naik pada 70% kasus. Peningkatan serum fosfor (karena kenaikan resorpsi tubular renal terhadap fosfat) dan hiperkalsiuria karena efek langsung GH atau IGF-I Studi Penggambaran Terlihat pembesaran sellar pada 90% kasus. Terjadi penebalan calvarium, pembesaran sinus frontal dan maksila, serta pembesaran dagu. Radiografi pada tangan memperlihatkan peningkatan jaringan lunak, pelebaran kartilago intraartikular, dan perubahan kistik pada tulang karpal. Radiografi pada kaki juga memperlihatkan hal yang sama, disertai dengan penebalan tumit (normal < 22 mm). Diagnosis Akromegali terlihat secara klinis dan dapat dikonfirmasi dengan cepat menggunakan pengukuran sekresi GH. Level GH basal (N : 1-5 ng/mL) lebih tinggi dari 10 ng/mL Pengukuran satu kali tidak dapat diandalkan karena sekresi GH yang episodik dalam akromegali. Macam pemeriksaan untuk diagnosis : o Supresi glukosa :

Merupakan tes paling simpel dan dinamis untuk akromegali. Pada subyek sehat, pemberian 100 gram glukosa menyebabkan penurunan kadar GH menjadi sebesar 1 ng/mL dalam 60 menit. Pada akromegali, kadar GH dapat berkurang, bertambah, atau tidak berubah. Namun kadar GH tidak berkurang menjadi dibawah 1 ng/mL dan perubahan ini digunakan untuk menegakkan diagnosis.

42

Pada pengukuran kadar GH supersensitif, penurunan dapat terjadi sampai kurang dari 0.1 ng/mL

Kadar IGF-I :

o Pengukuran IGF-I berugna dalam menegakkan diagnosa hipersekresi GH. Level IGF-I merefleksikan aktivitas GH secara langsung. IGF memiliki paruh waktu lebih lama dibanding GH, sehingga kadar IGF-I berfluktuasi lebih sedikit dibanding kadar GH. Kadar IGF-I meningkat pada semua pasien akromegali.

Lokalisasi tumor :

o Lokalisasi radiografi adenoma pituitari penyebab akromegali dapat dilihat secara langsung. Pada semua pasien, lokasi dan ukuran tumor dapat dilihat menggunakan MRI.

Tata Laksana Semua pasien dengan akromegali dianjurkan melakukan terapi untuk

menahan perkembangan kelainan dan menghindari komplikasi lanjut serta peningkatan mortalitas. Tujuan terapi adalah pengangkatan atau penghancuran tumor pituitari, penurunan hipersekresi GH, dan perawatan fungsi pituitari anterior dan posterior yang normal. Macam penata laksanaan : Terapi bedah : o Pengangkatan adenoma transsphenoidal selektif adalah cara yang sering digunakan. o Craniotomi dilakukan pada pasien dengan ekstensi suprasellar mayor. Terapi medis Pemberian obat ini o Menggunakan oktreotida asetat (analog somatostatin).

merupakan terapi medis pertama yang efektif terhadap pasien dengan akromegali. Namun obat ini memerlukan dosis tinggi (100-500 mikrogram) yang diberikan subkutan tiga kali sehari

43

o Digunkan oktreotida LAR injeksi sebanyak 4 minggu sekali dan lanreotida sebanyak 2 minggu sekali o Oktreotida LAR menormalkan kadar GH dan IGF-I pada 75% pasien saat digunakan pada dosis 20-40 mg per bulan. o Cabergoline (dopamine agonis) dapat digunakan sebagai obat untuk

menormalkan kadar IGF-I, namun tidak digunakan sebagai terapi sendiri. Terapi cabergoline yang ditambahkan ke terapi analog somatostatin memberikan efek normalisasi GH dan IGF-I lebih tinggi dalam jumlah pasien. o Pegvisomant, merupakan antagonis reseptor GH. Diberikan dalam dosis 10-20 mg per hari secara subkutan. Berfungsi menurunkan kadar IGF-I menjadi normal pada 90% pasien Radioterapi o Dilakukan irradiasi supervoltase konvensional dengan dosis 4500-5000 cGy. Walaupun sukses dalam 60-80% pasien, kadar GH tidak kembali normal hingga 10-15 tahun setelah terapi. o Pembedahan radio pisau gamma dilakukan untuk tumor yang menempel pada sella

Respon Terhadap Pengobatan Pada pasien dengan reduksi hipersekresi GH yang berhasil, akan terjadi

berhentinya pertumbuhan tulang berlebih, penurunan ketebalan jaringan lunak pada ekstremitas, kenaikan tenaga, dan hilangnya hiperhidrosis, intoleransi panas, dan kulit berminyak.

REFERENSI Guyton, C. Arthur. 2008. Fisiologi Kedokteran Ed. 11. Jakarta:EGC Murray, Robert K. 2003. Biokimia Harper Ed. 25.Jakarta: EGC Greenspan, Francis S. 2000. Endokrinologi Dasr dan Klinik. Jakarta: EGC Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi Manusia. Jakarta: EGC

44