Tinjauan Pustaka

Faktor Kejiwaan Menentukan Keberhasilan Perawatan Gigi Manula

*Bagian Prostodonsia, **Mahasiswa tahapan profesi Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Hasanuddin, Makassar, Indonesia

Eri H. Jubhari*, Moh Dharmautama*, Ulfarica DD. Ananda**, Arwiny W. Hipi**, Herman**

ABSTRAK Menua (aging) merupakan proses alami yang disertai penurunan kondisi fisik, psikologis maupun sosial yang saling berinteraksi. Psikopatologi pada manula berupa gangguan situasional, depresi, kecemasan, intelektual, paranoid, dan mental kronik. Masalah psikologis terutama muncul bila manula tidak berhasil menemukan jalan keluar dari masalah. Perlu disadari juga bahwa pasien berusia lanjut memerlukan waktu lebih lama untuk mempelajari tugas baru, atau untuk mengingat informasi baru. Penatalaksanaan pasien berusia lanjut harus didasari perhatian, akal sehat, kasih sayang, tetapi tetap berlandaskan pengetahuan. Meningkatnya jumlah manula diperkirakan akan meningkatkan kebutuhan perawatan gigi yang holistik dan efisien. Selain itu, kegiatan baru mengenai pembersihan gigi tiruan umumnya dianggap sebagai menambah kesibukan. Pasien berusia lanjut membutuhkan penanganan khusus, yang akan berpengaruh terhadap keberhasilan perawatan gigi yang diberikan pada pasien tersebut. Kata kunci: Faktor kejiwaan, perawatan gigi pada manula

PENDAHULUAN Pada tahun 2025 jumlah penduduk berusia lanjut di Indonesia diperkirakan meningkat pesat. Menjadi tua berarti mengalami beragam perubahan baik fisik dan psikososial sejalan bertambahnya umur. Menua merupakan bagian dari proses kehidupan yang tidak bisa dihindari, namun kualitas hidup harus diupayakan tetap terjaga sehingga dapat sehat, aktif, dan mandiri. Dengan meningkatnya jumlah penduduk yang berusia lanjut bisa diasumsikan populasi yang dapat mempertahankan giginya juga akan meningkat. Tetapi keberadaan gigi dalam mulut golongan penduduk berusia lanjut tidak luput dari masalah akibat lanjutnya usia tersebut. Oleh karena itu, masalah perawatan gigi golongan ini perlu dipahami agar dapat direncanakan suatu perawatan terpadu yang lebih efisien. Artikel ini akan membahas pengaruh faktor kejiwaan terhadap keberhasilan perawatan gigi pada usia lanjut, yang berperan penting dalam menunjang prognosis perawatan gigi.

Psikologi usia lanjut Usia lanjut merupakan suatu periode kehidupan yang ditandai dengan perubahan atau penurunan fungsi tubuh, yang awal mulainya berbeda-beda untuk setiap individu. Memasuki usia lanjut biasanya didahului oleh penyakit kronik, berhentinya aktivitas, serta pengalihan energi dan kemampuan ke peran baru dalam keluarga.1 Beberapa masalah umum yang unik adalah keadaan fisik lemah dan tidak berdaya sehingga harus bergantung pada orang lain, menentukan kondisi hidup yang sesuai dengan perubahan status ekonomi dan kondisi fisik, mencari teman baru untuk menggantikan pasangan hidup yang telah tiada atau cacat, mengembangkan kegiatan baru untuk mengisi waktu luang, belajar memperlakukan anak sebagai orang dewasa, mulai terlibat dalam kegiatan masyarakat, mulai merasakan kebahagiaan dari kegiatan yang sesuai untuk manula dan memiliki kemauan untuk mengganti kegiatan lama yang berat dengan kegiatan yang lebih cocok. Masalah psikologis terutama muncul bila tidak ditemukan jalan keluar masalah yang

timbul akibat proses menua. Gangguan emosional, kecemasan, apalagi stres berat secara tidak langsung mengganggu kesehatan fisik. Rasa tersisih, tidak dibutuhkan lagi, ketidakikhlasan menerima kenyataan baru misalnya: penyakit kronis, kematian pasangan, merupakan sebagian perasaan yang harus dihadapi. Perubahan-perubahan hendaknya dapat diantisipasi dan diketahui sejak dini sebagai bagian dari persiapan memasuki masa tua. Keimanan dan ketakwaan kepada Tuhan dapat melindungi diri dari ancaman di masa tua.1 Psikopatologi usia lanjut Gangguan cemas Bagi ahli psikologi, cemas merupakan hasil interaksi yang kompleks antara berbagai bagian kepribadian.2 Cemas adalah perasaan difus, yang sangat tidak menyenangkan, agak tidak menentu dan kabur tentang sesuatu yang akan terjadi. Perasaan ini disertai dengan suatu atau beberapa reaksi badaniah khas dan berulang.Perasaan ini dapat berupa rasa kosong di perut, dada sesak, jantung berdebar, keringat berlebihan, nyeri kepala atau rasa mau buang air kecil dan besar; disertai rasa ingin ber-

106
CDK-190 OK.indd 106

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

03/02/2012 13:51:35

Tinjauan Pustaka
gerak dan gelisah. Kecemasan adalah perasaan tidak senang yang khas, disebabkan oleh dugaan bahaya atau frustrasi yang mengancam yang akan membahayakan rasa aman, keseimbangan, atau kehidupan seorang individu atau kelompok biososialnya.3 Gangguan cemas mempengaruhi sistem urogenital, sistem kardiovaskuler, sistem gastrointestinalis, sistem pernafasan, dan sistem muskuloskeletal. Gangguan cemas cenderung menimbulkan kebingungan, disertai distorsi persepsi, dan gangguan orientasi. Distorsi ini akan mengganggu kemampuan memusatkan perhatian, dan kemampuan asosiatif.4 Kecemasan pasien perlu dipertimbangkan karena tidak hanya mempengaruhi pasien, namun juga dokter gigi sehingga dapat berpengaruh pada perawatan gigi.2 Gangguan afektif Gangguan afektif yang paling banyak ditemukan pada usia lanjut biasanya berupa depresi. Depresi dapat mempengaruhi perjalanan penyakit fisik dan kualitas hidup5 sehingga membutuhkan penatalaksanaan bersifat holistik dan seimbang baik aspek fisik, mental maupun sosial. Prevalensi depresi pada manula di dunia berkisar 8-15%, dengan perbandingan wanita-pria 14,1 : 8,6. Perbandingan prevalensi manula di rumah sakit dan panti perawatan sebesar 13 : 15.5 Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan dalam terapi yaitu perubahan fisiologi oleh karena proses menua, status medik atau komorbiditas penyakit fisik, status fungsional, interaksi antara obat, efektivitas dan efek samping obat serta dukungan sosial.5 Penatalaksanaan depresi pada usia lanjut mencakup terapi biologik dan psikososial. Terapi biologik dapat diberikan dengan obat-obat antidepresan, terapi kejang listrik, terapi sulih hormon dan transcranial magnetic stimulation (TMS). Sementara terapi psikososial bertujuan mengatasi masalah psikoedukatif, yaitu distorsi pola pikir, mekanisme coping yang tidak efektif, hambatan relasi interpersonal. Terapi ini juga dilakukan untuk mengatasi masalah sosiokultural, seperti keterbatasan dukungan keluarga, kendala faktor budaya, dan perubahan peran sosial.5 Keterlibatan dan dukungan keluarga secara aktif sejak awal terapi akan berdampak positif bagi kelangsungan pengobatan. Gangguan fungsi kognitif Gangguan fungsi kognitif merupakan gangguan yang berhubungan dengan kemampuan intelektual. Penurunan kualitas intelektual manula dapat berupa kemampuan proses belajar, kemampuan pemahaman, kinerja, pemecahan masalah, daya ingat, motivasi, pengambilan keputusan, dan kebijaksanaan.6 Manusia memiliki kemampuan belajar sejak lahir sampai akhir hayat, sehingga manula seyogyanya tetap diberi kesempatan mempelajari hal baru; memberikan kegiatan yang berhubungan dengan proses belajar sesuai dengan kondisi manula.7 Sikap berkomunikasi yang hangat akan menimbulkan rasa aman dan diterima. Mereka akan lebih tenang, lebih senang, merasa aman dan diterima, merasa dihormati dan sebagainya. Karena kekurangan fungsi pendengaran, pelayanan manula sebaiknya dilakukan dengan kontak mata agar mereka dapat membaca bibir lawan bicaranya.6 Pada manula, masalah-masalah yang dihadapi tentu semakin banyak. Banyak hal yang dahulunya dengan mudah dapat dipecahkan menjadi terhambat karena terjadi penurunan fungsi indra pada lanjut usia. Hambatan yang lain dapat berasal dari penurunan daya ingat, pemahaman dan lain-lain, yang berakibat pemecahan masalah menjadi lebih lama. Dalam menyikapi hal ini maka dalam pendekatan pelayanan kesehatan jiwa manula perlu diperhatikan rasio petugas kesehatan dan pasien lanjut usia.6,7 Daya ingat adalah kemampuan psikis untuk menerima, menyimpan dan menghadirkan kembali rangsangan/peristiwa yang pernah dialami. Daya ingat merupakan salah satu fungsi kognitif yang banyak berperan dalam proses berpikir, memecahkan masalah, maupun kecerdasan, bahkan hampir semua tingkah laku manusia itu dipengaruhi olah daya ingat. Pada manula, daya ingat merupakan salah satu fungsi kognitif yang seringkali paling awal mengalami penurunan. Pada manula yang menderita demensia, gangguan yang terjadi adalah tidak dapat mengingat peristiwa yang baru dialami, akan tetapi hal-hal yang telah lama terjadi, masih diingat. Keadaan ini sering menimbulkan salah paham dalam keluarga. Oleh sebab itu dalam proses pelayanan terhadap manula, sangat perlu dibuatkan tanda-tanda atau rambu-rambu baik berupa tulisan, atau gambar untuk membantu daya ingat mereka. Gangguan kognitif dapat berupa demensia, delirium, delusi dan amnesia. Demensia yang biasanya terjadi pada usia di atas 65 tahun, adalah gangguan fungi kognitif progresif dan ireversibel. Dua penyebab yang paling umum dari demensia senilis adalah penyakit Alzheimer dan demensia multi-infark. Penyakit ini ditandai dengan kaburnya ingatan, rendahnya konsentrasi, diikuti dengan melemahnya intelektualitas dan kemudian acuh terhadap diri sendiri dan tidak mampu merawat diri. Kebersihan gigigeligi pada penderita ini biasanya buruk dan sering dijumpai kesehatan mulut yang rendah. Pada keadaan ini, penurunan intelektualitas tidak dapat diperbaiki, pasien sering marah, menarik diri, dan tidak dapat beradaptasi dengan gigi tiruan yang digunakannya.7 Paranoid Paranoid didefinisikan sebagai gangguan mental yang meyakini bahwa orang lain ingin membahayakan dirinya, yang merupakan kecurigaan tidak rasional. Paranoid merupakan bagian dari skizofrenia. Gangguan jiwa skizofrenia merupakan gangguan jiwa berat yang dapat dialami sejak muda dan dapat berlanjut menjadi kronik. Prevalensi skizofrenia pada manula sekitar 1%.9 Skizofrenia paranoid, ditandai dengan gejala/indikasi adanya delusi atau waham, halusinasi, gejala motorik, gangguan emosi, dan social withdrawal. Diduga disebabkan oleh respon psikologis pertahanan diri yang berlebihan terhadap berbagai stres atau konflik ego.9 Delusi merupakan suatu kondisi adanya keyakinan kuat terhadap isi pikiran yang sebenarnya salah tetapi tidak dapat dikoreksi melalui bukti-bukti yang ada. Onset usia gangguan delusi adalah 40-45 tahun, tetapi dapat terjadi kapan saja. Amnesia merupakan suatu gangguan daya ingat yang ditandai adanya gangguan kemampuan dalam

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

107
03/02/2012 13:51:36

CDK-190 OK.indd 107

Tinjauan Pustaka
mempelajari hal-hal baru atau mengingat hal-hal yang telah dipelajari sebelumnya serta menimbulkan hambatan pada fungsi sosial dan pekerjaan.7,8 PEMBAHASAN Pengaruh faktor kejiwaan terhadap keberhasilan perawatan gigi pada manula Bertambahnya usia menimbulkan perubahan yang harus diperhatikan pada perawatan pasien usia lanjut. Mereka sulit melaksanakan tugas yang membutuhkan gerakan cepat seperti kebutuhan untuk segera mengendalikan gigi tiruan yang tidak stabil. Usia lanjut juga memerlukan waktu lebih lama untuk belajar melaksanakan tugas baru, atau untuk mengingat informasi baru yang tidak diberikan secara jelas atau yang tidak tampak hubunganya secara langsung.10 Selain itu, kegiatan baru mengenai pembersihan gigi tiruan umumnya dianggap sebagai menambah kesibukan. Manula menganggap kunjungan ke dokter gigi sebagai salah satu kesempatan untuk keluar dari rutinitas. Meskipun demikian, pasien berusia lanjut membutuhkan penanganan khusus, yang akan berpengaruh terhadap keberhasilan perawatan gigi pasien tersebut.7 Asuhan bagi pasien lansia Untuk mendorong pasien usia lanjut datang ke klinik perawatan, perlu disediakan sarana klinik yang memadai. Lokasi klinik di lantai dasar adalah ideal, pintu maupun gangnya harus cukup lebar untuk dilalui kursi roda. Semua anggota tim dokter harus mempunyai pemahaman memadai tentang masalah usia lanjut serta menunjukkan perhatian penuh. Pasien cenderung takut dan tidak mengerti benar tentang perawatan yang akan dihadapinya pada kunjungan pertama di klinik. Diperlukan waktu untuk memberikan penjelasan rutin agar pasien menjadi tenang. Perlu diberitahukan kepada pasien setiap gerakan kursi yang akan dilakukan, sebagian besar manula merasa lebih nyaman pada posisi duduk daripada posisi terlentang.10 Harus dikembangkan keterampilan berkomunikasi yang baik sehingga masalah pada usia lanjut dapat dinilai setepat mungkin, rencana perawatan yang realistik dapat disusun, dan pasien mengerti apa yang akan dilakukan serta kemungkinan-kemungkinan keterbatasan perawatan yang ada. Komunikasi dan diskusi hendaknya dilakukan dalam lingkungan yang tenang, tidak tergesa-gesa, memandang pasien selama berbicara, berbicara dengan perlahan dan jelas tetapi tanpa membesarkan hal-hal yang tidak perlu. Sangat perlu pula memberikan cukup waktu untuk mendengarkan keterangan-keterangan pasien tentang masalahnya termasuk mengenai kondisi rongga mulutnya.10 Manula biasanya mempunyai banyak keluhan rasa sakit dan nyeri. Perlu pula disadari bahwa nyeri kronis dan depresi biasanya terdapat bersama-sama, jadi penting untuk menentukan faktor-faktor penyebabnya. Misalnya, nyeri yang meluas di bawah suatu gigi tiruan rahang bawah mungkin disebabkan oleh kebiasaan menggigit kuat yang telah melukai mukosa dan diawali oleh rasa cemas di rumah sehingga nyeri itu tidak jelas lagi apa penyebabnya. Perawatan prostodontik manula cenderung tidak memberikan hasil jangka panjang yang baik. Untuk asuhan yang efektif diperlukan komunikasi antara dokter gigi dengan dokter ahli jiwa untuk menangani pasien.10 Bila diputuskan untuk melaksanakan satu rangkaian perawatan bagi manula, perlu sekali diketahui keluhan-keluhan utama, dan disusun rencana perawatan yang mungkin dilakukan pada keadaan tersebut. Misalnya, permintaan untuk merawat pasien mungkin datang dari keluarganya yang merasa malu karena gigi tiruannya tidak dipakai lagi pada pertemuan-pertemuan sosial. Kesehatan pasien mungkin terganggu sedemikian rupa sehingga pengendalian gigi tiruan rahang bawah yang baik tidak mungkin lagi. Perawatan realistik hanyalah gigi tiruan atas saja untuk keperluan penampilan bukan fungsi. Dokter gigi juga merawat keluarganya selain pasiennya sendiri.10 Sebagai contoh seorang kakek yang berusia 67 tahun yang mengeluh gigi 24 dan 25 goyang derajat 3. Dari pemeriksaan klinik terlihat banyak kalkulus, terjadi resesi gingiva parah pada hampir semua gigi. Pasien memakai gigi tiruan sebagian, cukup kooperatif, tapi sewaktu akan dilakukan perawatan, pasien takut dan cemas kalaukalau giginya yang bermasalah lepas pada saat perawatan. Selain itu pasien tidak suka minum obat. Pada awal perawatan faktor kecemasan harus ditangani terlebih dahulu dengan modifikasi lingkungan psikososial dan pemberian obat ansiolitik, jika perlu rujuk ke dokter ahli jiwa. Selanjutnya dilakukan pemeliharaan kebersihan mulut dan jaringan periodontal secara adekuat. Seorang perempuan berusia 70 tahun, tamatan SLTP, tinggal di panti. Pasien sudah 5 tahun harus menggunakan kursi roda. Oleh karena itu ia mengalami depresi dengan keterbatasan fisik, mengucilkan diri, hingga paranoid. Pasien enggan ke dokter gigi karena perasaan malu dan tertekan masalah fisik. Ia mengalami xerostomia berat disertai akumulasi kalkulus dan periodontitis kronis. Dari hasi pemeriksaan diketahui bahwa gigi tiruan sebagian tidak cekat lagi, longgar dan gigi tiruan rahang bawah sering terungkit. Dilakukan kontrol kebersihan mulut secara home nurse. Scalling dan root planning dilakukan secara adekuat. Untuk kepentingan penggunaan gigi tiruannya diberikan saliva buatan, penggunaan obat kumur, dan gigi tiruannya di-reline dan rebase. Selain itu pendekatan dokter gigi kepada pasien harus dilakukan dengan seksama dan penuh penghargaan kepada pasien sehingga dapat tumbuh rasa percaya pasien kepada dokter giginya. Seorang laki-laki 76 tahun pensiunan pegawai negeri sipil mengalami gangguan kognitif. Hasil pemeriksaan menunjukkan pasien sudah pikun, lamban, dan mengeluh gigi tiruan penuhnya hilang. Setelah dicari, gigi tiruan ditemukan telah patah akibat tertindih benda berat. Perawatan yang direncanakan jika disetujui pasien adalah pembuatan gigi tiruan penuh yang baru. Instruksi harus diberikan berulang-ulang dan perlu bantuan keluarga untuk mengontrol pemakaian gigi tiruan penuhnya. Ada beberapa faktor yang perlu mendapat perhatian pada perawatan gigi pasien usia lanjut, khususnya dalam rencana perawatan pembuatan gigi tiruan. Tidak semua gigi yang tersisa harus dicabut karena untuk mencabut sisa akar gigi pun perlu banyak pertimbangan. Dengan kata lain jangan memaksa pasien membuat gigi

108
CDK-190 OK.indd 108

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

03/02/2012 13:51:37

Tinjauan Pustaka
tiruan penuh. Pasien yang merasa nyaman dengan gigi tiruannya yang lama sebaiknya tidak dipaksa membuat gigi tiruan baru. Jarak dimensi vertikal pada pasien usia lanjut secara fisiologis selalu berkurang dengan bertambahnya usia, dan sifatnya ireversibel, tetapi jarak free-way space bertambah. Untuk itu posisi antar-rahang harus ditetapkan secara cermat.11 Pasien usia lanjut umumnya mengalami kemunduran organ dan akan berpengaruh pada keberhasilan perawatan gigi tiruannya.11 Selain faktor-faktor di atas, pasien usia lanjut sering memperbesar keluhan. Jangan terlalu banyak memberi janji agar tidak mengecewakan pasien. Karena kondisi fisik pasien yang lemah, kunjungan dipersingkat tapi padat hasil. Ketidakstabilan emosi sering pula terjadi. Banyak pasien mengajukan keluhan yang sebenarnya tidak ada. Berdasarkan asumsi tersebut, perbaikan gigi tiruan yang longgar dilakukan setelah pemeriksaan klinis menunjukkan indikasinya. Akan tetapi penurunan kemampuan mendengar, melihat, mengingat, dan menangkap informasi akan menyulitkan komunikasi antara dokter gigi dengan pasien, terlebih dengan koordinasi motorik yang rendah mengakiDAFTAR PUSTAKA
1. Psychological well being pada lansia. 2007 (Cited 2009 Mar 20). Available from: http://www. psychemate.blogspot.com 2. Pengelolaan tingkah laku pasien pada praktik dokter gigi. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2002. 3. Hutagalung EA. Tata laksana diagnosis dan terapi gangguan anxietas. 2007 (Cited 2009 Mar 19). Available from http://www.cerminduniakedokteran.com 4. Ibrahim SA. Menyiasati gangguan cemas. (Cited 2009 Mar 19). Available from http://www/kalbe. menyiasati/12.html 5. Waspadai depresi pada lansia. (Cited 2009 Mar 29). Available from http://www.infogue.com/ waspadaidepresipadalansia 6. Kuncoro HZS. Masalah kesehatan jiwa lansia. 2002 (Cited 2009 Mar 27). Available from http://www.e-psikologi.com/ epsi/lanjutusia_detail.asp?id=182 7. Barnes IE, Walls A. Perawatan gigi terpadu untuk lansia (Gerodontology). Alih bahasa: Hutauruk C. Jakarta: EGC; 2006. p.14-5. 8. Bhalla RN. Depression. (Cited 2009 Mar 27). Available from http://www.emedicine.com/med/ topic532.htm 9. Paranoid. (Cited 2009 Mar 23). Available from http://www.wikipedia.org/wiki/paranoid 10. Basker RM, Davenport JC. Tomlin HR. Perawatan prostodontik bagi pasien tak bergigi. Alih bahasa: Soebekti TS, Arsil H. Jakarta: EGC; 1996. p. 11-7. 11. Pendekatan psikologis bagi manula. (Cited 2009 Mar 24). Available from http://situs.kesrepro.info/ aging/referensi.htm

batkan penderita sulit membersihkan gigi dan rongga mulut, yang pada akhirnya berdampak pada kemunduran kesehatan gigi. Kekebalan tubuh yang menurun memungkinkan sel-sel mudah mengalami kerusakan, reaksi alergi, infeksi, serta proses penyembuhan yang lambat11 berkontribusi terhadap kemunduran kesehatan gigi pada manula. Selain perawatan gigi bidang prostodontik, perawatan pasien berusia lanjut dapat pula berupa perawatan terhadap penyakit periodontal. Pasien dengan penurunan kondisi kejiwaan, cenderung mengalami penyakit sistemik. Manifestasi penyakit sistemik pada jaringan periodontal bervariasi tergantung jenis penyakit, respon individu, dan faktor lokal. Faktor sistemik saja tidak bisa menyebabkan respons peradangan pada penyakit periodontal, harus ada faktor lokal yang mendukung. Pada pasien diabetes melitus, bila faktor lokal rongga mulutnya buruk, bisa menyebabkan gangguan lebih lanjut.10 Faktor lokal dalam rongga mulut yang umum adalah plak dan kalkulus yang akan memudahkan munculnya manifestasi penyakit sistemik. SIMPULAN Proses menua adalah proses alami yang di-

sertai adanya penurunan kondisi fisik, psiko logis maupun sosial yang saling berinteraksi. Psikopatologi manula, yaitu gangguan situasional, gangguan depresi, gangguan kecemasan, gangguan intelektual, gangguan paranoid, dan gangguan mental kronik. Depresi merupakan masalah mental paling banyak ditemui pada manula dan membutuhkan penatalaksanaan holistik dan seimbang pada aspek fisik, mental dan sosial. Bentuk gangguan kecemasan, antara lain gangguan panik, gangguan fobik, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stres pasca-trauma, gangguan stres akut, gangguan kecemasan menyeluruh. Gangguan fungsi kognitif manula dapat berupa penurunan kemampuan belajar, kemampuan pemahaman, kinerja, pemecahan masalah, daya ingat, motivasi, pengambilan keputusan, kebijaksanaan. Paranoid adalah penyakit mental yang meyakini bahwa orang lain ingin membahayakan dirinya. Permasalahan psikologis muncul terutama bila manula tidak berhasil menemukan jalan keluar masalah yang timbul akibat dari proses menuanya. Masalah gigi pada manula jika ditangani secara holistik dan dengan pendekatan khusus dapat memberikan hasil yang memuaskan.

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

109
03/02/2012 13:51:39

CDK-190 OK.indd 109