Rujukan:

Smiths General Urology, Tanagho EA & Mc.Aninch JW (eds.), Lange Medical Books / McGrawHill, 15th ed., 2000 (Campbells Urology, Walsh PC et al. (eds.), WB Saunders Co., 7th ed., 1998)

UROLITIASIS

1. Epidemiologi
faktor intrinsik
faktor ekstrinsik

2. Etiologi 3. Patofisiologi 4. Klinis 5. Evaluasi medis 6. Terapi medis 7. Terapi bedah/invasif minimal

1. EPIDEMIOLOGI

Intrinsik: * heriditer * umur & gender Ekstrinsik * geografi * iklim dan musim * cairan masuk * diit * pekerjaan
5

2. ETIOLOGI Faktor risiko

Kristaluria: yang abnormal: kristal sistin dan

struvit Sosio-ekonomik: negara-negara industri Diit: perubahan diit, terutama asam lemak, protein hewani, masukan natrium >> Pekerjaan: dokter & pekerja kantoran (white-collar worker) Iklim Riwayat keluarga Obat-obatan
6

3. PATOFISIOLOGI Batu kalsium oksalat Batu hiperkalsemik Hiperoksaluria Hiperurikosuria Hipositraturia Hipomagnesuria Kelainan metabolik multipel Renal tubular acidosis Batu asam urat Batu infeksi (struvite) Batu sistin Batu lain-lain

12

4. KLINIS Episode akut: Keluhan: kolik renal/ureter

terjadi krn obstruksi oleh batu di: kaliks, UPJ, pelvic brim,

pelvis posterior, UVJ tiba2, wkt santai, penjalaran khas (ke pinggang, genitalia, + kd2 frekuensi, urgensi mual, muntah, ileus, diare DD: app.itis, kolitis, salpingitis

Gejala:
pend.sulit mencari posisi yg.enak, gelisah

T/N dpt.meningkat, kd2 demam

Fisik:
nyeri tekan lumbal atau pd tempat batu
8

4. KLINIS Urinalisis: hematuria mikroskopik/makroskopik leukosituria / piuria (kristaluria) (bakteriuria) Darah: Hb, leko, LED, faal ginjal: BUN, Skreat, As.urat Radiologis: Foto polos abdomen (BOF) IVP / IVU USG CT scan, Renogram (radio-isotop)
9

5. EVALUASI MEDIS PENILAIAN RISIKO episode pertama Ax keluarga BSK Penyakit tulang / GI Gout ISK kronis Nefrokalsinosis Tidak Evaluasi sederhana Ya Evaluasi ekstensif
10

5. EVALUASI MEDIS Kunjungan pertama episode pertama episode berulang

tanpa risiko

dg.risiko

evaluasi ekstensif

evaluasi sederhana

11

5. EVALUASI MEDIS EVALUASI SEDERHANA Ax: Kebiasaan / diit Obat2 provokator batu Kehilangan cairan ISK Lab: Analisis batu Darah lengkap, faal ginjal, as.urat, Ca, P, K, Urinalisis & biakan Radiologis: Foto polos abdomen / USG/ IVP
12

5. EVALUASI MEDIS EVALUASI EKSTENSIF

Mendeteksi kelainan metabolik, disamping pemeriksaan pada evaluasi sederhana.

Ada beberapa macam cara, kebanyakan masih eksperimental. Prinsip: koleksi urin 24 jam dan analisis metabolit urin yang lebih teliti dengan cara khusus (a.l. diit khusus dan analisis faktor risiko yang ada)
13

6. TERAPI MEDIS 2 TUJUAN: Tx episode akut: simtomatik: analgetik (antiprostaglandin = NSAID) prevensi kekambuhan & pembentukan batu baru

Jarang sekali Tx medis berguna untuk mengobati BSK yang sudah ada; sebagian besar perlu tindakan (kecuali batu asam urat) Angka kekambuhan: 7% dalam 1 tahun 50% dalam 10 tahun
14

6. TERAPI MEDIS 1. Observasi (konservatif):syarat batu ureter sama atau lebih kecil dari 4-5 mm tidak ada obstruksi tidak ada episode bakteriemia atau urosepsis kolik tidak mengganggu penderita 2. Hidrasi (& diuretika) 3. Olah raga 4. Obat pelarut: alkalinisasi atau asidifikasi 5. Bila perlu: analgetika (serangan kolik) 6. Follow-up (kontrol) teratur
15

6. PRINSIP TERAPI MEDIS Diit jangka panjang untuk semua penderita dg. episode berulang atau episode pertama dg. risiko 1. Masukan cairan banyak 2. Restriksi garam (natrium) 3. Restriksi oksalat 4. Diit rendah purin 5. Restriksi kalsium (moderat) pada hiperkalsiuria (hanya bila densitas tulang normal) 6. Follow-up / kontrol teratur
16

7. TERAPI MEDIS

Antibiotika hanya diberikan pada:

1. Bila ada tanda bakteriemia atau urosepsis, tetapi harus segera direncanakan tindakan urgen 2. Bila akan dilakukan tindakan / instrumentasi atau pembedahan 3. Bila sudah pasti bebas batu, tetapi masih ada infeksi, karena dapat terbentuk batu infeksi (struvit)

17

7. TERAPI BEDAH / INVASIF MINIMAL 1. BEDAH TERBUKA 2. BEDAH INVASIF MINIMAL

endoskopik: sistoskopi, ureterorenoskopi (URS),

renoskopi (PNL) litotripsi intrakorporeal: mekanik, ultrasonik, laser, elektrohidraulik, pneumatik litotripsi ekstrakorkorporeal (ESWL):piezoelektrik, elektrohidraulik, elektromagnetik
TERGANTUNG INDIKASI & RISIKO
18

7. TERAPI BEDAH / INVASIF MINIMAL Indikasi tindakan segera / urgen: 1. Bila ada bakteriemia atau urosepsis 2. Profesi tertentu tidak melihat besar batu, tetapi lebih bersifat preventif: pilot pekerja / insinyur konstruksi dokter spesialis bedah (serangan kolik membahayakan orang lain atau diri sendiri)
19

Batu saluran kemih (BSK) Klinis Efek obstruksi ureter pada faal ginjal
obstruksi ureter fungsi ekskresi ginjal redistribusi RBF dari nefron medulla ke korteks GFR & RPF fungsi glomerulus dan tubulus

20

Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih

< 5 mm: bila 2 minggu tetap, perlu tindakan: Batu kaliks, pielum, ureter 1/3 prox.:
ESWL/URS/PNL/terbuka

Batu ureter 1/3 tengah: URS/terbuka Batu ureter 1/3 distal: ESWL/URS/terbuka

21

Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih

ESWL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY

indikasi: batu ginjal < 2 cm batu ureter (non impacted)

22

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih

PNL

(PCN, PCNL) PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY

indikasi luas, termasuk: batu ginjal dan ureter prox. batu staghorn batu residif

24

(PCN, PCNL) PERCUTANEOUS

NEPHROLITHOTOMY

Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih

URS (+ TUL)
URETERORENOSCOPY (+ TRANSURETERAL LITHOTRIPSY)

indikasi: batu ureter proximal, tengah dan distal stein-strasse (post ESWL)

Batu sal.kemih DMS-2001

26

URETERORENOSCOPY (URS)

Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih

Pilihan antara ESWL, URS, PNL dan bedah terbuka: besar, letak, sistem pcs-u kemungkinan bersih status medik keinginan dan kemampuan penderita (terjangkau, etika)

Batu sal.kemih DMS-2001

28

Pendahuluan
Uropati obstruksi = Obstructive uropathy (urinary

tract obstruction)
terhambatnya aliran urine -> perubahan struktural &

fungsional, bahkan menyebabkan disfungsi renal / kerusakan parenkim ginjal (nephropati obstruksi = obstructive nephropathy)

Pendahuluan
hydronephrosis / hidronefrosis = hydro (Yunani hydor, air), nephros (Yunani, ginjal), dan osis (kondisi) dan secara umum : dilatasi dari pelvis renalis dan kaliks akibat dari obstruksi aliran urine.

Pendahuluan
dilatasi dari pelvis renalis dan kaliks dapat terjadi

tanpa obstruksi, -> hidronefrosis => menggambarkan adanya dilatasi dari pelvis renalis dan kaliks dan tidak menyebutkan penyebab dari dilatasi itu. Istilah uropati obstruksi >< hidronefrosis sebaiknya tidak digunakan untuk saling menggantikan

ACUTE OBSTRUCTION
ETIOLOGY
Stone

Sloughed renal papillae

Blood clot Acute retroperitoneal pathology

Accidental ureteric ligation

ACUTE OBSTRUCTION
PATHOPHYSIOLOGY
Intrarenal pressure Renal blood flow (RBF) Glomerular filtration rate (GFR) Tubular function Obstructive atrophy

SYMPTOMS & SIGNS

Symptoms:
Acute or chronic Uni or bi-lateral In or ex-trinsic Complete or partial Flank pain

Asymptomatic (incidental)

Nausea, vomiting, fever, chilling, anuria

INTRA RENAL PRESSURE

Time Phase I 0 90 min. Coll.syst.pressure RBF

Phase II

90 min 4 h

(remains elevated)

(to below control)

Phase III

4 18 h

(to resting)

(cont.decreased)

BIOMECHANICS OF URETERIC OBSTRUCTION

Law of Laplace
relationship between intraluminal pressure, volume & tension in the wall of a compliant homogeneous sphere under equilibrium conditions P..R = T.{.(R+e)-R} Simplified: P.R = T.(2.R.e.+e )

Assuming e is constant & that e << R, elimination of e yields: P.R.= C.T Or: Tension X wall thickness Pressure = -----------------------------P = intraluminal pressure Radius
R = radius of the sphere e = wall thickness T = wall tension = 22/7 or 3.14

UPPER TRACT OBSTRUCTION

INVESTIGATION 1. IVP 2. USG 3. RADIONUCLIDE (RENOGRAM) 4. CT

UPPER TRACT OBSTRUCTION

UPPER TRACT OBSTRUCTION

INVESTIGATION 1. IVP 2. USG 3. RADIONUCLIDE (RENOGRAM) 4. CT

UPPER TRACT OBSTRUCTION

UPPER TRACT OBSTRUCTION

INVESTIGATION 1. IVP 2. USG 3. RADIONUCLIDE (RENOGRAM) 4. CT

Figure : The effect of obstruction on the renogram curve. A, mild obstruction; b, moderate obstruction;c, high-grade obstruction.

UNEQUIVOCAL CHRONIC OBSTRUCTION

Pathophysiology

Obstruction high i.r.press. fall (N range) RBF declines pre obst.level after 3-4 h declining to the new, reduced level GFR falls progressive Tubular function affected hypotonic Urinary osmolality & Na content increased

UNEQUIVOCAL CHRONIC OBSTRUCTION

Primary mega ureter Retrocaval ureter Retroperitoneal fibrosis Urothelial tumor Ureteric stone Ureteric stricture Congenital Tuberculosis Bilharzial Iatrogenic Radiation Retroiliac ureter Ovarian vein syndrome Endometriosis Extrinsic obstruction Bowel malignancies (e.g. colon) Pelvic malignancies (e.g.cervix) Pregnancy Ureterocele Bladder cancer Malacoplakia BPH Prostate Ca Procidentia Pelvic lipomatosis Urethral stricture Phimosis

EQUIVOCAL CHRONIC OBSTRUCTION

UPJ stenosis Primary megaureter VUJ stenosis Urinary diversion Apparent ureteric stricture Pregnancy Infective dilatation Duplication Previous surgery: ureterolithotomy re-implantation pyelopasty Previous endourology: ureteroscopy basketry

UPPER TRACT OBSTRUCTION

Indications of emergency drainage
Types of urinary drainage Considerations in: type of the procedure timing Case presentation

UPPER TRACT OBSTRUCTION

Types of emergency drainage External: Nephrostomy

Open Percutaneous (PNS) Double-J stenting

Internal

UPPER TRACT OBSTRUCTION

Considerations in: type of the procedure

Degree of dilatation Patient condition --- positioning Local or general/regional anesthesia Drainage only or definitive treatment

timing

UPPER TRACT OBSTRUCTION

Indications of emergency drainage Obstructive anuria Urosepsis caused by

Pyonephrosis Infected Hydronephrosis

CONCLUSION
Upper Tract Obstruction may be acute or chronic, uni or

bilateral, unequivocal or equivocal Unequivocal diagnosed by imaging technique Equivocal obstruction requires functional and urodynamic assessment Emergency drainage is indicated when there are obstructive anuria and pyonephrosis Hemodialysis is needed if indicated and should be discussed appropriately

4/15/2013