Dr. MACHFUD SIP. 10.0625/ID/XII-80 Rumah: Jl.Pacar Kembang no. 7 Surabaya Telp. 3811259
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama . Perlu istirahat karena sakit, selama Terhitung tanggal : ..s/d.. Harap yang berkepentingan maklum