LI.1. Plasmodium LO.1.1. definisi plasmodium Plasmodium merupakan genus protozoa parasit.

Penyakit yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebra. Sekurang-kurangnya sepuluh spesies menjangkiti manusia. LO.1.2-4 klasifikasi, morfologi dan siklus hidup Siklus Hidup Plasmodium Siklus hidup Plasmodium berlangsung pada manusia dan nyamuk. Di dalam tubuh manusia yang merupakan hospes perantara, terjadi siklus hidup aseksual yang terdiri dari empat tahapan yaitu tahap skizogoni, tahap skizogoni eksoeritositik, tahap skizogoni eritrositik dan tahap gametogoni. Tahap skizogoni preeritrositik dan skizogoni eksoeritrositik berlangsung di dalam selsel hati, sedangkan tahap skizogoni eritrositik dan tahap gametogoni berlangsung di dalam sel-sel eritrosit. Pada tahap skizogoni preeritrositik, stadium sprozoit yang masuk bersama gigitan nyamuk, mula-mula masuk dan berkembang biak di dalam jaringan sel-sel parenkim hati. Tahap skizogoni preeritrositik berlangsung selama 8 hari pada Plasmodium vivax, 6 hari padaPlasmodium falciparum dan 9 hari pada Plasmodium ovale. Lamanya tahap ini padaPlasmodium malariae sukar ditentukan. Siklus preeritrositik di dalam jaringan hati padaPlasmodium falciparum hanya berlangsung satu kali, sedangkan pada spesies lainnya siklus ini dapat berlangsung berulang kali. Keadaan ini disebut skizogoni eksoeritrositik yang merupakan sumber pembentukan stadium aseksual parasit yang menjadi penyebab terjadinya kekambuhan pada malaria vivax, malaria ovale dan malaria malariae. Tahap skizogoni eritrositik berlangsung di dalam sel darah merah (eritrosit). Tahap ini berlangsung selama 48 jam pada Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum danPlasmodium ovale, sedangkan pada Plasmodium malariae berlangsung setiap 72 jam. Pada tahap ini akan terjadi bentuk-bentuk trofozoit, skizon dan merozoit. Bentuk-bentuk tersebut mulai dijumpai 12 hari sesudah terinfeksi Plasmodium vivax, dan 9 hari sesudah terinfeksiPlasmodium falciparum.

Multiplikasi malaria pada tahap skizogoni eritrositik akan menyebabkan pecahya sel eritrosit yang menyebabkan terjadinya demam yang khas pada gejala klinik malaria. Sesudah tahap skizogoni eritrositik berlangsung beberapa kali, sebagian dari merozoit akan berkembang menjadi bentuk gametosit. Perkembangan ini terjadi di dalam eritrosit yang terdapat di dalam kapiler-kapiler limpa dan sumsum tulang. Tahap ini disebut tahap gametogoni yang berlangsung selama 96 jam. Gametosit tidak menyebabkan gangguan klinik pada penderita malaria, sehingga penderita dapat bertindak sebagai karier malaria. Di dalam tubuh nyamuk Anopheles yang bertindak sebagai hospes definitive, berlangsung siklus hidup seksual (sporogoni). Bentuk gametosit yang terhisap bersama darah manusia, di dalam tubuh nyamuk akan berkembang menjadi bentuk gamet dan akhirnya menjadi bentuk sporozoit yang infektif bagi manusia.

Di dalam lambung nyamuk terjadi proses awal pematangan parasit. Dari satu mikrogametosit akan terbentuk 4-8 mikrogamet, dan dari satu makrogametosit akan terbentuk satu makrogamet. Fusi antara mikrogamet dengan makrogamet akan menghasilkan zigot yang dalam waktu 24 jam akan berkembang menjadi ookinet. Ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk, masuk ke jaringan antara lapisan epitel dan membran basal dinding lambung, berubah menjadi ookista yang bulat bentuknya. Di dalam ookista akan terbentuk ribuan sprozoit. Jika ookista telah matang, dindingnya pecah dan sporozoit menyebar ke berbagai organ nyamuk, terutama masuk ke dalam kelenjar ludah nyamuk. Dalam keadaan ini nyamuk vektor Yng infektif.

Klasifikasi Plasmodium Pada manusia terutama disebabkan oleh empat spesies utama yaitu : 1. Plasmodium vivax, penyebab malaria tertiana benigna/malaria vivax 2. Plasmodium falciparum, penyebab malaria tertiana maligna/ malaria tropika. 3. Plasmodium malariae, penyebab malaria kuartana/malaria malariae 4. Plasmodium ovale, penyebab malaria tertiana benigna/malaria ovale. Plasmodium falciparum Plasmodium falciparum mempunyai klasifikasi sebagai berikut : Kingdom Divisio Subdivisio Kelas Ordo Genus Species Morfologi Perubahan morfologi P.fasciparum Tropozoit muda : Bentuk cincin dengan inti yang kecil dan sitoplasma yang halus, Seringkala cincin mempunyai 2 inti, Banyak sekali cincin disertai tingkat parasit yang lebih tua 2. Tropozoit Dewasa : Vakuole cincin sering tidak ada atau hampir tidak ada, Parasit sangat kecil dan kompak, Sitoplasma biasanya pucat, oval, atau bulat tidak teratur. Sebuah inti yang besar kumpulan pigmen yang berkabut atau kelompok yang sangat gelap kira kira sebesar inti. 1. :Haemosporodia :Nematoda :Laveran :Spotozoa :Haemosporidia :Plasmodium : Falcifarum

 Biasanya hanya dijumpai pada infeksi berat saja, dimana terlihat bentuk yang banyak jumlahnya. 3. Skizon muda : Tingkat ini jarang terlihat dan biasanya bersama sama dengan sejumlah besar tropozoit sedang berkembang. Parasit sangat kecil dengan 2 inti atau lebih dan sedikit sekali sitoplasmanya sering berwarna pucat. Pigmen terdiri dari satu kelompok kecil atau lebih, padat dan berwarna gelap sekali 4. Skizon dewasa : Selalu bersamaan dengan banyak bentuk cincin 7 kali, Biasanya mempunyai kira kira 20 atau lebih merozoit kecil yang berkumpul disekitar satu kelompok kecil, pigmen yang berwarna gelap sekali. 5. Gametosit dewasa : Bentuk pisang atau biji kacang kedele, Pada bagian yang tebal dari sediaan, dapat berbentuk bulat, bujur telur atau kelihatan agak rusak, Dapat bersama sama bentuk cincin atau tanpa cincin. Bentuk Stadium P. falciparum dalam sediaan darah tipis Tropozoit awal : Ukuran 1/5 dari eritrosit, Bentuk cincin sangat halus, Kromatin titik halus sering kali dua, Bentuk acole stadium ini tidak ada, Pigmen pada stadium ini tidak ada. Tropozoit sedang berkembang : Jarang terlihat dalam darah perifer, Mempunyai ukuran kecil, Berbentuk padat, Vakuole tidak dikenal, Kromatin titik atau batang batang, Berpigmen bentuk kasar. Skizon Imature ( muda ) : Jarang terlihat dalam darah perifer, Ukuran hampir mengisi eritrosit, Pigmen berkumpul ditengah, Kromatin ini banyak berupa massa ireguler. Skizon matur ( tua ) : Jarang terlihat dalam darah perifier, Ukuran hampir mengisi eritrosit, Bentuk berpigmen, Pigmen berkumpul ditengah. Makrogametosit : Jumlah dalam darah banyak, Ukuran lebih besar daripada eritrosit, Bentuk bulan sabit ujung runang/ bulat, Sitoplasma biru tua, Kromatin granula padat dekat pusat,

1.

2.

3.

4.

5.

Pigmen granula hitam dan inti padat/bulat. 6. Mikrogametosit : Waktu timbul 7 12 hari, Jumlah dalam darah banyak, Ukuran lebih besar daripada eritrosit, Bentuk seperti pisang, Sitoplasma biru kemerahan, Kromatin granula halus tersebar, Pigmen granula gelap tersebar Siklus Hidup Perkembangan aseksual terjadi di dalm hati yang hanya menyangkut fase praeritrosit saja (tidak fase eksoeritrosit). Bentuk didni di dalam hati adalah skizon yang berukuran 30 mikron pada hari ke empat setelah infeksi. Dalam darah bentuk cincin stadim tropozoit muda P.falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran seperenam diameter eritrosit. Pada bentuk cincin terdapat du abutir kromtin.Bentuk cincin P.falciparum kemudian semakin besar,berukuran berukuran seperempat dan kadang kadang hampir setengah eritrosit. Stadium perkembangan aseksual selanjunya umumnya tidak berkembang di daerah tepi, kecuali pada kasus berat(pernisiosa). Bentuk cincin dan tropozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan tertahan di kapiler alat alat dalm, seperti,otak, jantung, plasenta, usus atau sumsun tulang. Dalam waktu 24 jam parasit di dalam kapiler berkembangbiak secara skizogoni. Eritrosit yang mengandung tripozoit tua dan skizon mempunyai titik titik kasar yang tampak jelas (titik Maurer) yang tersebar duapertiga di bagian eritrosit. Pembentukan gametosit berlangsung di alat alat dalam.Gametosit muda mempunyai bentuk lonjong, kemudian panjang dan akhirnya berbentuk bulan sabit sebagai gametosit matang. Gametosit betina biasanya lebih langsing dan sitoplasmanya lebih biru denagn pulasan Giemsa. Intinya lebih kecil dan padat,bewarna merah tua dan buitr- butir pigmen tersebar di sekitar inti. Mikrogametosit berbentuk lebih lebar seperi sosiss. Sitoplasmanya biru pucat agak kemerah merahan dan intinya bewarna merah muda,besar dan tidak padat,butir butir pigmen tersebar di sitoplasma sekitar inti. Plasmodium vivax Morfologi Bentuk perkembangan dari P.Vivax Bentuk cincin : Ukuran 1/3 eritrosit Bentuk cincin tebal Kromatin masa padat berbatas jelas Bentuk accole kadang kadang Pigmen tidak ada. 3. Bentuk Tropozoit : Ukuran besar, Bentuk sangat irregular, vakuola nyata, Kromatin titik titik atau benang benang, Pigmen halus, warna kuning coklat, Penyebaran partikel halus, Penyebaran tersebar. Bentuk Skizon Imature :

1.

2.

 4. 5. 6.

Bentuk hampir mengisi seluruh eritrosit, Bentuk sedikit amoeboid, Kromatin banyak berupa masa ireguler, Pigmen tersebar Bentuk Skizon Mature : Mengisi Eritrosit, Bentuk bersegmen, Merozoit 14 16, rata rata 16, Ukuran sedang, Pigmen berkumpul ditengah ( kuning coklat ) Bentuk Mikrogametosit : Waktu timbul 3 5 hari, Jumlah dalam darah banyak, ukuran mengisi eritrosit yang membesar Bentuk bulat/ ovale dan padat, Sitoplasma biru pucat, Kromatin fibril dengan delondong, daerah sekitar yang tidak berwarna, Pigmen tersebar. Bentuk Makrogametosit : Waktu timbul 3 5 hari, Jumlah dalam darah banyak, ukuran mengisi eritrosit yang membesar, Bentuk bulat/ovale dan padat, Sitoplasma biru tua, Kromatin merupakan massa padat di perifer, Pigmen small round perifer.

Siklus hidup Dengan tusukan nyamuk Anopheles betina sprozoit dimasukkan melalui kulit ke peredaran darah perifer manusia;setelah kira kira setengah jam sporozoit masuk ke dalam sel hati dan tumbuh menjadi skizon hati dan sebagian menjadi hipnozoit. Skizon hati berukuran 45 mikron dan membentuk kira kira 10000 merozoit. Skizon hati masih dalam daur praeritrosit atau daur eksoeritrosit primer yang berkembang biak secara aseksual dan disebut skizon hati. Setelah di mulai daur eksoeritrosit sekunder,merozoit dari sizon hati masuk ke peredaran darah darah menghinggapi eritrosit dan mulai dengan daur eritrosit untuk perkembangan pembiakan aseksual (skizogoni darah). Merozoit skizon eritrosit tumbuh menjadi trofozoit muda yang berbentuk cincin,kira kira setertiga eritsoit,dengan pulasan giemsa sitoplasmanya bewrna biru,inti merah,mempunyai vakuol yang besar. Eritrosit yang dihinggapi P.vivax mengalami perubahan yaitu lebih besar,bewarna pucat,dan tampak bintik bintik halus bewarna merah,yang bentuk dan besarnya sama dan disebut titik schuffer. Kemudian trofozoit muda manjadi trofozoit tua yang sangat aktif sehingga sitoplasmanya tampak berbentuk ameboid. Pigmen dari parasit ini menjadi semakin nyata dan bewarna kuning tengguli. Skizon matang dari daur eritrosit mengandung 12 18 merozoit dan menggisi seluruh eritrosit dengan pigmen berkumpul di bagian tengah atau pinggir. Daur eritrosit pada P.vivax berlangsung selama 48 jam dan terjadi secaa sikron. Setelah daur eritrosit berlangsung beberapa kali,sebagian merozoit yang tumbuh menjadi trofozoit dapatmembentuk sel kelamin,yaitu makrogametosit dan mikrogametosit yang bentuknya bulat, mengisi hampir seluruh eritrosit, dan masih tampak titik schuffner. Makrigametosit( betina) mempunyai sitoplasma yang bewarna biru dengan inti kecil, padat dan bewarna merah. Mikrogametosit (jantan) biasanya bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu dengan inti yang besar, pucat dan difus.Inti biasanya terletak di tengah.

Dalam nyamuk terjadi daur seksual yang berlangsung selama 16 hari pada suhu 20 0C dan 8 9 hari pada suhu 27 0C.Di bawah 15 0 C perkembangbiakan secara seksual tidak mungkin terjadi. Plasmodium malariae P.malariae disebut juga malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat. Morfologi Bentuk stadium Plasmodium pada sediaan darah tebal: Tropozoit muda : Cincin lebih tebal dengan inti yang kasar dan sedikit sitoplasma yang biasanya tertutup tanpa vakuola, Pigmen berbentuk lebih awal, Praktis tingkat yang lebih tua selalu ada bersama cincin ini. Tropozoit sedang berkembang : Kecil, kompak, biasanya bulat, pigmen menjadi padat gelap dengan butir butir agak kasar, sehingga kelihatan terbenam dalam pigmen, Fase tropozoit ini langsung lama, jadi tingkat ini adalah yang paling lazim dan paling sering dijumpai. Tropozoit dewasa : Kompak, warna lebih tua dan ukuran lebih besar dari tingkat sebelumnya. Pigmen yang kasar, coklat tua dan berlimpah, sering menutupi inti, Sukar membedakannya dengan gametosit P. falciparum yang membulat atau dengan gametosit P. malariae. Skizon muda : Sangat mirip P. vivax kecuali parasitnya yang lebih kecil, Sering sangat kompak sehingga sulit mengenal susunan dalam dari parasit, Biasanya bersama-sama dengan parasit tingkat lainnya, Sukar dibedakan dengan skizon muda P.vivax. Skizon tua : Stadium yang kadang menjadi dalam sediaan darah tebal, Dapat dijumpai dalam jumlah yang banyak dan biasanya bersama tropozoit atau skizon muda atau kedua-duanya. Gametosit muda : Pigmen padat dan gelap, lebih sering mengumpul kadang kadang memancar, Sama dengan P. vivax kecuali tidak begitu sering dijumpai, Menyerupai tropozoit yang sehingga sulit untuk dibedakan. Gametosit tua : Biasanya jumlah sedikit dan agak kecil dari P. vivax, Pigmen lebih kasar dan lebih gelap dan dapat menyerupai gametosit P. falciparum yang membulat. Bentuk stadium Plasmodium malariae dalam sediaan darah tipis: Tropozoit awal : Ukuran 1/3 dari eritrosit, Berbentuk cincin padat, Kromatin sering ditemukan suatu massa dalam cincin, Bentuk acole tidak ada. Tropozoit sedang berkembang : Ukuran kecil, bentuk padat,

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

sering berbentuk barang, vacuole tidak dikenal, kromatin titik atau benang, Pigmen bentuk kasar, berwarna coklat tua dan jumlahnya banyak, 6. Penyebaran gumpalan atau batang yang tersebar. Skizon immature ( muda ) : Ukuran hampir mengisi, Bentuk padat, Kromatin sedikit berupa massa ireguler, Pigmen tersebar Skizon matur ( tua ) : Ukuran hampir mengisi eritrosit, Bentuk berpigmen, Merozoit 6 12 dan rata rata 8, Ukuran besar, Pigmen berkumpul ditengah Mikrogametosit : Waktu timbul 7 14 hari, Ukuran dalam darah sedikit, Ukuran lebih kecil daripada eritrosit, Bentuk bulat padat, Sitoplasma biru pucat, Kromatin seperti P. vivax Makrogametosit : Waktu timbul 7 14 hari, Jumlah dalam darah sedikit, Ukuran lebih kecil daripada eritrosit, Bentuk bulat padat, Sitoplasma biru tua, Kromatin seperti P. vivax, Pigmen seperti P. vivax Siklus Hidup Skizon praeritrosit manjadi matang 13 hari setelah infeksi.Bila skizon matang ,merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi,siklus eritrosit aseksual di mulai dengan periodisitas 72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan P.vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal pada pulasan giemsa tampak lebih gelap. Eritrosit yang dihinggapi P.malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus , pada eitrosit tampak titik titik yang disebut titik Ziemann. Pada sediaan darah tipis,stadium trofozoit dapat melintang sepanjang eritrosit,berbentuk pita yaitu bentuk yg khas pada P.malariae. Merozoit biasanya mempunyai susunan yang teratur sehingga berbentuk bunga daisy atau disebut jugaroiset. Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung sinkron. Makrogametosit mempunyai sitoplasma yang bewarna biru tua berinti kecil dan padat; mikrogametosit, sitoplasmanya bewarna biru pucat,berinti difus dan lebih besar.Pigmen tersebar pada sitoplasma.Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu rata rata 26 28 hari. Pigmen di dalam ookista berbentuk granula kasar, bewarna tengguli tua tersebar di tepi. Plasmodium ovale Morfologi

1.

2.

3.

4.

5.

Perubahan morfologi P.ovale Bentuk Cincin : Ukuran 1/3 eritrosit, Bentuk cincin padat, Kromatin massa padat berbatas tegas, Bentuk accole tidak ada, Pigmen pada stadium ini tidak ada. Bentuk Tropozoit sedang berkembang : Ukuran kecil, Bentuk padat, vakuola tidak dikenal, Kromatin mempunyai kelompok besar irregular, Pigmen bentuk kasar, warna kuning coklat dan jumlahnya sedang, Penyebaran parikel kasar tersebar. Bentuk Skizon Imature : Ukuran hampir mengisi eritrosit, Bentuk berpigmen, Merozoit 6-12, dan rata-rata 8, ukuran besar, Pigmen terkumpul ditengah ( kuning coklat ). Bentuk Mikrogametosit : Waktu timbul 12 14 hari, Jumlah dalam darah sedikit, Ukuran besar eritrosit, berbentuk bulat padat, Sitoplasma biru pucat, Kromatin dan pigmen seperti P. vivax Bentuk Makrogametosit : Waktu timbul 12 14 hari, Jumlah dalam darah sedikit, Ukuran sebesar eritrosit berbentuk bulat padat, Sitoplasma biru tua, Kromatin dan pigmen seperti P. vivax Siklus Hidup Morfologi P.ovale mempunyai persamaan dengan P.malariae tetapi perubahan eritrosit mirip dengan P.vivax. Trofozoit muda berukuran kira kira 2 mikron (sepertiga eritrosit). Titik schuffner (titik james) terbentu sangat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoitnya berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae. Pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong dan pinggir eritrosit bergerigi pada salah satu ujung dengan titik schuffner yang menjadi lebih banyak. Stadium praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari,skizon hati besarnya 70 mikron. Perkembangan siklus aseksualnya berlangsung 50 jam. Stadium skizon berbentuk bulat dan bila matang,mengandung 8 -10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilinggi granula pigmen yang berkelompok di tengah. Stadium gametosit betina bentuknya bulat,mempunyai inti kecil,kompak dan sitoplasma berwarna biru. Gametosit jantan mempunyai inti difus,sitoplasma pucat kemerahan,berbentik bulat.Siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 12 14 hari pada suhu 27 0 C. LO.1.5. Dampak Infeksi Plasmodium terhadap Sel Darah Merah Manusia

Infeksi malaria akan menyebabkan lisis sel darah merah yang mengandung parasit sehingga akan menyebabkan anemia hemolitik normokrom. Pada infeksi plasmodium falciparum dapat terjadi anemia berat karena semua umur eritrosit dapat diserang. Eritrosit berparasit maupun tidak berparasit mengalami hemolisis karena fragilitas osmotik meningkat. Selain itu juga dapat disebabkan peningkatan autohemolisis baik pada eritrosit berparasit maupun tidak berparasit sehingga masa hidup eritrosit menjadi lebih singkat dan anemia lebih cepat terjadi. LI.2 Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria LO.2.1 Definisi Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi. LO.2.2 Etiologi malaria Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusidarah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya. (Harijanto P.N.2000) Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh. LO.2.3 Epidemiologi. Di daerah mana saja yang terdapat suhu yang sesuai, yaitu melebihi isotherm 16C, serta terdapat koeksistensi manusia dan nyamuk Anopheles sp, maka terdapat faktor risiko untuk penularan malaria. Kelima-lima parasit Plasmodium yang bisa menginfeksi manusia terdistribusi di tempat geografis yang berbeda. Plasmodium falciparum paling sering ditemui di Afrika Sub-Sahara dan

Melanesia; Plasmodium vivax pula ditemui di Amerika Sentral, Amerika Selatan, Afrika Utara, Timur Tengah, dan subkontinen India; Plasmodium Ovale ditemui hampir secara eksklusif di Afrika Barat; Plasmodium malariae bisa ditemui di seluruh dunia walaupun terkonsentrasi di Afrika dan Plasmodium knowlesi yang sejak kebelakangan ini didokumentasikan di beberapa kepulauan Bornea serta di beberapa daerah Asia Tenggara (Roe & Pasvol, 2009). Lingkungan fisik meliputi : c.1.1. Suhu udara, sangat mempengaruhi panjang pendeknya siklus sporogoni atau masa inkubasi ekstrinsik. Makin tinggi suhu (sampai batas tertentu) makin pendek masa inkubasi ekstrinsik. c.1.2. Kelembaban udara, kelembaban yang rendah memperpendek umur nyamuk. Universitas Sumatera Utarac.1.3. Hujan, hujan yang diselingi oleh panas akan memperbesar kemungkinan berkembangbiakan anopheles. c.1.4. Angin, jarak terbang nyamuk dapat diperpendek arau diperpanjang tergantung kepada arah angin. c.1.5. Sinar matahari, pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbeda-beda. c.1.6. Arus air, An. barbirostris menyukai tempat perindukan denga air yang statsi atau mengalir sedikit, sedangkan An. minimus menyukai aliran air cukup deras. c.2. Lingkungan kimiawi, dari lingkungan ini yang baru diketahui pengaruhnya adalah kadar garam dari tempat perindukan. c.3. Lingkungan biologik, tumbuhan bakau, lumut, ganggang dan berbagai jenis tumbuh-tumbuhan lain dapat mempengaruhi kehidupan larva nyamuk karena dapat menghalangi sinar matahari yang masuk atau melindungi dari serangan makhluk hidup lain. c.4. Lingkungan sosial budaya, kebiasaan untuk berada di luar rumah sampai larut malam, di mana vektornya lebih bersifat eksofilik (lebih suka hinggap/ istirahat di luar rumah) dan eksofagik (lebih suka menggigit di luar rumah) akan

memperbesar jumlah gigitan nyamuk, penggunaan kelambu, kawat kasa dan repellent akan mempengaruhi angka kesakitan malaria dan pembukaan lahan dapat menimbulkan tempat perindukan buatan manusia sendiri (man made breeding places). LO.2.4 Patogenesis Malaria Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit (Harijanto, 2000) Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag (Harijanto, 200) Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, Sitoadherensi, Sekuestrasi dan Resetting (Harijanto, 2000) Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset (Harijanto, 2006). Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentuk seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi

terjadinya Resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi. (Harijanto P.N, 2006) Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut : 1. Penghancuran eritrosit Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis Intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (Black White Fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal. (Pribadi W, 2000) 2. Mediator endotoksin-makrofag. Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensit ive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dansitokin dapat Universitas Sumatera Utaramenimbulkan demam, hipoglikemia, dan sindrom penyakit pernapasan pada orang dewasa. (Pribadi W, 2000) 3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan Anoksia dan edema jaringan. (Pribadi W, 2000) Patogenesis penyakit atau proses terjadinya penyakit yang telah dijelaskan sebelumnya digambarkan dalam teori simpul. Patogenesis atau proses kejadian penyakit

diuraikan ke dalam 4 simpul, yakni simpul 1 disebut dengan sumber penyakit, simpul 2 merupakan komponen lingkungan, simpul 3 penduduk dengan berbagai variabel kependudukan seperti pendidikan, perilaku, kepadatan, dan jender dan simpul 4 penduduk yang dalam keadaan sehat atau sakit setelah mengalami interaksi atau exposure dengan komponen lingkungan yang mengandung bibit penyakit atau agent penyakit. LO.2.5 Manifestasi Klinik Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (Glycosyl Phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali. (Mansyor A dkk, 2001) Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut : 1. Masa inkubasi Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual). (Harijanto P.N, 2000) 2. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas. (Harijanto P.N, 2000) Gejala klinis malaria antara lain sebagai berikut. a. Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat. b. Nafsu makan menurun. c. Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah. d. Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan

plasmodium Falciparum. e. Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpa. f. Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan. g.Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol adalah mencret (diare) dan pusat karena kekurangan darah (anemia) serta adanya riwayat kunjungan ke atau berasal dari daerah malaria. Malaria menunjukkan gejala-gejala yang khas, yaitu: a. Demam berulang yang terdiri dari tiga stadium: stadium kedinginan, stadium panas, dan stadium berkeringat b. Splenomegali (pembengkakan limpa) c. Anemi yang disertai malaise 3. Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (Malaria proxym) secara berurutan: a. Periode dingin Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature. (Mansyor A dkk, 2001) b. Periode panas Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40o C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah- muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. (Harijanto P.N, 2006) c. Periode berkeringat Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat

melakukan pekerjaan biasa. (Harijanto P.N, 2006) Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis. Ada beberapa bentuk manifestasi penyakit malaria, antara lain(3,8,9) : - Malaria tertiana Disebabkan oleh plasmodium vivax. Serangan pertama dimulai dengan sindrom prodormal berupa: sakit kepala, sakit punggung, mual, malaise umum. Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama, tetapi kemudian menjadi intermitten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dan sore hari, dimana suhu meninggi kemudian turun menjadi normal. - Malaria quartana atau Malaria malariae Disebabkan oleh plasmodium malariae. Serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Perjalanan penyakitnya tidak terlalu berat. - Malaria tropika atau Malaria serebral Disebabkan oleh plasmodium falciparum. Penyakit ini merupakan spesies yang paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat. Demam tidak teratur, disertai gejala terkenanya otak, koma, dan kematian mendadak.. - Malaria ovale Disebabkan oleh plasmodium ovale. Gejalanya mirip dengan malaria vivax, serangannya sama hebat tetapi penyembuhannya sering secara spontan dan relapsnya lebih jarang. Perjalanan penyakit malaria terdapat serangan demam yang disertai oleh gejala lain diselingi oleh periode bebas penyakit. Gejala khas demamnya adalah periodisitasnya masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara 8-38 hari, tergantung pada spesies parasit. (terpendek untuk P. Falciparum, terpanjang untuk P. malariae), pada beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau derajat resistensi hospes. Disamping itu juga tergantung pada cara infeksi, yang mungkin disebabkan oleh tusukan nyamuk atau secara induksi, misalnya melalui transfusi darah yang mengandung stadium aseksual.(8,9,11,13) Masa prepaten berlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah melewati ambang mikroskopik (Microscopic threshold).(8,9) Periode laten klinis, yaitu bila infeksi malaria tidak menunjukkan gejala diantara serangan pertama dan relaps, walaupun mungkin ada parasitemia dan gejala lain seperti splenomegali. Periode laten parasit terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium ekso-eritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.(8,9) Demam. Pada infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk dalam aliran darah (sporulasi). Pada malaria vivax dan ovale (tersiana), skizon setiap Brood (kelompok) menjadi matang setiap 48 jam sehingga periodisitas demamnya bersifat tersiana. Pada malaria kuartana yang disebabkan oleh P. malariae hal ini terjadi dengan interval 72 jam. Masa tunas intrinsik parasit malaria yang ditularkan oleh nyamuk kepada manusia adalah 12 hari untuk malaria falciparum, 13-17 hari untuk malaria vivax dan ovale dan 28-30 hari untuk malaria malariae

(terlama). Masa tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan dema m pertama (first attack). LO.2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Gejala Klinis Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesis yang tepat dari penderita tentang keluhan utama (demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-pegal), riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemis malaria, riwayat tinggal di daerah endemis malaria, riwayat sakit malaria, riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir, riwayat mendapat transfusi darah. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan fisik berupa : b.1.1. Demam (pengukuran dengan thermometer 37.5 C) b.1.2. Anemia b.1.3. Pembesaran limpa (splenomegali) atau hati (hepatomegali) b.2. Pemeriksaan Laboratorium b.2.1. Pemeriksaan mikroskopis b.2.2. Tes Diagnostik Cepat (RDT, Rapid Diagnostic Test) b.3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, eritrosit dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan foto toraks, EKG (Electrokardiograff), dan pemeriksaan lainnya.

LO.2.7 Komplikasi Malaria

Malaria Serebral Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, sering disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS. Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis. Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasiparasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya. Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal. Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %. Gagal Ginjal Akut (GGA) Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 5-10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibatsekuestrasi, sitoadherendan rosseting. Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria. Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif Kelainan Hati (Malaria Biliosa) Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasidan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat. Edema Paru sering disebut Insufisiensi Paru Sering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis

metabolic;2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan. Hipoglikemia Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan;4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6)Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine. Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat Haemoglobinuria (Black Water Fever) Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin. Malaria Algid Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinis keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1 C, kulit tidak elastis, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal. Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.

Asidosis Asidosis (bikarbonat <15meq) atau asidemia (PH <7.25), pada malaria menunjukkan prognosis buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen; 2) Produksi laktat oleh parasit; 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF-, pada fase respon akut; 4) Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat; 5) Gangguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekresi asam. Asidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan asam laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan bikarbonat (< 15meq). Keadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok gagal ginjal, hipoglikemia. Gangguan lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia.

Manifestasi gangguan Gastro-Intestinal Gejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falsifarum berupa keluhan tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi. Kadang lebih berat berupa billious remittent fever (gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali), ikterik, dan gagal ginjal, malaria disentri, malaria kolera. Hiponatremia Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti-diuretik (SAHAD). Gangguan Perdarahan Gangguan perdarahan oleh karena trombositopenia sangat jarang. Perdarahan lebih sering disebabkan oleh Diseminata Intravaskular Coagulasi (DIC) LO.2.8 Penatalaksanaan Malaria Namun baru-baru ini strain plasmodium falciparum, organisme yang menyebabkan malaria tropika memperlihatkan adanya daya tahan terhadap klorokuin, serta obat anti malaria sintetik lain. Strain jenis ini ditemukan terutama di Vietnam, dan juga di Semenanjung Malaysia, Afrika dan Amerika Selatan. Kina juga semakin kurang efektif terhadap strain plamodium falciparum. Sering dengan munculnya strain parasit yang kebal terhadap obat-obatan tersebut, fakta bahwa beberapa jenis nyamuk pembawa (Anopheles) telah memiliki daya tahan terhadap insektisida, seperti DDT, telah mengakibatkan peningkatan jumlah kasus penyakit malaria di beberapa negara tropis. Sebagai akibatnya kasus penyakit malaria juga mengalami peningkatan pada para turis dari Amerika dan Eropa Barat yang datang ke Asia dan Amerika Tengah dan juga diantara pengungsi-pengungsi dari daerah tersebut. Para turis yang datang ke tempat yang dijangkiti oleh penyakit malaria yang tengah menyebar, dapat diberikan obat anti malaria sepert profilaksis (obat pencegah).(2,4,6,8,15) Pengobatan malaria menurut keperluannya dibagi menjadi pencegahan bila obat diberikan sebelum infeksi terjadi, pengobatan supresif bila obat diberikan untuk mencegah timbulnya gejala klinis, pengobatan kuratif untuk pengobatan infeksi yang sudah terjadi terdiri dari serangan akut dan radikal, dan pengobatan untuk mencegah transmisi atau penularan bila obat digunakan terhadap gametosit dalam darah.(8,9) Sedangkan dalam program pemberantasan malaria dikenal 3 cara pengobatan, yaitu(8,9) : 1. Pengobatan presumtif dengan pemberian skizontisida dosis tunggal untuk mengurangi gejala klinis malaria dan mencegah penyebaran 2. Pengobatan radikal diberikan untuk malaria yang menimbulkan relaps jangka panjang 3. Pengobatan massal digunakan pada setiap penduduk di daerah endemis malaria secara teratur. Saat ini pengobatan massal hanya di berikan pada saat terjadi wabah. Obat antimalaria terdiri dari 5 jenis, antara lain(11,15) : 1. Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit pra-eritrosit, yaitu proguanil, pirimetamin 2. Skizontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit ekso-eritroit, yaitu primakuin

3. Skizontisid darah yang membasmi parasit fase eritrosit, yaitu kina, klorokuin, dan amodiakuin 4. Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual. Primakuin adalah gametosid yang ampuh bagi keempat spesies. Gametosid untuk P.vivax, P.malaria, P.ovale, adalah kina, klorokuin, dan amidokuin 5. Sporontosid mencegah gametosid dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoid dalam nyamuk anopheles, yaitu primakuin dan proguanil. Protokol untuk pengobatan malaria rawat jalan atau rawat inap sebagai berikut(3,8,10,11,13,15) : 1. Klorokuin bisa diberikan total 25 mg/KgBB selama 3 hari, dengan perincian sebagai berikut : Hari pertama 10 mg/kgBB (maksimal 600 mg basa), 6 jam kemudian dilanjutkan 10 mg/kgBB (maksimal 600 mg basa) dan 5 mg/kgBB pada 24 jam (maksimal 300 mg basa) + Primakuin 1 hari. Atau hari I dan II masing-masing 10 mg/kgBB dan hari III 5 mg/kgBB + Primakuin 1 hari 2. Bila dengan pengobatan butir 1 ternyata pada hari ke IV masih demam, atau hari ke VIII masih dijumpai parasit dalam darah, maka di berikan : a. Kina Sulfat 30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, selama 7 hari atau b. Fansidar atau suldox dengan dasar dosis pirimetamin 1-1,5 mg/kgBB atau sulfadoksin 2030 mg/kgBB single dose (usia diatas 6 bulan) 3. Bila dengan pengobatan butir 2 pada hari ke IV masih demam atau hari ke VIII masih dijumpai parasit maka diberikan : a. Tetrasiklin HCL 50 mg/kgBB, sehari 4 kali selama 7 hari + fansidar/suldox bila belum mendapat pengobatan butir 2a atau b. Tetrasiklin HCL + kina sulfat bila sebelumnya mendapatkan pengobatan butir 2b. Dosis kina dan fansidar/suldox sesuai butir 2a dan 2b (tetrasiklin hanya diberikan pada umur 8 tahun atau lebih) 4. Bila tersedia dapat di beri obat-obat sebagai berikut : a. Meflokuin15 mg/kgBB (maksimum 1000 mg) dibagi dalam 2 dosis dengan jarak waktu pemberian 12 jam secara terpisah. Meflokuin tidak boleh diberikan sebelum lewat 12 jam pemberian lengkap kina parenteral b. Halofantrin 8 mg basa/kgBB setiap 6 jam untuk 3 dosis 5. Untuk pencegahan relaps pada P. Vivax dan P. Ovale (untuk umur > 5 tahun) diberikan primakuin 0,3 mg basa/kgBB/hari selama 14 hari (maksimal 26,3 mg/hari) Sedangkan menurut WHO (1971), pengobatan malaria secara radikal tertera pada tabel berikut: Malaria Umur Hari Pemberian Nivaquine (Klorokuin basa) Primakuin basa

Tertiana Tropika Malaria

< 1 thn 1-4 thn 4-8 thn 8-15 thn

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

75-150 mg 75-150 mg

150-300 mg 150-300 mg dosis 300-400 mg 300-400 mg dosis 400-600 mg 400-600 mg dosis

2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 10 mg 10 mg 10 mg

Seseorang memerlukan perawatan dan pengobatan dengan kina sulfat oral atau kina HCL intravena apabila terdapat gejala malaria berat, yaitu(8,9,11) : 1. Anemia (Hb 7,1 g/dl atau kurang) Kebutuhan tranfusi bukan hanya berdasarakan atas kadar hemoglobin saja tetapi harus di lihat pula densitas parasitemia dan keadaan klinis. WHO menganjurkan kadar hematokrit sebagai patokan anemia; kadar hematokrit 15% merupakan indikasi pemberian tranfusi darah (10 ml/kgBB packed red cells atau 20 ml/kgBB whole blood). Jika tidak tersedia pemeriksaan darah untuk HIV, lebih baik digunakan darah segar dari keluarga yang lebih tua karena ini dapat menurunkan resiko infeksi HIV; furosemid 1-2 mg/kgBB sampai maksimal 20 mg, dapat diberikan secara intravena untuk menghindari kelebihan cairan. 2. Malaria serebral Diberikan infus kina dihidroklorida, dosis 10 mg/kgBB/kali dilarutkan dalam 20-100 ml infus garam fisiologis atau dextrose 5 % dan diberikan selama 2-4 jam 3 kali sehari selama pasien belum sadar (maksimal 3 hari), tetapi apabila pasien telah sadar (walaupun belum 3 hari), kina dilanjutkan per-oral hingga total IV + oral selama 7 hari. Dapat di tambahkan fansidar atau suldox dengan dosis seperti diatas (melalui sonde). Penderita koma harus diberi perawatan yang sangat cermat. Pasang kateter urin dengan teknik steril kecuali penderita anuria. Lakukan pencatatan yang tepat mengenai pemasukan dan pengeluaran cairan. Pantau dan catat tingkat kesadaran, suhu, frekuensi pernafasan, tekanan darah dan tanda-tanda vita l. Berikan suntikan natrium fenobarbital intramuskular tunggal dengan diazepam atau paraldehida. Suntikan diazepam secara intravena perlahan 0,3-0,5 mg/kgBB (maksimal 10 mg) atau suntikan paraldehida intramuskular (0,1 mg/kgBB) dengan alat suntik kaca atau

plastik sesegera mungkin. Diazepam juga dapat diberikan secara rektal (0,5-1 mg/kgBB) jika suntikan intravena tidak memungkinkan. 3. Dehidrasi, gangguan asam basa dan elektrolit Asidosis laktat sering terjadi sebagai komplikasi malaria berat, ditandai dengan peningkatan kadar asam laktat darah atau dalam likuor serebrospinal. Larutan garam fisiologis isotonis atau glukosa 5 % segera diberikan dengan hati-hati dan diawasi tekanan darahnya. Di rumah sakit dengan fasilitas pediatri gawat darurat, dapat dipasang Central Venous Pressure (CVP) untuk mengetahui kebutuhan cairan lebih cermat. Apabila telah tercapai rehidrasi, tetapi jumlah urin tetap < 1 ml/kgBB/jam maka dapat diberikan furosemid inisial 2 mg/kgBB kemudian dilanjutkan 2x dosis dengan maksimal 8 mg/kgBB (diberikan dalam waktu 15 menit). Untuk memperbaiki oksigenasi, bersihkan jalan nafas, beri oksigen 2-4 liter/menit, dan apabila diperlukan dapat dipasang ventilator mekanik sebagai penunjang 4. Hipoglikemia Dalam menghadapi malaria berat, terutama pada anak yang mengalami penurunan kesadaran perlu diberikan glukosa rumatan untuk mencegah hipoglikemia yang disebabkan anak tidak bisa makan. Diberikan larutan rumatan glukosa 5 % atau glukosa konsentrasi tinggi secara intermitten. Apabila terjadi hipoglikemia berikan glukosa 40 % (0,5-1,0 ml/kgBB) dilanjutkan dengan cairan rumatan glukosa 10 % sambil dilakukan pemeriksaan kadar gula darah berkala atau mempergunakan dextro-stick. Pemantauan glukosa darah harus terus menerus dilakukan bahkan setelah nampak perbaikan, sebab hipoglikemia dapat berulang. 5. Gagal ginjal Keadaan dehidrasi harus diatasi terlebih dahulu. Apabila dipasang CVP, pertahankan CVP pada tekanan 0-5 cmH2O. Dialisis peritoneal dilakukan apabila anak tetap mengalami oliguria sedangkan rehidrasi telah teratasi dan kadar ureum serta kreatinin meningkat. 6. Edema Paru Akut Anak di tidurkan setengah duduk, diberikan oksigen konsentrasi tinggi dan diuretik intravena. Pemberian ventilator mekanik dapat di pertimbangkan bila terjadi gagal nafas dan fasilitas memungkinkan. Apabila edema paru disebabkan oleh pemberian cairan intravena yang berlebihan, segera hentikan pemberian cairan intravena, berikan furosemid 1 mg/kgBB/kali dan diulangi bila perlu. 7. Perdarahan Pasien dapat diberi darah segar, fresh frozen plasma (berisi faktor pembekuan) dan suspensi trombosit. Bila terdapat perpanjangan kadar protrombin dan partial thromboplastin, dianjurkan pemberian vitamin K 10 mg perlahan-lahan. 8. Hiperpireksia Bila suhu >39 C segera beri kompres hangat dan antipiretik parasetamol 15 mg/kgBB peroral atau melalui sonde lambung. 9. Untuk malaria biliosa, obat anti malaria diberikan setengah dosis tetapi waktu pemberian dua kali lebih panjang dari pengobatan malaria pada umumnya. 10. Hemoglobinuria Malaria, jika terdapat parasitemia maka pengobatan antimalaria yang sesuai harus di teruskan. Tranfusikan darah segar untuk mempertahankan nilai hematokrit diatas 20 %. Pantau tekanan vena jugularis atau sentralis untuk menghindari kelebihan cairan

dan hipervolemia. Berikan furosemid 1 ml/kgBB secara intravena. Jika timbul oliguria disertai kadar ureum dan kreatinin serum yang meningkat, mungkin perlu di lakukan dialisis peritoneal atau hemodialisis

LO.1.9 Pencegahan Pencegahan sederhana dapat dilakukan oleh masyarakat, antara lain : 1. Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria, dengan cara tidur memakai kelambu, tidak berada diluar rumah pada malam hari, mengolesi badan dengan lotion anti nyamuk, memasang kawat kasa pada jendela. 2. Membersihkan tempat sarang nyamuk, dengan cara membersihkan semak-semak disekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan, mengusahakan didalam rumah tidak gelap, mengalirkan genangan air serta menimbunnya. 3. Membunuh nyamuk dewasa (penyemprotan dengan insektisida) 4. Membunuh larva dengan menebarkan ikan pemakan larva 5. Membunuh larva dengan menyemprot larvasida. 2.7.1. Pencegahan Primer a. Tindakan terhadap manusia a.1. Edukasi adalah faktor terpenting pencegahan malaria yang harus diberikan kepada setiap pelancong atau petugas yang akan bekerja di daerah endemis. Materi utama edukasi adalah mengajarkan tentang cara penularan malaria, risiko terkena malaria, dan yang terpenting pengenalan tentang gejala dan tanda malaria, pengobatan malaria, pengetahuan tentang upaya menghilangkan tempat perindukan. a.2. Melakukan kegiatan sistem kewaspadaan dini, dengan memberikan penyuluhan pada masyarakat tentang cara pencegahan malaria. a.3. Proteksi pribadi, seseorang seharusnya menghindari dari gigtan nyamuk dengan menggunakan pakaian lengkap, tidur menggunakan kelambu, memakai obat penolak nyamuk, dan menghindari untuk mengunjungi lokasi yang rawan malaria. a.4. Modifikasi perilaku berupa mengurangi aktivitas di luar rumah mulai senja

sampai subuh di saat nyamuk anopheles umumnya mengigit. b. Kemoprofilaksis (Tindakan terhadap Plasmodium sp) Walaupun upaya pencegahan gigitan nyamuk cukup efektif mengurangi paparan dengan nyamuk, namun tidak dapat menghilangkan sepenuhnya risiko terkena infeksi. Diperlukan upaya tambahan, yaitu kemoprofilaksis untuk mengurangi Universitas Sumatera Utararisiko jatuh sakit jika telah digigit nyamuk infeksius. Beberapa obat-obat antimalaria yang saat ini digunakan sebagai kemoprofilaksis adalah klorokuin, meflokuin (belum tersedia di Indonesia), doksisiklin, primakuin dan sebagainya. Dosis kumulatif maksimal untk pengobatan pencegahan dengan klorokuin pada orang dewasa adalah 100 gram basa. Untuk mencegah terjadinya infeksi malaria terhadap pendatang yang berkunjung ke daerah malaria pemberian obat dilakukan setiap minggu; mulai minum obat 1-2 minggu sebelum mengadakan perjalanan ke endemis malaria dan dilanjutkan setiap minggu selama dalam perjalanan atau tinggal di daerah endemis malaria dan selama 4 minggu setelah kembali dari daerah tersebut. Pengobatan pencegahan tidak diberikan dalam waktu lebih dari 12-20 minggu dengan obat yang sama. Bagi penduduk yang tinggal di daerah risiko tinggi malaria dimana terjadi penularan malaria yang bersifat musiman maka upaya pencegahan terhadap gigitan nyamuk perlu ditingkatkan sebagai pertimbangan alternatif terhadap pemberian pengobatan profilaksis jangka panjang dimana kemungkinan terjadi efek samping sangat besar. c. Tindakan terhadap vektor c.1. Pengendalian secara mekanis Dengan cara ini, sarang atau tempat berkembang biak serangga dimusnahkan, misalnya dengan mengeringkan genangan air yang menjadi sarang nyamuk. Termasuk dalam pengendalian ini adalah mengurangi kontak nyamuk dengan manusia, misalnya memberi kawat nyamuk pada jendela dan jalan angin lainnya. Universitas Sumatera Utarac.2. Pengendalian secara biologis Pengendalian secara biologis dilakukan dengan menggunakan makhluk hidup

yang bersifat parasitik terhadap nyamuk atau penggunaan hewan predator atau pemangsa serangga. Dengan pengendalian secara biologis ini, penurunan populasi nyamuk terjadi secara alami tanpa menimbulkan gangguan keseimbangan ekologi. Memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk, melakukan radiasi terhadap nyamuk jantan sehingga steril dan tidak mampu membuahi nyamuk betina. Pada saat ini sudah dapat dibiakkan dan diproduksi secara komersial berbagai mikroorganisme yang merupakan parasit nyamuk. Bacillus thuringiensis merupakan salah satu bakteri yang banyak digunakan, sedangkan Heterorhabditis termasuk golongan cacing nematode yang mampu memeberantas serangga. Pengendalian nyamuk dewasa dapat dilakukan oleh masyarakat yang memiliki temak lembu, kerbau, babi. Karena nyamuk An. aconitus adalah nyamuk yang senangi menyukai darah binatang (ternak) sebagai sumber mendapatkan darah, untuk itu ternak dapat digunakan sebagai tameng untuk melindungi orang dari serangan An. aconitus yaitu dengan menempatkan kandang ternak diluar rumah (bukan dibawah kolong dekat dengan rumah). c.3. Pengendalian secara kimiawi Pengendalaian secara kimiawi adalah pengendalian serangga mengunakan insektisida. Dengan ditemukannya berbagai jenis bahan kimiayang bersifat sebagai pembunuh serangga yang dapat diproduksi secara besar-besaran, maka pengendalian serangga secara kimiawi berkembang pesat.. 2.7.2. Pencegahan Sekunder a. Pencarian penderita malaria Pencarian secara aktif melalui skrining yaitu dengan penemuan dini penderita malaria dengan dilakukan pengambilan slide darah dan konfirmasi diagnosis (mikroskopis dan /atau RDT (Rapid Diagnosis Test)) dan secara pasif dengan cara malakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan kasus malaria. 2.7.3. Pencegahan Tertier a. Penanganan akibat lanjut dari komplikasi malaria Kematian pada malaria pada umumnya disebabkan oleh malaria berat karena

infeksi P. falciparum. Manifestasi malaria berat dapat bervariasi dari kelainan kesadaran sampai gangguan fungsi organ tertentu dan gangguan metabolisme. Prinsip penanganan malaria berat: a.1. Pemberian obat malaria yang efektif sedini mungkin a.2. Penanganan kegagalan organ seperti tindakan dialisis terhadap gangguan fungsi ginjal, pemasangan ventilator pada gagal napas. a.3. Tindakan suportif berupa pemberian cairan serta pemantauan tanda vital untuk mencegah memburuknya fungsi organ vital. b. Rehabilitasi mental/ psikologis Pemulihan kondisi penderita malaria,memberikan dukungan moril kepada penderita dan keluarga di dalam pemulihan dari penyakit malaria, melaksanakan rujukan pada penderita yang memerlukan pelayanan tingkat lanjut. . Vaksin malaria Vaksin malaria merupakan tindakan yang diharapkan dapat membantu mencegah penyakit ini, tetapi adanya bermacam stadium pada perjalanan penyakit malaria menimbulkan kesulitan pembuatannya. Penelitian pembuatan vaksin malaria di tujukan pada 2 jenis vaksin, yaitu : 1). Proteksi terhadap ketiga stadium parasit : a. sporozoit yang berkembang dalam nyamuk dan menginfeksi manusia, b. merozoit yang menyerang eritrosit, dan c. gametosit yang menginfeksi nyamuk 2). Rekayasa genetika atau sintesis polipeptida yang relevan. Jadi, pendekatan pembuatan vaksin yang berbeda-beda mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing, tergantung tujuan mana yang akan di capai. Vaksin sporozoit P.falciparum merupakan vaksin yang pertama kali di uji coba, dan apabila telah berhasil, dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas malaria tropika terutama pada anak dan ibu hamil.(5,8,9) Awal tahun 1997 dilaporkan bahwa WHO akan mensponsori pembuatan vaksin dr.Patorroyo (Colombia). Vaksin ini hanya memberikan perlindungan terhadap malaria tropika sebanyak 30% dari orang yang disuntik, tetapi mengingat adanya lebih dari 1 juta orang pengidap malaria yang meninggal setiap tahunnya di afrika, maka kampanye vaksinasi akan terus dilangsungkan

LO.1.10 Prognosis Malaria Prognosis malaria tergantung kepada jenis malaria yang menginfeksi. Malaria tanpa komplikasi biasanya akan membaik dengan pengobatan yang tepat.

Tanpa pengobatan, infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale dapat Universitas Sumatera Utaraberlanjut dan menyebabkan relaps sampai 5 tahun. Infeksi Plasmodium malariae bisa bertahan lebih lama daripada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale. Infeksi Plasmodium falciparum dapat menyebabkan malaria serebral yang selanjutnya dapat mengakibatkan kebingungan mental, kejang dan koma. Prognosis untuk infeksi Plasmodium falciparum lebih buruk dan dapat berakhir dengan kematian dalam 24 jam sekiranya tidak ditangani dengan cepat dan tepat. (Medical Disability Guidelines, 2009) Prognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P . Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P. falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P. falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk.(8,11) WHO mengemukakan indikator prognosis buruk apabila(8) : Indikator klinis: a. Umur 3 tahun atau kurang b. Koma yang berat c. Kejang berulang d. Refleks kornea negatif e. Deserebrasi f. Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru) g. Terdapat perdarahan retina Indikator laboratorium: a. Hiperparasitemia (>250.000/ml atau >5%) b. Skizontemia dalam darah perifer c. Leukositosis d. PCV (packed cell volume) <20 % e. Glukosa darah <40 mg/dl f. Ureum >60 mg/dl g. Glukosa likuor serebrospinalis rendah h. Kreatinin > 3,0 mg/dl

i. Laktat likuor serebrospinalis meningkat j. SGOT meningkat > 3 kali normal k. Antitrombin rendah l. Peningkatan kadar plasma 5-nukleotidase