SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN

KHUSUS JALUR USM PERIODE JUNI 2013

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp rmh :.......... - ..................................... HP : ............................................................

Selaku orang tua / wali *) dari

Calon mahasiswa

Nama Calon Mahasiswa

Nomor Peserta USM
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon

:
:
:
:

............................................................................................................................................
..... 13-D ......................
.......................................................................... / .............................................................
Rumah
:
.........
.........................................
HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup membayar sumbangan sebesar :
a. Rp.

(terbilang:.............................................................................................)

bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.

b. Rp.

(terbilang:.............................................................................................)

bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.

c.

Rp.

(terbilang:.............................................................................................)

bila diterima pada Program Studi : Farmasi.

2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan /tekanan dari pihak
manapun.
............................. , ...... - ........................... 2013
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

CATATAN :
Besar sumbangan, untuk :
Fakultas Kedokteran : kelipatan Rp. 5.000.000,- dengan batas minimal Rp. 45.000.000,- dan
Program Studi Farmasi : kelipatan Rp. 1.000.000,- dengan batas minimal Rp. 7.500.000,*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE JUNI PMB UNJANI 2013

06052013