FORMAT PENGKAJIAN BALITA PENGKAJIAN BALITA ( 1 5 TAHUN ) 1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a. Ya 3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?

? a. Ya 4. Jika ya kapan saja melakukan kunjungan? a. Tiap bulan b. Kadang-kadang 4. Jika tidak, alasannya .................... a. Ke dukun b.Tidak tahu manfaat c. Tidak ada biaya 5. Apakah balita mempunyai KMS? a. Ya 6. Jika tidak, alasannya .................... a. Hilang b. Tidak diberi petugas kesehatan 7. Apakah ibu tahu cara membaca KMS? a. Ya ASI ? a. Ya 9. Jika tidak, alasannya ......................... a. Tidak mau b. Tidak mampu c. Ibu tidak tahu 10. Bagaimana kelengkapan imunisasi dasar Balita bapak/ibu ? a. Lengkap 11. Jika tidak, alasannya .......................... a. Tidak tahu manfaat b. Takut sampingnya 12. Apakah balita mendapat vitamin A ? akibatnya/efek c. Tidak mampu d. Lain-lain sebutkan......... b. Tidak lengkap d. Budaya /kebiasaan e. Lain-lain sebutkan...... b. Tidak b.Tidak 8. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping c. Merasa tidak perlu d. Lain-lain sebutkan ................ b. Tidak d.Tidak sempat e. Merasa tidak perlu f. Lain-lain, sebutkan ................. c. Tidak pernah b. Tidak b. Tidak 2. Jika ya, berapa jumlah balita................Umur ............................tahun

a. Ya 13. Jika tidak, alasannya .................. a. Tidak tahu manfaat b. Tidak sempat c. Tidak mampu d. Merasa tidak perlu 14. Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a. Ya 15. Jika ya, jenis penyakitnya apa? a. ISPA (batuk, pilek) b. Diare c. Campak 16. Jika ya, tindakannya apa ? a. Dibiarkan b. Diobati sendiri c. Ke dukun 17. Apakah balita anda termasuk risiko tinggi ? a. Ya 18. Jika ya, sebutkan .......................... a. BGM b. Bayi dengan penyakit

b. Tidak e. Tidak ada pelayanan dari

tenaga kesehatan f. Lain-lain sebutkan.......

b. Tidak d. DHF/demam berdarah e. Lain-lain sebutkan ...

d. Sarana pelayanan kesehatan e. Lain lain sebutkan......

b. Tidak c. Cacat Bawaan d. Lain-lain, sebutkan ....