RESUME SKENARIO 3 BLOK 6 REGIO ABDOMEN

Oleh : Devi Chintya Kumalasari 112010101013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2012

SKENARIO 3
1

Anita sedang menjalani masa pradik di Lab. PK RSD dr. Soebandi. Anita sedang mengobservasi pengambilan sampel di ruang sampling. Saat itu ada seorang bapak membawa lembar permintaan pemeriksaan laboraturium. Di lembar tersebut tertera permintaan pemeriksaan urine lengkap. Setelah proses administrasi selesai kemudian petugas menyerahkan wadah penampung urine yang sudah berlabel dan menyarankan bapak tersebut untuk menampung urinenya di tempat yang telah disediakan serta menyerahkan kembali kepada petugas. Tidak berapa lama bapak tersebut kembali dengan membawa wadah berisi urine. Sekilas Anita melihat sampel urine tersebut bewarna merah keruh. Karena penasaran Anita kemudian mengikuti proses pemeriksaan sampel di ruang analisis.

TUJUAN BELAJAR

1. Mempelajari anatomi tractus urinaria 2. Mempelajari histologi tractus urinaria 3. Mempelajari fisiologi tractus urinaria 4. Mempelajari patofisiologi tractus urinarius 5. Mempelajari pemeriksaan urine

RUMUSAN MASALAH
1. Anatomi
Renal Ureter Vesica Urinaria Uretra

2. Histologi
Renal Ureter Vesica Urinaria Uretra

3. Fisiologi
Filtrasi Reabsorpsi Sekresi Ekskresi o Mikturisi (Refleks Berkemih) Pengaturan syaraf dan hormon

4. Patofisiologi dan Penanganan 5. Urinolisis

Kandungan urine Kriteria urine normal Pemeriksaan Urine
4

6. Mikrobiologi
Flora Normal Patogen Jamur

7. Parasitologi 8. Farmakologi
Mekanisme Ekskresi

Anatomi Tractus Urinaria

1.1 Renal Jumlahnya ada 2, warna merah kecoklatan Terletak kanan & kiri collumna vertebra pd regio lumbalis (Vth XII-LIII) Merupakan organ retroperitoneal Ginjal dextra lebih rendah letaknya karena dibagian superior terdapat hepar

Permukaan ginjal ada 2, yaitu : facies anterior et posterior Margo ada 2 : a.lateral b.Medial (konkaf)
6

- Memiliki polus cranialis & caudalis

Pada bagian medial ginjal terdapat area bernama : Hilus : pintu masuk ke dalam sinus renalis Dilalui oleh A.V. a.renalis b.pelvis renalis c.saraf & pembuluh.limfe

Fixasi dari ginjal adalah: Fascia renalis Capsula adiposa Capsula fibrosa
7

Struktur umum dari ginjal, terdapat :

1. Cortex renalis 2. Medulla renalis 1. Cortex Renalis Berada langsung di bawah capsula fibrosa Mengandung corpusculus renalis dari Badan Malpighi yg terdiri: 1. Capsula Bowmann & Glomerulus 2. Tubulus Renalis

2. Medulla Renalis Berupa garis putih terdiri atas pyramida renalis Memiliki bagian yg disebut papilla renalis
8

Papilla ini bermuara ke dlm calyx minor calyx mayor pelvis renalis Pada ginjal terdapat struktur khusus, yaitu : Nephron :

Merupakan Unit fungsional dari ginjal Terdiri dari: a. Capsula Bowmann & glomerulus b. Tubulus contotus I c. Loop of Henle (pars ascenden & descenden) d. Tubulus contortus II (ductus colligentes & Bellini/papillaris)

Vaskularisasi Ginjal
9

Dari arteri renalis akan bercabang menjadi arteri segmentalis, kemudian akan bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan di antara labus-lobus pada bagian medula, selanjutnya bercabang lagi menjadi arteri arcuata yang berjalan pada bagian dari piramides renalis, kemudian bercabang lagi menjadi arteri interlobularis dan bercabang lagi membentuk arteri recta vera atau spuria. Setelah itu akan kembali menuju jantung melalui vena lobularis, bersatu menjadi vena arcuata kemudian bersatu lagi membentuk interlobaris dan akan bersatu lagi menjadi arteri renalis.

1.2 Ureter Penghubung Ginjal dengan vesica urinaria Panjang 20-30 cm. Ad bag. Abdominalis n pelvina Ad 3 penyempitan : a. perbatasn pelvis renalis-ureter b. peralihn pars abdominalis ke pars pelvina c. saat msuk ke vesica urinaria Dinding terbentuk dari tunica adventitia, muscularis dan mukosa Perjalanannya berbeda pada : a. Pria => k ventral dri cranial vesicula seminalis n lateral dri ductus deferens b. Wanita => dri dorsal ovarium => lig. Cardinale => 1-2 cm lateral cervix uteri n ventral dri bts lateral vaginae

10

Vascularisasi => a. renalis => a. ovarica / spermatica interna => a. vesicalis inferior

11

1.3 Vesica Urinaria Terletak dalam cavum pelvis subperitoneal tepat di dorsal symphisis ossis pubis. Merupakan kantong berongga yang berfungsi sebagai tempat penampungan urin sementara dimana bentuknya saat kosong seperti limas segi tiga terbalik dengan bagian: Basis (bagian atas) Collum Apex (bagian bawah)

Untuk bagian dorsalnya: pada pria berhubungan dengan vesicula seminalis pada wanita berhubungan dengan vagina dan cervix uteri

untuk posisi vesika urinaria berbeda antara pria dan wanita, dimana: Pada pria, di bagian dorsal dari vesika urinaria terdapat rectum. Pada wanita, di bagian diantara vesika urinaria dan rectumnya terdapat organ uterus beserta vagina.

12

Terdiri atas 3 lapisan dari dalam ke luar, yaitu: Tunika mukosa terdapat rugae-rugae vesika, rugae ini akan tampak menghilang jika vesika urinaria penuh terisi urin sehingga terjadi peregangan Tunika muskularis terdapat muskulus detrusor yang merupakan 3 lapisan otot yang saling tumpang tindih Tunika serosa

Di dalam vesika terdapat trigonum vesika (lantai vesika urinaria yang berbentuk segitiga tidak memiliki rugae dan tidak dapat mengembang) serta 3 buah ostium sebagai titik sudutnya yaitu 2 ostium ureter dan 1 ostium urethra interna.

Di sekitar muara urethranya terdapat m. sphinchter urethra interna yang bekerja di luar kesadaran relaxasi jika vesica urinaria sudah sangat penuh sesuai kapasitasnya sehingga terjadi miksi.

Vascularisasi : a.vesicalis superior dan a.vesicalis inferior

Vena plexus venosus vesicalis yang bermuara ke v.iliaca interna Aliran limfe menuju lnn.illiaca interna, externa, communis & lnn sacralis Innervasi: Simpatik : lower 8 thoraxic, upper 2 lumbar Parasimpatik : 2-4 sacral

1.4 Uretra Pada Pria

13

Panjangnya 20 cm Terdiri atas 3 bagian : a. Pars Prostatica b. Pars membranacea c. Pars Cavernosa

Pars prostatica Bermuaranya ductus ejaculatorius Terdpt m.sphincter uretrae internum terdapat m.sphincter uretrae externum dari apex prostat sampai bulbus penis Terletak dlm corpus spongiosum penis Lumen uretrae melebar pd bulbus (fossa intrabulbaris) & fossa navicularis

Pars membranacea

Pars cavernosa

Vascularisasi : a.hemoroidalis media, vesicalis caudalis, bulbus penis & uretrhalis Vena ke plexus vesicopudendalis & V.pudenda interna Aliran limfe ke lnn.illiaca interna, externa dan inguinalis Pada Wanita
14

Panjang 4 cm Diameter lebih besar dari pria Urine dr vesica urinaria ke orificium urethrae externum dalam perjalanan ini bersatu dengan dinding anterior vagina mempunyai fixasi dengan daerah symphysis pubis

Vascularisasi : a.vesicalis inferior, uterina, pudendalis interna Vena ke Vena ke plexus vesicopudendalis & V.pudenda interna Aliran limfe ke lnn.iliaca interna & externa. PERBEDAAN LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN Organ urinalis yang berbeda antara laki-laki dan perempuan antara lain: 1. Berat ginjal Pada laki-laki, berat ginjal berkisar antara 125 sampai 175 gram. Sedangkan pada perempuan ,berat ginjal berkisar antara 115 sampai 155 gram. Hal ini menyebabkan urin yang dihasilkan laki-laki lebih banyak daripada yang dihasilkan oleh perempuan. 2. Panjang uretra

15

Uretra pada wanita berbentuk lurus dan pendek, berjalan secara langsung dari leher kandung kemih ke luar tubuh. Pada pria uretra jauh lebih panjang dan melengkung dari kandung kemih ke luar tubuh, melewati kelenjar prostat dan penis. Uretra pria memiliki fungsi ganda, yaitu sebagai saluran untuk mengeluarkan urin dari kandung kemih dan saluran untuk semen dari organ reproduksi Pada laki-laki, panjang uretra bisa mencapai 20 cm. Sedangkan pada perempuan, panjang uretra sekitar 3,75 cm. 3. Perbedaan ureter : Pria Ureter melalui ligamentum lateralis dari vesica urinaria, di mana pada tpt ini dia disilang oleh ductus deferens dari sebelah ventral, yang kemudian berada di medial ureter Pada waktu mencapai vesica urinaria ia terletak ventral dari bagian cranial vesicular seminalis dan lateral dari ductus deferens Wanita Setelah berada dalam cavum pelvis, ureter terletak dorsal dari ovarium, kemudian berjalan di dalam ligamentum cardinal, sampai pada tempat 1-2cm lateral dari cervix Ureter membelok kea rah medial, berjalan di dalam ligamentum lateralis dari vesica urinaria (sebelah ventral dari batas lateral vagina) kea rah vesica urinaria. Jadi, di sini ureter berhubungan erat dengan cervix uteri dan vagina 4. Perbedaan vesica urinaria Hubungan vesica urinaria dengan peritoneum di bagian cranial pada pria menutupi pars apullaris recti dan pada wanita menutupi fundus uteri, membeloknya setinggi osteum internum uteri. Facies dorsalis pada vesica urinaria pada pria berhubungan dengan vesica seminalis, ampulla ductus

16

deferens, rectum dan pada wanita berhubungan dengan vagina & cervix uteri, yang diantaranya terdapat jaringan ikat kedor.

MALE

FEMALE

Histologi Tractus Urinaria

1.1 Renal Ginjal kelenjar tubulus tdd nephron & collecting tubule Nephron: Glomerulus Capsula bowman
17

 Tubulus contortus proximalis (TC I) Henle tebal descending Henle tipis Henle tebal ascending Tubulus contortus distalis (TC II) Mikroskopis: Cortex Tampak bentukan bulat kecil (granula) yang disebabkan karena adanya Renal Corpuscle dan Tubulus yang berkelok-kelok 1. Renal Corpuscle

Terdiri dari dua bagian utma yaitu glomerulus dan capsula bowman yang keduanya tersusun atas epitel selapis pipih. 2. Tubulus kontortus

18

a. Tubulus kontortus I (proximal) Sel-sel epitel kubus dengan microvili yang disebut brush borders. b. Tubulus Kontortus II (distal) Memiliki diameter lumen yang relative lebih kecil, sel selapis kubus dengan inti sel pipih dan tidak memiliki brush borders. Medulla 1. Ductus colligentes

Merupakan saluran pengumpul,dengan sel-sel selapis kubus dengan susunan yang lebih rapat teratur dan memiliki diameter yang lebih besar dari tubulus contortus II serta tanpa brush borders. 2. Henle tebal

19

Henle tebal secara histologist terbagi menjadi 2 bagian yakni henle tebal descenden dan ascenden. Struktur histologist Bagian descenden menyerupai tubulus kontortus proksimal,sedangkan bagian ascenden menyerupai tubulus contortus distalis. 3. Henle tipis

Termasuk sebagian besar dari lengkung henle. 1. Tubulus colligentes

20

2. Henle tipis / lengkung henle

1.2 Ureter

Mempunyai lumen berbentuk bintang karena terdapat lipatan dari lamina propria, otot polos, dan jaringan elastik. Terdiri dari 3 lapisan: 1. Lapisan Mukosa Terdiri dari epitel peralihan (4-6 lapis), basal lamina, dan lamina propria 2. Lapisan Muskularis Terdiri dari otot polos longitudinal dan otot polos sirkular Bagian atas : lapisan dalam otot polos longitudinal dan lapisan luar otot polos sirkular Bagian bawah : lapisan dalam otot polos longitudinal, bagian tengah otot polos sirkular, dan bagian luar otot polos longitudinal Bagian akhir : langsung berhubungan dengan vesica urinaria adalah otot polos longitudinal 3. Lapisan Adventitia Terdiri dari jaringan ikat fibroelastis 1.3 Vesica Urinaria
21

Mempunyai dinding 3 lapis yaitu lapisan mukosa, lapisan muskularis dan lapisan adventitia. Lapisan mukosa Terdiri dari epitel peralihan, muskularis mukosa dan lamina propia. Bila dalam keadaan kosong, maka ketebalan epitel mencapai 6-8 lapis sedangkan bila terisi (distended) hanya dari 2-3 lapis saja. Muskularis mukosa terdiri dari otot polos yang terputus-putus. Lamina propria relative tebal, lapisan eksterna tebal dan submukosanya berlipat pada saat kosong. Lapisan mukularis Terdiri dari 3 lapis otot polos dimana bagian tengah yang arahnya sirkuler merupakan lapisan yang paling tebal terutama pada daerah SPHINCTER. Lapisan adventitia Lapisan ini terdiri dari jaringan ikat fibro-elastic dan pada bagian superior ditutup oleh lapisan peritoneum.

1.4 Uretra Uretra : tabung yang membawa urin dari kandung kemih menuju keluar tubuh.
22

Uretra pria : selain tempat lewatnya urin juga merupakan lewat sperma selama ejakulasi. Uretra wanita : hanya nerupakan tempat lewatnya urin.

1. Uretra pria terbagi menjadi 3 bagian :

Panjang 15-20 cm Jalur yang dilalui urine dan semen Lamina propria berupa jaringan fibroelastik kendor Terdapat kelenjar Littre (mucous) Terdapat 3 pars : Pars prostatika dengan panjang 3-4 cm, seluruhnya berada dalam prostat, dilapisi epitel transisional pada bagian proksimal ductus ejakulatorius dan epitel berlapis silindris pada bagian distal ductus ejakulatorius, mengandung sel goblet Pars membranasea dengan panjang 1-2 cm, menembus membrane perineal dan dilapisi epitel berlapis silindris
23

Pars kavernosa yang merupakan bagian terpanjang yaitu 15 cm, berada dalam the corpus cavernosus uretrae atau corpus spongiosus uretrae, dilapisi oleh epitel berlapis silindris yang dilanjutkan dengan epitel berlapis pipih

2. Uretra wanita : Panjang 4-5 cm dengan diameter 5-6 mm Dilapisi epitel transtitional di bagian dekat Vesica Urinaria dilanjutkan epitel berlapis pipih dan pada beberapa tempat ditemukan epitel berderet silindris Pada lamina propia terdapat jaringan ikat kendor yang banyak sinus venosus Lapisan muscular terdiri dari lapisan otot polos yang diperkuat oleh sphincter otot bergaris Kadang di dapat kelenjar

24

Fisiologi Tractus Urinaria

Fungsi umum organ a). Ekskresi produk sisa metabolik dan bahan kimia asing, obat serta metabolit hormon b). Pengaturan keseimbangan air dan elektrolit c). Pengaturan tekanan arteri d). Pengaturan keseimbangan asam basa e). Pengaturan produksi eritrosit f). Pengaturan produksi 1,25- Dihidroksivitamin D3 (Provitamin D/ Kalsitriol ) g). Sintesis Glukosa 1.1 Filtrasi Pembentukaan unrine dimulai dari filtrasi sejumlah besar cairan yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsul bowman. Kebanyakan zat dalam plasma, kecuali untuk protein, difiltrasi secara bebas sehingga konsentrasinya dalam filtrat ginjal hampir sama dengan plasma. Cairan hasil filtrasi pada dasarnya bersifat bebas protein dan tidakmengandung elemen selular, termasuk sel darah merah. Laju filtrasi ginjal (GFR) ditentukan oleh (!) keseimbangan kekuatan osmotik koloid dan hidrostatik yang bekerja melintasi membran kapiler dan (2) koefisien filtrasi kapiler (Kf), hasil permeabilitas dan daerah permukaan filtasi kapiler. Kapiler glomerulus memiliki laju filtrasi yang jauh lebih tinggi dibanding banyak kapiler lain karena tekanan hidrostatik glomerulus yang tingi dan Kf yang besar. GFR rata rata adalah 125ml/ menit.

25

Membran kapiler Glomerulus

Ada 3 lapisan utama (1) endotelium kapiler, (2) membran dasar, dan (3) lapisan sel epitel (Podosit). Ketiga lapisan tersebut bersama sama membentuk sawar filtrasi. Meskipun ada 3 lapis, tapi mereka dapat menyaring air dan zat terlarut beberapa ratuskali lebih banyak darpada membran kapiler biasa. Kapiler endotel mempunyai ribuan lubang kecil yang disebut fenestra. Karena fenestrasi relatif besar, endotel tidak bekerja sebagai sawar utama untuk protein plasma. Membran dasar yang mengelilingi endotel memiliki ruang bear yang dapat menyaring sejumlah besr air dan sedikit zat terlarut. Ia efektif mencegah filtrasi protein plasma, sebagian karena muatan negatif kuat yang berikatan denga proteoglikan. Bagian akhir dari membran glomerulus adalah sel epite yang membatasi permukaan luar glomerulus. Sel sel tersebut tidak berlanjut tetapi memiliki tonjolan kaki panjang (podosit) yang mengelilingi permukaan luar kapiler. Tonjolan tersebut dipisahkan oleh celah yang disebut slit-pores yang dilalui oleh filtrat glomerulus.

26

Meskipun dapat menimbulkan sedikit restriksi terhada filtrasi, tetapi titik restriksi utamma untuk protein plasma ada di membran dasar. Meskipun laju filtrasi sangat tinggi, sawar filtrasi glomerulus bersifat selektif dalm menentukan molekul yang akan difiltrasi, berdasarkan ukuran dan muatan listriknya. Bila berat molekulnya mendekat berat molekul albumin, kemampuan filtrasi akan menurun secara cepat hingga ke yang paling rendah. Molekul besar dengan muatan negatif lebih sukar difiltrasi dibandingkan dengan molekul positif dengan berat molekul yang sama. Hal ini kembali lagi dengan muatan negatif yang dimiliki oleh meman dasar. Laju Filtrasi Glomerulus (GFR) Ditentukan oleh umlah seluruh kekuatan hidrostatik dan koloid yang melintasi membran glomerulus tekanan filtrasi akhir) dan Kf.

27

Tekanan filtrasi akhir meliputi jumlah kekatan osmotik dan hidrostatik yang menyokong atau melawan filtrasi yang melewati kapiler gloerulus. Meliputi (1) tekanan hidrostatik di dalam kapiler glomerulus, yang menduung filtrasi (2) tekanan hidrostatik kapsula bowman , yang melawan filtrasi (3) tekanan osmotik glomerulus yang melawan filtrasi (4) tekanan osmotik kapsul bowman yang mendukung filtrasi (dianggap nol karena mengingat konsentrasi protein di kapsul bowman sangat rendah). Kenaikan Kf akan meningkatkan GFR. Kenaikan tekanan hidrostatik kapsul bowman menaikkan GFR Kenaikan tekanan osmotik glomerulus menurunkan GFR. Ada 2 faktor yang mempengaruhi tekanan osmotik glomerulus, yaitu (1) tekanan osmotik koloid plasma arterial dan (2) fraksi plasma yang disaring oleh kapiler glomerulus (fraksi filtrasi) Kenaikan tekanan hidrostatik glomerulus meningkatkan GFR. Ditentukan oleh 2 variabel, yaitu (1) tekanan arteri, (2) tahanan arteriol aferen (3) tahanan arteriol eferen. Kenaikan tekanan arteri meningkatkan tekanan hidrostatik glomerulus. Kenaikan tahanan arteriol aferen menurunkan tekanan hidrostatik
28

glomerulus. Kenaikan tahanan arteriol eferen menaikkan tekanan hidrostatik glomerulus. Transport di tubuler

1.2 Reabsorpsi Semua konstituen plasma kecuali protein plasma mengalami filtrasi yang terjadi di glomerulus. Selain produk-produk sisa dan bahan-bahan berlebihan yang perlu dieliminasi dari tubuh, cairan filtrasi juga mengandung nutrient, elektrolit, dan zat lain yang masih diperlukan oleh tubuh. Oleh karena itu bahanbahan essensial yang difiltrasi namun masih dibutuhkan oleh tubuh harus dikembalikan ke darah melalui proes reabsorbsi tubulus. Reabsorbsi tubulus bersifat sangat selektif. Di dalam filtrate glomerulus, semua konstituen, kecuali protein plasma, berada dalam konsentrasi yang sama dengan konsentrasi di plasma, dan pada umumnya jumlah setiap bahan yang direabsorbsi adalah jumlah yang diperlukan untuk mempertahankan komposisi dan volume lingkungan cairan internal yang sesuai. Secara umum tubulus memiliki kapasitas reabsorbsi yang tinggi bagi bahan yang essensial bagi tubuh dan rendah
29

bahkan tidak memiliki daya reabsorbsi untuk bahan-bahan yang tidak bermanfaat bagi tubuh. Dengan demikian hanya sejumlah kecil, kalaupun ada, dari konstituen plasma yang difiltrasi namun masih bermanfaat bagi tubuh ditemukan di urine, karena sebagian besar telah direabsorbsi dan dikembalikan ke dalam darah. Hanya bahan-bahan essensial yang berlebihan yang diekskresikan dalam urine, misalnya elektrolit yang terkadang juga ikut diiekskresikan dalam urine.. Untuk konstituenkonstituen plasma yang esensial yang diatur oleh ginjal, kapasitas absorbtif dapat berubah-ubah bergantung pada kebutuhan tubuh. Sedangkan untuk bahan yang tidak dibutuhkan oleh tubuh bahkan mungkin membahayakan bagi tubuh sama sekali tidak akan direabsorbsi. Zat-zat tersebut tetap berada dalam tubulus untuk dieliminasi dalam urine. Jadi pada saat H2O dan konstituen lain yang esensial bagi tubuh direabsorbsi maka zat-zat sisa yang tetap berada dalam cairan tubulus menjadi sangat pekat. Dengan mempertimbangkan besarnya filtrasi glomerulus, tingkat reabsorbsi tubulus juga luar biasa. Tubulus biasanya mereansorbi 99% dari H 2O yang difiltrasi (178 L/Hari), 100% gula yang difiltrasi, dan 99,5% garam yang direabsorbsi. Reabsorbsi tubulus melinatkan transportasi transepite. Di seluruh panjangnya tubulus memiliki ketebalan satu lapisan sel dan terlerak berdekatan dengan kapiler peritubulus di sekitarnya. Sel-sel tubules yang berdekatan tidak berkontak satu sama lain, kecuali di tempat mereka bersatu dengan taut erat di tepi lateral dekat membrane luminal yang menghadap lumen tubulus. Cairan interstitium berada di celah antara sel-sel yang berdekatan (ruang lateral) antara tubulus dan kapiler. Taut erat umumnya mencegah bahan-bahan, kecuali H2O, berpindah diantara sel, sehingga bahan-bahan harus berpindah melewati sel untuk dapat meninggalkan lumen tubulus untuk masuk ke dalam darah. Untuk dapat direabsirbsi suatu bahan harus melewati 5 sawar terpisah.
30

1. Langkah 1 Bahan tersebut harus meninggalakan cairan tubulus dengan melintasi membrane luminal sel tubulus. 2. Langkah 2 Bahan tersebut harus berjalan melewati sitosol dari satu sisi sel tubulus ke sisi lainnya. 3. Langkah 3 Bahan tersebut harus menyebrangi bahan basolateral sel tubulus untuk masuk ke cairan interstitium. 4. Langkah 4 Bahan tersebut harus berdifusi melintasi cairan interstitium. 5. Langkah 5 Bahan tersebut harus menembus dinding kapiler untuk masuk ke plasma darah. Keseluruhan rangkaian langkah-langkah tersebut dikenal sebagai TRANSPORTASI TRANSEPITEL (melintasi epitel). Terdapat dua jenis reabsorbsi tubulus, yaitu reabsorbsi aktif dan pasif, bergantung pada apakah memerlukan energy lokal untuk memindahkan suatu bahan tertentu. Pada reabsorbsi pasif, semua langkah dalam transportasi transepitel bersifat pasif, yaitu tidak ada penggunaan energy untuk memindahkan secara netto bahan tersebut sebab transport tersebut terjadi karena mengikuti penurunan gradient elektrokimia atau osmotic. Di pihak lain, suatu bahan dikatakan direabsorbsi secara aktif apabila rangkain transportasi transepitel pada bahan tersebut memrlukan energy, bahkan jika hanya ada 1 langkah dan yang keempat langkah lainnya bersifat pasif. Pada reabsorbsi aktif, perpindahan netto suatu bahn dari lumen ke plasma berlangsung melawan gradient elektrokimia. Bahan-bahan yang secara aktif
31

direabsorbsi merupakan bahan yang penting bagi tubuh, mislanya glukosa, asam amino, dan nutrient organic lainnya, serta Na+ dan elektrolit lainnya. 1.3 Sekresi Sekresi tubulus dapat dipandang sebagai mekanisme tambahan yang meningkatkan eliminasi zat-zat tertentu dari tubuh. Sekresi tubulus melibatkan transportasi transepitel seperti yang dilakukan reabsorpsi tubulus, tetapi langkahnya berlawanan arah. Sekresi tubulus dapat aktif atau pasif. Bahan yang penting yang disekresikan oleh tubulus adalah ion hydrogen, ion kalium serta anion dan kation organic. Sekresi ion Hydrogen Sekresi hydrogen dalam ginjal, sangatlah penting dalam pengaturan keseimbangan asam-basa tubuh. Ion hydrogen dapat ditambahkan dalam cairan filtrate melalui proses sekresi di tubulus proksimal, distal dan pengumpul. Sekresi H+ berkurang apabila konsentrasinya didalam tubuh terlalu rendah. Sekresi Ion Kalium Zat ini secara aktif direabsorpsi di tubulus proksimal dan secara aktif disekresikan di tubulus distal dan pengumpul. Reabsorpsi ion Kalium di tubulus bersifat konstan dan tidak teratur, sedangkan sekresi ion kalium di bagian akhir tubulus bervariasi dan berada dibawah control. Selama keadaan kekurangan ion Kalium, sekresi ion kalium di bagian distal nefron berkurang hingga minimum. Di pihak lain, jika kadar ion kalium plasma meningkat, sekresi ion kalium disesuaikan sehingga jumlah ion kalium yang ditambahkan ke filtrate cukup untuk mengurangi konsentrasi ion kalium kembali normal. Sekresi ion kalium di tubulus distal dan pengumpul digabungkan dengan reabsorpsi Natrium melalui pompa Na+ - K+ basolateral yang bergantung energy.pompa ini tidak hanya memindahkan natrium ke luar ke ruang lateral, tetapi juga memindahkan ion kalium kedalam sel tubulus. Konsentrasi ion kalium intrasel yang meningkat, memicu difusi ion kalium dari sel ke dalam lumen

32

tubulus.perpindaham menembus membrane luminal berlangsung secara pasif melalui sejumlah besar saluran ion kalium yang terdapat di sawar tersebut. Sekresi Anion dan Kation Organik Tubulus proksimal mengandung dua jenis pembawa sekretorik yang terpisah, yaitu satu untuk sekresi anion organic, dan satunya lahi untuk sekresi kation organic. System ini memiliki beberapa fungsi penting. Pertama, dengan menambahkan lebih banyak ion organic ked lam cairan tubulus, jalur sekretorik organik ini mempermudah ekskresi bahan-bahan tersebut. Kedua, pada beberapa keadaan yang penting, ion organic secara ekstensif tetapi tidak irreversible terikat ke protein plasma. Karena terikat oleh protein plasma, ion ini tidak dapat difiltrasi dan hanya bisa di sekresi. Ketiga, yang paling penting adalah sekresi ion organic dapat mengeliminasi banyak senyawa asing dari tubuh, misalnya zat tambahan pada makanan, polutan lingkungan, obat-obatan, dll. 1.4 Ekskresi Setelah filtrasi, reabsorbsi, dan sekresi selanjutnya urine mengalami tahap ekskresi. Dari 180 L plasma yang difiltrasi, hanya sekitar 1 1,5 L urine yang akan diekskresikan. Setelah urine terbentuk dan disimpan di pelvis renal, selanjutnya urine akan disalurkan ke vesica urinaria melalui urete. Aliran urine ke vesica urinaria tidak semata-mata karena gaya gravitasi tetapi juga disebabkan oleh kontraksi otot polos ureter. Persambungan ureter dan vesica membentuk suatu lubang yang apabila vesica urinaria terisi urine maka lubang tersebut akan menutup. Hal ini berguna untuk mencegah aliran balik urine ke ureter, namun urine masih bisa masuk karena kontraksi otot polos ureter menimbulkan gaya yang lebih besar untuk mengalirkan urine. Mekanisme ekskresi urine dikontrol oleh dua mekanisme yaitu mekanisme refleks (Refleks Berkemih) dan kontrol volunter. 1. Mekanisme Refleks (Refleks Berkemih)

33

Merupakan proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin, melalui 2 tahap: Pengisian hingga dindingnya melewati ambang batas, yaitu bisa mencapai atau bahkan melebihi 100 cm air (puncak tekanan) Refleks Mikturisi yang akan mengosongkan kandung kemih atau jika gagal hanya menyebabkan keinginan untuk berkemih yang disadari Refleks berkemih dicetuskan apabila reseptor-reseptor regang di dalam dinding kandung kemih terangsang. Kandung kemih orang dewasa bisa menampung sekitar 250-400 ml urin. Bila volume urine melebihi ambang di atas maka reseptor regang teraktivasi yang selanjutnya oleh jalur aferen diteruskan ke korda spinalis dan melalui saraf parasimpatis akan menkontraksikan kandung kemih untuk mengosongkan isinya. Stimulasi parasimpatis menyebabkan sfingter uretra interna melemas dan menghambat aktivitas motorik pada sfingter uretra externa sehingga urine keluar. Contoh : mengompol pada bayi 2. Kontrol Volunteer Pengisian kandung kemih selain memicu refleks berkemih juga menyebabkan timbulnya keinginan sadar untuk berkemih. Persepsi kandung kemih yang penuh muncul sebelum sfingter eksterna secara refleks melemas sehingga hal tersebut memberi peringatan bahwa proses berkemih akan dimulai. Akibatnya kontrol volunter terhadap berkemih dapat mengalahkan refleks berkemih sehingga pengosongan kandung kemih dapat terjadi sesuai keinginan orang yang bersangkutan

34

1.5 Pengaturan pada system urinalis Hormon yang mempengaruhi kerja urin Hormon Aldosteron Efek NaCl , reabsorbsi H2O Sekresi K+ Angiotensin NaCl, reabsorsi H2O Sekresi H+ Hormon Antidiuretik Peptida Natriuretik atrium Hormon Paratiroid reabsorbsi H2O reabsorbsi NaCl reabsorbsi PO4 reabsorbsi Ca +

Mekanisme hormonal a. ADH (anti-diuretic) dapat meningkatkan permeabiitas tubulua kontortus distal dan pengumpul terhadap air akibatnya terjadi rearbsopsi dan volume urine sedikit. Sisi sintesis dan sekresi ADH disintesis oleh badan sel saraf dalam nucleus supraoptik hipotalamus dan dismpan dalam serabur saraf hipfisis posterior.ADH akan dilepas bila ada impuls. Stimulus pada sekresi ADH (a) Osmotik (i)osmoresptor sensitive terhadap perubahan konsentrasi konsentrasi ion natrium,serta zat terlarut yang menyelubunginnya.

35

(ii)osmoralitas yang meningkat menstimulasi osmoreseptor untuk mengirim impuls ke kelenjar hipofisis anterior untuk mensekresi ADH.Urine yang kental didapat dari absorpsi air dari tubuus ginjal. (iii)Osmoralitas yang menurun akan mengakibatkan berkurangnya ekskresi ADH,sehingga reabsorpsi air di ginjal menurun dan produksi urine banyak dan encer. (b) Volume dan Tekanan Darah Baroreseptor dalam pembuluh darah berfungsi memantau volume darah dan tekanan darah.Volume dan tekanan darah yang menurun akan meningkatkan sekresi ADH begitu pula sebaliknya. (c) Faktor lain. Nyeri,kecemasan,olah raga ,analgesk barbturat dapat meningkatkan sekresi ADH. b. Aldosteron hormone ini bekarja pada tubulus ginjal dan duktus pengumpul untuk meningkatkan absorpsi aktif ion natrium dan sekresi aktif ion kalium. Hormon Aldosteron (ADH) merangsang: reabsorpsi Natrium oleh ginjal di tubulus distal dan tubulus pengumpul. rasa haus, akan meningkatkan pemasukan cairan dalam tubuh. vasopresin, meningkatkan reabsorpsi air dalam tubulus ginjal. vasokontriksi pada arteriol eferen.

SYARAF

36

Kandung kemih mendapat persarafan utama dari syaraf-syaraf pelvis yang berhubungan dengan medula spinalis melalui pleksus sakralis (terutama segmen S2 dan S3). Perjalanan syaraf pelvis ini ada 2, yaitu : o Sensoris : mendeteksi derajat regangan dalam dinding kandung kemih yang memicu refleks pengosongan kandung kemih o Motoris : syaraf parasimpatis Selain dari persyarafan utama, kandung kemih juga mendapat dari 2 persyarafan lain, yaitu: o Serabut motorik skeletal yang dibawa oleh syaraf pudendus ke sfingter eksterna yang terdapat di diafragma urogenital. Fungsinya adalah mempersyarafi dan mengatur otot rangka volunter pada sfingter eksterna Syaraf simpatis yang berjalan melalui syaraf-syaraf hipogastrik (segmen L2). Fungsinya merangsang pembuluh darah dan memberi sedikit efek terhadap proses kontraksi kandung kemih.

AUTOREGULASI Autoregulasi merupakan mekanisme umpan balik untuk mempertahankan GFR dan aliran darah ginjal supaya tetap konstan meski tekanan darah berubah drastic. Dengan adanya autoregulasi, perubahan tekanan arteri akan berefek minim karena autoregulasi dapat mencegah perubahan GFR yang besar, dan terdapat mekanisme adaptif tambahan pada tubulus ginjal untuk meningkatkan laju reabsorbsi apabila GFR meningkat. Pengaturan GFR ini diatur oleh mekanisme umpan balik arteriol aferen dan mekanisme umpan balik arteriol eferen (diatur oleh komplek jukstaglomerulus/ selsel macula densa pada awal tubulus distal dan sel jukstaglomerulus pada dinding arteriol aferen maupun eferen.
37

 Apabila GFR menurun, maka laju cairan dalam ansa henle akan menurun, mengakibatkan reabsorbsi ion Na dan Cl meningkat, sehingga jumlah NaCl pada sel-sel macula densa akan berkurang, mengirimkan sinyal yang menyebabkan tahanan aliran darah di arteriol aferen menurun, tekanan hidrosatatik meningkat, dan terjadi peningkatan produksi rennin dari sel jukstaglomerulus; dimana rennin ini menyebabkan berubahnya Angiostensin I menjadi Angiostensin II, yang menyebabkan terjadinya kontriksi pembuluh darah, meningkatkan aliran darah sehingga GFR kembali normal. Selain mekanisme di atas, setiap pembuluh darah dapat menahan regangan selama kenaikan tekanan (mekanisme miogenik) dengan cara berkonstriksi, sehingga menyebabkan distensi berlebihan dan kenaikan aliran darah serta GFR yang berlebihan. Mekanisme Sistem Renin-Angiontensin-Aldosteron Mekanisme berperan penting dalam: - pengaturan kadar natrium dalam tubuh - merangsang reabsorpsi natrium di tubulus distal dan tubulus pengumpul. Mekanisme Sistem Renin-Angiontensin-Aldosteron Tekanan darah turun, NaCl turun, Volume cairan ekstrasel turun

Ginjal Sel-sel granular apparatus juksta glomerulus Renin

38

Angiontensinogen (diproduksi di hati) Angiontensin I disintesis oleh enzim ACE Angiontensin II Korteks adrenal Aldosteron (ADH) ACE: angiontensin converting enzim, diproduksi di paru.

Faktor yang mempengaruhi urin 1. Suhu

39

Bila suhu lingkungan sekitar kita dingin, maka tubuh akan memberikan kompensasi dengan produksi urin yang lebih banyak untuk mengatur panas yang ada didalam tubuh. Selain itu ketika suhu dingin, tubuh akan melakukan metabolism yang lebih dari biasanya, sehingga sisa hasil metabolism harus dikeluarkan melalui urin. 2. Air yang diminum Semakin banyak air yang diminum maka urin yang diproduksi akan semakin banyak. 3. Hormon Hormon yang berpengaruh meliputi, aldosteron, dan ADH. Misalnya pada Penderita diabetes insipidus mengalami gangguan sekresi ADH penyerapan dinding tubulus kurang efektif produksi urin banyak dan encer. Pada penderita insipidus menjadi mudah haus karena mengekskresikan urin 20 liter, sehingga untuk mencegah dehidrasi diperlukan banyak minum air.

40

Patofisiologi Tractus Urinaria

KENCING MERAH Merupakan kerusakan atau perdarahan pada glomerulus sehingga sel darah merah masuk ke dalam tubulus renalis Hematuria memiliki faktor risiko yang lebih tinggi pada usia diatas 40 tahun, karena pada usia tersebut glomerulus mengalami penurunan fungsi dan jumlah. Dimana penurunan jumlah pada ginjal tidak akan dibentuk sel baru sehingga fungsi yang dilakukannya juga berkurang. Diakibatkan obat : o Garam emas : terapi remathoid arthritis o Siklofosfanik: terapi penyakut auto imun/ kanker, juga menghancurkan batu ginjal Macam-macam 1. Hematuria Makros Dikatakan hematuria jika terdapat 1cc darah dalam 1 liter urine. 2. Hematuria Mikros Ditemukan pada saat pemeriksaan urine secara micros, dengan menggunakan indicator lapang pandang besar atau kecil. Dikatakan hematuria jika ditemukan 3 atau lebih sel darah merah per LPB (lapang pandang besar) pada urine yang telah di sentrifuge.

Etiologi 1. Vascular
41

o Gangguan koagulan o Kelebihan obat anti koagulan o Trombosis / emboli arterial o Trombosis vena renalis o dll 2. Glomerular o Nefropati IgA o Glomerunefritis primer & sekunder o dll 3. Interstitial o Nefropati analgesic o Penyakit ginjal polisiklik o Tuberculosis o Interstitial nefritis alergi o dll 4. Uroepitelium o Keganasan ginjal & saluran kemih o Latihan yang berlebihan o Trauma o Nekrosis papilaris o Skistosomiasis o dll 5. Penyebab lainnya o Hiperkalsiuria o Hiperurikosuria o Sickle cell disease o dll Fisiologi
42

Kencing berwarna merah secara fisiologi merupakan hasil metabolic dari obat TBC yaitu Rifampisin yang berwarna merah

Patofisiologi Berdasarkan lokasi yang mengalami kelainan /trauma, maka perlu dibedakan apakah kelainan tersebut berasal dari glomerular atau urinalis. 1. Glomerular Darah yang ada pada urine, berasal dari nefron. Normalya urine tidak mengandung darah dan protein. Jika ditemukan eritrosit, maka menunjukkan adanya kelainan herediter / perubahan struktur glomerulus dan integritas kapiler yng abnormal. Jika eritrosit berikatan dengan protein, maka ikatan itu akan membentuk suatu silindris eritrosit yang menunjukkan adanya penyakit ginjal kronik.

2. Urinalis Jika ditemukan leukosit dan silinder eritrosit maka merupakan tanda adanya sugestif penyakit ginjal akut . kronik.

Patogenesis Streptococcus Hemolitikus infeksi pada kulit terbentuk kompleks antigen dan antibodi dalam darah dan bersirkulasi ke dalam glomerulus komponen terfiksasi dan mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik PMN dan trombosit ke tempat lesi fagositosis dan pelepasan enzim lisosom yang merusak endotel dan membrane basalis glomerulus meningkatkan kebocoran kapiler glomerulus protein dan sel darah merah ke luar ke dalam urin hematuria dan proteinurea

43

PENANGANAN
Hematuria adalah gejala, bukan penyakit. Jadi untuk menghentikan kencing berdarah adalah dengan menghilangkan penyebabnya. Misalnya jika penyebab kencing berdarah adalah tumor maka bisa dilakukan dengan pengangkatan tumor.

44

URINOLISIS
Kandungan Urine Normal
Urine yang sehat terdiri dari 960 bagian air dan 40 bagian zat terlarut (yang terutama terdiri dari 23 bagian urea; 1,3 bagian asam sulfat; 0,5 bagian asam urat; asam hipurat, leukomaine, urobilin, dan garam-garam organic tertentu). 95% air dan 55% solute (bahan organik dan anorganik) Bahan organik : Urea 25 35 gram Uric acid 0,4 1 gram Substansi lain 2,9 gram Bahan anorganik NaCl Sulfat : 15 gram : 2,5 gram

Amonium : 0,7 gram Kalsium : 0,3 gram Kreatin : 1,5 gram

Hippuric : 0,7 gram Kalium Phospat : 3,3 gram : 2,5 gram

Magnesium: 0,1 gram

45

Karakteristik Urine Normal

1. Volume Pada orang dewasa jumlah rata-rata urin kira-kira 250-450 ml sekitar 5 10 ml kosong kandung kemih 2. Warna Warna urine normal antara kuning terang sampai kuning gelap. Urine menjadi gelap atau kecoklatan jika intake cairan menurun. 3. Kejernihan Urine normal adalah transparan 4. Bau Bau urine normal adalah khas, secara umum semakin encer urine maka baunya akan semakin lemah sedangkan konsentrasi urine semakin tinggi maka akan menguatkan bau 5. PH urine normal 4,5 8,0

Pemeriksaan Urine
1.1 Makroskopis 1. Pengukuran volume urin Berguna untuk menafsirkan hasil pemeriksaan kuantitatif atau semi kuantitatif suatu zat dalam urin, dan untuk menentukan kelainan dalam keseimbangan cairan badan. Pengukuran volume urin yang dikerjakan bersama dengan berat jenis urin bermanfaatuntuk menentukan gangguan faal ginjal. Banyak sekali factor yang mempengaruhi volume urin seperti umur, berat badan, jenis kelamin, makanan dan minuman, suhu badan, iklim dan aktivitas orang yang bersangkutan. Rata-rata didaerah tropic volume urin dalam 24 jam antara 800--1300 ml untuk orang dewasa.
46

Bila didapatkan volume urin selama 24 jam dari 2000 ml maka keadaan itu disebut poliuri. Poliuri ini mungkin terjadi pada keadaan fisiologik seperti pemasukan cairan yang berlebihan, nervositas, minuman yang mempunyai efek diuretika. Selain itu poliuri dapat pula disebabkan oleh perubahan patologik seperti diabetes mellitus, diabetes insipidus, hipertensi, pengeluaran cairan dari edema. Bila volume urin selama 24 jam 300--750 ml maka keadaan ini dikatakan oliguri. Keadaan ini mungkin didapat pada diarrhea, muntah -muntah, deman edema, nefritis menahun. Anuri adalah suatu keadaan dimana jumlah urin selama 24 jam kurang dari 300 ml. Hal ini mungkin dijumpai pada shock dan kegagalan ginjal. Jumlah urin siang 12 jam dalam keadaan normal 2 sampai 4 kali lebih banyak dari urin malam 12 jam. Bila perbandingan tersebut terbalik disebut nokturia, seperti didapat pada diabetes mellitus. 2. Pemeriksaan terhadap warna urin Warna urin dipengaruhi oleh kepekatan urin, obat yang dimakan maupun makanan. Pada umumnya warna ditentukan oleh kepekatan urin, makin banyak diuresa makin muda warna urin itu. Normal : kuning muda karena urochrom Merah : phenolpthalein, protonsil, mercurocrom Kuning : carotine, santonin, atebrin, riboflavin, pyridium Hijau : acriflavin Biru/hijau : methylen blue, tembaga sulfat Kuning coklat (seperti teh) : bilirubin Merah coklat : urobilin, porfirin Merah dengan kabut coklat : darah dan pigmen darah Coklat hitam : as homogentisic (alkaptonuria) Tidak berwarna/pucat : banyak minum, DI, GGK, minum alkohol

47

 Merah or merah kecoklatan : hemoglobinuria, porfirin, kontaminasi menstruasi, fenitoin, klorpromazin, fenoftalein Jingga tua : limitasi cairan, urine pekat, urobilin, panas, amidopirin, nitrofurantoin, sulfonamid, wortel Biru / hijau : toksemia pseudomonas, amitriptilin, metilen blue, metakarbanol, konsentrat ragi Coklat/hitam : keracunan lisol, melanin, bilirubin, methemoglobin, porfirin, injeksi besi

3. Kejernihan Biasanya urin segar pada orang normal jernih. Kekeruhan ringan disebut nubecula yangterdiri dari lendir, sel epitel dan leukosit yang lambat laun mengendap. Dapat pula disebabkan oleh urat amorf, fosfat amorf yang mengendap dan bakteri dari botol penampung. Urin yang telah keruh pada waktu dikeluarkan dapat disebabkan oleh chilus, bakteri, sedimen seperti epitel, leukosit dan eritrosit dalam jumlah banyak.

4. Pemeriksaan berat jenis urin Normal : 1,003 1,030 Dipengaruhi : produksi urine, komposisi urine, dan fungsi pemekatan ginjal BJ rendah : banyak minum, udara dingin, DI, peny ginjal,

kekurangan/kelebihan kalium BJ tinggi : dehidrasi (muntah, diare), DM, proteinuria, zat kontras, kurang minum BJ urine = BJ baca + sh kmr sh tera x 0,001

5. Bau urin
48

 Bila masih baru baunya tidak keras, disebabkan asam2 yang mudah menguap, dipengaruhi makanan. Bau pada ketonuria : menyerupai buah-buahan atau bunga setengah layu (asidosis diabetik, kelaparan) Bau amoniak : perombakan bakteri dari ureum Bau busuk : perombakan zat protein, misal carcinoma or infeksi dari sal kencing Bau karena makanan : jengkol, pete, durian Bau obat-obatan : terpentin, menthol

6. Pemeriksaan pH Normal : 4,6 8,0 Tehnik : kertas lakmus (asam merubah biru jadi merah; basa merubah merah jadi biru), kertas nitrazin, tes tape, PH-meter) Pemeriksaan harus dilakukan pada urine baru Urine asam (<4,5) yang patologis terdapat pada penyakit metabolik dan penyakit dengan febris Urine alkalis (>8,0) pada penyakit infeksi (cystitis), keadaan alkalosis (metabolik/respiratorik), neomisin, kanamisin, sulfonamid, natrium karbonat,

Pada infeksi oleh Escherichia coli biasanya urin bereaksi asam, sedangkan pada infeksi dengan kuman Proteus yang dapat merombak ureum menjadi atnoniak akan menyebabkan urin bersifat basa. Dalam pengobatan batu karbonat atau kalsium fosfat urin dipertahankan asam, sedangkan untuk mencegah terbentuknya batu urat atau oksalat pH urin sebaiknya dipertahankan basa.

1.2 Mikroskopis 1. Eritrosit dan leukosit

49

Eritrosit atau leukosit didalam sedimen urin mungkin terdapat dalam urin wanita yang haid atau berasal dari saluran kernih. Dalam keadaan normal tidak dijumpai eritrosit dalam sedimen urin, sedangkan leukosit hanya terdapat 0 -- 5/LPK dan pada wanita dapat pula karena kontaminasi dari genitalia. Adanya eritrosit dalam urin disebut hematuria. Hematuria dapat disebabkan oleh perdarahan dalam saluran kemih, seperti infark ginjal, nephrolithiasis, infeksi saluran kemih dan pada penyakit dengan diatesa hemoragik. Terdapatnya leukosit dalam jumlah banyak di urin disebut piuria. Keadaan ini sering dijumpai pada infeksi saluran kemih atau kontaminasi dengan sekret vagina pada penderita dengan fluor albus. Sel darah merah Tampak bulatan warna hijau pucat dan jernih, 7 m, bila urine tidak baru warnanya lebih pucat atau bahkan tidak berwarna karena Hb terlarut, pada urine BJ tinggi selnya keriput, tepinya bergerigi DD : gel udara (sgt bias cahaya, bts tajam, tdk berwarna, besarnya bermacam-macam Butir-butir lemak (absorb zat warna sudan III) Sel ragi : lbh besar, jernih, terlihat struktur, tunas Sel darah putih Bulat, 12, putih, ada bentukan dg bintik inti sel

2. Torak (Cast/ Silinder) Adalah endapan protein yang terbentuk didalam tubulus ginjal, mempunyai matrix berupa glikoprotein (protein Tamm Horsfall) dan kadang-kadang dipermukaannya terdapat leukosit, eritrosit dan epitel. Pembentukan silinder dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain osmolalitas, volume, pH dan adanya glikoprotein yang disekresi oleh tubuli ginjal. Dikenal bermacammacam silinder yang berhubungan dengan berat ringannya penyakit ginjal.
50

Banyak peneliti setuju bahwa dalam keadaan normal bisa didapatkan sedikit eritrosit, lekosit dan silinder hialin. Terdapatnya silinder seluler seperti silinder lekosit, silinder eritrosit, silinder epitel dan sunder berbutir selalu menunjukkan penyakit yang serius. Pada pielonefritis dapat dijumpai silinder lekosit dan pada glomerulonefritis akut dapat ditemukan silinder eritrosit. Sedangkan pada penyakit ginjal yangberjalan lanjut didapat silinder berbutir dan silinder lilin. b. Torak hyalin : Homogen, tidak berwarna, semitransparan, ujungnya membulat. Terdapat pada kelainan ginjal minimal, kadang setelah manipulasi pada ginjal atau latihan berat c. Torak berbintik (granular casts) : Torak hyalin yg berisi bintik2 berasal sisa epitel tubuli yang rusak dikenal finely granular casts (torak berbintik halus) & coarsely granular casts (torak berbintik kasar) d. Torak lilin (waxy casts) : Lebih membias cahaya, berwarna/agak abu-abu, padat, tepi seolah beruas, ujungnya terjal. Terdapat pd nefritis lanjut/amyloidosis e. Torak fibrin (fibrinous casts)Seperti waxy casts, warnanya kuning/coklat f. Torak epitel (ephitelial casts)Hyalin casts yg berisi sel epitel, menunjukkan nefritis acuta yg masih aktif g. Torak darah (blood casts)Hyalin yg berisi sel darah merah, menunjukkan nefritis acuta yg masih aktif h. Torak nanah (pus casts)Berisi sel-sel darah putih (SDP). Juga menunjukkan nefritis acuta i. Torak lemak (fatty casts)Berisi butir lemak sangat membias cahaya, besarnya tidak sama, menghisap
51

sudan

III,

terdapat

pada

glomerulonefritis yang serius

3. Kristal Dalam urin tidak ada hubungan langsung dengan batu didalam saluran kemih. kristal asam urat, kalsium oksalat, triple fosfat dan bahan amorf merupakan kristal yang sering ditemukan dalam sedimen dan tidak mempunyai arti, karena kristal-kristal itu merupakan hasil metabolisme yang normal. Terdapatnya unsur tersebut tergantung dari jenis makanan, banyak makanan, kecepatan metabolisme dan kepekatan urin. Disamping itu mungkin didapatkan kristal lain yang berasal dari obat-obatan atau kristalkristal lain seperti kristal tirosin, kristal leucin. 4. Epitel Merupakan unsur sedimen organik yang dalam keadaan normal didapatkan dalam sedimen urin. Dalam keadaan patologik jumlah epitel ini dapat meningkat, seperti pada infeksi, radang dan batu dalam saluran kemih. Pada sindroma nefrotik didalam sedimen urin mungkin didapatkan oval fat bodies. Ini merupakan epitel tubuli ginjal yang telah mengalami degenerasi lemak, dapat dilihat dengan memakai zat warna Sudan III/IV atau diperiksa dengan menggunakan mikroskop polarisasi. Glukosa Reduksi : mengetahui adanya zat yg dapat mereduksi dalam urine, antara lain glukosa, monosacharida, disacharida, as homogentisic, zat alkepton, formalin, salisilat, vit C, albumin Cara : Fehling dan Benedict Prinsip glukosa mereduksi cupri jadi cupro selanjutnya menjadi Cu2O yg mengendap dan merah Hasil : (-) = tetap biru/sedikit hijau agak keruh; (1+) hijau kekuningan keruh; (2+) kuning hijau; (3+) jingga atau warna lumpur keruh; (4+) merah keruh
52

 Glukosa > 15 mg/dl atau (+4) : DM, stroke, cushing syndrome, anastesia,infus glukosa, stres berat, aspirin, sefalosporin,epinefrin Protein A. Percobaan rebus Prinsip : Protein dlm suasana as lemah bila dipanaskan mengalami denaturasi dan endapan. Hasil : (-) jernih; (1+) keruh minimal (0,01 0,05 g%); (2+) keruh nyata butir halus (0,05- 0,2g%); (3+) gumpalan nyata (0,20,5 g%); (4+) gumpalan2 besar dan beku (>0,5g%) (+) palsu bila mengandung protease, tolbutamide, sulfonamid, zat asam IVP Physiologic albuminuria : latihan fisik berat, banyak makan protein Accidental / false albuminuria : urin mengandung darah/nanah, misal pyelitis, cystitis, urethritis Orthostatic/postural albuminuria : berdiri lama dapat menghilang setelah estirahat Proteinuria patologis terdpt pd peny ginjal, febris, keracunan, hamil B. Reaksi heller - urine + as nitrat pekat akan terbentuk 2 lap terlihat cincin putih pada perbatasan - Pigmen urine dan garam empedu juga membentuk cincin dengan berwarna macam2
53

- Hijau ungu : pigmen empedu - Biru : indican Merah : urobilin Ungu : iodida

Bilirubin . Reaksi heller - urine + as nitrat pekat akan terbentuk 2 lap terlihat cincin putih pada perbatasan Pigmen urine dan garam empedu juga membentuk cincin dengan berwarna macam2 Hijau ungu : pigmen empedu Biru : indican Merah : urobilin Ungu : iodida

Urobilinogen A. Reaksi Ehrlich (urobilinogen) Reagensia : paradimetil aminobenzaldehide 2% dalam 50% HCl Bila ada urobilinogen terjadi warna merah Nilai : 0,3-3,5 mg/dl; spes 2jam 0,3-1 unit Ehrlich, 0,5 4,0 unit Ehrlich/24 jam B. Reaksi schlesinger (urobilin) Reag : suspensi jenuh zinc acetat dlm alkohol
54

 Positif bila terjadi fluoresensi hijau Penurunan kadar : obstruksi bilier, penyakit hepar berat, kanker pankreas, antibiotik, amonium klorida, as askorbat Peningkatan kadar : gejala awal sirosis hepatis, hepatitis infeksius, hepatitis toksik, anemia hemolitik dan pernisiousa, eritroblastosis fetalis, infeksi mononukleosis, sulfonamid, fenotiazin, fenazopiridin, natrium bikarbonat Spesimen yang digunakan: urine 24 jam atau 2 jam = antara jam 13.00-15.00 / 14.00-16.00 Asam Urat Merupakan zat yg dihasilkan metabolisme purin, hiperurisemia dalam urin dan serum tergantung fungsi ginjal, frek metabolisme purin, dan intake makanan mengandung purin Nilai rujukan: serum : 3,5-8,0 mg/dl, : 2,8 6,8 mg/dl; urine = 250 500mg/24 jam (diet rendah purin): 250-750 mg/dl (diet normal) Masalah klinis untuk serum : Penurunan kadar: peny Wilsons, asidosis, anemia as folat, luka bakar, kehamilan, allupurinol, azatioprin, koumarin, probenesid, sulfinpirazon Masalah klinis untuk serum:Peningkatan kadar : Gout, alkoholik, leukimia, kanker metastase, MM,eklampsia berat, hiperlipoproteinemia, DM, gagal ginjal, glomerulonefritis, stres, GJK, keracunan timah hitam, latihan berat, malnutrisi, limfoma, A hemolitik, A megaloblastik, polisitemia vera, inf mn, asetaminofen, as askorbik, diuretik, metildopa, fenotiazin, aspirin jangka pjg

55

 Masalah klinis untuk urine : Penurunan kadar: penyakit ginjal (glomerulonefritis kronik, obst sal kemih, uremia), eklampsia, toksisitas timah hitam Peningkatan kadar : gout, leukimia dg diet tinggi purin, gangguan neurologi, depresi, kolitis ulseratif. Makanan tinggi purin (100-1000 mg): otak, jtg, ginjal, hati, telur ikan, kaldu Sedang (9-100 mg) daging, unggas, kacang, jamur, bayam, kerang

1.3 Pemeriksaan secara kimia Disamping dengan cara konvensional, pemeriksaan kimia urine dapat dilakukan dengan cara yang lebih sederhana, namun tepat dan spesifik, yaitu memakai reagens pita. Reagens pita (strip) dapat digunakan untuk pemeriksaan pH, protein, glukosa, keton, bilirubin, darah, urobilinogen, dan nitrit.

56

Mikrobiologi

Flora Normal Saluran urogenitalis : saluran kemih Pada saluran urogenitalis laki-laki dapat ditemukan bakteri : Staphyllococcus epidermis, Mycobacterium smegmatis, dan E. coli. Pada saluran urogenitalis perempuan ditemukan antara lain : E. coli, Enterobacter aerogenes, Staphyllococcus, Streptococcus, Veillonella, Mycobacterium smegmatis, Neiserria catarrhalis, N. sicca, dan Yeast

Flora Patogen E Colli menyebabkan 80-90% infeksi bacterial akut tapi tidak berkomplikasi pada sistitis Staphylococcus saprophyticus penyebab sebagian besar ISK (Pielonefritis dan sistitis) Neisseria Gonorrhoe Camidia Trachomatis Herpes simplex Virus E.coli Batang, gram negatif Pada pembenihan muda berbentuk cocid seperti rantai pendek Meragikan laktosa dan menghasilkan gas Bergeratk aktif Media defferential seperti Mc Conkey agar berwarna merah jambu
57

Pada medai EMB seperti tetesan tinta pada lantai metallic sheen E. coli meskipun pada saluran urinalis manusia sebagai mikroflora normal, karena memiliki sifat oportunistik maka manusia yang memiliki sistem kekebalan yang rendah misalnya bayi, anak-anak, manula serta orang yang sedang sakit dapat menyebabkan penyakit yang serius (hemolytic uremic syndrome, gagal ginjal bahkan kematian.)

Biasanya E colli juga diemukan dalam kasus pielonefritis tetapi untuk sebagian besar penyebab pielonefritis adalah bakteri bentuk batang dan spesies gram negatif seperti Kleibsella,Proteus,Enterobacter,Pseudomonas,Enterococcus,Staphylococcus. E Colli dapat bermigrasi dari rectum ke uretra karena adanya faktor kedekatan dari tempat-tempat tersebut apalagi E colli mampu berkembangbiak pada darah menstruasi terutama bagi anak perempuan penting untuk membersihkan anus dan perineum dengan arah yang benar anteroposterior

JAMUR Pathogen pada kandung kemih dan ginjal Candida sp = karena pemakaian berulang kateter urine atau karena infeksi saat pemasangan selang kateter urine ke kandung kemih Cryptococcus neorormans Aspergilus sp Mucoraceae sp Histoplasmosis Blastomycosis Coccidioidomycosis

58

PARASITOLOGI

1. Trichomonas vaginalis Filum Kelas Ordo : Sarcomastigophora : Zoomastigophora : Trichomonadida

Hanya ada dalam bentuk tropoziod Mempunyai 4 flagella Mempunyai membran bergelombang Sitoplasma bervakuola Menyebabkan penyakit trichomoniasis vaginitis yang merupakan penyakit menular seksual dengan menghasilkan sekret kuning kehijauan, berbusa dari vagina. Juga dapat mengakibatkan kandung kemih dan uretra terinfeksi. Pada pria infeksinya dapat mengakibatkan peradangan prostat. 2. Wuchereria bancrofti Filum Kelas Ordo : nematode : secernentea : spiruridea

Cacing dewasa : Bentuknya seperti benang, warna putih susu -jantan -betina : -panjang 40 mm -ekor melingkar mempunyai 2 spikula, warna putih : -panjang 65-100 mm - Ekor lurus dengan ujung tumpul

59

Menyebabkan penyakit filiriasis yang menghalangi pembuluh limfatik sehingga mengakibatkan cairan getah bening masuk ke urin. 3. Schistosoma haematobium Filum : platyhelmintes Kelas : trematoda Cacing dewasa : Jantan : - tubuh gemuk, panjang 1,2 cm -testis berjumlah 3-4 buah -kutikula pada tubuh terdapat tonjolan kecil Betina : - bentuk tubuh langsing, panjang 2 cm -ovarium terletak di posterior, dengan uterus berisi telur Menyebabkan schistomiasis vesica urinaria, yang merupakan penyebab umum gagal ginjal akut. Selain itu juga mengakibatkan penyumbatan ureter, adanya darah dalam urin dan akhirnya menyebabkan kanker kandung kemih.

60

FARMAKOLOGI

Farmakokinetik merupakan aspek farmakologi yang mencakup nasib obat dalam tubuh, yaitu absorbsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi.

Absorbsi: penyerapan obat di tempat pemberian. Dipengaruhi oleh: Kelarutan obat Bentuk sediaan obat Kadar/ dosis yang diberikan Luas permukaan kontak obat Route pemberian obat Kemampuan difusi obat melalui membran sel

Distribusi dilakukan ke seluruh tubuh melalui sistem sirkulasi. Terdapat dua fase, yaitu: Fase 1: segera setelah penyerapan. Ke organ yang perfusi sangat baik, misalnya jantung, hati, ginjal, otak, dll. Fase 2: ke organ yang perfusinya tidak sebaik fase 1, misalnya ke otot, visera, kulit, jaringan lemak, dsb.

Biotransformasi / Metabolisme Biotransformasi atau metabolisme obat ialah proses perubahan struktur
61

kimia obat yang terjadi dalam tubuh dan dikatalis oleh enzim. Pada proses ini molekul obat diubah menjadi lebih polar, artinya lebih mudah larut dalam air dan kurang larut dalam lemak sehingga lebih mudah diekskresi melalui ginjal. Selain itu, pada umumnya obat menjadi inaktif, sehingga biotransformasi sangat berperan dalam mengakhiri kerja obat. Tetapi, ada obat yang metabolitnya sama aktif, lebih aktif, atau tidak toksik. Ada obat yang merupakan calon obat (prodrug) justru diaktifkan oleh enzim biotransformasi ini. Metabolit aktif akan mengalami biotransformasi lebih lanjut dan/atau diekskresi sehingga kerjanya berakhir. Enzim yang berperan dalam biotransformasi obat dapat dibedakan berdasarkan letaknya dalam sel, yakni enzim mikrosom yang terdapat dalam retikulum endoplasma halus (yang pada isolasi in vitro membentuk mikrosom), dan enzim non-mikrosom. Kedua macam enzim metabolisme ini terutama terdapat dalam sel hati, tetapi juga terdapat di sel jaringan lain misalnya ginjal, paru, epitel, saluran cerna, dan plasma.

Ekskresi Obat dikeluarkan dari tubuh melalui berbagai organ ekskresi dalam bentuk metabolit hasil biotransformasi atau dalam bentuk asalnya. Obat atau metabolit polar diekskresi lebih cepat daripada obat larut lemak, kecuali pada ekskresi melalui paru. Ginjal merupakan organ ekskresi yang terpenting. Ekskresi disini merupakan resultante dari preoses, yakni filtrasi di glomerulus, sekresi aktif di tubuli proksimal, dan rearbsorpsi pasif di tubuli proksimal dan distal. Ekskresi obat melalui ginjal menurun pada gangguan fungsi ginjal sehingga dosis perlu diturunkan atau intercal pemberian diperpanjang. Bersihan kreatinin dapat dijadikan patokan dalam menyesuaikan dosis atau interval pemberian obat. Ekskresi obat juga terjadi melalui keringat, liur, air mata, air susu, dan rambut, tetapi dalam jumlah yang relatif kecil sekali sehingga tidak berarti dalam pengakhiran efek obat. Liur dapat digunakan sebagai pengganti darah untuk menentukan kadar obat tertentu. Rambut pun dapat digunakan untuk menemukan logam toksik, misalnya arsen, pada kedokteran forensik.

Ekskresi Bilier
62

Obat yang diekskresi oleh hepar melalui empedu (ekskresi bilier) dapat mengalami reabsorpsi setelah obat atau metabolitnya berada di dalam lumen usus. Akibatnya, dapat terjadi resirkulasi dan pemanjangan efek misalnya pada warfarin dan digoksin. Resirkulasi dapat dicegah dengan mencegah reabsorpsi menggunakan kolestiramin. Metabolit yang telah dikonjugasi oleh hepar setelah sampai di dalam lumn usus dapat mengalami dekonjugasi oleh mikroba usus dan hasil peruraiannya itu dapat direabsorpsi (misalnya yang terjadi pada estrogen).

63

BENTUK SEDIAAN OBAT

Kalsifikasi BSO berdasrkan konsistensinya 1. a. Padat Setengah padat Cair BSO Padat Pulvis Bahan atau campuran homogen dari bahan bahan yang disebukkan dan relative kering b. Tidak dianjurkan untuk obat dalam kecuali obat yang mempunyai indeks terapeutik yang lebar Pulveres(Serbuk) serbuk yang terbaik,dibagiani dalam bungkus-bungkus kecil dalam kertas unit doses sistem(300-500 mg) cerna c. Tablet tablet adalah sediaan obatpadat yang mengandung satu jenis obat atau lebih dengan atau tanpa zat tambahan berat 300-600 mg Kelebihan :berupa unit dose sistem,praktis,mudah ditelan Kekurangan:menyulitkan terapi individual,sasaran kadar obat dalam plasma lebih sulit tercapai Tablet dapat disalut dengan zat penyalut: untuk obat dalam Keuntungan:doses lebih tepat,lebih stabil Kerugian:rasanya dapat merangsang mukosa mulut atau saluran

64

gula(sugar coating):menutupi rasa dan bau yang tidak enak dan melindungi zat yang berkhasiat agar tidak mudah rusak kempa(press coating):kerjanya panjang,bahan bahan obat tidak dapat dicampur Film coated:dilapisi selaput film yang tipis untuk melindungi obt terhadap kelembaban selama penyimpanan juga untuk menutupi rasa dan bau yang tidak enak Enteric coated:disalut dengn zat penyalut yang tidak hancur dalam asam lambung tetapi hancur dan larut dalam usu halus dengan tujuan: Obat tidak mengiritasi lambung Menghindari dekomposisi dan pengrusakan obat oleh enzim penernaan Obat dapat bekerja I tempat yang dikehendaki yakni usus Mencegah netralisasi asam lambung

d.

Kapsul sediaan obat padat yang terbungkus cangkang kapsul yang umunya terbuat dari gelatin Keuntungan:dapat menutupi rasa ,lebih mudah ditelan,dapat dilapisi bahan tertentu,dapat diisi bahan obat tunggal atau campuran dan bahan obat berupa granul

e.

Pil Sediaan yang berbentuk bulat seperti kelereng yang mengandung satu atau lebih bahan obat berat 100-500 mg Pil kecil ,beratnya kurang lebih 30 mg Pil besar,beratnya >500 mg Suppositoria BSO padat yang mengandung bahan obat dan bahan dasar diberikan dengan cara memasukkannya melalui rectum,vagina atau urethra,dapat melunak,larut pada suhu tubuh
65

f.

 2. a. b. Krim

Bahan dasar yang digunakan harus bersifat Titik lebur suhu kamar Mudah bercampur dengan semua obat Tidak cepat tengik Tidak mengiritasi mukosa Tidak berinteraksi dengan bahan obat

BSO setengah padat Salep sediaan setengah padat yang mudah dioleskan dan digunakan sebagai obat luar sediaan setengah padat berupa emulsi mengandung

air,dimaksudkan untuk pemakaian luar digunakan pada daerah yang peka dan mudah dicuci cocok untuk inflamasi kronis dan uran merusak jaringan yang baru terbentuk c. d. Pasta sediaan setengah padat berupa massa lembek yang dimaksudkan untuk pemakaian luar keuntungan: Mengikat cairan secret ada 2 jenis krim: Tipe emulsi minyak daam air:lebih sesuai digunakan pada daerah lipatan Tipe emulsi air dalam minyak :efek lubrikasi lebih baik Sabun sediaan setengah padat yang didapat dengan melalui proses penyabunan alkali dengan asam lemak inggi

66

Tidak mempunyai daya penetrasi gatal dan terbuka,sehingga mengurangi rasa gatal local Lebih melekta pada kulit sehingga kontaknya dengan jaringan lenih lama

3. a.

BSO cair Larutan Sediaan cair yang mengandung bahan kimia terlarut Keutungan:lebih mudah diserap sehingga dpat segera bekerja ,karena zat aktif terlarut secara homogen maka konsentrasi obat yang diinginkan bisa tepat b. c. d. Injeksi sediaan steril yang sisuntikkan dengan cara merobek jaringan ke dalam kulit atau melalui selaput lendir Eliksir sediaan cair berupa larutan dengan bau dan rasa yang enak mengandung selain obat juga zat tambahan seperti gula atau zat pemanis lain Sirup sediaan cair berupa larutan yang mengandung sakarosa kecuali disebutkan lain kadar sakarosanya antara64% sampai 66% kurang stabil terutama pada penyimpanan

67

Kesimpulan

Sistem urinarius terdiri dari struktur anatomi yaitu ginjal, ureter, vesica urinaria dan uretra, di bagian ini, terjadi berbagai peristiwa fisiologis yang sangat penting pada tubuh manusia, terutama pembentukan urin yang meliputi filtrasi, absorbsi, sekresi dan ekskresi serta fungsi fisiologis lainnya. Pada skenario 3 kali ini, gangguan gastrointestinal yang dibahas secara khusus adalah hematuria (kencine merah), untuk mengetahui tentang hematuria dan gangguan sistem urinarius lainnya, diperlukan juga ilmu-ilmu penunjang seperti Mikrobiologi untuk mengetahui etiologi dan penanganan untuk penyakit tersebut juga Parasitologi. Agar bisa megetahui cara penganannya, juga diperlukan mempelajari tentang tata laksana penaganannya dan sedikit kilasan ilmu Farmakologi serta pengetahuan tentang Bentuk Sediaan Obat.

68

Tugas dr. Resdy

1. Penyakit apa yang menebabkan hematuria? Potensi penyebab hematuria pada anak-anak meliputi: Glomerular hematuria o Ig A nephropathy o alport syndrome o thin glomerular basement membran disease o glomerulonephritis post infeksi streptococus o Sindrom hemolitik-uremic o Membranoproliferative glomerulonefritis o Lupus nephritis o Anaphylactoid purpura (purpura Henoch-Schnlein) Nonglomerular hematuria o Mekanik Trauma (masturbasi) o Menstruasi o Benda asing o Infeksi saluran kemih o Hiperkalsiuria / urolithiasis o Penyakit sel sabit / ciri o Koagulopati o Tumor o Hyperuricosuria o Obat / racun (NSAID, antikoagulan, siklofosfamid, ritonavir, indinavir) o Kelainan anatomi (hidronefrosis, penyakit ginjal polikistik, malformasi vaskular) o Stenosis Meatal (penyempitan saluran)

Dewasa muda :
69

 Wanita

Infeksi akut Urolithiasis Tumor buli-buli

Infeksi akut Batu Tumor buli-buli Laki laki Tumor buli-buli Batu Infeksi akut

2. Apa hubungan rokok dengan urin merah? Rokok mengandung banyak racun,saat kita merokok racun tersebut akan ikut masuk kedalam tubuh yang kemudian mengalir di pembuluh darah.Seperti kita tahu ginjal adalah tempat menyaring darah.Dan kalau ginjal menyaring darah yang mengandung racun maka ginjal kita akan mengalami gangguan fungsi sehingga kemungkinan dapat menimbulkan kencing berwarna merah. 3. Apa perbedaan pemeriksaan urine secara makroskopik dan mikroskopik? o Hematuria mikroskopik Adanya eritrosit dalam urine Biasanya kerusakan pada saluran kemih bagian atas dan tanda dari kerusakan ginjal Criteria:
70

Terdapat sedikitnya 5 eritrosit per lapangan pandang pada 1 kali pemeriksaan specimen urine

Terdapat sedikitnya 3 eritrosit per lapangan pandang pada 2-3 kali pemeriksaan specimen urine

o Gross hematuria (makroskopik) Darah berwarna merah karena adanya darah dalam urine Biasanya merupakan tanda dari kerusakan saluran kemih bagian bawah 1. Initial hematuria o Muncul sesaat sebelum miksi, hilang saat urine mengalir o Sumber perdarahan: uretra, terutama bagian anterior 2. Terminal hematuria o Hematuria yang muncul di akhir miksi o Sumber perdarahan: Bladder neck Uretra pars prostatica

3. Total hematuria o Muncul selama miksi, dari awal hingga akhir o Sumber perdarahan:

4. Apa itu PITC?

71

Fasilitas-fasilitas pelayanan kesehatan merupakan salah satu jalan dimana odha memerlukan pelayanan pencegahan, terapi dan dukungan. Hal tersebutlah yang mendasari terbentuknya Provider-Initiated Testing and Counselling (PITC) selain untuk menyempurnakan program lainnya, yaitu Client-Initiated Counselling and Testing (CICT) atau yang lebih dikenal sebagai VCT(Voluntary Counselling and Testing). PITC memberikan kesempatan individu untuk mengetahui status HIV secara sistematis di fasilitas pelayanan kesehatan dengan tujuan memfasilitasi klien untuk menggunakan akses yang dibutuhkan terkait dengan pencegahan, terapi, perawatan, dan pelayanan pendukung HIV. Keterlambatan seseorang didiagnosa terinfeksi HIV dikarenakan banyak orang tidak peduli terhadap status HIV masing-masing, dengan adanya program PITC ini diharapkan masyarakat lebih peduli tentang status HIV mereka dan mengurangi perilaku-perilaku beresiko yang dapat menyebabkan terinfeksi HIV. Provider-Initiated Testing and Counselling (PITC) adalah konseling dan tes HIV yang disarankan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan kepada seseorang yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan sebagai suatu komponen standard dari pelayanan medis. Seseorang yang datang ke pelayanan kesehatan dengan tanda dan gejala terinfeksi HIV, merupakan tanggung jawab penyelenggara pelayanan kesehatan untuk merekomendasikan kepada orang tersebut untuk melakukan tes dan konseling sebagai bagian dari standar rutin dari manajemen klinis, termasuk penyaranan konseling dan tes pada pasien TB dan seseorang yang dicurigai TB. PITC juga bertujuan untuk mengidentifikasi infeksi HIV terhadap klien yang tidak dikenali dan tidak dicurigai datang ke pelayanan kesehatan. Tes dan konseling HIV disarankan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan sebagai bagian dari pelayanan yang diberikan kepada seluruh pasien selama interaksi-interaksi klinis yang dilakukan di pelayanan kesehatan. (WHO, 2007) Implementasi PITC di Pelayanan Kesehatan Provider-Initiated Testing and Counselling (PITC) sebaiknya diimplementasikan dengan memaksimalkan kesehatan dan kesejahteraan individu dengan penentuan waktu deteksi HIV yang tepat, pencegahan transmisi HIV, dan akses-akses fasilitas kesehatan terkait pencegahan, terapi, perawatan dan pelayanan pendukung HIV. Implementasi dari
72

PITC harus meliputi pengukuran untuk mencegah tes yang dipaksakan, penyebaran status HIV tanpa ijin, dan kemungkinan hasil negatif lainnya terkait mengatahui status HIV seseorang. PITC harus disertai dengan satu paket pelayanan yang terdiri dari pencegahan, terapi, perawatan dan pelayanan pendukung seperti: 1. Informasi Pre-tes kepada individu atau kelompok 2. Pelayanan pencegahan dasar untuk klien didiagnosa HIV-negatif

Konseling post-tes untuk individu atau pasangan yang berisi informasi pencegahan HIV Promosi dan penjelesan penggunaan kondom pria dan wanita Intervensi untuk mengurangi pengunaan IDU (Injecting Drug User) Profilaksis paska pajanan/paparan

3. Pelayanan pencegahan dasar untuk klien didiagnosa HIV-positif

Individual post-tes konseling oleh penyelenggara terlatih terdiri dari informasi tentang dan mengacu pada pencegahan, perawatan dan pelayanan terapi yang dibutuhkan Mendukung untuk membuka status HI pada pasangan dan menyarankan konseling untuk pasangan

Konseling tentan seks aman dan penurunan perilaku beresiko dangan menggunakan kondom pria atau wanita

Intervensi untuk mengurangi pengunaan IDU (Injecting Drug User) Intervensi untuk mencegah transmisi ibu ke anak pada wanita hamil (PMTCT) termasuk profilaksis ARV

Pelayanan kesehatan reproduksi

4. Perawatan dasar dan pelayanan pendukung untuk klien didiagnosa HIV-positif

Dukungan pendidikan, psikososial dan dukungan sebaya untuk manajemen HIV Pengkajian klinis secara periodik dan stadium klinis
73

Manajemen dan terapi untuk infeksi oportunistik tersering Profilaksis kontrimoxazole Skrining TB dan terapi ketika terindikasi, terapi pencegahan ketika dibutuhkan Pencegahan dan terapi Malaria ketika dibutuhkan Manajemen kasus dan terapi STI (Sexual Transmitted Infection) Perawatan paliatif dan manajemen gejala Menyarankan dan mendukung intervensi, seperti minum air yang sehat Peningkatan gizi, konseling pemberian makanan bayi ART

Sama dengan halnya model pelayanan VCT, PITC juga terdiri dari beberapa komponen untuk mendukung pelayanan pada program ini. Komponen PITC tersebut adalah: a. Informasi-informasi pre-tes dan informed consent PITC memberikan sesi pendidikan dan pengkajian resiko dengan fokus konseling pencegahan untuk klien sebelum dan sesudah menerima hasil tes. Informed consent seharusnya diberikan secara individual dan pribadi pada kehadiran klien di pelayanan kesehatan. Informasi minimum yang perlu klien ketahui sebelum informed consent adalah, 1. Alasan HIV konseling dan tes disarankan 2. Keuntungan klinis dan pencegahan tes dan potensial resiko, seperti diskriminasi, penelantaran dan kekerasan 3. Pelayanan yang tersedia dengan hasil tes negativ atau positif HIV, termasuk ART 4. Fakta tentang perlakuan hasil tes HIV akan diperlakukan secara rahasia dan tidak akan diberitahukan kepada orang lain
74

5. Fakta bahwa pasien berhak menerima atau menolak konseling dan tes HIV 6. Kesempatan klien untuk bertanya kepada penyelenggara pelayanan b. Post-tes konseling Isi dan inti dari post-test konseling dari PITC sama dengan post-test konseling pada VCT, yaitu penyampaian hasil test dan informasi yang dibutuhkan setelah mengetahui hasil tes. 5. Setinggi costa berapakah ginjal? Rend dextra setinggi costa XII, sedang ren sinistra lebih tinggi dibanding ren dextra yaitu setinggi costa XI karena pada ren dextra terdapat lobus hepatis dextra

75