FORMAT SUPERVISI Supervisi Rawat Luka Hari/Tanggal Aspek Penilaian Persiapan : Selasa, 8 september 2009 Supervisor Ruangan Bobot

: : MJB 1 Ket

Yang di supervisi : Rawat Luka Parameter A. Persiapan klien 1. Member kepada klien 2. Mengatur posisi klien yang nyaman B. Persiapan alat 1. Mengecek rencana tindakan keperawatan 2. Menyiapkan alat : a). Stril 1. Kasa steril 2. Rawat luka set 3. Cairan NaCl 0,9% 4. Sarung tangan b). Alat non steril : 1. Sarung tangan 2. Gunting Plaster 3. Bengkok 4. Alat tulis 5. Jam tangan 6. Plaster 7. Alas perlak 8. Masker Pelaksanaan Sesuai SOP/SAK 1. Mencuci tangan kemudian memakai masker lalu 1 sarung tangan steril. 2. Menyiapkan alat yang akan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 penjelasan 1

Dilakukan Ya Tidak

digunakan 3. Meletakkan dibersihkan 4. Pastikan 5. Membuka sebelumnya 6. Disinfektan dilokasi sekitar luka 7. Membersihkan luka dengan kassa yang dibasahi NaCl 0,9%. 8. Memotong jaringan yang sudah mati nekrosis 1 (apabila ada) 9. Dibersihkan lagi dengan kassa yang dibasahi NaCl 0,9%. 10. Pada lapisan dasar, luka ditutup dengan kassa yang dibasahi NaCl 0,9% yang sudah diperas. Lapisan ke 2 dan 3, menggunakan kasa kering. 11. Direkatkan plester 12. Mengambil alas perlak dan membereskan alat lainnya 13. Mencatat dan memberi tanda pada format rawat Sikap luka. Sikap perawat saat melakukan kegiatan : menggunakan 1 1 1 1 1 untuk menjaga 1 perban 1 kesterilan alat alas perlak 1 1 dibawah lokasi yang akan

1. Komunikasi 2. Kerjasama 3. Tanggung jawab 4. Kewaspadaan 5. Evaluasi Total nilai : Nilai : Ya Nilai :1 : Total skor Total nilai Tidak : 0 Kriteria : < 56 % kurang 56 % - 75 % cukup X 100 %

1 1 1 1 1 33

> 76 % baik

Supervisor ()