DIARE

HARAPAN MICHAEL PLATINI (03-025)

ONGTA GIBSON Q.SIRAIT (O3-024)

KLASIFIKASI DIARE

DIARE AKUT
DIARE MELANJUT DIARE KRONIK

DIARE AKUT

DEFINISI
Hippocrates Diare pengeluaran tinja yang tidak normal dan cair Bagian ilmu kesehatan anak FK UI / RSCM Diare buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja encer, frekuensi lebih banyak dari biasanya

Diare (neonatus) frekuensi buang air besar >4x (bayi >1 bulan dan anak) frekuensinya >3x

Bayi (ASI) tidak jarang frekuensi defekasinya > 3-4 X sehari tidak disebut diare (fisiologis ) Bila seorang anak defekasinya < 3 x sehari konsistensi encer diare

Secara umum diare defekasi encer > 3 x sehari dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja. Diare akut diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.

ETIOLOGI
1. Infeksi a. Infeksi Enteral (penyebab utama diare pada anak) Meliputi : - infeksi bakteri: Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, Bacillus cereus, Clostridium perfringens - infeksi virus: Enterovirus (virus Echo, Coxsackie), Adenovirus, Rotavirus

Etiologi
- investasi parasit: cacing (Ascaris,Trichiuris, Oxyuris), Protozoa (Entamoeba histolytica), jamur (candida albicans) b. Infeksi Parenteral Infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan (OMA, tonsilofaringitis, bronchopneumonia, enchepalitis) terutama terdapat pada bayi dan anak < 2 tahun.

Etiologi
2. Malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorbsi lemak c. Malabsorbsi Protein 3. Makanan (basi, beracun, alergi terhadap makanan) 4. Immunodefisiensi 5. Psikologis Rasa takut dan cemas

PATOGENESIS
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare: 1.Gangguan osmotik Makanan/zat yang tidak dapat diserap tekanan osmotik dalam rongga usus pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan merangsang usus untuk mengeluarkannya diare osmotik

Patogenesis
2. Gangguan sekresi Rangsangan tertentu (toksin) pada dinding usus peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus diare sekretorik timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus 3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan diare. Bila peristaltik usus menurun bakteri tumbuh berlebihan diare

PATOGENESIS DIARE
Masuknya jasad renik yang masih hidup kedalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung Jasad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik)


Diare akut Bila diare melanjut sampai 2 minggu/lebih, kehilangan BB atau tidak bertambah selama masa tersebut Diare kronik Bila diarenya menetap dalam 2 minggu/lebih dan disertai gangguan pertumbuhan Diare persisten

Melanjutnya Kerusakan Mukosa

Perbaikan Mukosa yang terlambat

MANIFESTASI KLINIK

Cengeng, gelisah, suhu tubuh Nafsu makan biasanya tidak ada timbul diare Tinja cair mungkin disertai lendir dan atau darah Warna tinja kehijau-hijauan (tercampur empedu) Anus dan daerah sekitarnya lecet (sering defekasi)

Manifestasi Klinik

Muntah (sebelum/sesudah diare) lambung meradang atau ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit Kehilangan banyak cairan dan elektrolit dehidrasi (berat badan , turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering)

FAKTOR RESIKO DIARE

Kuman penyebab diare Keadaan gizi Malnutrisi korelasi positif dengan lama dan beratnya diare, aktifitas enzim usus & hilangnya integritas usus. Higiene dan sanitasi Sosial budaya Pemberian makanan tambahan yang terlalu dini dan tidak tepat (faktor penting) diare Kepadatan penduduk Sosial ekonomi

KLASIFIKASI DEHIDRASI
A. Derajat Dehidrasi Menurut Jumlah Cairan yang Hilang 1.Dehidrasi Ringan Kehilangan cairan 5% Berat Badan 2.Dehidrasi Sedang Kehilangan cairan 5-10% Berat Badan 3.Dehidrasi Berat Kehilangan cairan >10% Berat Badan

TANDA-TANDA DEHIDRASI (WHO 1997)

Dehidrasi ringan/sedang Terdapat 2 /lebih dari tanda-tanda berikut: Gelisah, rewel/mudah marah Mata cekung Haus, minum banyak Cubitan kulit perut kembalinya lambat

Dehidrasi berat Terdapat 2 /lebih dari tanda-tanda berikut: Letargi atau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum/malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

Pada dehidrasi berat, pasien dapat mengalami asidosis metabolik. Asidosis metabolik terjadi karena : 1.Kehilangan bikarbonat >> melalui tinja 2.Ketosis kelaparan 3.Produk-produk metabolik asam tidak dapat dikeluarkan oliguria / anuria. 4.Pindahnya ion natrium cairan ekstrasel ke cairan intrasel 5.Penimbunan asam laktat

Gambaran Klinik Asidosis Metabolik Hiperventilasi (pernafasan cepat dan dalam / Kussmaul) Terkadang diikuti syok, mual, muntah, anoreksia

Bila asidosis hanya sedikit dan cukup cairan & elektrolit (CO2 combining power tidak kurang dari 40 vol % atau 18 mEq/liter) dikoreksi oleh homeostasis tubuh sendiri. Bila dibawah nilai diatas dikoreksi dengan natrium laktat atau natrium bikarbonat.

Kebutuhan NaHCO3 = 0,3 x kgBB x base excess. Jumlah kalium total tubuh antara 50-55 mEq / kgBB (BB ideal) Diare kronik hipokalemia Bila kadar K : diberikan 1,5 3 gr KCl sehari (oral) atau KCl 2-4 mEq / kgBB / 24 jam (IV) Hipokalemia berat : diberikan KCL 0,5-1 mEq / kgBB /jam melalui intra venous fluid drips.

Hiponatremia berat koma/kejang infus saline hipertonik terkontrol Penderita hipoglikemia (glukosa darah < 2,2 mmol / liter) jangan tunda penatalaksanaan Penderita sadar 20-30 gr karbohidrat (susu) per oral Penderita tidak dapat minum glukosa (dekstrosa 50 % = 50mL) IV

B. DERAJAT DEHIDRASI MENURUT TONISITAS CAIRAN

1.Dehidrasi isotonik Kadar Na dalam plasma 130-150mEq/L (dehidrasi isonatremia) 2.Dehidrasi hipotonik Kadar Na dalam plasma < 130mEq/L (dehidrasi hiponatremia) 3.Dehidrasi hipertonik Kadar Na dalam > 150mEq/L (dehidrasi hipernatremia)

TERAPI DIARE
Dasar pengobatan diare : 1.Pemberian cairan 2.Dietetik (pemberian makanan) 3.Obat-obatan

PEMBERIAN CAIRAN PADA DIARE DENGAN DEHIDRASI

1. Jenis Cairan
a. Cairan rehidrasi oral (Oral rehidration salts) formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa)

Kadar Na 90 mEq/L : untuk diare akut pada anak > 6 bulan dengan dehidrasi ringan dan sedang atau tanpa dehidrasi (pencegahan dehidrasi).

Kadar Na 50 60 mEq/L : untuk diare akut pada anak < 6 bulan dengan dehidrasi ringan, sedang, atau tanpa dehidrasi.

Formula lengkap oralit Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung NaCl & sukrosa atau karbohidrat lain (larutan gula garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam) pengobatan diare pertama di rumah dengan / tanpa dehidrasi ringan

b. Cairan Parenteral
- DG aa

(1 bgn. Lar Darrow+1 bgn. glukosa 5%) RL g (1 bgn. Ringer Laktat+1 bgn glukosa 5%) RL (ringer laktat) 3@ (1 bgn NaCl 0,9% +1 bgn glukosa 5% +1 bgn Na Laktat 1/6 mol/L) DG 1 : 2 (1 bgn lar Darrow + 2 bgn glukosa 5%) RL g 1 : 3 (1 bgn Ringer Laktat + 3 bgn glukosa 5-10%) Cairan 4 : 1 (4 bgn glukosa 5-10% + 1 bgn NaHCO3 1 % atau 4 bgn glukosa 5-10% 1 bgn NaCl 0,9%)

2. Jalan Pemberian a.Per oral

dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau minum serta kesadaran baik b. Intragastrik dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi tetapi anak tidak mau minum, atau kesadaran menurun c. Intravena dehidrasi berat

3.Jadwal (kecepatan) pemberian cairan

a. Belum ada dehidrasi oral : sebanyak anak mau minum (ad libitum)/1 gelas tiap buang air besar Parenteral : dibagi rata dalam 24 jam b.Dehidrasi ringan 1 jam pertama: 25-50 mL/kgBB per oral atau intragastrik Selanjutnya 125 mL/kgBB/hari atau ad libitum.

c. Dehidrasi sedang - 1 jam pertama: 50-100 mL/kgBB per oral / intragastrik - Selanjutnya 125 mL/kgBB/hari atau ad libitum. d. Dehidrasi berat Untuk anak 1 bulan 2 tahun dengan BB 3-10 kg 1 jam pertama: 40mL/kgBB/jam atau 10 tetes/kgBB/menit (infus berukuran 1 mL = 15 tetes) atau 13 tetes/kgBB/menit (infus berukuran 1 mL = 20 tetes)

7 jam kemudian: 12 mL/kgBB/jam atau 3 tetes/kgBB/menit (infus berukuran 1 mL = 15 tetes) atau 4 tetes/kgBB/menit (infus berukuran 1 mL = 20 tetes)

16 jam berikut: 125 mL/kgBB oralit per oral atau intragastrik. Bila anak tidak mau minum, teruskan DG aa IV 2 tetes/kgBB/menit (1mL = 15 tetes) atau 3 tetes/kgBB/menit (1mL = 20 tetes)

Untuk anak > 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg 1 jam pertama: 30mL/kgBB/jam atau 8 tetes/kgBB/menit (infus berukuran 1 mL = 15 tetes) atau 10 tetes/kgBB/menit (infus berukuran 1 mL = 20 tetes) 7 jam kemudian: 10 mL/kgBB/jam atau 3 tetes/kgBB/menit (infus berukuran 1 mL = 15 tetes) atau 4 tetes/kgBB/menit (infus berukuran 1 mL = 20 tetes) 16 jam berikut: 105 mL/kgBB oralit per oral

Bila anak tidak mau minum, teruskan DG aa IV 1 tetes/kgBB/menit (1mL = 15 tetes) atau 1,5 tetes/kgBB/menit (1mL = 20 tetes) Untuk bayi baru lahir (neonatus) dengan berat badan 2-3 kg. Kebutuhan cairan = 125 mL + 100 mL + 25 mL = 250 mL/kgBB/24 jam. Jenis cairan yaitu Cairan 4 : 1 (4 bagian glukosa 5%) + bagian NaHCO3 1,5%

Kecepatan: 4 jam pertama: 25 mL/kgBB/jam atau 6 tetes/kgBB/menit (1 mL = 15 tetes) atau 8 tetes/kgBB/menit (1 mL = 20 tetes) 20 jam berikut: 150 mL/kgBB/20 jam atau 2 tetes/kgBB/menit (1 mL = 15 tetes) atau 2,5 tetes/kgBB/menit (1 mL = 20 tetes)

Pengobatan Dietetik pada Diare dengan Dehidrasi

1. Untuk anak < 1 tahun dan anak > 1 tahun dengan BB < 7 kg Jenis makanan: Susu Makanan setengah padat (bubur susu) atau makanan padat (nasi tim) Susu khusus 2. Untuk anak > 1 tahun dengan BB > 7 kg Jenis makanan: Makanan padat atau makanan cair/susu

OBAT-OBATAN
Prinsip pengobatan diare menggantikan cairan yang hilang melalui tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain

Obat-obatan
1.Obat anti sekresi Asetosal Dosis: 25 mg/tahun dengan dosis minimum 30 mg. Klorpromazin Dosis: 0,5-1 mg/kgBB/hari

2. Obat anti spasmolitik Papaverine, ekstrak beladona, Opium, Loperamide tidak untuk diare akut

3. Obat pengeras tinja Kaolin, pektin, charcoal, tabonal tidak ada manfaatnya untuk mengatasi diare 4.Antibiotika Tidak diperlukan kecuali : Kolera, diberikan tetrasiklin 25-50 mg/kgBB/hari Campylobacter, diberikan eritromisin 40-50 mg/kgBB/hari

KOMPLIKASI
Dehidrasi (Ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik) Renjatan hipovolemik Hipokalemia (meteorismus, hipotoni, bradikardia, perubahan EKG) Hipoglikemia Intoleransi laktosa sekunder defisiensi enzim laktase Kejang MEP

DAFTAR PUSTAKA

Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). Departemen Kesehatan RI kerjasama dengan WHO dan UNICEF. 1997 Hayes,Peter C et al. Buku Saku Diagnosis dan Terapi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.1997 Mansjoer,Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius Markum, A.H. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak.Jilid I.Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. 1991 Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Buku kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. 1985 Suharyono, dkk. Buku Gastroenterologi Anak Praktis. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1988

TeRiMa KaSiH