SENSUS HARIAN RAWAT JALAN NAMA UNIT RAWAT JALAN : HARI / TANGGAL NAMA PASIEN : CARA KUNJUNGAN ASAL

PASIEN KEADAAN PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Dirawat Di rujuk Pulang dari

NO

NO.MR

UMUR

Diagnosa

ICD

Nama dokter

JUMLAH *) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB Petugas

()

LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) JAM : 00.00 s/d 24.00 WIB HARI / TANGGAL
NO NAMA PASIEN NO.MR

:
UMUR CARA KUN PEMBAYARAN JUNGAN U M K As B L ASAL PASIEN Dtg sendiri Rujukan dari TINDAK LANJUT Rawat Di Rujuk ke Pulang MATI DI IGD Death On Arrival (DOA) Diagnosa Nama dokter

JUMLAH Petugas ()

SENSUS HARIAN RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT NAMA UNIT RAWAT JALAN : POLI KESEHATAN GIGI DAN MULUT HARI / TANGGAL
N O NAMA PASIEN NO.MR

:
UMUR CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN KEADAAN PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Dirawat Di rujuk Pulang Jenis Kegiatan DIAGNOSA Nama dokter

JUMLAH
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas ()

SENSUS HARIAN KEBIDANAN DAN VK NAMA UNIT RAWAT JALAN : POLI KEBIDANAN DAN VK (BERSALIN) HARI / TANGGAL
N O

:
CARA PEMBAYARAN Jenis Pasien (B/L) RUJUKAN DARI Jenis Kegiatan DIAGNOSA RS MEDIS Bidan Puskes Faskes Hidup mas lainnya Mati NON RUJUKAN NON MEDIS Hidup Hidup Mati Mati DI RUJUK Nama DPJP/Bidan

NAMA PASIEN

NO.MR

*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas

()

SENSUS HARIAN PERINATOLOGI Hari / Tanggal :

RUJUKAN DARI NO Jenis Kegiatan RS
1 1.1 1.2 2 2.1 2.2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Bayi lahir hidup 2500 gram < 2500 gram Kematian Perinatal Kelahiran Mati Mati Neonatal < 7 Hari Sebab Kematian Perinatal Asphyxia Trauma Kelahiran BBLR Trauma Neonatorum Kelainan Congenital ISPA Diare Lain-Lain TOTAL *) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

NON RUJUKAN Jumlah Mati NON MEDIS Jumlah Jumlah Total Mati DIRUJUK Mati Jumlah Total

Bidan

Puskes mas

MEDIS Faskes Jumlah lainnya Mati

Jumlah Total

Petugas

()

SENSUS HARIAN KEGIATAN RADIOLOGI

HARI / TANGGAL
N O NAMA PASIEN NO.MR

:
UMUR CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Rawat Inap Jenis Kegiatan DPJP/Petugas Radiografer

JUMLAH
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas ()

SENSUS HARIAN KEGIATAN LABORATORIUM

HARI / TANGGAL
N O NAMA PASIEN NO.MR

:
UMUR CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Rawat Inap Jenis Kegiatan DPJP/Petugas Radiografer

JUMLAH
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas ()

SENSUS HARIAN KEGIATAN REHABILITASI MEDIK

HARI / TANGGAL
N O NAMA PASIEN NO.MR

:
UMUR CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendiri Rujukan Rawat Inap Jenis Kegiatan DPJP/Petugas Radiografer

JUMLAH
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas ()

SENSUS HARIAN KEGIATAN PENGADAAN OBAT, PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP

HARI / TANGGAL A. Pengadaan Obat NO

GOLONGAN OBAT

JUMLAH ITEM OBAT

JUMLAH ITEM OBAT YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT

JUMLAH ITEM OBAT FORMULARIUM TERSEDIA DI RUMAH SAKIT

1. 2 3

Obat Generik ( Formularium + Non Formularium) Obat Non Generik Formularium Obat Non Generik Non Formularium Total

B. Penulisan Resep dan Pelayanan Resep NO 1. 2 3 GOLONGAN OBAT Obat Generik ( Formularium + Non Formularium) Obat Non Generik Formularium Obat Non Generik Non Formularium Total
*) Penyerahan sensus setiap tanggal 1 setiap bulan

RAWAT JALAN

IGD

RAWAT INAP

Petugas ()