Laporan Tutorial 5 Skenario A Blok 14

Laporan Tutorial 5 Skenario A Blok 14 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Kasus Skenario A Undescended Testis Blok XIV sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman. Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : 1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan. 2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual. 3. dr. Liza Chairani, Sp.A, M.Kes , selaku tutor kelompok 5 4. Teman-teman seperjuangan 5. Semua pihak yang membantu penulis. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin. Palembang, Oktober 2010
Penulis
DAFTAR ISI
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman
Laporan Tutorial 5 Skenario A Blok 14
Halaman Kover 0 Kata Pengantar . 1 Daftar Isi 2 BAB I : Pendahuluan 1.1 Latar Belakang . 3 1.2 Maksud dan Tujuan 4 BAB II : Pembahasan 2.1 Data Tutorial 2.2 Skenario 2.3 Seven Jump Steps I. II. III. IV. V. Klarifikasi Istilah-Istilah . Identifikasi Masalah Analisis Permasalahan dan Jawaban . Hipotesis .. Merumuskan Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issue .. VI. DAFTAR PUSTAKA Pembahasan....
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang
Halaman
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Blok Sistem Urogenetalia (Kedokteran Dasar III) adalah blok keempatbelas pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A Undescendent Testis yang memaparkan kasus mengenai Susno, berusia 10 tahun , pada pemeriksaan alat kemaluan didapatkan ukuran zakarnya hanya 2,5 cm dan kulupnya tidak dapat dibuka , ujung zakarnya kemerahan dan masih ada sisa air kemih. Selain itu ditemukan kantung kemakluan kiri tidak ada terabanya buah zakar, kantung kemaluan kanan buah zakar teraba lunak serta mudah terdorong kearah lipat paha. Dari keterangan orang tuanya diketahui bahwa sejak hamil 2 bulan nafsu makan ibunya berkurang. Susno lahir kurang bulan dengan berat badan susno hanya 1,75 kg. Selain itu sejak umur 3 bulan susno tidak disusui lagi oleh ibunya. Pada usia 5 tahun ia menderita gondongan dan buah zakar kanan nya bengkak. Pada saat akan di khitan , didapatkan kulupnya sulit dibuka sehingga dokter harus menentukan cara apa untuk melakukan khitan untuk susno. Apakah dilakukan dengan teknik sircumsisi atau teknik dorsumsisi. Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutorial 5 Blok 14 Skenario A Undescended Testis

Tutor Moderator Sekretaris Meja Aturan : dr. Liza Chairani, Sp.A, M.Kes : Imas Kartika Dewi : Diani Wulan Dona :
Sekretaris Papan ; Endah Meliza Tasti 1. Ponsel dalam keadaan silent. 2. Izin bila ingin keluar 3. Mengacungkan tangan bila ingin mengajukan pendapat 2.2 Skenario Kasus Pada acara Baksos oleh fakultas kedokteran UMP di dusun pagar jati dimana dilakukan pengobatan gratis dan khitanan di jumpai Susno, berusia 10 tahun ,pada pemeriksaan alat kemaluan didapatkan ukuran zakarnya hanya 2,5 cm dan kulupnya tidak dapat dibuka , ujung zakarnya kemerahan dan masih ada sisa air kemih. Selain itu ditemukan kantung kemakluan kiri tidak ada terabanya buah zakar, kantung kemaluan kanan buah zakar teraba lunak serta mudah terdorong kearah lipat paha.

Dari keterangan orang tuanya diketahui bahwa sejak hamil 2 bulan nafsu makan ibunya berkurang. Susno lahir kurang bulan dengan berat badan susno hanya 1,75 kg. Selain itu sejak umur 3 bulan susno tidak disusui lagi oleh ibunya. Pada usia 5 tahun ia menderita gondongan dan buah zakar kanan nya bengkak. Pada saat akan di khitan , didapatkan kulupnya sulit dibuka sehingga dokter harus menentukan cara apa untuk melakukan khitan untuk susno. Apakah dilakukan dengan teknik sircumsisi atau teknik dorsumsisi. 2.3 I. Seven Jump Steps KLARIFIKASI ISTILAH 1. Zakar ( Penis ) 2. : Organ kopulasi dan ekskresi kemih pada pria. Kulup (Preputium) : Kulit depan atau lipat penis.
kulit yang menutupi gland 3.
Gondongan ( Mumps) : Penyakit akut dan menular yang disebabkan oleh paramigsovins.
4. Kantong Kemaluan ( Scrotum ) 5.
: Kantung yang berisi testis dan organ penyertanya. Sirkumsisi : Pemotongan
preputium /kulit depan pada penis. 6. Buah Zakar ( Testis ) : Gonad jantan : salah
satu dari pasangan kelenjar berbentuk telur yang secara normal terletak dalam skrotum. 7. Dorsumsisi : teknik sirkumsisi
dengan cara memotong preputium pada bagian dorsal pada jam 12 sejajar sumbu panjang penis ke arah proksimal, kemudian dilakukan pemotongan sirkuler kekiri dan kekanan sejajar sulcus coronarius.
Halaman

8. Orchitis : radang testis,
penyakit yang ditandai dengan nyeri, pembengkakan, dan rasa berat 9. Lipat Paha (Inguinal) dan tungkai atas. 10. Kurang bulan (prematur) : kelahiran setelah minggu ke 20 dan sebelum genap bulan, dan secara acak didefinisikan bayi yang lahir dengan berat antara 500 2499 gram. 11. ujung zakar kemerahan (balanopostitis) : peradangan glans penis, biasanya disertai phimosis yang terjadi pada laki-laki yang belum dilakukan sunat. : batas antara abdomen
II.
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Susno, berusia 10 tahun ,pada pemeriksaan alat kemaluan didapatkan ukuran zakarnya hanya 2,5 cm dan kulupnya tidak dapat dibuka , ujung zakarnya kemerahan dan masih ada sisa air kemih.. 2. kantung kemakluan kiri tidak ada terabanya buah zakar, kantung kemaluan kanan buah zakar teraba lunak serta mudah terdorong kearah lipat paha. 3. orang tuanya diketahui bahwa sejak hamil 2 bulan nafsu makan ibunya berkurang. Susno lahir kurang bulan dengan berat badan susno hanya 1,75 kg. Selain itu sejak umur 3 bulan susno tidak disusui lagi oleh ibunya. 4. Pada usia 5 tahun ia menderita gondongan dan buah zakar kanan nya bengkak.
Halaman

5. Pada saat akan di khitan , didapatkan kulupnya sulit dibuka sehingga dokter harus menentukan cara apa untuk melakukan khitan untuk susno. Apakah dilakukan dengan teknik sircumsisi atau teknik dorsumsisi
III. ANALISIS PERMASALAHAN 1. Susno, berusia 10 tahun ,pada pemeriksaan alat kemaluan didapatkan ukuran zakarnya hanya 2,5 cm dan kulupnya tidak dapat dibuka , ujung zakarnya kemerahan dan masih ada sisa air kemih.
a. Embriologi pembentukan organ genetalia maskulina ? Jawab : Ketika mesonepros mengalami degenerasi, suatu ligamen yang disebut gubernakulum akan turun pada masing-masing sisi abdomen dari pole bawah gonal melintas oblik pada dinding abdomen (yang kelak menjadi kanalis inguinalis) dan melekat pada labioscrotal swelling ( yang kelak menjadi skrotum atau labia majora). Kemudian kantong peritoneum yang disebut processus vaginalis berkembang pada masing-masing sisi ventral gubernakulum dan mengalami herniasi melalui dinding abdomen bawah sepanjang jalur yang dibentuk oleh gubernakulum. Masing-masing processua vaginalis membawa perluasan dari lapisan pembentuk dinding abdomen, bersama-sama membentuk funikulus spermatikus. Lubang yang ditembus oleh processus vaginalis pada fascia transversalis menjadi anulus inguinalis internus, sedang lubang pada aponeurosis m. obliquus abdominis externus membentuk anulus inguinalis eksternus. Pada minggu ke-6 umur kehamilan primordial germ cells mengalami migrasi dari yolk sac ke genital ridge. Dengan adanya gen SRY (sex determining region Y), maka akan berkembang menjadi testis pada minggu ke-7. Testis yg berisi prekursor sel-sel Sertoli besar (yang kelak menjadi tubulus seminiferous dan sel-sel Leydig kecil) dengan stimulasi FSH yang dihasilkan pituitary mulai aktif berfungsi sejak minggu ke-8 kehamilan dengan mengeluarkan MIF (Mllerian Inhibiting Factor), yang menyebabkan involusi ipsilateral dari duktus mullerian. MIF juga meningkatkan reseptor androgen pada membran sel Leydig. SelPada minggu ke-10-11 kehamilan, akibat stimulasi chorionic gonadotropin yang dihasilkan plasenta dan LH dari pituitary sel-sel Leydig akan mensekresi testosteron yang sangat esensial bagi diferensiasi duktus Wolfian menjadi epididimys, vas deferens, dan vesika seminalis.
Halaman

Penurunan testis dimulai pada sekitar minggu ke-10. Walaupun mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun para ahli sepakat bahwa terdapat beberapa faktor yang berperan penting, yakni: faktor endokrin, mekanik (anatomik), dan neural.Terjadi dalam 2 fase yang dimulai sekitar minggu diferensiasi seksual. Fase ke-10 kehamilan segera setelah transabdominal dan fase terjadi inguinoscrotal.
Keduanya terjadi dibawah kontrol hormonal yang berbeda. Fase transabdominal terjadi antara minggu ke-10 dan 15 kehamilan, di mana testis mengalami penurunan dari urogenital ridge ke regio inguinal. Hal ini terjadi karena adanya regresi pemendekan ligamentum suspensorium cranialis dibawah pengaruh androgen (testosteron), disertai gubernaculum (ligamen yang melekatkan bagian inferior testis ke-segmen bawah skrotum) di bawah pengaruh MIF.Dengan perkembangan yang cepat dari regio abdominopelvic maka testis akan terbawa turun ke daerah inguinal anterior. Pada bulan ke-3 kehamilan terbentuk processus vaginalis yang secara bertahap berkembang ke-arah skrotum. Selanjutnya fase ini akan menjadi tidak aktif sampai bulan ke-7 kehamilan. Fase inguinoscrotal terjadi mulai bulan ke-7 atau minggu ke-28 sampai dengan minggu ke-35 kehamilan. Testis mengalami penurunan dari regio inguinal ke-dalam skrotum dibawah pengaruh hormon androgen. Mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun diduga melalui mediasi pengeluaran calcitonin gene-related peptide (CGRP). Androgen akan merangsang nervus genitofemoral untuk mengeluarkan CGRP yang menyebabkan kontraksi ritmis dari gubernaculum.Faktor mekanik yang turut berperan pada fase ini adalah tekanan abdominal yang meningkat yang menyebabkan keluarnya testis dari cavum abdomen, di samping itu tekanan abdomen akan menyebabkan terbentuknya ujung dari processus vaginalis melalui canalis inguinalis menuju skrotum. Proses penurunan testis ini masih bisa berlangsung sampai bayi usia 9-12 bulan.
Halaman
Perubahan ini terjadi akibat pembesaran ukuran pelvis dan pemanjangan ukuran tubuh, karena gubernakulum tumbuh tidak sesuai proporsinya, mengakibatkan testis berubah posisi, jadi penurunannya adalah proporsi relatif terhadap pertumbuhan dinding abdomen. Masuknya testis di skrotum di ikuti dengan kontraksi kanalis inguinalis yang menyelubungi funikulus spermatikus. Selama periode perinatal processus vaginalis mengalami obliterasi, mengisolasi suatu tunica vaginalis yang membentuk suatu kantong yang menutupi testis.
Halaman
10
Halaman
11
b. Anatomi organ genetalia maskulina anak usia 10 tahun ? Jawab :
Halaman
12
ORGANA GENITALIA MASCULINA
GLANDULA PROSTAT Glandula prostat berbentuk piramid, merupakan organ glandula dan fibromuskular, dengan panjang 3 cm (1 inci), dan mengelilingi urethra pars prostatica. Bentuk dan ukurannya secara keseluruhan menyerupai chestnut. Hubungan Superior Inferior profundum) Anterior : terdapat symphisis os pubis yang dipisahkan oleh jaringan lemak extraperitoneal yang disebut spatium retropubicum (spatium prevesical of Retzius). Dekat dengan prostat pada spatium ini, terdapat plexus venosus prostaticus. Dekat dengan apeks prostat, terdapat lig. puboprostaticum (jaringan fibrosa) yang melalui bagian depan pubis. Posterior Lateral : terdapat rectum yang dipisahkan oleh fascia Denonvilliers : terdapat m. levator ani : lanjutan dari cervix vesica urinaria. Urethra masuk pada : apeks prostat terletak di atas sphincter externum vesica
aspek superior prostat dekat batas anterior urinaria yang terletak pada kantung perineal profunda (spatium perinei
Ductus ejaculatorius masuk ke bagian atas posterior glandula prostat dan membuka pada urethra di verumontanum di tengah lobus medialis yang
13
Halaman

terletak di antara ketiga ductus ini (2 ductus ejaculatorius dan 1 ductus prostaticus. Pada permukaan bagian posterior glandula prostat terdapat lekukan pada bagian tengah yang teraba saat pemeriksaan rektal (rectal examination), alur lekukan ini membagi prostat menjadi lobus lateral kanan dan kiri.
Kapsula Prostat Normalnya pada glandula prostat terdapat 2 kapsula, kapsula ke 3 jika terjadi proses patologi, kapsula tersebut adalah: 1. Kapsula sejati, berupa selubung fibrosa tipis yang mengelilingi glandula prostat
14

2. Kapsula palsu, merupakan pemadatan fascia extraperitoneal berlanjut menjadi fascia yang menyulubungi vesica urinaria dan dengan fascia Denonvilier di posterior. Di antara lapisan pertama dan kedua terdapat plexus venosus prostaticus. 3. Kapsula patologis, jika terjadi hipertrofi adenomatous jinak (benign), bagian perifer normal glandula prostat menjadi tertekan oleh kapsula disekitar pembesaran ini. Pada saat pengangkatan massa hipertrofi, bidang antara massa adenomatous dan jaringan perifer yang tertekan ini di ikuti, massa tumor kemudian di keluarkan dan jaringan pemadatan prostat yang terletak pada bagian dalam kapsula sejati ditinggalkan.
Perdarahan Suplai arteri berasal dari a. vesicalis inferior, suatu cabang yang masuk ke glandula prostat melalui tiap-tiap sisi pada ekstremitas lateralis. Vena membentuk plexus venosus prostaticus yang menerima darah dari v. dorsalis penis dan mengalirkannya ke v. iliaca interna pada tiap-tiap sisinya. Beberapa drainase vena menuju plexus venosus yang terletak di depan corpus vertebra dekat foramen vertebrale. Vena-vena ini tidak memilika valva (katup) dan disebut vena-vena vertebra Bateson tanpa valva.
SCROTUM Scrotum merupakan sebuah kantung dengan dua ruang, terdiri dari kulit berpigmen, jaringan ikat dan jaringan fibrosa yang berisi testes, epididimis dan selaput-selaput yang menyelubungi mereka. Pada kriptokismus, kantung ini tidak terbentuk.
Halaman
15

Kulit skrotum tipis, berpigmen, berlipat-lipat ditandai oleh raphae median longitudinal. Jaringan subcutaneus tidak mengandung jaringan lemak, tetapi mengandung otot polos yaitu m. dartos. Scrotum terletak di bawah symphysis pubis di depan bagian atas paha dan di bawah penis.
TESTIS (ORCHIS) DAN EPIDIDYMIS
Dalam scrotum testis kiri terletak tingkatannya sedikit lebih rendah dari kanan. Jarang sekali yang sebaliknya. Masing-masing testis mengandung kapsula fibrosa putih (tunica albuginea), dan masing-masing meng-invaginasi ke anterior bergabung dengan selaput serosa ganda (tunica vaginalis) sama seperti intestinum meng-invaginasi peritoneum. Sepanjang margo posterior testis, mendekati sisi lateral, terletak epididymis yang terdiri atas caput, corpus dan cauda di inferior. Di medial, terdapat alur yang jelas yaitu sinus epididymis yang terletak antara epididymis dan testis. Epididymis ditutupi oleh tunica vaginalis kecuali pada margo posterior yang bebas sehingga di istilahkan extraperitoneal. Testis dan epididymis masing-masing berdekatan pada extremitas superior dan memiliki tangkai disebut appendix testis dan appendix epididymis (Morgagni). Appendix testis adalah sisa ujung atas ductus paramesonefros (Muller). Sedangkan appendix epididymis adalah sisa mesonefros (ductus Wolfian). Struktur-struktur ini menjadi suatu tangkai yang berpotensi dapat terjadi torsi. Pada akhir cauda epididymis, ductus epididymis melanjutkan diri sebagai ductus deferens. Testes diliputi oleh 3 lapis jaringan: 1. Tunika vaginalis
Halaman
16

Berupa membran ganda membentuk lapisan luar testes dan berasal dari peritoneum pelvis dan abdominal. Saat akhir perkembangan fetus, testes berada dalam cavum abdomen sedikit di bawah ginjal kemudian turun ke scrotum bersama-sama peritoneum, pembuluh darah, limfe, saraf dan ductus deferens. Turunnya testes ke scrotum lengkap pada 8 bulan umur fetus. 2. Tunika albuginea Anyaman fibrosa di bawah tunika vaginalis yang menyelimuti testes. Lapisan ini membentuk septa-septa yang membagi testes menjadi lobulus-lobulus. 3. Tunika vasculosa Berisi anyaman kapiler di dukung oleh jaringan ikat longgar.
Perdarahan Arteri testicularis berasal dari aorta setinggi a.v. renalis (VL-1). A. testicularis ber-anastomose dengan arteri yang menuju ke vas deferens untuk memperdarahi vas deferens dan epididymis yang berasal dari a. vesicalis inferior cabang dari a. iliaca interna. Hubungan silang ini berarti jika dilakukan ligasi a. testicularis tidak menyebabkan atropi testis.
17

Plexus venosus pampiniformis akhirnya menjadi satu vena pada daerah annulus inguinalis superficialis. Pada sisi kanan vena ini mengalirkan darah ke v. cava inferior dan sisi kiri ke v. renalis.
Aliran Limfatik Aliran limfatik testis mengikuti ketentuan umum aliran limfatik. Alirannya bersama-sama aliran vena dan menuju nodus limfaticus para-aorticus setinggi a.v. renalis. Hubungan bebas terjadi antara aliran limfatik kiri dan kanan, juga terjadi anastomosis dengan nodus limfaticus intrathoracis-para aorticus dan akhirnya dengan nodus limfaticus cervicalis, sehingga tidak jarang keganasan pada testis akhirnya dapat menjalar ke leher.
18

Persarafan Serabut-serabut simpatis T-10 melalui plexus renalis dan plexus aorticus. Struktur Testis terdiri dari 200-300 lobulus yang masing-masing mengandung satu hingga tiga tubulus seminiferus. Diantara tubulus ini terdapat sel-sel interstitial (sel Leydig) yang menghasilkan hormon testosteron saat pubertas. Setiap tubulus panjangnya sekitar 62 cm (2 kaki) ketika direntangkan dan tubulus-tubulus ini tergulung serta terbungkus dalam testis. Tubulus-tubulus ini akan beranastomosis ke posterior menuju ke suatu plexus yang disebut dengan rete testis, kira-kira selusin tubulus kemudian akan menjadi ductus efferens, menembus tunica albuginea pada bagian atas dari testis dan melewati caput epididymis. Ductus efferen bersatu untuk membentuk satu saluran yang berbelit-belit yang merupakan corpus dan cauda epididymis.
VAS (DUCTUS) DEFERENS Merupakan saluran dengan panjang 45 cm (18 inci)suatu panjang yang mengingatkan pada panjang ductus thoracicus, medulla spinalis, os femur, dan jarak antara gigi seri dan cardia gaster. Vas deferens berjalan dari cauda epididymis melalui scrotum menuju canalis inguinalis dan kemudian berada di dinding lateral pelvis. Di sini vas deferens tepat di bawah peritoneum pada dinding lateral pelvis, meluas menuju
Halaman
19

tuberositas ischiadica kemudian mengarah ke medial menuju basis vesica urinaria. Di sini vas deferens bergabung dengan vesicula seminalis yang terletak di lateralnya untuk membentuk ductus ejaculatorius yang melalui glandula prostat untuk membuka ke urethra pars prostatica. -
VESICULA SEMINALIS Struktur ini disebut demikian karena diduga menjadi tempat penampungan sperma. Tetapi kemudian ternyata bahwa struktur ini merupakan suatu kelenjar, maka namanya diubah menjadi gland vesicalis. Vesicula seminalis bentuknya memanjang dan terdiri dari saluran yang berkelok-kelok dengan panjang 5 cm (2 inci) dan jika jabarkan bisa menjadi 3 kali panjangnya. Permukaan depan vesicula seminalis berbatasan dengan fundus vesicae, sedangkan permukaan belakangnya berhubungan dengan pars analis recti.
20
Halaman

Pinggir medialis atasnya berhubungan dengan ureter. Ujung atas tertutup oleh peritoneum. Ductus excretoriusnya bersatu dengan ductus deferens dan bersamasama membentuk ductus ejaculatorius.
c. Fisiologi organ genetalia maskulina anak usia 10 tahun? Jawab : FISIOLOGI ORGAN GENITALIA Fungsi primer dari sistem reproduksi laki laki adalah menghasilkan spermatozoa matang dan menemnpatkan sperma kedalam saluran reproduksi perempuan melalui senggama. Testes mempunyai fungsi eksokrin dalam spermatogenesis dan fungsi endokrin untuk mensekresikan hormon hormon seks yang mengendalikan perkembangan dan fungsi seksual. a) Testes Fungsi eksokrin (cytogenic) testes pada kemampuannya untuk menghasilkan spermatozoa yang kemudian dikeluarkan dari tubuh. Fungsi jantan. b) Scrotum Membungkus testis Mempertahankan suhu testes selalu berada 4-5 derajat di bawah suhu basal tubuh. c) Tubulus seminiferus Terdapat sel sertoli yang berfungsi sebagai penunjang dan pemberi makan spermatozoa yang secara embriologis yang terbentuk dari endokrin testes (steroidogenesis) adalah pada kemampuannya untuk menghasilkan hormon-hormon reproduksi
Halaman
21

proses pembelahan dan perubahan morfologis sel-sel epithel spermatogonia. Terdapat Sel Leydig yang berfungsi mensintesis hormon-hormon androgen terutama testosteron di bawah pengaruh hormon gonadotrophin. d) Epididimis Tempat maturasi, seleksi dan penyimpanan sementara spermatozoa dengan di bawah pengaruh sekresi hormon testosteron. e) Glandula asesorius Menghasilkan cairan untuk ejakulat f) Penis Sebagai organa genetalia masculina externa sebagai pembeda antara laki-laki dan perempuan.
Pengaturan dan peranan hormone pada system reproduksi pria: 1. FSH 2.LH Memacu perkembangan sel-sel interstitial leydig Memacu pertumbuhan tubulus seminiferus testis Memacu spermatogenesis
Halaman
22

Memacu sel interstitial leydig untuk menghasilakan testosterone Memacu perkembangan saluran reproduksi pria Bersama FSH memacu spermatogenesis
3.Testosteron Dihasilkan oleh sel interstitial leydig Mamacu sifat kelamin sekunder pada pria Memacu perkembangan saluran reproduksi
d. Histologi organ genetalia maskulina anak usia 10 tahun ? Jawab : 1. TESTIS Testis berupa glandula tubuler komplek yang dibungkus oleh kapsula fibrosa yang cukup tebal disebut : Tunika albugineadan sebuah lapisan peritoneum Tunika vaginalis viseralis. Tunika vaginalis dibentuk oleh jaringan ikat kolagen yang miskin akan vasa darah dan elemen elastis, permukaan bebasnya tertutup mesothelium, sedangkan permukaan yang lain melekat pada
23

tunika albuginea. Tunika albuginera sebaliknya kaya akan vaskularisasi, pada bagian tertentu yang disebut stratum vaskulare sangat kaya vaskularisasi. Pada tempat melekatnya epididimis pada testis, tunika albuginea berhubungan dengan mediastinum testis, yaitusuatu tali jaringan ikat yang memanjang sepanjang axis memanjang dari testis. Pada karnivora dan babi melepas helaian jaringan ikat dan pada ruminansia tali jaringan ikat secara radier ke tunika albuginea, jaringan ikat tersebut disebutSeptula testis, yang membagi testis menjadi lobuli testis yang berbentuk piramidal atau konus. Mediastinum testis mengandung labirinth, ruang yang lebarnya tak menentu berhubungan satu dengan yang lain disebut rete testis. Pada jaringan interstitial disekitar tubulus seminiferus tidak ditemukan otot dan sperma di testis bersifat non motil. Gerakan mereka pada tubulus disebabkan oleh tekanan sekretorik dan tekanan internal dari testis, gerakan ini juga dibantu oleh cairan yang mungkin dihasilkan oleh sel sertoli. Pada kuda tunika albuginea kaya akan serabut otot polos yang berasal dari m kremaster internus dan melanjutkan diri ke septula testis. Suatu mediastinum dari rete testis yang padat tidak ada tetapi seluruh testis dilintasi oleh septa tebal yang berhubungan satu dengan yang lain. Pada tali jaringan ikat yang tebal disamping vasa darah ditemukan pula duktus pengganti rete testis. Pada folus kranialis testis mereka berdekatan satu dengan yang lain dan melanjutkan diri ke duktuli efferentes. Parenkim testis terdiri atas tubulus seminiferus, yang dibungkus jaringan ikat halus. Jaringan ikat interstitial kadang menunjukkan struktur/lamelar yang banyak mengandung vasa dan nervi. Sel interstitial yang diduga menghasilkan hormon testosteron ditemukan tunggal atau bergerombol. Sel ini ditemukan dalam jumlah yang besar pada babi dan kuda (sel interstitial). Tubulus Seminiferus
Halaman
24

Dinding tubulus seminiferus dibatasi oleh sel epithelium komplek yang terdiri atas 2 macam sel yaitu : Sel penyokong dan sel spermatogenik. Sel penyokong atau sel sustentakulum disebut juga sel sentroli, sedangkan sel spermatogenik ada beberapa tipe yang berbeda morfologinya antara lain : spermatogenia, spermatosit primer, spermatosit sekunder, spermatid dan spermatozoa. Tiap sel sentroli melekat pada lamina basalis, sedangkan sel sprematogenik tersusun secara tradisional. Sel yang muda terletak dekat membrana basalis, semakin mendekati lumen, umur sel makin tua. Sel Sertoli Bentuk tinggi langsing seperti segitiga dengan basisnya melekat pada membrana basalis, ujungnya mencolok keluar, inti sel terletak pada basal. Struktur histologi menunjukkan adanya gambaran mitokhondria yang memanjang sejajar dengan axis panjang sel, fibril tetes lemak dan kadang ditemukan granula lipofasia. Dengan EM dapat ditemukan bangunan berupa kristal terbentuk kumparan yang disebut: Kristaloid Charcot Bottcher (sel sertoli manusia). Susunan kimia dan kegunaan fisiologi nya belum diketahui. Filament yang halus dan mikrotubulus yang tersusun sejajar dengan axis panjang sel sering dapat ditemukan, RER jarang tetapi SER ditemukan lebih banyak. Spermatogonia Panjangnya bervariasi antara 50-75 , terdiri atas caput dan kauda. Kauda sendiri terdiri atas neck (leher), middle piece (bagian tengah), principal (bagian pokok) dan end piece (bagian ujung). Pembagian nya didasarkan atas perbedaan diameter. Dengan mikroskop cahaya perbedaan struktur internanya tidak jelas, tetapi dengan EM terdapat perbedaan struktur interna nya jelas, tetapi dengan EM terdapat perbedaan yang cukup mencolok. Midle piece berbentuk silindris panjangnya lima sampai tujuh , tebalnya mencapai 1 . Bagian ini timbul dari polus pasterior dari caput yaitu pada bagian yang mempunyai struktur mirip dengan cincin Annulus. Principal
Halaman
25

piece panjangnya kira-kira 45 dengan tebal 0,5 , makin keujung makin mengecil membentuk end piece. Spermatogonia terdapat diatas satu sampai dua lapis membran basal. Sel induk ini bersifat mitosis aktif, jadi sering terlihat bentuk pembelahan sel. Menurut penelitian dibedakan adanya spermatogonia tipe A dan B. Tipe A terdapat langsung pada membran basal dan tipe B diatas tipe A. Tipe A membelah secara mitosis menjadi tipe A dan tipe B, tipe B inilah yang menumbuhkan spermatosit primer. Sel pada lapis berikutnya lebih besar diameternya, intinya lebih besar serta lebih banyak mengandung khromatin disebut : sprematosit primer. Selanjutnya sel ini mengalami meiosis dan pada pembelahan pertama menghasilkan sel yang lebih kecil disebut : spermatosit sekunder
Sel Interstitial Parenkim testis yang terdiri atas tubuli seminiferi dibalut oleh jaringan ikat halus yang dikenal sebagai jaringan ikat interstitial. Didalamnya ditemukan pembuluh darah saraf, sel interstitial (sel leidig). Sel ini umumnya mengelompok dan mengitari pembuluh darah, terlihat jelas pada kuda dan babi. Bentuknya tidak teratur, berdiameter 10-15 , inti besar,kromatin bulat dan nukleus jelas. Dalam sitoplasma sering terdapat apparatus golgi, smooth E.R mitokhondria, butir-butir lipoid, kristal protein (kuda dan kucing) dan
Halaman
26

pigment. Pada manusia kristal tersebut cukup besar dan semakin tua semakin banyak jumlahnya. 2. ALAT PENYALUR. Alat penyalur spermatozoa dimulai dari : Tubuli rekti, Rete testis (terdapat dalam testis), Duktuli Efferentes Testis,Duktus epididimis (terdapat dalam epididimis), Duktus deferens, Urethra (pars pelvina dan pars penis). a. Tubuli (seminiferi) rekti Berupa saluran pendek yang terdapat pada lobuli testis, epithelnya kubis sebaris dan berdiri pada membran basal. Pada daerah peralihan antara tubuli rekti terdapat daerah dengan banyak modifikasi dari sel sertoli. Di daerah ini tidak lagi terdapat proses spermatogenesis. Rete Testis Berupa saluran atau rongga saling berhubungan dalam
mediastinum testis. Saluran tersebut dibalut oleh epithel pipih selapis atau kubis rendah, sedangkan mediastinum testis merupakan kondensasi dari stroma testis yang mengandung pembuluh darah dan saraf. Otot polos belum terdapat pada mediastinum testis. c. Duktuli Efferentes Testis Pada kutub kranial mediastinum testis terdapat sekitar 6-12 saluran disebut : Duktuli efferentes testis. Saluran tersebut awalnya lurus tetapi setelah memasuki epididimis menjadi berkelok membentuk spiral. Daerah pemasukan dikenal dengan vascular cone yang menghadap testis dan merupakan caput epididimis (kuda) atau sebagian dari padanya pada hewan lain. Duktuli efferentes memiliki epithel silindris sebaris dengan dua macam sel, yakni : sel basilia (kinocilia) dan sel tanpa silia dengan banyak butir sekreta di dalamnya, sel ini menunjukkan aktivitas bersekresi. Epithel berdiri pada membran basal, bagian yang telah ada dalam caput epididimis, mulai terdapat otot polos
27

diluar membran basal. Sekreta dari sel tersebut diatas diduga berperanan dalam proses pendewasaan dari spermatozoa dalam epididimis. d. Duktus Epididimis Duktuli efferentes dalam epididimis secara perlahan memiliki epithel silindris banyak lapis bersilia (stereocilia), lumen semakin besar dan dinding semakin tebal dengan bertambahnya lapisan otot polos. Dalam epididimis saluran tersebut selanjutnya disebut : Duktus epididimis. Sel basal dari epithel banyak lapis mengandung butiran lemak (babi dan ruminansia), sedangkan sel atas silindris tinggi dengan stereosilia. Semakin menuju kauda epididimis, ukuran epithel semakin rendah, lumen semakin berkelok-kelok dan otot polos semakin tebal. e. Epididimis Sering disebut anak buah pelir, letaknya sangat berdekatan dengan testis. Secara anatomis terdiri atas caput, korpus dan kauda epididimis. Epididimis terdiri atas jaringan ikat mirip tunika albuginea sebagai stroma dengan mengandung otot polos (jelas pada kuda) didalamnya terdapat saluran yang merupakan parenkhim, yakni duktulis efferentes dan duktus epididimis. Fungsi epididimis : Menyimpan sementara spermatozoa, khususnya didaerah kauda epididimis dan diduga disini terjadi proses pendewasaan. Gerakan spermatozoa mulai tampak, tapi dalam tubuli seminiferi jelas belum ada gerakan.Spermatozoa yang telah melalui epididimis memiliki potensi untuk membuahi ovum. Spermatozoa yang tidak melewatinya daya pembuahannya sangat kecil. f. Duktus Deferens Berupa saluran tunggal yang keluar dari kauda epididimis. Pada hewan besar saluran ini cukup panjang keluar dari epididimis membentuk Funikulus spermatikus (Spermatic cord) di daerah leher skrotum, selanjutnya masuk rongga perut menuju uretra dalam rongga pelvis.
28

Duktus deferens dibagi menjadi dua bagian, yakni : bagian yang tidak berkelenjar disebut : Duktus deferens dan bagian yang berkelenjar disebut : Ampulla. Selaput lendri membuat lipatan longitudinal, dengan epithel silindri sebaris atau dua baris, berdiri pada membran basal. Tunika propria terdiri dari jaringan ikat dengan banyak sel dan serabut elastis, bagian ini langsung bersatu dengan sub-mukosa dan keduanya disebut propria mukosa. Tunika muskularis cukup tebal, dengan bagian yang memanjang, melintang dan miring. Pada babi dan domba lapis sirkuler tebal terletak disebelah dalam sedangkan lapis memanjang tipis, tetapi pada sapi, kuda dan karnivora lapisan otot polos saling membuat anyaman, sehingga tidak membentuk strata yang jelas. Tunika adventitia atau serosa terdapat paling luar, pembuluh darah, saraf, jaringan limfoid dan otot polos sering tampak di bagian ini. Ampulla akan dibahas nanti pada kelenjar asesorius.
g. Funikulus Spermatikus Bagian ini berbentuk buluh, dibalut oleh peritonium. Didalamnya terdapat duktus deferens, pembuluh darah, saraf dan berkas otot polos. Pada kasus pengebirian secara tertutup yang dirusak selain duktus deferens juga arteri (a. Spermatika). Pengebirian ini lazim dilakukan pada hewan besar (sapi atau kerbau) sebelum menginjak dewasa kelamin, sebagai ternak daging. h. Uretra Uretra hewan jantan cukup panjang, dibagi menurut letaknya, yakni : Uretra pars prostatika, uretra pars pelvina dan uretra pars penis. Jadi delaslah bahwa bangun uretra tergantung pada letaknya dalam tubuh, meskipun demikian terdapat bangun umum tetap. Selaput lendir membuat lipatan memanjang, disusun atas epitelnya banyak lapis dan peralihan. Pada permukaan, epithel tidak teratur sering membentuk
29

prosesus disebut Lakuna dari Morgagni. Pada tunika propria banyak terdapat pembuluh darah, khususnya pembuluh darah venosus yang membentuk korpus uretralis (kelenjar littre). Lapis paling luar adalah lapisan otot polos, diikuti otot kerangka dalam membentuk muskulus retralis. Kolikulus seminalis adalah kelanjutan dari kresta uretralis yang terjadi dari vesika urinaria. Bagian ini merupakan tempat permuaraan duktus defferent dan vesika seminalis. Mukosa mirip dengan uretra, pada kucing dan babi sering terjadi gangglia di daerah ini. Uretra prostatikus atau uterus maskulina terdapat di daerah kolikus prostatikus atau uterus maskulinus terdapat di daerah kollikulus seminialis, sering tampak pada hewan piara, khususnya jelas pada hewan besar. Uritrikulus prostatikus merupakan ujung saluran Muller yang homolog dengan uterus dan vagina pada hewan besar. Uretra pars penis berbeda dengan uretra pars pelvina, yakni lebih sedikit mengandung kelenjar tetapi banyak mengandung serabut erektil. Di luar lapisan otot terdapat tunika albuginea yang merupakan suatu jaringan ikat fibrus banyak mengandung serabut elastis, khususnya pada penis tipe kaverneus. 4. GENITALIA EKSTERNA 4.1 Penis Penis dapat dibagi atas korpus dan glans. Korpus penis terdiri atas : Jaringan erektil korpus kavernosum penis, uretra yang dikelilingi oleh korpus kavernosum uretrae, muskuli bulbo-kavernosus dan retraktor penis. Ujung penis disebut gland penis, dimana pada beberapa spesies tidak begitu jelas. Corpus Penis Uretra dengan korpus karvenosum sudah dijelaskan diatas, korpus kavernosum yang membentuk korpus terdiri atas : Kapsula yang disebut tunika albuginea, berupa membran tebal terdiri atas jaringan ikat kolagen padat dan serabut elastis. Dari tunika albuginea dilepaskan trabekula yang berhubungan satu sama lain. Trabekula membentuk septum mediastinum yang hanya ditemukan
Halaman
30

pada radiks penis dari ruminansia dan babi, tetapi pada anjing ditemukan seluruh korpus. Pada kuda dan anjing septum tersebut tidak kontinyu, diantara trabekula terdapat jaringan erektil yang sebenarnya. Ini terdiri atas jala, lamela dan pita yang melanjut ke trabekula dan tunika albuginea dan ruang yang berukuran bervariasi dan berhubungan satu dengan yang lain disebut : Kaverna. Ruang ini terutama berjalan secara longitudinal (kecuali pada anjing) dan terbesar serta terbanyak pada kurra, di luar endothelium, dinding kaverna hanya dibentuk jala inter-kavernosa yang memuat vasa dan nervi. Pada ruminansia dan babi terdiri atas jaringan fibro-elastis, otot polos (anjing dan kuda). dan korpusadiposum yang tersebar. Pada bagian distal dan insertio m. Iskhiokavernosus, korpus kavernosum sapi mempunyai jaringan fibrosa dan berfungsi untuk membuat penis lebih kaku.
Vasa Darah Pada manusia dan kuda terdapat jala kapiler pleksus korteks superfisial langsung dibawah tunika albuginea. Ini berhubungan dengan pleksus vena korteks profundal yang berhubungan dengan ruang kaverna dan jaringan erektil. Aliran darah arterial terutama berasal dari arteria provunda-penis yang masuk krura. Cabang dari arteria dorsalis menembus tunika albuginea. Arteri ini berjalan sepanjang trabekula melintasi sepanjang jaringan erektil. Berupa cabang memberikan kapiler ke albuginea dan trabekula sedang yang lain membentuk kapiler pada superfisial, cabang arteri yang lain berakhir pada pleksus profundal atau kelubang kaverna secara langsung. Arteri helisina membentuk cabang dan berkelompok dua sampai sepuluh, selanjutnya dibungkus dalam berkas oleh jaringan ikat, berjalan berkelok, dindingnya mengandung berkas otot polos longitudinal hingga arteri mempunyai penebalan seperti bantal. Ruang kaverna dan pleksus venosus yang provundal di aliri darah dari vena profunda penis dan vena dorsalis penis dan vena bulbouretralis.
31
Glans Penis Kaya akan vaskularisasi dan beberapa spesies mempunyai bangunan erektil yang sebenarnya dan membentuk bangunan yang melebar disebut : Glans penis, bangunan ini hanya jelas pada manusia, kuda dan anjing. Pada anjing glans penis merupakan bangunan erektil yang pokok. Glans tertutup oleh preposium, preposium terbungkus oleh kulit, kaya akan nervi dan ujung saraf. Jaringan erektil glans terpisah dari korpus kavernosum penis, kecuali pada babi. Jaringan ererktil ini berhubungan dengan korvus kavernosumuretrae. Bulbus glandis anjing adalah suatu korvus kavernosum yang tebal, kaya jaringan elastis dan serabut otot. Pada karnivora glans membungkus os. penis, membentuk sebagai jaringan tulang pada ujung korvus kavernosum penis. Pada kuda, kambing dan biri-biri uretra muncul dari ujung penis membentuk prosessus uretralis dan terbungkus jaringan kaverna yang tipis. Pada kuda bagian ini kaya jaringan limfatik. Pada kucing sarung kulit glans mempunyai spina kecil dan mengalami kornifikasi pada ujungnya. Kuda dan anjing juga ada tetapi lebih kecil. 4.2 Prepusium Prepusium terdiri atas dua bagian yakni : Bagian exsternal yang merupakan kelanjutan dari kulit abdomen disebut :Pars parietalis dan pars viseralis, keduanya bertemu pada orifisium preputi. Pars parietalis terlipat kedalam dan ke muka pada forniks dan menutup ujung penis sebagai pars viseralis. Pars eksterna mempunyai struktur sama dengan kulit, banyaknya rambut bervariasi tergantung spesies hewannya.Pars parietalis dihubungkan dengan lapisan luar dengan jaringan ikat yang banyak mengandung pembuluh darah dan otot polos yang berasal dari tunika dartos skroti dan berkas otot serat lintang (kecuali kuda dan anjing). Rambut dan kelenjar kulit hanya terdapat sedikit pada orifisium preputi. Glandula sebasea lebih banyak bermuara pada permukaan tidak pada polikel rambut.
32
Halaman

Pada fornik terdapat evaginasi kulit, nodulus limfatikus terdapat lapisan parietal dari babi dan biri-biri, fornik sapi, anjing babi dan lapisan yang menutup glans penis sapi. Ujung saraf berupa bulbus terminalis dan korpus-ulum genitale terdapat lapisan viseral preputium semua hewan. Pada kucing terdapat juga korpus-kulum pasini.
4.3 Skrotum. Terdiri atas integumentum kommunis dan tunika dartos. Kulit skrotum lebih tipis, rambut lebih sedikit dan kaya akan glandula. Terdapat glandula sebasea dan glandula kulit tubuler. Babi hanya berlandula kecil dan sedikit, dibagian dalam kulit skrotum melekat ke tunika dartos dengan perantara jaringan ikat longgar. Tunika dartos terdiri atas berkas otot polos yang arahnya tidak teratur serta serabut kolagen dan elasti.
Halaman
33
e. Berapa ukuran normal penis anak usia 10 tahun ? Jawab :
Menurut Tobing NL (1998) :
Halaman
34
Pada Susno hanya 2,5 cm, maka Susno tergolong micropenis.
f. Apa kemungkinan kelainan yang terjadi pada susno? Jawab : a) micropenis b) phimosis c) balanopostitis d) undesensus testiculorum
g. Apa yang menyebabkan kelainan yang dialami susno ? Jawab : a) micropenis : gangguan hormonal :zat kimia peptisida
Halaman
35

b) phimosis : adhesi alamiah antara preputium dengan glans penis. Infeksi ballanitis c) balanopostitis : - infeksi termasuk Candidiasis, Chlamydial urethritis, Chancroid, Gonococcal urethritis, infeksi virus herpes simplex, Scabies, Sifilis, dan Trichomoniasis. - Penyakit kolagen, Syndrome Reiter (kepekaan terhadap Clamidia trachomatis di saluran kemih, Salmonella, Shigella, Yersinia, dan Campilobakter di saluran cerna yang dapat diidentifikasi di sinovia) - Erupsi obat. - Penyebab metabolik; diabetes melitus. - Idiopatik. - Akumulasi smegma dan sekresi suprepusial dan fimosis di ikuti infeksi bakteri anaerob d) ada sisa kemih : akibat phimosis e) undesensus testiculorum : kelainan pada (1) gubernakulum testis, (2) kelainan intrinsik testis, atau (3) defisiensi hormon gonadotropin yang memacu proses desensus testis.
2.
Kantung kemakluan kiri tidak ada terabanya buah zakar, kantung kemaluan kanan buah zakar teraba lunak serta mudah terdorong kearah lipat paha.
Halaman
36

a. Bagaimana proses descensus testis ? Jawab : Pada minggu ke-6 umur kehamilan primordial germ cells mengalami migrasi dari yolk sac ke genital ridge. Dengan adanya gen SRY (sex determining region Y), maka akan berkembang menjadi testis pada minggu ke-7. Testis yg berisi prekursor sel-sel Sertoli besar (yang kelak menjadi tubulus seminiferous dan sel-sel Leydig kecil) dengan stimulasi FSH yang dihasilkan pituitary mulai aktif berfungsi sejak minggu ke-8 kehamilan dengan mengeluarkan MIF (Mllerian Inhibiting Factor), yang menyebabkan involusi ipsilateral dari duktus mullerian. MIF juga meningkatkan reseptor androgen pada membran sel Leydig. Sel- Pada minggu ke-10-11 kehamilan, akibat stimulasi chorionic gonadotropin yang dihasilkan plasenta dan LH dari pituitary sel-sel Leydig akan mensekresi testosteron yang sangat esensial bagi diferensiasi duktus Wolfian menjadi epididimys, vas deferens, dan vesika seminalis. Penurunan testis dimulai pada sekitar minggu ke-10. Walaupun mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun para ahli sepakat bahwa terdapat beberapa faktor yang berperan penting, yakni: faktor endokrin, mekanik (anatomik), dan neural.Terjadi dalam 2 fase yang dimulai sekitar minggu ke-10 kehamilan segera setelah terjadi diferensiasi seksual. Fase transabdominal dan fase inguinoscrotal. Keduanya terjadi dibawah kontrol hormonal yang berbeda. Fase transabdominal terjadi antara minggu ke-10 dan 15 kehamilan, di mana testis mengalami penurunan dari urogenital ridge ke regio inguinal. Hal ini terjadi karena adanya regresi ligamentum suspensorium cranialis dibawah pengaruh androgen (testosteron), disertai pemendekan gubernaculum (ligamen yang melekatkan bagian inferior testis ke-segmen bawah skrotum) di bawah pengaruh MIF.Dengan perkembangan yang cepat dari regio abdominopelvic maka testis akan terbawa turun ke daerah inguinal anterior. Pada bulan ke-3 kehamilan terbentuk processus
Halaman
37

vaginalis yang secara bertahap berkembang ke-arah skrotum. Selanjutnya fase ini akan menjadi tidak aktif sampai bulan ke-7 kehamilan. Fase inguinoscrotal terjadi mulai bulan ke-7 atau minggu ke-28 sampai dengan minggu ke-35 kehamilan. Testis mengalami penurunan dari regio inguinal ke-dalam skrotum dibawah pengaruh hormon androgen. Mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun diduga melalui mediasi pengeluaran calcitonin gene-related peptide (CGRP). Androgen akan merangsang nervus genitofemoral untuk mengeluarkan CGRP yang menyebabkan kontraksi ritmis dari gubernaculum.Faktor mekanik yang turut berperan pada fase ini adalah tekanan abdominal yang meningkat yang menyebabkan keluarnya testis dari cavum abdomen, di samping itu tekanan abdomen akan menyebabkan terbentuknya ujung dari processus vaginalis melalui canalis inguinalis menuju skrotum. Proses penurunan testis ini masih bisa berlangsung sampai bayi usia 9-12 bulan.
b. Factor factor yang menyebabkan kelainan desensus testis ? Jawab : 1. Adanya tarikan gubernakulum testis dan refleks dari otot kremaster 2. Perbedaan pertumbuhan gubernakulum dengan pertumbuhan badan
38

3. Dorongan dari tekanan intraabdominal
c. Apa saja jenis-jenis kelainan desensus testis ? Jawab :
True Undesended testis : terhenti jalur penurunan normal Testis retraktil : kadang turun kedalam scrotum Testis ektopik : menyimpang dari jalur penurunan
d. Bagaimana Pemeriksaan Fisik pada testis ? jawab : Pemeriksaan sebaiknya dilakukan di ruangan yang tenang dan hangat. Pemeriksaan secara umum harus dilakukan dengan mencari adanya tanda-tanda sindrom tertentu, dismorfik, hipospadia, atau genitalia ambigua. Pemeriksaan testis sebaiknya dilakukan pada posisi terlentang dengan frog leg position dan jongkok. Dengan 2 tangan yang hangat dan akan lebih baik bila menggunakan jelly atau sabun, dimulai dari SIAS menyusuri kanalis inguinalis ke-arah medial dan skrotum (gambar 3). Bila teraba testis harus dicoba untuk diarahkan ke-skrotum, dengan kombinasi menyapu dan menarik terkadang testis dapat didorong ke-dalam skrotum. Dengan mempertahankan posisi testis didalam skrotum selama 1 menit, otot-otot cremaster diharapkan akan mengalami fatigue; bila testis dapat bertahan di dalam skrotum, menunjukkan testis yang retractile sedangkan pada UDT akan segera kembali begitu testis dilepas. Tentukan lokasi, ukuran dan tekstur testis.
39
Halaman
e. Bagaimana dampak testis tidak teraba ? yang kanan mudah terdorong kearah lipat paha ? Jawab : - Kanan: Mudah terpuntir (torsio), mudah trauma, lebih mudah untuk mengalami degenerasi maligna, kemungkinan testis memang tidak terbentuk (infertilitas). - Kiri: Berkemungkinan besar sel-sel germinal mengalami kerusakan progresif dan testis mengecil
Halaman
40

3. Orang tuanya diketahui bahwa sejak hamil 2 bulan nafsu makan ibunya berkurang. Susno lahir kurang bulan dengan berat badan susno hanya 1,75 kg. Selain itu sejak umur 3 bulan susno tidak disusui lagi oleh ibunya
a. Apa dampak bagi janin jika nafsu makan ibunya menurun ? Jawab :
Nafsu makan ibu menurun saat hamil gizi untuk anak tidak tercukupi bayi lahir BBLR dan premature hal tersebut sangat berpengaruh pada perkembangan dan pertumbuhan organ genetalia nya sel sel leydig tidak berkembang dengan baik produksi hormone testosterone menurun mikropenis & gangguan desensus testiculorum
undensensus testiculorum buah zakar tidak teraba.
b. Jawab :
Berapa usia kehamilan normal ? BB bayi normal ?
Usia kehamilan normal : 40 minggu = 280 hari Usia kehamilan matur atau cukup bulan : 37 42 minggu Usia kehamilan kurang bulan (prematur) : < 37 minggu Usia kehamilan post-matur (serotinus) : > 42 minggu Berat badan bayi lahir normal : 2500 gram Berat badan bayi lahir rendah : < 2500 gram
41

Berat badan bayi lahir tinggi (baby giant) : > 3000 gram
c. Apa dampak bayi lahir prematur dan BBLR ? Jawab : Gangguan pertumbuhan Mudah terkena infeksi
d. Apa kandungan ASI , berapa lama pemberian ASI eksklusif, bagaimana dampak jika bayi tidak diberi ASI eksklusif ? Jawab : Komposisi Taurin, DHA dan AA pada ASI : Taurin adalah sejenis asam amino kedua yang terbanyak dalam ASI yang berfungsi sebagai neuro-transmitter dan berperan penting untuk proses maturasi sel otak. Percobaan pada binatang menunjukkan bahwa defisiensi taurin akan berakibat terjadinya gangguan pada retina mata. Decosahexanoic Acid (DHA) dan Arachidonic Acid (AA) adalah asam lemak tak jenuh rantai panjang (polyunsaturated fatty acids) yang diperlukan untuk pembentukan sel-sel otak yang optimal. Jumlah DHA dan AA dalam ASI sangat mencukupi untuk menjamin pertumbuhan dan kecerdasan anak. Disamping itu DHA dan AA dalam tubuh dapat dibentuk/disintesa dari substansi pembentuknya (precursor) yaitu masing-masing dari Omega 3 (asam linolenat) dan Omega 6 (asam linoleat). Laktoferin yaitu sejenis protein yang merupakan komponen zat kekebalan yang mengikat zat besi di saluran pencernaan.
Halaman
42

Lysosim, enzym yang melindungi bayi terhadap bakteri (E. coli dan salmonella) dan virus. Jumlah lysosim dalam ASI 300 kali lebih banyak daripada susu sapi. Sel darah putih pada ASI pada 2 minggu pertama lebih dari 4000 sel per mil. Terdiri dari 3 macam yaitu: Brochus-Asociated Lympocyte Tissue (BALT) antibodi pernafasan, Gut Asociated Lympocyte Tissue (GALT) antibodi saluran pernafasan, dan Mammary Asociated Lympocyte Tissue (MALT) antibodi jaringan payudara ibu. Faktor bifidus, sejenis karbohidrat yang mengandung nitrogen, menunjang pertumbuhan bakteri lactobacillus bifidus. Bakteri ini menjaga keasaman flora usus bayi dan berguna untuk menghambat pertumbuhan bakteri yang merugikan.
Beberapa Zat Nutrien Penting Yang Dikandung dalam ASI: 1. Laktosa Sebagai sumber penghasil energi, sebagai karbohidrat utama, meningkatkan penyerapan kalsium dalam tubuh, merangsang tumbuhnya laktobasilus bifidus. 2. Protein Memiliki fungsi untuk pengatur dan pembangun tubuh bayi. 3. Lemak Berfungsi sebagai penghasi kalor/energi utama, menurunkan resiko penyakit jantung di usia muda. 4. Vitamin A Vitamin yang sangat berguna bagi perkembangan penglihatan bayi. 5. Zat Besi Zat yang membantu pembentukan darah untuk menghindarkan bayi dari penyakit kurang darah atau anemia.
Halaman
43

6. Taurin Neotransmitter yang baik untuk perkembangan otak anak anda. 7. Laktobasilus Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dalam tubuh bayi yang dapat menyebabkan berbagai penyakit atau gangguan kesehatan. 8. Laktoferin Menghambat perkembangan jamur kandida dan bakteri stafilokokus yang merugikan kesehatan bayi. 9. Lisozim Sangat bermanfaat untuk mengurangi karies dentis dan maloklusi serta dapat memecah dinding bakteri yang merugikan. 10. Kolostrum Zat penting yang mengandung banyak zat gizi dan zat pertahanan tubuh bayi dari serangan penyakit. 11. AA dan DHA Zat yang didapat dari perubahan omega-3 dan omega-6 yang berfungsi untuk perkembangan otak janin dan bayi. - Lama pemberian ASI eksklusif ASI ekslusif adalah pemberian ASI saja selama 6 bulan tanpa tambahan cairan lain seperti susu formula, jeruk, madu, air teh dan air putih, serta tanpa bahan makanan padat seperti pisang, bubur susu, biscuit, bububr nasi,dan nasi tim. - Dampak bayi tidak di beri ASI eksklusif a) penurunan berat badan bayi selama pertumbuhan b) bayi tidak memiliki kekebalan tubuh yang baik sehingga mudah terinfeksi c) kecerdasan bayi tidak berkembang dengan baik
44

d) mudah terkena karies dentis . lisosim e) bayi mudah terkena alergi e. Adakah hubungan riwayat kehamilan dan kelahiran dengan kelainan yang dialami oleh susno ? Jawab :
Halaman
45
Riwayat Kehamilan Sejak hamil 2 bulan, nafsu Asupan Inadekuat Susno lahir dengan BB 1750 gr 30 % Bayi prematur beresiko mengalami UDT Prematur : Usia kelahiran bayi < 37 minggu Testis belum turun ke scrotum Pada Susno, kantong kemauluan kiri tidak teraba 1.Kongenital 2.Didapat Prepusium tetap lengket pada glans Kulup sulit dibuka Mengganggu fungsi kemih Higine yang buruk dapat menyebabkan infeksi
Riwayat Kelahiran Sejak umur 3 bulan, tidak Susno rentan terhadap infeksi Pada umur 5 tahun, Susno menderita Parotitis 2 Penyebaran Virus Limfogen : Parotitis Hematogen Orchitis Buah zakar kanan bengkak dan teraba lunak Fungsi testis menghasilan testosteron Fimosis Perkembangan genital terganggu Micropenis
Balanopostitis 46
Halaman

4. Pada usia 5 tahun ia menderita gondongan dan buah zakar kanan nya bengkak. a. Apa yang dimaksud dengan gondongan ? Jawab : Penyakit Gondongan (Mumps atau Parotitis) adalah suatu penyakit menular dimana sesorang terinfeksi oleh virus (Paramyxovirus) yang menyerang kelenjar ludah (kelenjar parotis) di antara telinga dan rahang sehingga menyebabkan pembengkakan pada leher bagian atas atau pipi bagian bawah. b. Apa yang penyebab gondongan ? Jawab : Terinfeksi oleh virus (Paramyxovirus) yang mempunyai inti bagian heliks yang erat ( RNA berantai tunggal )yang menyerang kelenjar ludah (kelenjar parotis). c. Apa yang dampak gondongan ? Jawab :
1. Orkitis ; peradangan pada salah satu atau kedua testis. Setelah sembuh, testis yang terkena mungkin akan menciut. Jarang terjadi kerusakan testis yang permanen sehingga terjadi kemandulan. 2. Ovoritis : peradangan pada salah satu atau kedua indung telus. Timbul nyeri perut yang ringan dan jarang menyebabkan kemandulan. 3. Ensefalitis atau meningitis : peradangan otak atau selaput otak. Gejalanya berupa sakit kepala, kaku kuduk, mengantuk, koma atau kejang. 5-10% penderita mengalami meningitis dan kebanyakan akan sembuh total. 1 diantara 400-6.000 penderita yang mengalami enserfalitis cenderung mengalami kerusakan otak atau saraf yang permanen, seperti ketulian atau kelumpuhan otot wajah.
47

4. Pankreatitis : peradangan pankreas, bisa terjadi pada akhir minggu pertama. Penderita merasakan mual dan muntah disertai nyeri perut. Gejala ini akan menghilang dalam waktu 1 minggu dan penderita akan sembuh total. 5. Peradangan ginjal bisa menyebabkan penderita mengeluarkan air kemih yang kental dalam jumlah yang banyak 6. Peradangan sendi bisa menyebabkan nyeri pada satu atau beberapa sendi.
d. Bagaimana patofisiologi Gondongan ? Jawab : Virus yang ditularkan dalam sekresi saliva. Virus masuk ke dalam saluran nafas selama 12 25 hari bereplikasi disaluran napas dan limponodus cervicalis menyebar melalui aliran darah ke jaringan sasaran ( pada kasus parotitis ) setelah reflikasi awal di tempat ini, terjadi viremia sekunder, menyebabkan terkena berbagi organ ( ex. Gonad, tiroid, mamae, hati jantung& ginjal )
5. Pada saat akan di khitan , didapatkan kulupnya sulit dibuka sehingga dokter harus menentukan cara apa untuk melakukan khitan untuk susno. Apakah dilakukan dengan teknik sircumsisi atau teknik dorsumsisi
a. Apa penyebab kulup susah dibuka ? Jawab : Fimosis dapat disebabkan oleh balanopostitis. Balanopostitis merupakan peradangan menyeluruh pada kepala penis (glans penis) dan kulitnya. Peradangan biasanya terjadi akiabat infeksi jamur atau bakteri
48

dibawah kulit pada penis yang tidak disunat. Penis menjadi nyeri, gatalgatal kemerahan dan membengkak serta bisa menybabkan penyempitan uretra. Dan Adhesi alamiah antara preputium dengan glans penis.
b. Apa dampak kulup susah dibuka ? Jawab : 1. Ketidaknyamanan/nyeri saat berkemih 2. Akumulasi sekret dan smegma di bawah prepusium yang kemudian terkena infeksi sekunder dan akhirnya terbentuk jaringan parut. 3. Pada kasus yang berat dapat menimbulkan retensi urin. 4. Penarikan prepusium secara paksadapat berakibat kontriksi dengan rasa nyeri dan pembengkakan glans penis yang disebut parafimosis. 5. Pembengkakan/radang pada ujung kemaluan yang disebut balinitis. 6. Timbul infeksi pada saluran air seni (ureter) kiri dan kanan, kemudian menimbulkan kerusakan pada ginjal. 7. Fimosis merupakan salah satu faktor resiko terjadinya kanker penis.
c. Bagaimana teknik sircumsisi ? Jawab : a) disinfeksi lapangan operasi dengan povidon yodium b) daerah operasi di tutup dengan kain steril c) pada anak lebih besar atau dewasa, pembiusan dilakukan dengan anastesi lokal dengan menyuntikkan pada basis penis (pada garis tengah dorsum penis). Obat anastesi di suntikkan secara infiltrasi di bawah kulit dan melingkari basis penis. Kemudian tunggu beberapa saat dan di yakin kan bahwa batang penis telah terbius. d) jika terdapat phimosis dilakukan dilatasi dulu dengan clem sehingga preputium dapat ditarik ke proksimal. Selanjutnya preputium
Halaman
49

dibebaskan dari perlekatan dengan glans penis dan dibersihkan dari smegma atau kotoran lain. e) memotong preputium penis dengan berbagai teknik, antara lain teknik deseksi preputium atau sleeve, teknik Gulotion, teknik dorsal slit, dengan mempergunakan alat plastibel atau Gomco. f) setelah kulit preputium terlepas, dilakukan hemostasis untuk merawat perdarahan. Perhatian utama pada arteri yang terdapat di frenulum penis. g) kulit proximal dan distal didekatkan dengan penjahitan dengan memakai plain catgut.
d. Bagaimana teknik dorsumsisi ? Jawab :
1. Tandai batas insisi dengan menjepit kulit prepusium dengan klem/pinset.
Halaman
50

2. Prepusium dijepit klem pada jam 11, 1 dan jam 6 ditarik ke distal. 3. Preputium dijepit dengan klem bengkok dan frenulum dijepit dengan kocher 4. Preputium diinsisi pada jam 12 diantara jepitan klem dengan menggunakan gunting kearah sulcus coronarius, sisakan mukosa kulit secukupnya dari bagian distal sulcus pasang tali kendali 5. Pindahkan klem (dari jam 1 dan 11 ) ke ujung distal sayatan (jam 12 dan 12) Insisi meingkar kekiri dan kekanan dengan arah serong menuju frenulum di distal penis (pada frenulum insisi dibuat agak meruncing (huruf V), buat tali kendali ) 6. Buat tali kendali pada jam 3 dan 9 7. Gunting dan rapikan kelebihan mukosa 8. Rawat perdarahan yang terjadi
Halaman
51
e. Indikasi dari penggunaan teknik dorsumsisi ? Jawab : Indikasi medis sirkumsisi antara lain: 1. Phimosis atau paraphimosis 2. Infeksi glans penis (balanitis) rekurens 3. Adanya smegma 4. Kondiloma akuminata
f. Teknik apa yang cocok untuk susno ? Jawab : Sirkumsisi dengan teknik dosumsisi 6. Apa differential diagnosis ? Jawab : 7. Bagaimana penegakan diagnosis nya ? Jawab : Anamnesa : Buah zakar tidak teraba, kantung rata Riwayat kelahiran kurang bulan Riwayat keluarga kriptorkismus pemeriksaan fisik : Pemeriksaan Lab : 8. Bagaimana diagnosa kerja ? Jawab : Undescencus Testiculorum
Halaman
52
9. Apa etiologinya ? Jawab : Kelainanan pada Gubernakulum testis Kelainan intrinsik testis Defisiensi hormon gonadotropin yang memacu proses desensus testis 10. Bagaimana epidemiologinya ? Jawab : Dari laporan Scorer yang telah banyak dikutip penulis lain, telah diketahui bahwa insiden UDT pada bayi sangat dipengaruhi oleh umur kehamilan bayi dan tingkat kematangan atau umur bayi. Pada bayi prematur sekitar 30,3% dan sekitar 3,4% pada bayi cukup bulan. Bayi dengan berat lahir < 900 gram seluruhnya mengalami UDT, sedangkan dengan berat lahir < 1800 gram sekitar 68,5 % UDT. Dengan bertambahnya umur menjadi 1 tahun, insidennya menurun menjadi 0,8 %, angka ini hampir sama dengan populasi dewasa (tabel 1)
Halaman
53

Laporan serupa yang lain menyebutkan dari 7500 bayi baru lahir di Inggris, terdapat 5,0 % kasus UDT pada saat lahir, dan menurun menjadi 1,7% pada umur 3 bulan. Setelah umur 3 bulan, bayi-bayi yang lahir dengan berat <2000 gram, 2000 - 2499 gram, dan > 2500 gram, insiden UDT berturut-turut menjadi 7,7%, 2,5%, and 1,41%. Fimosis Pada pria yang lebih tua, fimosis bisa terjadi akibat iritasi menzhun. Fimosis bisa mempengaruhi proses berkemih dan aktivitas seksual. Biasanya keadaan ini diatasi dengan melakukan penyunatan (sirkumsisi). Suatu penelitian lain juga mendapatkan bahwa hanya 4% bayi yang seluruh kulit preputiumnya dapat ditarik ke belakang penis pada saat lahir, namun mencapai 90% pada saat usia 3 tahun dan hanya 1% laki-laki berusia 17 tahun yang masih mengalami fimosis kongenital. Walaupun demikian, penelitian lain mendapatkan hanya 20% dari 200 anak laki-laki berusia 5-13 tahun yang seluruh kulit preputiumnya dapat ditarik ke belakang penis.
11. Bagaimana penatalaksanaannya ? Jawab : a) Micropenis terapi hormon sejak dini, bahkan sejak bayi menggunakan i ntramuskular testoteron atau gel dihidrotestoteron topikal. Terapi yang dilakukan sebaiknya sebelum masa pubertas atau sebelum berusia 14 tahun. Terapi diberikan 4 kali setiap 3-4 minggu dengan total sebanyak 4 suntikan. Terapi ini memiliki beberapa efek samping seperi seringnya terjadi ereksi, memacu penutupan lempeng tulang, dan memacu pubertas apabila terapi diberikan secara berlebihan. Apabila terapi hormon tidak berhasil dilakukan, pengobatan yang dapat ditempuh adalah bedah orchiopexy.
Halaman
54

Bedah ini dapat dilakukan dengan mempertimbangkan faktor fisiologis, teknis, dan resiko apabila operasi diadakan terlalu dini. Secara fisiologis, waktu yang tempat untuk melakukan operasi ini adalah saat kelahiran hingga usia 6 bulan. Usia 6-12 bulan, bayi mulai memiliki kesadaran diri dan kewaspadaan akan dipisahkan dengan ibunya. Kewaspadaan ini akan meningkat pada usia 1-3 tahun sehingga apabila anak pada usia tersebut dioperasi maka harus didampingin ibunya. Pada usia 3-6 tahun, akan lebih mudah untuk melakukan operasi namun di atas usia 6 tahun, mereka mulai cemas dengan operasi kelamin yang akan dijalani. Secara teknis, orchiopexy dapat dilakukan oleh ahli pediatrik dengan bantuan bius yang baik[4].
b) phimosis disertai balanopostitis diberikan salep dexsametasone 0,1% dioleskan 3 atau 4 kali selama 6 minggu (diharapkan retraksi spontan). c) undesensus testiculorum - Terapi Hormonal hCG, gonadotropin-releasing hormone (GnRH) atau LH-releasing hormone (LHRH) = 1.000 IU diberikan 2x seminggu selama 5 minggu. - Terapi Pembedahan Apabila hormonal telah gagal, adalah orchiopexy mempertimbangkan berbagai faktor, antara lain teknis, risiko anastesi, psikologis anak, dan risiko bila operasi tersebut ditunda.
Halaman
55
d) Balanopostitis penatalaksanaan berbarengan dengan UDT
12. Bagaimana komplikasi ?

56

Jawab : UDT : - infertile torsio testis peningkatan kanker testis - Akumulasi smegma - Infeksi - meRusak ginjal - Kanker penis 13. Bagaimana preventif dan promotif ? Jawab : Preventif : - nutrisi ibu hamil terpenuhi, kontrol kandungan secara berkala, - beri bayi dengan asi ekslusif, imunisasi, Promotif : sering mengikuti pnyuluhan ibu hamil.
Pymosis - tdk nyaman kemih
14. Bagaimana prognosis ? Jawab : - Fungsional : Et Malam - Vitam : Et Bonam
15. Berapa Kompetensi Dokter Umun ? Jawab : UDT : 3a Pymosis : 2
16. Bagaimana pandangan islam ? Jawab :

57

Imam Amirul Muminin Ali a.s. berkata, Artinya: Tidak ada air susu yang lebih berbarakah bagi anak bayi dari air susu ibunya sendiri. Imam Jafar Shadiq a.s. kepada Ummu Ishaq binti Sulaiman mengatakan, Artinya: Wahai Ummu Ishaq, jangan kau susui anak dengan satu payudara saja. Susuilah dari keduanya secara bergantian karena salah satu payudara mengeluarkan makanan bagi anak dan lainnya mengeluarkan minuman untuknya. [24] Dalam riwayat lain beliau juga mengatakan, Artinya: Masa menyusui adalah dua puluh satu bulan. Jika kurang dari masa ini berarti anak tersebut telah dizalimi haknya. Adapun dalil-dalil yang dijadikan landasan para ulama yang mengatakan khitab wajib adalah sbb.: 1. Dari Abu Hurairah Rasulullah s.a.w. bersabda bahwa nabi Ibrahim melaksanakan khitan ketika berumur 80 tahun, beliau khitan dengan menggunakan kapak. (H.R. Bukhari). Nabi Ibrahim melaksanakannya ketika diperintahkan untuk khitan padahal beliau sudah berumur 80 tahun. Ini menunjukkan betapa kuatnya perintah khitan. 2. Kulit yang di depan alat kelamin terkena najis ketika kencing, kalau tidak dikhitan maka sama dengan orang yang menyentuh najis di badannya sehingga sholatnya tidak sah. Sholat adalah ibadah wajib, segala sesuatu yang menjadi prasyarat sholat hukumnya wajib. 3. Hadist riwayat Abu Dawud dan Ahmad, Rasulullah s.a.w. berkata
Halaman
58

kepada Kulaib: "Buanglah rambut kekafiran dan berkhitanlah". Perintah Rasulullah s.a.w. menunjukkan kewajiban. 4. Diperbolehkan membuka aurat pada saat khitan, padahal membuka aurat sesuatu yang dilarang. Ini menujukkan bahwa khitab wajib, karena tidak diperbolehkan sesuatu yang dilarang kecuali untuk sesuatu yang sangat kuat hukumnya. 5. Memotong anggota tubuh yang tidak bisa tumbuh kembali dan disertai rasa sakit tidak mungkin kecuali karena perkara wajib, seperti hukum potong tangan bagi pencuri. 6. Khitan merupakan tradisi mat Islam sejak zaman Rasulullah s.a.w. sampai zaman sekarang dan tidak ada yang meninggalkannya, maka tidak ada alasan yang mengatakan itu tidak wajib. Ini BUKTI klo NAbi Muhammad itu disunat : Al-Walid ibn al-Muslim meriwayatkan dari Syuaib ibn Hamzah dari Atha' al-Khurasani dari Ikrimah dari ibnu 'Abbas : "Sesungguhnya Abdul Muthalib meng-khitan Muhammad saw pada hari ke-7 dari kelahirannya. Hari itu juga ia membuat jamuan tasyakuran untuk menyambut kelahirannya & memberinya nama Muhammad. [Sirah Nabi, Imam Adz-Dzahabi, hal.9, penerbit "Pustaka Nuun"]
17. HIPOTESIS Kerangka konsep Sejak hamil 2 bulan

59

nafsu makan ibunya
Prematur
BBLR Umur 3 bulan tidak disusui Mudah terinfeksi virus Gondongan usia 5 tahun buah zakar kanan bengkak
Hipotesis Susno laki laki 10 tahun mengalami UDT , mikropenis , Fymosis disebabkan kelainan anomaly congenital disertai phymosis dan ballanotitis yang disebabkan karena infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
Halaman
60

Laporan Tutorial 5 Skenario A Blok 14

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Tutorial 5 Skenario A Blok 14

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Tutorial 5 Skenario A Blok 14 KATA PENGANTAR