PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah
Resor Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 20 November 2012, Nomor Polisi:
845/VER/X/2012/RESKRIM, yang ditandatangani oleh Slamet, pangkat AKP,
NRP.64020931, dan diterima tanggal 20 November 2012, pukul 17.00 WIB, maka dengan ini
saya, dr. Diah Permata Kinanti, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat
Kariadi Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 20 November 2012 pukul 18.00 di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenaza Rumah Sakit Umum Pusat Kedokteran
Kariadi telah memeriksa jenazah ,yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas,
bernama Indra Hermanto, umur 30 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan kontraktor,
alamat Jalan Kemuning no.19, Semarang. Jenazah tersebut ditemukan di jalan Bahagia no.9,
Semarang, diduga meninggal akibat luka tembak di kepala.......................................................

HASIL PEMERIKSAAN:
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut: ........................................................................................................................................
A. Fakta yang Berkaitan dengan Identitas Jenazah
1. Identitas
Umum
Jenazah..................................................................................................
a. Jenis kelamin
: laki-laki......................................................................
b. Umur
: kurang lebih tiga puluh tahun.........................................
c. Berat badan
: tujuh puluh delapan kilogram.........................................
d. Panjang badan
: seratus tujuh puluh sentimeter......................................
e. Warna kulit
: sawo matang...................................................................
f. Warna pelangi mata
: coklat..............................................................................
g. Ciri rambut
: warna hitam, lurus, pendek, distribusi merata.
h. Keadaan Gizi
: Kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh enam
koma Sembilan puluh delapan per meter persegi)..................................................
2. Identitas
Khusus
Jenazah.................................................................................................
a. Tato
: tidak ada.....................................................................................
b. Jaringan parut
: tidak ada.....................................................................................
c. Tahi lalat
: tidak ada.....................................................................................
d. Tanda lahir
: tidak ada.....................................................................................
e. Cacat fisik
: tidak ada.....................................................................................
f. Penutup jenazah : sebuah kain berwarna biru dengan ukuran panjang lima puluh
sentimeter, lebar tiga puluh sentimeter, bahan katun..
g. Pakaian
: ....................................................................................................

Baju lengan pendek, warna putih, bahan katun, dengan merek Ripcurl, ukuran
XL, gambar lambang Ripcurl di depan kaos korban. Terdapat bercak darah di
kedua pundak........................................................................................................
Celana panjang warna hitam, bahan jeans, merek LEA, ukuran tiga puluh
tujuh. Terdapat dua buah kantong di bagian depan, dan dua buah kantong di
bagian belakang.......................................................................................................
Celana dalam warna hitam, ukuran tiga puluh satu, merek
LACOSTE.............................................................................................................
h. Benda di samping jenazah : Map merah berisikan surat-surat tanah.
i. Perhiasan : tidak ada.................................................................................................
j. Lain-lain : tidak ada
B. Fakta yang Berkaitan dengan Waktu Terjadinya Kematian
1. Lebam mayat : pada punggung, warna merah kebiruan, tidak hilang dengan
penekanan......................................................................................................................
2. Kaku mayat : pada kelopak mata, rahang,anggota gerak atas dan bawah, mudah
dilawan...........................................................................................................................
3. Pembusukan : tidak ada.................................................................................................
C. Fakta dari Pemeriksaan Tubuh Bagian Luar
1. Permukaan
kulit
tubuh: ...................................................................................................
a. Kepala........................................................................................................................
Daerah berambut : tidak ada kelainan.
Bentuk kepala : tidak ada kelainan.......................................................................
Wajah : Terdapat sebuah luka terbuka pada pelipis kanan. Titik pusat luka
lima sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan tiga sentimeter dari
garis yang melewati kedua sudut mata dan setinggi seratus enam puluh tujuh
sentimeter dari kedua tumit. Luka terdiri dari dua bagian. Bagian luar berupa
cincin lecet, ukuran garis tengah nol koma sembilan sentimeter. Bagian dalam
berupa lubang berbentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima
sentimeter. Garis batas luar luka terdapat cincin lecet berbentuk bintang,
berbatas tegas, tepi rata, tebing luka terdiri dari kulit, jaringan ikat, pembuluh
darah dan tulang, dasar luka tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar.
Letak lubang terhadap cincin lecet konsentris. Disekitar luka ditemukan jelaga
dan tattoase..
b. Leher
:
tidak
ada
kelainan...................................................................................
c. Bahu : bahu kanan dan kiri tidak ada kelainan..................................................
d. Dada : tidak ada kelainan...................................................................................
e. Punggung
: tidak ada kelaianan ...................................................................
f. Perut
: tidak ada kelainan.......................................................................
g. Bokong
: bokong kanan dan bokong kiri tidak ada kelainan.....................
h. Dubur
:
tidak
ada
kelainan.......................................................................

i. Anggota
gerak......................................................................................................
Anggota gerak atas :.........................................................................................
Kanan: ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna
pucat.............................................................................................................
Kiri: ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna
pucat..............................................................................................................
Anggota gerak bawah:..........................................................................................
Kanan: ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna
pucat..............................................................................................................
Kiri: ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna
pucat..............................................................................................................
2. Bagian Tubuh Tertentu
a. Mata
Alis mata
: berwarna hitam...................................................
Bulu mata
: berwarna hitam...................................................
Kelopak mata
: tidak ada kelainan...............................................
Selaput kelopak mata: pucat...................................................................
Selaput biji mata
: tidak ada kelainan...............................................
Selaput bening mata : tidak ada kelainan...............................................
Pupil mata
: bentuk bundar, ukuran garis tengah pupil nol
koma tujuh sentimeter, kanan dan kiri sama...........................................
Pelangi mata
: berwarna cokelat................................................
b. Hidung
Bentuk hidung
: tidak ada kelainan...............................................
Permukaan kulit hidung: tidak ada kelainan............................................
Lubang hidung
: tidak ada kelainan..............................................
c. Telinga
Bentuk telinga
: tidak ada kelainan...................................
Permukaan daun telinga
: tidak ada kelainan...................................
Lubang telinga
: tidak ada kelainan..........................
d. Mulut
Bibir atas
: pucat...........................................................
Bibir bawah : pucat...........................................................
Selaput lendir mulut : pucat...............................................
Lidah
: tidak ada kelainan..........................................................
Rongga mulut : tidak ada kelainan..
Gigi-geligi
:
Gigi rahang atas
: lengkap, gigi geraham belakang ketiga
pada rahang atas kanan dan kiri sudah tumbuh..

Gigi rahang bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga

pada
rahang
bawah
kanan
dan
kiri
sudah
tumbuh..
Langit-langit mulut : tidak ada kelainan.............
e. Alat kelamin
:
Pelir
: sudah disunat, tidak ada kelainan.
Kantung pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan
3. Tulang-tulang............................................................................................................
b. Tulang tengkorak
: tidak ada kelainan...........................................................
c. Tulang wajah
: terdapat derik tulang pada tulang rahang atas dan
bawah depan, terdapat patah tulang pada tulang dahi kanan...............................
d. Tulang belakang
: tidak ada kelainan...........................................................
e. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan...........................................................
f. Tulang-tulang punggung: tidak ada kelainan.......................................................
g. Tulang-tulang panggul: tidak ada kelainan..........................................................
h. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan............................................................

KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang perempuan, berusia kurang lebih tiga puluh tahun,
warna kulit kuning langsat, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa luka memar dan luka lecet tersebar di seluruh tubuh, luka robek di
kepala dan patah tulang wajah. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan yang
telah dilakukan sesuai permintaan................................................................................................
PENUTUP
Demikian keterangan tertulis yang saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah waktu saya menerima jabatan sebagai dokter.................................................................
Semarang, 26 Oktober 2012
Dokter yang memeriksa

dr. Nataliana
NIP 2010-061-062