PRESENTASI KASUS

Oleh

Gisana Solihin Mustofa 41071036

Pembimbing

Prof. Julianto W, dr., Sp.PD, KGEH

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS. Dustira/ Fakultas Kedokteran

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI 2007

KETERANGAN UMUM
No. Cat. Med. Jenis Kelamin Jabatan/Pekerjaan Umur Alamat Keluarga Dikirim oleh Tgl. dirawat : 01209572 : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : 65 thn : Dusun Hujung Tiwu Rt 07/02 Kec. Panjalu, Ciamis : Kelurga : 2 Nopember 2007

KELUHAN UTAMA

Buang Air Besar Hitam

ANAMNESA
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh buang air besar berwarna hitam yang lengket seperti aspal dan lembek. Dalam sehari penderita buang air besar sebanyak 1-2 kali, kurang lebih gelas belimbing sekali buang air besar. Keluhan buang air besar hitam disertai mual tanpa muntah dan nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan tidak terus-menerus dan tidak dipengaruhi makanan. Nyeri ulu hati sering dirasakan jika penderita terlambat makan. Penderita sering datang ke dokter untuk mengobati nyeri ulu hati yang dirasakannya dan keluhan nyeri ulu hati hilang setelah mengkonsumsi obat dari dokter. Keluhan buang air besar hitam juga disertai pusing yang berdenyut dan lemah badan.

ANAMNESA
Keluhan buang air besar berwarna hitam tidak didahului mata kuning dan tidak didahului buang air kecil berwarna seperti air teh. Keluhan buang air besar hitam juga tidak didahului adanya panas badan. Penderita sering mengkonsumsi jamu-jamuan rematik sebanyak 2-3 kali dalam satu minggu. Penderita tidak pernah meminum minuman beralkohol. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami lemah badan dan sempat dirawat di rumah sakit setempat. Penderita mendapatkan transfusi darah sebanyak 4 labu. Penderita pulang dari rumah sakit dengan keadaan membaik dan tidak lemah badan lagi.

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum Kesadaran Kesan sakit Vital sign Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Sianosis Keringat dingin

: Composmentis : tampak sakit sedang : 170 / 100 mmHg : 68 x / menit reguler, equal, isi cukup. : 24 x / menit : 36 C : Tidak ada : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Rambut Muka Mata Mulut Lidah Leher JVP Thorak Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultsi Paru

: Tidak kusam dan tidak mudah rontok : Tampak pucat : Sklera : ikterik -/Konjungtiva : anemis +/+ : Foetor hepatikum (-) : anemis, Frenulum linguae ikterik (-) : tidak meningkat (5 + 2 cmH2O) Spider naevi : (-) Ikterik : (-) : Tidak ada kelainan dan dalam batas normal : Tidak ada kelainan dan dalam batas normal : Jantung : BJ I-II murni reguler Batas jantung dalam batas normal : VBS kanan = kiri, Wheezing -/- Ronkhi -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Inspeksi

: Datar : ikterik (-) , venektasi (-), Caput Medusae (-) Palpasi Dinding perut : Lembut Nyeri tekan : Ada (a/r epigastrium) Hepar : Tidak teraba Perkusi Suara : Tympani Tumor/ massa : Tidak ada Auskultasi Bising usus : (+) normal Rektum & anus Rectal Toucher : sphincter ani kuat, mukosa licin, benjolan tidak ada Sarung Tangan : Faeces ada, berwarna hitam, lendir tidak ada Ekstemitas Telapak tangan : tampak pucat Palmar eritem : ( -/- ) Liver nail :(-)

Bentuk Kulit

PEMERIKSAAN LAB.
Darah Hb Leukosit Eritrosit LED Menurun Menurun Meningkat

: 8,3 gr% : 4100/mm : 3,15 juta/mm3 : 1 jam I = 40 mm 1 jam II = 69 mm : Dalam batas normal

Urine Faeces Warna Konsistensi Darah Eritrosit Telur cacing

: Cokelat kehitaman : lembek : + Benzidine test (+) : 12 : +, cacing tambang

DIAGNOSIS
Melena e.c. Gastritis erosive hemorrhagic dengan Hipertensi grade II + Ascariasis

DD/
1. Melena e.c. Gastritis erosive hemorrhagic dengan Hipertensi grade II + Ascariasis 2. Melena e.c. Pecahnya varises esophagus pada sirosis hepatis dengan hipertensi portal

USUL PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan faal hati Serum Glutamil Oksalo Acetate (SGOT), Serum Glutamil Piruvat Transaminase (SGPT), Alanine aminotransferase (ALT), Aspartat aminotransferase (AST), Alkali fosfatase, Bilirubin, Albumin. 2. USG Hepatobilier 3. Pemeriksaan Endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA)

PENGOBATAN
- Tirah baring - Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit - Pasien dipuasakan - Pasien dipasang NGT dan dilakukan bilas lambung - Tranfusi PRC (Packed Red Blood Cell) - Antacid syrup 3 x 1 cth - Cimetidine 3 x 1 amp IV - Transamine 3 x 1 amp IV - Vitamin K 1 x 1 amp IM - Captopril 12,5 mg 2 x 1 - Pirantel pamoat 10 mg/KgBB 1 x 1 selama 3 hari

PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam

TERIMA KASIH