KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK PADA REMAJA USIA 15-19 TAHUN DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR (INSOMNIA)

DI STM PGRI PLUMBON KABUPATEN CIREBON TAHUN 2010 A. Gangguan Pola Tidur (Insomnia) 1. Kesulitan tidur pada saat jam tidur Tidak Tidak 3. Bangun terlalu pagi Tidak 4. Tidak cukup tidur Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu 5. Tidur terjadi pada waktu yang tidak tetap 6. Sering mengalami mimpi buruk 7. Adanya sensasi seperti gaduh, panas, dingin atau nyeri saat tidur 8. Merasa tegang di malam hari 9. Merasa gelisah di tempat tidur 10. Cemas dan khawatir menjelang tidur 11. Cemas dan khawatir karena kurang tidur 12. Cemas dan khawatir dengan kemungkinan yang terjadi saat tidur 13. Tidur kurang baik menyebabkan anda stress 14. Stress menyebabkan tidur anda kurang baik Kadang-kadang Sering Selalu Kadang-kadang Kadang-kadang Sering Sering Selalu Selalu 2. Sering terbangun saat tidur

15. Tidur tidak membuat anda merasa segar Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu 16. Kesulitan untuk bangun tidur 17. Kesulitan dalam konsentrasi 18. Kesulitan mengingat sesuatu 19. Kesulitan berpikir jernih dan membuat keputusan 20. Merasa kelelahan dan penat 21. Mengantuk atau tertidur sejenak di saat yang tidak diinginkan 22. Tidak yakin dalam mengatasi masalah 23. Suasana hati buruk karena mengalami gangguan tidur 24. Merasa terganggu oleh orang lain meskipun mereka bersikap sopan 25. Kesulitan untuk mengontrol emosi 26. Kurang tidur mempengaruhi hubungan sosial anda 27. Merasa waktu berjalan lambat 28. Hanya mampu melakukan sesuatu sekedarnya/tidak optimal 29. Membutuhkan ketenangan saat berada di antara banyak orang

Total skor insomnia. Padaanalisa diskriptif: skor 25 tidak insomniam 26-36: kadangkadang 37-36: sering 48-60: selalu