Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.

0018)

Pediatrics UTI and Pyelonephritis

Author: Stephen L Thornton, MD, Assistant Professor of Emergency Medicine, University of Kansas Hospital Diperbaharui tanggal 8 Agustus 2010

PENDAHULUAN
Latar Belakang
Pada pasien pediatrik, infeksi saluran kemih (ISK) adalah salah satu infeksi bakteri serius yang paling sering terjadi. Sering menjadi penyebab demam, dan dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan jika tidak teridentifikasi dan diobati. Kemunculannya bervariasi berdasarkan umur pasien. Neonatus dan bayi sering hadir dengan gejala-gejala non-spesifik yang samar, dibutuhkan adanya indeks kecurigaan yang tinggi untuk ISK di kelompok usia ini. Pasien pediatrik yang berusia lebih tua, lebih mungkin untuk datang dengan keluhan yang lebih khas dan lokal. Perawatannya harus disesuaikan di dalam mengobati organisme kausatif yang paling sering teramati, mengingat meningkatnya resistensi antibiotik pada patogen-patogen saluran kemih. Jika tidak diidentifikasi atau dirawat secara tepat, ISK dapat berkembang menjadi pyelonephritis atau urosepsis. Komplikasi jangka panjang dari ISK dapat mencakup renal scarring, hipertensi, dan bahkan gagal ginjal. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

PATOFISIOLOGI
Saluran kemih normalnya adalah lingkungan yang steril, dan memiliki beberapa mekanisme yang bekerja untuk menjaga sterilitas urin (urethral sphincter, panjang uretra, aliran anterograde konstan). Dalam banyak kasus, kegagalan dari salah satu mekanisme ini akan menyebabkan atau memperburuk infeksi. Organisme kausatif/penyebab yang paling umum adalah flora usus, biasanya gramnegative rod. Escherichia coli merupakan organisme yang paling sering diisolasi dari pasien pediatrik penderita ISK. Namun, semua organisme yang dapat mencapai sistem saluran kemih dapat menyebabkan infeksi, termasuk jamur (candida spesies) dan virus. Patogen-patogen dapat menginfeksi saluran kemih melalui penyebaran langsung melalui rute fecal-perineal-uretra, atau dari penyemaian hematogenous. Penyebaran hematogenous jauh lebih mungkin terjadi di neonatus daripada anak-anak yang lebih tua. Kebanyakan infeksi dimulai pada kandung kemih, dan dari sana, patogen dapat menyebar ke saluran kemih lalu ke ginjal (pyelonephritis) dan mungkin aliran darah (bakteremia). Pyelonephritis dapat menyebabkan renal scarring dan komplikasi jangka panjang seperti hipertensi dan gagal ginjal kronis. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

FREKUENSI
United States Prevalensi dan kejadian ISK bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Secara keseluruhan, ISK diperkirakan mempengaruhi (2,4 - 2,8) % dari semua anak setiap tahunnya. Sebanyak 5% dari semua anak di bawah 2 tahun yang datang ke emergency department dalam keadaan demam, menderita ISK. Pendekatan menggunakan kriteria risiko rendah untuk bayi demam usia kurang dari 3 bulan, yang memiliki suhu lebih dari 38 C, ditunjukkan pada gambar di bawah.

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

Gambar: Pengaplikasian kriteria dan pendekatan risiko rendah untuk bayi demam: sebuah pendekatan yang wajar untuk merawat bayi demam usia kurang dari 3 bulan, yang memiliki suhu tubuh lebih tinggi dari 38 C.

Internasional Prevalensi dan kejadian internasional sulit untuk diukur secara akurat, khususnya di negara-negara berkembang, tetapi diasumsikan mirip dengan yang di Amerika Serikat.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

Grafik: Distribusi umur pada anak di bawah usia 1 tahun dengan ISK Diunduh dari: http://www.cirp.org/library/disease/UTI/goldman/

Grafik: Distribusi umur pada anak di bawah usia 2 bulan dengan ISK Diunduh dari: http://www.cirp.org/library/disease/UTI/goldman/

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

Grafik: Hasil Kultur Bakteri pada 82 anak di bawah usia 1 tahun dengan ISK Diunduh dari: http://www.cirp.org/library/disease/UTI/goldman/

Grafik: Perbandingan hasil kultur E.coli dengan bakteri lainnya pada anak perempuan dan lakilaki di bawah 1 tahun dengan ISK Diunduh dari: http://www.cirp.org/library/disease/UTI/goldman/

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

MORTALITAS dan MORBIDITAS

Bakteremia atau urosepsis dapat berkembang dari ISK. Risiko kejadian ini tertinggi pada neonatus dan bayi yang sangat muda. Cystitis yang biasa dapat berkembang menjadi pyelonephritis. Sulit untuk memprediksi pasien mana yang akan berkembang menjadi pyelonefritis, meskipun terdapat bukti yang menunjukkan bahwa genetika mungkin berperan. Sekitar 10 - 30% anak yang menderita ISK akan mengalami renal scarring. Kasus pyelonefritis yang parah dan/atau berulang dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Hal ini dapat menyebabkan hipertensi, insufisiensi ginjal, atau gagal ginjal.

Ras
Hasil studi menunjukkan bahwa non kulit hitam memiliki tingkat kejadian ISK yang lebih tinggi dibandingkan kulit hitam.

Jenis Kelamin
Laki-laki tidak disunat secara signifikan lebih tinggi kejadian ISK dibandingkan lakilaki yang disunat. Bayi laki-laki yang tidak disunat memiliki tingkat kejadian ISK yang lebih tinggi dibandingkan bayi perempuan, selama tahun pertama kehidupannya. Setelah tahun pertama kehidupan, perempuan memiliki kejadian ISK yang lebih tinggi dibandingkan lakilaki. Kejadian tertinggi pada perempuan remaja yang aktif secara seksual. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Usia
Prevalensi ISK dalam 3 bulan pertama kehidupan diperkirakan sebesar 7,5%. Selama tahun pertama kehidupan, laki-laki memiliki kejadian ISK sebesar 2,7% dibandingkan dengan 0,7% untuk perempuan. Untuk anak-anak usia lebih dari 1 tahun, wanita memiliki kejadian 12% ISK, dan laki-laki memiliki kejadian 0,1 - 0,2% ISK. Pada remaja perempuan yang aktif secara seksual, kejadian ISK mendekati 10%.

KLINIS
Sejarah Sejarah menunjukkan variasi usia pada pasien penderita ISK, dan sering nonspesifik untuk anak-anak yang berusia muda.

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

Neonatus

Penyakit kuning Demam Gagal tumbuh Kurang gisi Muntah Irritabilitas

Gambar: Gejala yang muncul pada Nenonatus dengan ISK dan tanpa ISK Diunduh dari: http://www.globalfamilydoctor.com/search/GFDSearch.asp?itemNum=8291

Bayi

Kurang gisi Deman Muntah Urin yang berbau menyengat Nyeri lambung Irritabilitas

Prasekolah

Muntah Nyeri lambung Demam Urin yang berbau menyengat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

Enuresis Simptom-simptom kemih (dysuria, urgency, frequency)

Anak-anak usia sekolah

Demam Muntah, nyeri lambung Nyeri pinggang/punggung Urin yang berbau menyengat Simptom-simptom kemih (dysuria, urgency, frequency) Enuresis Inkontinensia

Remaja

Remaja lebih sering datang dengan simptom-simptom kemih umum. Gadis remaja lebih sering mengalami vaginitis (35%) dibandingkan ISK (17%). Mereka yang didiagnosa mengidap cystitis, sering memiliki vaginitis yang terus menerus.

Temuan-temuan hasil pengujian fisik ISK dapat meliputi hal-hal berikut:

Hipertensi yang dapat meningkatkan kecurigaan terjadinya hidronefrosis atau penyakit parenkima renal.

Nyeri costovertebral angle (CVA) Nyeri perut saat diraba Nyeri suprapubik saat diraba Kandung kemih yang dapat diraba Dribbling, aliran yang tidak lancar, atau straining to void Perhatikan genitalia eksternal untuk menemukan tanda-tanda iritasi, pinworm, vaginitis, trauma, atau pelecehan seksual.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Secara Fisik

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

ETIOLOGI

Infeksi bakteri adalah penyebab yang paling umum dari ISK.

E coli adalah patogen yang paling sering, menyebabkan 75 - 90% kejadian ISK. Spesies klebsiella Spesies proteus Spesies enterococcus Staphylococcus saprophyticus, khususnya pada wanita yang secara seksual aktif. Streptococcus group B, khususnya pada neonatus Pseudomonas aeruginosa

Jamur (spesies candida), khususnya setelah penginstrumentasian saluran kemih. Adenovirus (jarang terjadi)

DIAGNOSIS BANDING
Pediatrics, Appendicitis Obstruksi saluran kemih Pediatrics, Bacteremia and Sepsis Vaginitis Pediatrics, Fever Vulvovaginitis Pediatrics, Gastroenteritis Wilms Tumor Pinworm Batu ginjal uretritis (laki-laki) Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Problem-problem lain yang dipertimbangkan : Cystitis kehamilan Urolithiasis Vesicoureteral reflux

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

10

LABORATORIUM

Standar kriteria untuk mendiagnosa infeksi saluran kemih (ISK) adalah pengisolasian sebuah patogen dari kultur urin yang diperoleh melalui aspirasi suprapubik.

Meskipun aspirasi suprapubik adalah metode standar kriteria untuk mendapatkan urin, namun kateterisasi adalah teknik yang paling umum digunakan pada bayi dan anak-anak yang lebih besar. Jika terdapat lebih dari 50.000 CFU/mL dalam sebuah spesimen yang dikaterisasi maka didefinisikan sebagai ISK, meskipun beberapa pakar

merekomendasikan 10.000 CFU/mL sebagai batas cut off-nya.

Spesimen urin bersih yang diperoleh di pertengahan aliran, juga dianggap memadai untuk anak-anak besar yang dapat menyediakannya. Lebih dari 100.000 CFU/mL dalam spesimen urin bersih yang diperoleh di pertengahan aliran dianggap sebagai ISK.

Spesimen urin yang ditaruh di kantong tidak berguna untuk diagnosis ISK, dikarenakan tingginya tingkat positif-palsu, dan oleh karena itu penggunaannya tidak disarankan.

Meskipun kultur urin adalah standar kriteria untuk diagnosis ISK, namun dibutuhkan 48 jam untuk kultur tersebut dinyatakan positif. Oleh karena itu, pengevaluasian analisis urin sering dibutuhkan untuk membantu pembuatan diagnosis awal ISK.

Spesimen urin yang ditemukan positif pada dipstick nitrite, leukosit esterase, atau darah dapat mengindikasikan terjadinya ISK.

Dipstick test memiliki sensitivitas yang mendekati 85 - 90%. Pengujian mikroskopik terhadap cairan urin dapat mengevaluasi terdapatnya leukosit, eritrosit, bakteri, silinder, dan kontaminasi kulit (misalnya, sel epitel).

Terkait dengan aspirasi suprapubik, leukosit > 5 per lapangan pandang kecilmenunjukkan terjadinya infeksi.

Hemasitometer mengukur jumlah sel per volume, dan sudah ditemukan lebih sensitif dan spesifik dibandingkan pengujian mikroskopik standar.

Terkait dengan aspirasi suprapubik, leukosit > 10.000/l adalah konsisten dengan infeksi.

Pewarnaan gram dari sedimen urin dapat menampilkan organisme. Kombinasi penghitungan sel menggunakan hemasitometer dan pewarnaan Gram sudah dibuktikan dari hasil studi memiliki sensitivitas mendekati 95%.

10

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

11

Tabel : Sensitivitas dan Spesifisitas komponen dari urinalisis (tunggal maupun kombinasi) Test Leukocyte esterase Nitrite Leukocyte esterase or nitrite positive Microscopy: WBCs Microscopy: bacteria Leukocyte esterase or nitrite or microscopy positive

Sensitivity % (Range) 83 (67-94) 53 (15-82) 93 (90-100) 73 (32-100) 81 (16-99) 99.8 (99-100)

Specificity % (Range) 78 (64-92) 98 (90-100) 72 (58-91) 81 (45-98) 83 (11-100) 70 (60-92)

Pada pasien pediatrik, kultur urin harus dikirimkan ke laboratorium, meskipun ketika hasil-hasil analisis urinnya tidak jelas.

Kira-kira 10-20% dari pasien pediatrik yang menderita ISK memiliki hasil analisis urin yang normal.

Kemungkinan terdapat banyak organisme, jika terdapat abnormalitas-abnormalitas struktural. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Studi-studi hematologikal cenderung tidak membantu dalam diagnosis ISK, meskipun dapat diperoleh pada para pasien yang terlihat sakit.

Para pasien yang diduga bakteremia atau urosepsis, harus diambil kultur darahnya. Fungsi ginjal dapat diukur melalui kadar creatinin serum dan BUN, dan meningkat pada penyakit yang parah. dapat

Dapat terjadi abnormalitas elektrolit. Procalcitonin, sebuah propeptide dari calcitonin yang meningkat sebagai respons terhadap bacterial endotoxin, dapat membantu dalam mendiagnosa pyelonefritis dan kerusakan awal ginjal.

Gambar: Procalcitonin Untuk Mendiagnosis Pyelonefritis pada Anak Diunduh dari: http://www.globalfamilydoctor.com/search/GFDSearch.asp?itemNum=8291

11

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

12

STUDI PENCITRAAN

Pencitraan direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics untuk para pasien usia 2 bulan hingga 2 tahun yang menderita demam ISK.

Rekomendasinya adalah untuk melakukan renal ultrasonography dan voiding cystourography (VCUG). Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi dengan vesicoureteral reflux (VUR).
o

Renal

ultrasonography

memungkinkan

pengidentifikasian

abnormalitas-

abnormalitas anatomis (yaitu, duplikasi) dan hydroureter/nephrosis. Tidak memungkinkan pendiagnosisan definitif atas VUR, meskipun dapat didugakan.
o

VCUG memungkinkan pendefinisian anatomis dari uretra dan kandung kemih, dan pemeringkatan VUR, jika memang ada.

Meskipun masih menjadi standar perawatan, banyak yang meragukan penggunaan dan efektivitas dari rekomendasi pencitraan yang ada saat ini, khususnya mengingat tren terbaru untuk meminimalkan eksposur ke ionizing radiation.

Baik renal ultrasonography dan VCUG tidak dapat mengevaluasi pyelonefritis atau renal scarring, yang dapat mengarah pada komplikasi jangka panjang. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Tc 99m Dimercaptosuccinic (DMSA) adalah standar kriteria untuk mendeteksi pyelonefritis dan renal scarring.
o

DMSA adalah penginjeksian radionucleida yang menempel ke sel tubulus proksimal ginjal.

o o

Penurunan penyerapan menunjukkan adanya sel yang rusak atau abnormal. Beberapa pakar merekomendasikan untuk screening DMSA selama ISK akut, dengan alasan bahwa jika tidak terdapat keterlibatan ginjal selama fase akut, maka tidak ada risiko renal scarring dan juga komplikasi lebih lanjut, dan pencitraan lebih lanjut menjadi tidak diperlukan lagi.

12

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

13

Gambar: DMSA menunjukkan defek uptake pada pole atas dan bawah ginjal kiri dan
reduksi ringan pada pole bawah ginjal kanan Diunduh dari: http://www.australianprescriber.com/magazine/22/2/40/3/

Prosedur

Kateterisasi transuretral terhadap kandung kemih adalah prosedur yang paling umum dilakukan dalam pengevaluasian ISK. Kateterisasi dapat mengungkap adanya patogen.

Aspirasi suprapubik terhadap kandung kemih juga dapat dilakukan untuk mendapatkan urin, dan merupakan standar kriteria meskipun berpotensi terhadap terjadinya hematuria mikroskopis. Risiko infeksi lebih rendah dibandingkan dengan kateterisasi transuretral, dan komplikasinya juga rendah.

PENATALAKSANAAN
Perawatan Prehospital
Perawatan prehospital jarang dilakukan pada pasien dengan infeksi saluran kemih (ISK), meskipun pasien yang urosepsitk dan shock mungkin datang ke klinik umum, dalam hal ini, standar suportif untuk pasien septik harus diikuti.

13

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

14

Perawatan Departemen Emergensi

Tujuan utama harus mengidentifikasi ISK dan memulai perawatan yang tepat.

Pasien dengan penampakan nontoksik dapat dirawat dengan cairan oral dan antibiotik.

Pasien dengan penampakan toksik harus secara agresif dirawat dengan cairan intravena dan antibiotik parenteral.

Pasien dengan penampakan toksik harus didaftarkan untuk terapi parenteral lanjutan.

Konsultasi

Konsultasi dengan ahli urologi biasanya tidak dibutuhkan saat kedatangan, kecuali terbukti terjadi gangguan pada saluran kemih yang jelas.

Konsultasi dengan spesialis penyakit menular mungkin berguna, jika diduga terdapat resistansi drug atau organisme yang tidak biasa.

Pengobatan
Antibiotik dimulai setelah analisis urin dan kultur diperoleh pada pasien dengan infeksi saluran kemih (ISK). Direkomendasikan pemberian antiobiotik dalam jangka waktu 10 hari, bahkan untuk infeksi tanpa komplikasi. Perawatan jangka pendek tertentu harus diberikan untuk wanita remaja dengan penampakan non-toksik yang menderita ISK. Sadarilah kemungkinan terjadi peningkatan tingkat resistensi antibiotik dan memilih terapi antibiotik yang sesuai. Jika analisis urin adalah positif nitrit, maka bakteri yang bertanggung jawab untuk infeksi ini sangat mungkin sensitif pada Sefalosporin generasi Ketiga. Namun, 8 % angka resistensi dari organisme nitrit-positif terhadap sefalosporin oral generasi pertama akan membatasi penggunaannya. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Antibiotika Antibiotik empiris harus dipilih untuk mengatasi uropatogen-uropatogen paling umum, yaitu E.coli dan Enterococcus, Proteus, dan spesies Klebsiella. Untuk dugaan pyelonefritis, direkomendasikan penggunaan antibiotik parenteral. Bukti terbaru mengindikasikan bahwa antibiotik oral adalah terapi yang memadai untuk ISK disertai demam pada bayi dan anak-anak; hasil-hasil jangka pendek (demam) dan jangka panjang

14

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

15

(renal scarring) setara dengan dengan yang menggunakan terapi parenteral. Untuk cystitis tanpa komplikasi, terapi antibiotik oral umumnya memadai. Kemungkinan resistensi antibiotik harus dipertimbangkan ketika memilih terapi empiris, terutama ampisilin. Pengetahuan tentang resistensi antibiotik lokal membantu dalam pemilihan antibiotik. Ampicillin (Omnipen, Principen) Memberi aktivitas bakterisida terhadap organisme rentan. Diberikan secara parenteral dan digunakan dalam kombinasi dengan gentamicin atau cefotaxime.

Dosis

Dewasa: 1-2 g/d IV/IM dibagi menjadi q6h Pediatrik: 100-200 mg/kg/d IV/IM dibagi menjadi q6h

Interaksi

Probenesid dan disulfiram akan meningkatkan level; allopurinol menurunkan efek, dan memiliki efek aditif pada ruam ampicilin; dapat menurunkan efek kontrasepsi PO

Kontraindikasi

Peringatan Kehamilan. Resiko B - Fetal tidak terbukti di dalam studi-studi yang dilaksanakan pada manusia, tetapi terjadi pada beberapa studi terhadap binatang. Sesuaikan dosis pada gagal ginjal; evaluasi ruam dan bedakan dari reaksi hipersensitivitas, hati-hati terhadap tingkat resistansi alergi sefalosporin yang tinggi

Gentamicin (Garamycin) Antibiotik aminoglikosida untuk menangani gram-negatif. Memberikan aktivitas sinergis dengan ampisilin, dalam melawan bakteri gram positif termasuk spesies enterococcal. Menghambat sintesis protein dengan mengikat ribosom bakteri 30S dan 50S. Terdapat banyak aturan dosisnya; sesuaikan dosis berdasarkan CrCl dan perubahan volume distribusi. Dapat diberikan IV / IM.

Dosis

Dewasa: 3-5 mg/kg IV qd; alternatifnya 1 mg/kg IV (q8h) Pediatrik: <5 tahun: 2.5 mg/kg/dose IV/IM (q8h)

15

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Tercatat kejadian hipersensitivitas

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

16

>5 tahun: 1.5-2.5 mg/kg/dose IV/IM (q8h)

Interaksi Ko-administrasi dengan aminoglikosida lainnya, sefalosporin, penisilin, dan amfoterisin B dapat meningkatkan nephrotoxicity; aminoglikosida meningkatkan efek dari blocking agents neuromuskuler, sehingga dapat terjadi depresi respiratori yang berkepanjangan; koadministrasi dengan loop diuretic dapat meningkatkan toksisitas pendengaran dari aminoglikosida; dapat terjadi beraneka tingkat kehilangan pendengaran permanen (monitor secara teratur)

Kontraindikasi Terdokumentasi insufficiency terajdinya hipersensitivitas; nondialysis-dependent renal

Peringatan Kehamilan. Teramati adanya resiko D-Fetal pada manusia; hanya gunakan jika manfaatnya lebih besar dari resiko terhadap fetus. Indeks terapetik ISK yang sempit (tidak dimaksudkan untuk terapi jangka panjang); hati-hati dengan kegagalan ginjal (tidak pada dialisis), myasthenia Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto gravis, hypocalcemia, dan kondisi-kondisi yang menekan transmisi

neuromuskuler; sesuaikan dosis pada kasus kerusakan ginjal Cefotaxime (Claforan) Sefalosporin generasi ketiga dengan spektrum gram-negatif. Efikasi rendah terhadap organisme gram-positif. Gunakan sebagai terapi parenteral awal untuk pasien pediatrik dengan komplikasi pyelonefritis akut. Dapat digunakan untuk neonatus atau pasien sakit kuning. Dibutuhkan dosis pada interval q6-8h.

Dosis Dewasa: 1-2 g IV/IM (q6-8h) Pediatrik: 100-200 mg/kg/d IV/IM (q6-8h)

Interaksi Probenesid dapat meningkatkan level; koadministrasi dengan furosemide dan aminoglycosides dapat meningkatkan nephrotoxicity

Kontraindikasi Terdokumentasi terjadinya hipersensitivitas.

16

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

17

Peringatan Kehamilan. Resiko B - Fetal tidak terbukti di dalam studi-studi yang dilaksanakan pada manusia, tetapi terjadi pada beberapa studi terhadap binatang. Sesuaikan dosis pada gagal ginjal akut; terkait dengan colitis akut; hati-hati terhadap alergi penicillin.

Amoxicillin (Amoxil, Trimox) Berinterferensi dengan sintesis dari mucopeptida dinding sel selama multiplikasi aktif, yang berdampak pada aktivitas bakterisidal yang melawan bakteri rentan. Aktivitas melawan gram-positif dan beberapa bakteria gram-negative.

Dosis Dewasa: 250-500 mg PO (q8h) Pediatrik: 30-50 mg/kg/d PO (q8h)

Interaksi Mereduksi efikasi dari kontrasepsi PO

Kontraindikasi Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto Terdokumentasi adanya hipersensitivitas

Peringkatan Kehamilan. Resiko B-Fetal tidak terbukti dalam studi-studi terhadap manusia, tetapi terlihat pada beberapa studi terhadap binatang. Sesuaikan dosis pada gagal ginjal; hati-hati dengan alergi sefalosporin

Trimethoprim dansulfamethoxazole (Bactrim DS, Septra) Menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis dihydrofolic acid. Aktivitas antibakterial dari TMP-SMZ meliputi patogen-patogen saluran kemih umum, terkecuali Pseudomonas aeruginosa.

Dosis Dewasa: 160 mg TMP/800 mg SMZ PO Pediatrik: <2 bulan: tidak direkomendasikan >2 bulan: 5-10 mg/kg/d PO ( q12h)

Interaksi Dapat meningkatkan PT ketika digunakan bersama warfarin (lakukan test koagulasi dan sesuaikan dosisnya); koadministrasi dengan dapsone dapat

17

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

18

meningkatkan level darah dari kedua obat tersebut; koadministrasi diuretik akan meningkatkan terjadinya thrombocytopenia purpura pada orang tua; level phenytoin dapat meningkat dalam koadministrasi; dapat mempotensiasi efek methotrexate dalam depresi sumsum tulang; respons hypoglycemic terhadap sulfonylureas dapat meningkat dalam koadministrasi; dapat meningkatkan level zidovudine

Kontraindikasi Terdokumentasi terjadinya hipersensitivitas; anemia megaloblastik yang

disebabkan oleh defisiensi folat; usia <2 bulan

Peringkatan Kehamilan. Terungkap adanya resiko C - Fetal dalam studi-studi terhadap binatang, tetapi belum dilaksanakan atau dipelajari dalam manusia; dapat digunakan jika manfaatnya melebihi resiko terhadap fetus. Jangan digunakan selama trimester terakhir kehamilan, dikarenakan potensi toksisitas untuk bayi yang baru lahir (misalnya, penyakit kuning, anemia hemolitik, kernicterus); hentikan begitu terlihat ruam kulit atau tanda-tanda efek Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto negatif; sering lakukan penghitungan CBC; hentikan terapi jika terjadi perubahan hematologi; gondok, diuresis, dan hypoglycemia dapat terjadi dengan

sulfonamides; infuksi IV dalam jangka waktu lama atau dosis tinggi dapat menyebabkan depresi sumsum tulang (jika tanda-tanda tersebut terjadi, berikan 515 mg/d leucovorin); hati-hati dengan defisiensi folat (misalnya, orang dengan alkoholisme kronis, orang tua, mereka yang menerima terapi antikonvulsi, orangorang dengan gejala kesulitan pencernaan); hemolisis dapat terjadi pada individu dengan defisiensi G-6-PD; pasien dengan AIDS tidak dapat mentolerir atau merespon TMP-SMZ, hati-hati dalam kerusakan ginjal atau hati (lakukan analisis urin dan test fungsi ginjal selama berlangsungnya terapi); berikan cairan untuk mencegah crystalluria dan pembentukan batu. Cephalexin (Keflex) Sefalosporin generasi pertama yang menghambat replikasi bakteri dengan

menghambat sintesis dinding sel bakteri. Bakterisida dan efektif terhadap organisme yang berkembang pesat membentuk dinding sel. Resistansi terjadi dengan adanya perubahan dari protein-protein pengikat penicillin. Efektif untuk perawatan infeksi-infeksi yang disebabkan oleh streptococcal atau

18

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

19

staphylococci, termasuk staphylococci yang memproduksi penicillinase. Gunakan PO untuk pasien rawat jalan.

Dosis Dewasa: 250-1000 mg PO q6h untuk 10-14 hari; (max: 4 g/d) Pediatrik: 25-50 mg/kg/d PO (q6h); max: 3 g/d

Interaksi Probenecid meningkatkan konsentrasi serum; koadministrasi dengan

aminoglycosides akan meningkatkan potensi nefrotoksik

Kontraindikasi Terdokumentasi terjadinya hipersensitivitas

Peringatan Kehamilan. Tidak terlihat adanya resiko B-Fetal pada studi-studi terhadpa manusia, tetapi terlihat dalam beberapa studi terhadap binatang. Terdokumentasi adanya hipersensitivitas dengan penicillin; colitis; dibutuhkan modifikasi dosis pada gagal ginjal.

PO generasi ketiga sefalosporin dengan aktivitas luas melawan bakteri gram-negatif. Dengan mengikat satu atau lebih protein pengikat penisilin, maka akan menghalangi sintesis dinding sel bakteri dan menghambat pertumbuhan bakteri. Telah menunjukkan aktivitas yang lemah terhadap spesies staphylococcal dan enterococcal. Cefixime setara dengan quinolone dari hasil sebuah penelitian. Dosis Dewasa: 400 mg PO qd Pediatrik: 8 mg/kg PO qd; max: 400 mg/d

Interaksi Probenecid meningkatkan konsentrasi serum; koadministrasi aminoglycosides akan meningkatkan nephrotoxicity; kemungkinkan peningkatkan dalam

konsentrasi carbamazepine serum.

Kontraindikasi Terdokumentasi adanya hipersensitivitas.

Peringatan Kehamilan. Resiko B - Fetal tidak terbukti pada studi-studi terhadpa manusia, tetapi terlihat pada beberapa studi terhadap binatang.

19

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Cefixime (Suprax)

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

20

Terdokumentasi adanya hipersensitivitas terhadap penicillin; fungsi ginjal yang gagal, colitis; dibutuhkan modofikasi dosis untuk fungsi ginjal yang gagal. Ciprofloxacin (Cipro) Fluoroquinolone yang menghambat sintesis DNA bakteri dan, oleh karena itu, pertumbuhannya, dengan menghambat DNA gyrase dan topoisomerases, yang dibutuhkan untuk replikasi, transkripsi, dan translasi materi genetik. Quinolones memiliki aktivitas luas melawan organisme-organisme aerobik gram-positive dan gram-negative. Tidak memiliki aktivitas terhadap anaerob. Lanjutkan perawatan paling tidak 2 hari (7-14 hari umumnya) setelah sinyal dan simptomnya hilang.

Dosis Dewasa: 250-500 mg PO bid untuk 7-14 hari Pediatrik: <1 tahun: tidak jelas 1-17 tahun: berkonsultasi dengan spesialis, bukti menunjukkan penggunaannya aman, meskipun bukan pilihan pertama untuk anak-anak. PO: 10-20 mg/kg/dose Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto PO bid untuk 10-21 hari; tidak boleh lebih dari 750 mg/dose. IV: 6-10 mg/kg/dose IV q8h untuk 10-21 hari; tidak lebih dari 400 mg/dose >18 tahun: diadministrasi seperti pada orang dewasa

Interaksi Antacids, iron salts, and zinc salts dapat mereduksi level serum; administrasi antacids 2-4 jam sebelum atau setelah minum fluoroquinolones; cimetidine dapat mempengaruhi metabolisme fluoroquinolones; ciprofloxacin mereduksi efek terapeISKk dari phenytoin; probenecid dapat meningkatkan konsentrasi serum ciprofloxacin. Dapat meningkatkan toksisitas theophylline, caffeine, cyclosporine, dan digoxin (monitor level digoxin); dapat meningkatkan efek anticoagulants (monitor PT)

Kontraindikasi Terdokumentasi terjadinya hipersensitivitas.

Peringatan Kehamilan. Terungkap adanya resiko C - Fetal pada studi-studi terhadpa binatang, tetapi tidak dilaksanakan atau dipelajari pada manusia; dapat digunakan jika manfaat lebih besar dari resiko terhadap fetus.

20

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

21

Bukan obat pilihan pertama untuk pediatrik, dikarenakan meningkatnya kejadian efek negatif saat dibandingkan dengan kontrol, melipISK arthropathy; tidak ada data yang ada untuk dosis pasien pediatrik gagal ginjal (ie, CrCl <50 mL/min)

Gambar: Algoritma Penatalaksanaan ISK pada Anak Diunduh dari: http://www.med.nus.edu.sg/paed/academic/NEPH_paeduti.htm

21

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

22

Diunduh dari: http://www.australianprescriber.com/magazine/22/2/40/3/

FOLLOW UP
Perawatan Inap Selanjutnya
Rawat inap dibutuhkan untuk individu-individu berikut yang mengalami infeksi saluran kemih (ISK):

Pasien yang toxemik atau septik Pasien dengan tanda-tanda obstruksi kemih atau penyakit-penyakit

penyebabnya yang signifikan

Pasien yang tidak dapat mentoleransi cairan atau obat oral Bayi usia kurang dari 3 bulan dengan demam ISK (dianggap menderita pyelonefritis)

Semua bayi usia kurang dari 1 bulan dengan dugaan ISK bahkan jika tidak demam

22

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Tabel: Terapi Antibiotik pada ISK

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

23

Perawatan Jalan Selanjutnya

The American Academy of Pediatrics merekomendasikan agar semua bayi dan anak kecil (2 bulan hingga 2 tahun) yang mengalami ISK pertama kali, untuk menjalani ultrasonography saluran kemih dan voiding cysto-urography (VCUG). Kedua test tersebut dilakukan segera jika pasien gagal menunjukkan respons klinis yang diharapkan dalam 2 hari perawatan.

Semua pasien perlu di follow up untuk mengevaluasi respons terhadap antibiotik.

Tidak dibutuhkan pengulangan analisis urin dan/atau kultur urin, jika kondisi pasien memberikan respons terhadap terapi seperti yang diharapkan.

Pengobatan Rawat Jalan dan Rawat Inap

Kebanyakan pasien dengan penampakan non-toksik dengan cystitis tanpa komplikasi akan baik kembali dengan antibiotik oral.

Semua pasien dengan dugaan pyelonefritis harus dimulai dengan antibiotik parenteral, dan lalu ditransisi ke antibiotik oral, begitu tidak demam lebih dari 24 jam. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Neonatus harus tetap menggunakan antibiotik parenteral selama 3-4 hari sebelum ditransisi ke antibiotik oral.

PENCEGAHAN

Pencegahan

ISK

difokuskan

pada

pengidentifikasian

dan

pengkoreksian

abnormalitas-abnormalitas struktural.

Antibiotik profilaksis adalah kontroversial meskipun secara luas dipraktekkan untuk para pasien dengan vesicoureteral reflux (VUR) dan infeksi berlanjut. Profilaksis antibiotik terkait dengan peningkatkan resiko infeksi yang resisten.

Studi Randomized Intervention for Children With Vesicoureteral Reflux (RIVUR) secara terus menerus didesain untuk menentukan manfaat dari antimikroba profilaktik terkait dengan rekurensi dari infeksi saluran kemih dan kejadian renal scarring.

23

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

24

KOMPLIKASI

Dehidrasi adalah komplikasi yang paling umum dari ISK dalam populasi pediatrik. Penggantian cairan secara intravena diperlukan untuk kasus-kasus yang lebih berat. Rawat ISK demam sebagai pyelonefritis, dan pertimbangkan antibiotik parenteral dan perawatan inap untuk pasien ini.

ISK yang tidak dirawat dapat berkembang ke ginjal, dengan infeksi sistemik (misal, urosepsis).

Komplikasi jangka panjang meliputi renal parenchyma scarring, penurunan fungsi ginjal, dan, pada kasus akut, kegagalan ginjal.

hipertensi,

PROGNOSIS

Kebanyakan kasus ISK tanpa komplikasi akan segera memberikan respons terhadap perawatan antibiotik rawat jalan, tanpa gejala sisa lebih lanjut.

Perawatan, pencitraan, dan tindak lanjut yang tepat, akan mencegah gejala sisa jangka panjang pada pasien dengan kasus-kasus yang lebih parah atau infeksi kronis.

Low-grade VUR biasanya sembuh tanpa kerusakan permanen. High-grade VUR dapat membutuhkan koreksi bedah. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

LAIN-LAIN
Kesalahan-kesalahan Medikolegal

Kegagalan dalam menentukan indeks kecurigaan yang tinggi terhadap infeksi saluran kemih (ISK), terutama pada neonatus dan bayi demam

Kegagalan untuk mendiagnosis dan secara agresif merawat pyelonefritis untuk menghindari komplikasi akut dan kronis

Kegagalan untuk mendesakkan pengumpulan sampel urin (yaitu, menghindari spesimen kantong)

Kegagalan untuk mengawali perawatan antibiotik yang tepat di saat yang tepat. Kegagalan untuk menekankan/mengatur follow up dan pencitraan yang sesuai.

24

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

25

PERHATIAN KHUSUS

Kehamilan harus dipertimbangkan pada gadis remaja yang datang dengan gejalagejala ISK dan/atau vaginitis dan yang aktif secara seksual.

Resistensi antibiotik antara uropathogen meningkat secara dramatis. Sadarilah bahwa paparan antibiotik sebelumnya (yaitu, untuk otitis media) telah ditemukan terkait dengan infeksi saluran kemih yang resisten terhadap obat, dan harus selalu diingat ketika memilih terapi empiris yang digunakan.

25

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto

Journal Reading: Pediatrics UTI and Pyelonephritis FENY (FK UPH / 071.2004.0018)

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Journals of Pediatrics UTI and Pyelonephritis [Serial Online] [dikutip 1 September 2010] Tersedia dari URL: HYPERLINK:

http://emedicine.medscape.com/article/804866-media 2. Are inflammatory markers helpful for diagnosing acute pyelonephritis [serial online] [dikutip 1 September 2010] Tersedia dari: URL: HYPERLINK:

http://www.globalfamilydoctor.com/search/GFDSearch.asp?itemNum=8291 3. Grafik: Distribusi umur pada anak di bawah usia 1 tahun dengan ISK Fever [serial online] [dikutip 1 September 2010] Tersedia dari: URL: HYPERLINK: http://www.cirp.org/library/disease/UTI/goldman/ 4. Grafik: Distribusi umur pada anak di bawah usia 2 bulan dengan ISK [serial online] [dikutip 1 September 2010] Tersedia dari: URL: HYPERLINK:

http://www.cirp.org/library/disease/UTI/goldman/ Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumkitpolpus R.S. Sukanto 5. Gejala yang muncul pada Nenonatus dengan ISK dan tanpa ISK [serial online] [dikutip 1 September 2010] Tersedia dari: URL: HYPERLINK:

http://www.globalfamilydoctor.com/search/GFDSearch.asp?itemNum=8291 6. Algoritma Penatalaksanaan ISK pada Anak [serial online] [dikutip 1 September 2010] Tersedia dari: URL: HYPERLINK:

http://www.med.nus.edu.sg/paed/academic/NEPH_paeduti.htm

26