Ditya Ayu Dwiputri 1102008082 A 2

SKENARIO 3 BLOK NEOPLASIA

Perdarahan Pervaginam
1. Memahami dan Menjelaskan Kanker Serviks
DEFINISI Kanker serviks adalah pertumbuhan abnormal dari jaringan yang terdapat pada leher rahim, menginfiltrasi jaringan sekitarnya, bersifat ganas, dan menimbulkan metastasis.

ETIOLOGI & EPIDEMIOLOGI Faktor etiologik : Herpes Simpleks Virus tipe 2 sebagai kofaktor Human Papilloma Virus, terbagi jadi 3 golongan : 1) HPV risiko rendah, yaitu HPV tipe 6 dan 11, 46 jarang ditemukan pada karsinoma invasif; 2) HPV risiko sedang, yaitu HPV 33, 35, 40, 43, 51, 56, dan 58; 3) HPV risiko tinggi, yaitu HPV tipe 16, 18, 31

Faktor risiko : Perilaku seksual Mulai melakukan hubungan seksual pada usia < 20 tahun, mempunyai pasangan seksual yang berganti-ganti, hubungan seksual suami dengan wanita tuna susila (WTS) dan dari sumber itu membawa penyebab kanker (karsinogen) kepada isterinya Kontrasepsi Kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih dari 5 tahun dapat meningkatkan risiko relatif 1,53 kali Merokok Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah serviks 56 kali lebih tinggi dibandingkan di dalam serum. Efek langsung pada serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus Nutrisi Defisiensi asam folat (folic acid), vitamin C, vitamin E, beta karoten/retinol Immunodefisiensi Tingginya paritas Jarak persalinan terlampau dekat Higiene seksual buruk Suami tidak disirkumsisi
Page | 1

Ditya Ayu Dwiputri 1102008082 A 2 Epidemiologi : Kanker serviks uteri masih merupakan kanker pada wanita nomor 2 tersering di seluruh dunia, dimana didapatkan angka 15% dari semua kanker pada wanita. Ini merupakan kanker yang paling banyak pada wanita di negara berkembang, vaitu 20-30% dari semua kanker wanita. Di negara maju frekuensinya berkisar hanya 4-6%. Perbedaan yang besar ini mencerminkan pengaruh dari skrining masal secara luas yang menggunakan metode sitologi serviks. Umur penderita antara 30-60 tahun dan terbanyak pada umur 45-50 tahun. Periode laten dari fase prainvasif untuk menjadi invasif sekitar 10 tahun, hanya 9% dari perempuan berumur kurang dari 35 tahun yang menunjukkan keganasan serviks uteri yang invasif pada saat didiagnosis, sedangkan 53% dari karsinoma in situ terdapat pada wanita di bawah umur 35 tahun. Kanker serviks di Indonesia merupakan kanker pada perempuan yang menempati urutan pertama. Departemen Kesehatan RI memperkirakan insidensnya adalah 100 per 100.000 penduduk pertahun. Jika dilihat penyebarannya di Indonesia terlihat bahwa 92,44% terakumulasi di Jawa-Bali.

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI Patogenesis dapat dilihat pada skema.

Perubahan Neoplastik Epitel Serviks

Proses terjadinya kanker serviks sangat erat hubungannya dengan proses metaplasia. Masuknya mutagen atau bahan-bahan yang dapat mengubah perangai sel secara genetik pada saat fase aktif metaplasia dapat menimbulkan sel-sel yang berpotensi ganas. Perubahan ini biasanya terjadi di SSK atau daerah transformasi. Mutagen tersebut berasal dari agen-agen yang ditularkan secara hubungan seksual dan diduga bahwa human papilloma virus (HPV) memegang peranan penting. Sel yang mengalami mutasi tersebut dapat berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat dan karsinoma in-situ dan kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan karsinoma in-situ dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. Displasia mencakup pengertian berbagai gangguan maturasi epitel skuamosa yang secara sitologik dan histologik berbeda dari epitel normal, tetapi tidak memenuhi persyaratan sel karsinoma. Perbedaan derajat displasia didasarkan atas tebal epitel yang mengalami kelainan dan berat ringannya kelainan pada sel. Sedangkan karsinoma in-situ adalah gangguan maturasi epitel skuamosa yang menyerupai karsinoma invasif tetapi membrana basalis masih utuh.

Page | 2

Ditya Ayu Dwiputri 1102008082 A 2 Klasifikasi terbaru menggunakan istilah Neoplasia Intraepitel Serviks (NIS) untuk kedua bentuk displasia dan karsinoma in-situ. NIS terdiri dari : 1) NIS 1, untuk displasia ringan; 2) NIS 2, untuk displasia sedang; 3) NIS 3, untuk displasia berat dan karsinoma in-situ. Patogenesis NIS dapat dianggap sebagai suatu spekrum penyakit yang dimulai dari displasia ringan (NIS 1), displasia sedang (NIS 2), displasia berat dan karsinoma in-situ (NIS 3) untuk kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif.
Aktivitas Seksual

HPV

Pajanan HPV (Juta/Tahun)

Status Imun, Kerentanan Genetik, Faktor Lain Infeksi Episomal HPV risiko rendah (6, 11)

Kondiloma (Ratusan Ribu/Tahun)

NIS (Neoplasma Intraepitel Serviks, Juta/Tahun)

Infeksi Persisten

NIS Derajat Berat (300.000/tahun)

Kanker Invasif (15.000/Tahun)

Metastasis (5000/Tahun)

Page | 3

Ditya Ayu Dwiputri 1102008082 A 2 HPV tipe 16, 18 memiliki gen yang, setelah terintegrasi ke genom sel pejamu, mengkode protein yang menghambat/menginaktifkan gen penekan tumor TP53 dan RB1 di sel epitel sasaran serta mengaktifkan gen terkait siklus sel, seperti siklin E, sehingga terjadi proliferasi sel yang tidak terkendali.

MANIFESTASI KLINIS Gejala-gejala yang timbul : Keputihan Sekret berbau busuk Perdarahan kontak Perdarahan spontan dan saat defekasi stadium lanjut Anemia akibat perdarahan yang banyak Nyeri

Tingkat/Stadium
0 : KIS, NIS : membrana basalis utuh I : Proses terbatas pada serviks meskipun ada perluasan ke korpus uteri II : Proses keganasan sudah ke luar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan/ke perimetrium, tetapi tidak sampai dinding atas panggul III : Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul IV : Proses keganasan telah keluar panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan/atau kandung kemih (dibuktikan secara histologik), atau telah terjadi metastasis keluar panggul atau ke tempat-tempat yang jauh

DIAGNOSIS Tes Pap bermanfaat untuk menapis kanker ini pada stadium prakanker dan kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan biopsi jaringan dengan atau tanpa alat bantu seperti kolposkopi. Sedang pada yang invasif selain pemeriksaan fisik dan biopsi juga perlu periksaan penunjang lainnya seperti sistoskopi (buli-buli), rektoskopi (rektum), foto paru, ginjal, USG dan tambahan CT-scan atau MRI.

Page | 4

Ditya Ayu Dwiputri 1102008082 A 2

PENATALAKSANAAN

Terapi
Tingkat KIS : biopsi kerucut dan histerektomi sederhana, jika terdapat kontraindikasi operasi radium dosis 6500-7000 rads/cGy di titik A tanpa penambahan penyinaran luar. Tingkat Ia : sama seperti KIS. Tingkat Ib, Ib occ., dan IIa : histerektomi radikal + limfadenektomi panggul lanjut penyinaran. Tingkat IVa, IVb : penyinaran paliatif, dapat dipertimbangkan kemoterapi.

Pada kehamilan : Tingkat I, II, ke atas : Trimester I dan awal Trimester II : histerektomi radikal + limfadenektomi panggul, janin in utero Trimester II lanjut : ditunggu hingga janin viable (>34 minggu) seksio sesarea klasik/korporal, lanjut histerektomi radikal + limfadenektomi panggul Trimester III : seksio sesarea klasik/korporal, lanjut histerektomi radikal + limfadenektomi panggul Pasca persalinan : histerektomi radikal + limfadenektomi panggul

Pencegahan
HPV RISIKO TINGGI (Cek dengan HC dan PCR) VAKSIN HPV

SERVIKS NORMAL
PENCEGAHAN PRIMER

PAP TEST, IVA, THIN PREP

LESI PRAKANKER
PENCEGAHAN SEKUNDER

KOLPOSKOPI

KANKER SERVIKS
TERAPI Page | 5

Ditya Ayu Dwiputri 1102008082 A 2

Tentang Vaksinasi HPV

Vaksin dibuat dengan teknologi rekombinan, berisi VLP (Virus Like Protein) Terdapat 2 jenis : Bivalen (16,18) dan Quadrivalen (16, 18, 6, 11) Tujuan : Mencegah infeksi HPV 16, 18 Lama proteksi : Vaksin Bivalen 53 bulan, Vaksin Quadrivalen 36 bulan Indikasi : Perempuan yang belum terinfeksi HPV 16, 18, usia yang disarankan > 12 tahun Kontraindikasi : Kehamilan, Hipersensitivitas Cara pemberian : Intramuskular, pada 0, 1, 6 (dianjurkan pemberian tidak > 1 tahun) Efek samping : Nyeri pelvis, nyeri lambung, nyeri sendi, nyeri otot, mual, muntah, diare, dan febris

PROGNOSIS Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 Tahun Menurut Data Internasional Tingkat TIS T1 T2 T3 T4 AKH-5 Tahun Hampir 100 % 70-85 % 40-60 % 30-40 % < 10 %

2. Memahami & Menjelaskan Etika Pemeriksaan Dalam dari Segi Agama

Berobat dengan lain jenis : Fukaha sepakat membolehkan melihat & menyentuh pasien karena darurat dengan syarat menutup pandangannya di luar yang darurat itu. Kaum Syafiiyah & Hanabilah Syarat : didampingi oleh orang yang aman (dari fitnah). Ibnu Qudamah (tokoh Mazhab Hanbali) dokter boleh melihat aurat pasiennya karena adanya hajah. Mazhab Hanafi dokter boleh melihat seluruh badan pasien kecuali pada bagian genitalnya yang mesti mendapat izin atau atas pengetahuan dari si pasien dengan tetap prioritas dilakukan oleh yang sejenis, tetapi jika tidak memungkinkan, terpaksa harus dilakukan oleh lain jenis, maka bagian yang tidak sakit mesti ditutupi.
Page | 6