FORMAT PENGKAJIAN KLIEN PENYALAHGUNAAN NAPZA

Ruang Rawat No. RM Diagnosis Medis Tanggal MRS

: Orchid : 2536-23 : Koping Individu tidak efektif berhubungan dengan kehilangan : 14 Agustus 2010

A. DATA UMUM 1. Identitas Klien a. Nama Lengkap b. Umur dan tempat tanggal lahir c. Jenis kelamin d. Agama e. Pendidikan f. Pekerjaan g. Status Pernikahan h. Suku/ Ras i. Alamat : Laura Kiehl : 25 th, Jerman 17 Agustus 1989 : Perempuan : Kristen : Sarjana : Pengusaha Muda : belum menikah :: Quakenbrick, Jerman

2. Identitas Penanggungjawab a. Nama Lengkap b. Umur c. Jenis kelamin d. Pekerjaan e. Hubungan dengan klien j. Alamat :::::::-

f. No. Telepon

3. Data saudara kandung/ saudara tiri: Klien tidak memiliki kakak ataupun adik, klien tinggal sendiri.

4. Alasan masuk(alasan datang ke klinik) Keinginan sendiri Paksaan orangtua/ keluarga Rujukan praktek dokter Rujukan instansi lain/ RS Kiriman kepolisian Lain-lain Alasan :. :..................................................... : :..................................................... :..................................................... :..................................................... :..................................................... :.rujukan dari pihak perusahaan. : pihak perusahaan merekomendasikan kepada Laura untuk

berkonsultasi dengan tenaga kesehatan guna mengatasi ketergantungan Laura terhadap alkohol dan valium.

B. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang/ kondisi saat masuk Gejala putus zat Over dosis Intoksikasi Lain-lain

Riwayat kesehatan pasien sekarang mengalami Ketergantungan obat dan kecanduan alkohol. 2. Pemakaian terakhir (ketiganya harus diisi) Jenis zat yang pernah dipakai Cara penggunaan Waktu pemakaian terakhir : Valium/Diazepam : Diminum (oral) : 2 hari yang lalu

Jelaskan : zat yang pernah dipakai oleh pasien adalah valium dan cara penggunaannya melalui oral sekitar 5 mg dan pasien tersebut mengatakan bahwa dirinya mulai menggunakan zat tersebut 5 tahun yang lalu karena mengalami kesulitan tidur dan sebagai obat penenang saat dia mempunyai masalah, dan ia mengkonsumsi lebih banyak pada setahun terkahir untuk mengatasi masalahnya. 3. Faktor predisposisi a. Riwayat masalah penggunaan zat: Intoksikasi Keadaan/ gejala lepas zat Komplikasi medik/ jiwa

3 Perilaku kriminal dalam rumah sendiri Perilaku kriminal di luar rumah Catatan polisi Problema sekolah Problema dalam keluarga Problem dalam pekerjaan

Problema dalam masyarakat Perawatan di RSJ Penjelasan : adapun faktor predisposisi dari riwayat masalah pasien mengenai penggunaan zat valium atau diazepam yaitu komplikasi medik atau jiwa, problema dalam keluarga serta problema dalam pekerjaan sehingga menjadi alasan dan pendukung mengapa pasien menggunakan zat tersebut.

b. Sebab penggunaan zat adiktif pertama kali: Diajak teman Dipaksa teman Coba-coba atau keinginan sendiri Tidak enak dengan lingkungan sekitar Lain-lain Penjelasan : Faktor depresi, gaya hidup yang tidak teratur. 4. Faktor Presipitasi Faktor presipitasinya yaitu pasien takut kehilangan perkerjaannya. Faktor penyebab kambuh (relaps). Tidak mampu menahan sugesti

Diajak teman Dipaksa teman Keinginan untuk mencoba lagi Dendam setelah masa pemulihan Konflik dengan orangtua atau orang dekat Tidak memiliki aktifitas berarti Bergabung dengan kelompok pengguna zat adiktif Penjelasan : faktor penyebab terjadinya kambuh yaitu ketika masalah yang dihadapi oleh klien memuncak, sehingga ia merasa sangat membutuhkan valium untuk mengatasi masalahnya. 5. Riwayat upaya penanggulangan

4 Lembaga/ Kota : :-

a. Lamanya

b. Jenis penanggulangan : c. Hasil yang dicapai :-

d. Alasan meninggalkan metoda tersebut : -

6. Riwayat psikiatris : Laura menderita depresi berat setelah ayahnya meninggal.

7. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: dia merasa hidup sendirian, terpuruk saat ayahnya meninggal, dia juga memiliki masalah berat badan berlebih yang membuatnya tidak percaya diri.

8. Riwayat perilaku seksual Belum menikah Menikah Ceraihidup Cerai meninggal Ditinggal pasangan hidup Hidup bersama Perilaku seksual pranikah: Bila pernah, dengan ........ Penjelasan : pasien belum menikah 9. Riwayat Pekerjaan Bekerja menetap Tidak bekerja Pindah-pindah pekerjaan Diberhentikan/ dipecat Penjelasan : pasien bekerja menetap disebuah perusahaan. 10. Hubungan sosial a. Orang yang dekat/ dipercaya saat ini Bila ada, sebutkan........ b. Peran serta dalam kegiatan kelompok masyarakat: Organisasi keagamaan Klub olahraga/ seni/ hobby

5 Tidak pernah mengikuti Organisasi sosial/ kepemudaan Lain-lain : Perusahaan tempat dia bekerja. Penjelasan : ia mempunya peran penting danposisi penting di tempat dia berkerja. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

k. Konsep diri : a. Gambaran diri Puas dengan bentuk fisik yang ada Tidak menerima cacat fisik yang ada Tidak puas dengan bentuk fisik yang ada Lain-lain .......... Jelaskan : Laura merasa bermasalah dengan berat badannya, oleh karena itu ia mengkomsumsi obat pelangsing setiap harinya, dan dosis yang ia konsumsi belakangan ini bertambah karena efek alkohol yang dapat meningkatkan berat badannya. b. Identitas Puas dengan status/ posisi sekarang Puas sebagai laki-laki/ perempuan Tidak puas dengan status/ posisi sekarang Tidak puas sebagai laki-laki/ perempuan Jelaskan :pasien merasa puas dengan jabatan yang ia punyai sekarang, oleh sebab itu ia sangat down saat dirinya akan dipecat karena lalai dalam melakukan perkerjaannya. c. Peran Puas dengan peran yang diemban saat ini Mampu menjalankan peran tersebut Lain-lain....

Penjelasan : belakangan ini ia tak lagi mampu melaksanakan tugasnya, ia lalai dan tidak sanggup melaksanakan tugas dari perusahannya.

d. Ideal diri Memiliki cita-cita yang akan dicapai Adanya harapan untuk sembuh

6 Tidak memiliki cita-cita yang akan dicapai Tidak memiliki harapan untuk sembuh Penjelasan: karena pasien selalu tersugesti untuk menggunakan zat tersebut dan akibat tuntutan pekerjaannya untuk menjadikan dia selalu percaya diri.

e. Harga Diri Percaya diri Tidak konsisten/ mudah terpengaruh Tidak percaya diri Masalah Keperawatan : Resiko ketergantungan berhubungan dengan mengkonsumsi zat aditif yang berlebihan. b. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Menggunakan zat bertentangan dengan nilai agama dan budaya Menggunakan zat tidak bertentangan dengan nilai agama dan budaya Lain-lain ......... Penjelasaan: pasien menggunakan zat tersebut sebagai pelarian sehingga dia mengabaikan ibadah kepada tuhannya. b. Kegiatan ibadah Melakukan ibadah secara rutin/ teratur Melakukan ibadah jarang-jarang Tidak pernah melakukan kegiatan ibadah Tidak memiliki pengetahuan cara melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan agamanya. Masalah keperawatan : pasien jarang memlakukan ibadahnya. c. Sumber koping Komunikasi dalam keluarga Sistem pendukung sosial Kegiatan yang biasa dilakukan Keterampilan kerja

Kemampuan menurunkan stres Motivasi perilaku Pasien mengunakan sumber kopingnya dengan kegiatan yang biasa dilakukan serta keterampilan kerja

d. Pemeriksaan fisik a. Tingkat kesadaran : compos mentis b. Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, Tinggi badan : 155cm c. Gangguan fisik a. Sedative hipnotik Intoksikasi : Disfungsi syaraf cranial : o o o o nistagmus, diplopia Nadi: 75 X/mnt, RR: 25 X/mnt, Suhu 36,0C Berat badan : 52 kg

Penurunan nadi, penurunan tekanan darah penurunan respirasi

Over dosis : penurunan tingkat kesadaran

penurunan aatau tidak adanya respon terhadap nyeri Depresipernafasan Pernafasan lambat, apneu ketidak seimbangan cairan dan elektroklit Withdrawal : tremor takikardia headache iritabel, ansietas postural hipotensi insomnia, keringat dingin hiperefleksi deep tendon refleks disorientasi. Kejangmenyeluruh Kontraksimioklonik Hipertensi

8 Diare Hiperpireksia, diaporesis Kolapsnyapembuluhdarah

Bogor, ......................................2013

Perawat

DATA PENGKAJIAN KEPERAWATAN NAPZA Pengkajian Sedative hipnotics (Depresan) Over Dosis Penurunan tingkat kesadaran Withdrawal Respon Psikologik Withdrawal ringan : kecemasan akut, iritabel, nervousness, kesulitan

konsentrasi, insomnia, nightmares(mimpi buruk) Withdrawal berat : Disorientasi, delirium, paranoid, kekerasan, ketakutan,

depersonalisasi. Respon Fisiologik 1. tremor, takikardia, headache, iritabel, ansietas, postural hipotensi, insomnia, keringan dingin, hiperefleksi deep tendon refleks, disorientasi.

1) Diagnosa Keperawatan

Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kehilangan

10 2) Intervensi Keperawatan

Intervensi 1

Rasional

Kaji status mental, perhatikan adanya Mengurangi depresi atau ansietas gangguan psikiatrik lain Berikan waktu bersama pasien diskusikan Keberadaan perawat menunjukan perilaku dengan pasien dengan cara tidak penerimaan terhadap induvidu sebagai mengahakimi orang yang berharga. Diskusi memberikan kesempatan menyadari masalah penyalahgunaan. Berikan penguatan untuk tindakan positif Menerima diri sebagai individu dengan dan dorong pasien untuk menerima masukan atribut positif ini Observasi interaksi keluarga, orang terdekat / pendukung dinamika Membantu individu menutupi konsekwensi penyalahgunaan.

Dorong ekspresi perasaan tidak nyaman dan Membantu pasien lebih bertanggung selalu gelisah jawab pada diri sendiri, perkerjaan dan mengambil langkah untuk membuat perubahan Berikan rasa nyaman dan lingkungan yang Membantu menimbulkan rasa nyaman tenang dan ketenangan bagi pasien Kolaborasi dengan memberikan obat dokter dalam Pemberian ritalin untuk mengontrol hiperaktif dan dorongan.