Skenario 1

Skill lab

Skenario
Seorang pasien anak, datang ke puskesmas dengan keluhan utama batuk sejak 3 minggu yang lalu

Anamnesis
Identitas Keluhan utama? batuk sejak 2-3 minggu atau lebih Apakah imunisasi lengkap? tidak mendapat imunisasi BCG Apa batuk terdengar seperti batuk kering atau berdahak? Berdahak Warna dahak pada anak? Apakah anak pernah berdahak bercampur darah? Dahak bampur darah Apakah adik seperti sesak nafas? Sesak nafas Apakah nafsu makan anak akhir-akhir ini menurun? Nafsu makan menurun Apakah berat badan anak mengalami penurunan? BB menurun Apakah anak terlihat lemas saat beraktifitas? Badan lemas Apakah anak berkeringat pada malam hari? Ada keringat malam tanpa aktivitas fisik Apakah anak terlihat cengeng dalam 3 minggu terakhir? malaise Apakah kondisi kamar tidur anak ada ventilasinya dan ada cahaya matahari yang masuk? Tidak ada ventilasi & gelap Apakah ada keluarga maupun tetangga yang memiliki gejala yang sama? Ada yang memiliki gejala yang sama

Pemeriksaan fisik
Pengukuran TNRS Hitung IMT Inspeksi leher ( apakah ada kerja otot tambahan pernafasan) Inspeksi simetris dada Menilai laju dan pola respirasi Palpasi untuk mendeteksi nyeri tekan Pemeriksaan pergerakan dada Pemeriksaan fremitus vokal Perkusi thorax Ronchi basah, kasar dan nyaring. Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberikan suara umforik. Pada keadaan lanjut Atropi dan retraksi interkostal dan fibrosis Bila mengenai pleura terjadi effusi pleura (perkusi memberikan suara pekak)

Pemeriksaan penunjang
1) Sputum Culture : Positif untuk mycobacterium tuberkulosa pada stadium aktif. 2) Ziehl Neelsen (Acid-fast Staind applied to smear of body fluid) : positif untuk BTA 3) Skin Test (PPD, Mantoux, Tine, Vollmer Patch) : reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih, timbul 48 72 jam setelah injeksi antigen intradermal) mengindikasikan infeksi lama dan adanya antibodi tetapi tidak mengindikasikan penyakit sedang aktif. 4) Chest X-Ray : dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal di bagian paru-paru bagian atas, deposit kalsium pada lesi primer yang membaik atau cairan pada effusi. Perubahan mengindikasikanTB yang lebih berat dapat mencakup area berlubang dan fibrous.

 5) Histologi atau Culture jaringan (termasuk kumbah lambung, urine dan CSF, biopsi kulit) : positif untu mycobacterium tuberkulosa. 6) Needle Biopsi of Lung Tissue : positif untuk granuloma TB, adanya sel-sel besar yang mengindikasikan nekrosis. 7) Elektrolit : mungkin abnormal tergantung dari lokasi dan beratnya infeksi; misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, mungkin ditemukan pada TB paru kronik lanjut. 8) ABGs : mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat dan sisa kerusakan paru. 9) Bronchografi : merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB. 10) Darah : lekositosis, LED meningkat. 11) Test Fungsi Paru : VC menurun, Dead Space meningkat, TLC meningkat dan menurunnya saturasi oksigen yang merupakan gejala sekunder dari fibrosis/infiltrasi parenchim paru dan penyakit pleura.

Diagnosis utama dan DD

Diagnosis utama TB paru:
Jika dari anamnesis dan PF dan PP menunjang diagnosis

DD:
Hemoptisis
Batuk darah Total volume darah 20-600 mL dalam waktu 24 jam lesi di paru/ bronkus Gejala awal: rinitis ringan, anoreksia, gelisah Berlanjut sampai: demam, malaise, nafas cepat dan dangkal Batuk terus yang progresif tambah berat dan tak kunjung sembuh Batuk Sputum putih/mukoid. Jika infeksi purulen/mukopurulen sesak Asma mengi Batuk produktif, sering pada malam Nafas atau dada seperti tertekan

Bronkopneumonia Kanker paru Penyakit paru obstruktif kronik

Asma bronkial

Pengobatan Tuberkulosis Paru

Mekanisme kerja obat anti-tuberkulosis (OAT) :
Aktivitas bakterisidal, untuk bakteri yang membelah cepat Aktivitas sterilisasi, terhadap the pesisters (bakteri semidormant) Aktivitas bakteriostatis, obat-obatan yang mempunyai aktivitas bakteriostatis terhadap bakteri tahan asam.

 Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi dua fase yaitu

1. Fase intensif (2-3 bulan) :
Tujuan tahapan awal adalah membunuh kuman yang aktif membelah sebanyak-banyaknya dan secepat-cepatnya dengan obat yang bersifat bakterisidal. Selama fase intensif yang biasanya terdiri dari 4 obat, terjadi pengurangan jumlah kuman disertai perbaikan klinis. Pasien yang infeksi menjadi noninfeksi dalam waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien dengan sputum BTA positif akan menjadi negatif dalam waktu 2 bulan. Menurut The Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society, fase awal diberikan selama 2 bulan yaitu INH 5 mg/kgBB, Rifampisin 10 mg/kgBB, Pirazinamid 35 mg/kgBB dan Etambutol 15 mg/kgBB.

2.

Fase lanjutan (4-7 bulan).

Selama fase lanjutan diperlukan lebih sedikit obat, tapi dalam waktu yang lebih panjang. Penggunaan 4 obat selama fase awal dan 2 obat selama fase lanjutan akan mengurangi resiko terjadinya resistensi selektif. Menurut The Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society fase lanjutan selama 4 bulan dengan INH dan Rifampisin untuk tuberkulosis paru dan ekstra paru. Etambutol dapat diberikan pada pasien dengan resistensi terhadap INH.

 Pada pasien yang pernah diobati ada resiko terjadinya resistensi. Paduan pengobatan ulang terdiri dari 5 obat untuk fase awal dan 3 obat untuk fase lanjutan. Selama fase awal sekurangkurangnya 2 di antara obat yang diberikan haruslah yang masih efektif. Paduan obat yang digunakan terdiri atas obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Streptomisin, dan Etambutol (Depkes RI, 2004).

 Untuk program nasional pemberantasan TB paru, WHO menganjurkan panduan obat sesuai dengan kategori penyakit. Kategori didasarkan pada urutan kebutuhan pengobatan dalam program. Untuk itu, penderita dibagi dalam empat kategori sebagai berikut:
1. Kategori I (2HRZE/4H3R3)
Kategori I adalah kasus baru dengan sputum positif dan penderita dengan keadaan yang berat seperti meningitis, TB milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis massif atau bilateral, spondiolitis dengan gangguan neurologis, dan penderita dengan sputum negatif tetapi kelainan parunya luas, TB usus, TB saluran perkemihan, dan sebagainya. Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu ( tahap lanjutan ).

2.

Kategori II ( HRZE/5H3R3E3 )
Penderita kambuh Penderita gagal terapi Penderita dengan pengobatan setelah lalai minun obat

Kategori II adalah kasus kambuh atau gagal dengan sputum tetap positif. diberikan kepada :

3.

Kategori III ( 2HRZ/4H3R3 )

Kategori III adalah kasus sputum negatif tetapi kelainan parunya tidak luas dan kasus TB di luar paru selain yang disebut dalam kategori I.

4. Kategori IV
Kategori IV adalah tuberkulosis kronis. Prioritas pengobatan rendah karena kemungkinan keberhasilan rendah sekali.

Obat anti TB esensial

Aksi

Potensi Rekomendasi dosis ( mg/kgBB) Per hari Per minggu 3x 2x 15 10 50 15 45 10 10 35 15 30

Isoniazid (INH) Rifampisin (R) Pirazinamid (Z) Streptomisin(S) Etambutol(E)

bakterisidial bakterisidial bakterisidial bakterisidial bakteriostatik

Tinggi Tinggi

5 10

Rendah 25 Rendah 15 Rendah 15

Edukasi
Menjelaskan bahwa batuk berdahak yang dirasakan berasal dari gangguan paru dan kekhawatiran mengenai komplikasi penyakitnya dapat dicegah bila pasien berobat dan kontrol secra teratur,dan tidak putus obat. Menjelaskan pentingnya penatalaksanaan secara holistic ( terutama preventif dan kuratif) untuk keluhannya itu agar harapan pasien tercapai Edukasi tentang penyakit tuberculosis (etiologi, gejala, terapi, pencegahan dan penularan) Edukasi mengenai hipertensi dan modifikasi gaya hidup dengan diet rendah garam, mengurangi konsumsi kopi, olahraga dan berhenti merokok. Edukasi ibu pasien, pentingnya pelaku rawat dalam tatalaksana penyakit pasien

Memotivasi ibu pasien agar lebih meningkatkan taraf kesehatannya Edukasi pentingnya upaya prefentif dalam menunjang kesehatan Edukasi bahaya dari prilaku self-medication kepada kesehatan Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya alokasi dana khusus untuk kesehatan keluarga Edukasi tentang pentingnya ventilasi dan pencahayaan yang baik untuk menciptakan rumah yang sehat Edukasi tentang lingkungan sehat dan bersih untuk meningkatkan taraf kesehatan