PROLAPS PUNCAK VAGINA

A. PENDAHULUAN Prolaps puncak vagina menurut International Continence Society adalah

penurunan vaginal cuff dibawah sebuah titik 2 cm dari keseluruhan panjang vagina di atas bidang hymen. Prolaps puncak vagina terjadi jika bagian atas vagina kehilangan bentuk normalnya dan jatuh kebawah kedalam kanal vagina atau diluar vagina. Prolaps ini dapat disertai dengan sistokel, urethrokel, rektokel, atau enterokel. Prolaps puncak vagina biasanya disebabkan oleh kelemahan otot dan jaringan pelvic dan vagina.1, 2 Prolaps puncak vagina terjadi pada sekitar 5% wanita setelah histerektomi yang kemungkinan disebabkan oleh terjadinya kerusakan saraf dan pembuluh darah. Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa histerektomi vaginal mempermudah terjadinya prolaps puncak vagina. Prolaps puncak vagina selalu disertai oleh prolaps bagian anterior dan posterior vagina.3, 4 Prolaps memiliki pengaruh yang negative terhadap kualitas hidup wanita. Hal ini disebabkan karena terjadinya disfungsi urinary, anorektal, serta gangguan dalam melakukan koitus. Pemahaman mengenai mekanisme penyokong uterus dan vagina penting dalam membuat keputusan mengenai prosedur perbaikan dan juga untuk meminimalisir resiko terjadinya prolaps puncak vagina pasca histerektomi. Pilihan pembedahan untuk memperbaiki prolaps puncak vagina adalah pendekatan vaginal

dan abdominal. Pemilihan prosedur harus berdasarkan usia pasien, komorbiditas, riwayat operasi dan tingkat aktivitas fisik dan seksual.2 B. ANATOMI Vagina menghubungkan genitalia eksterna dengan genitalia interna. Introitus vagina tertutup pada hymen (selaput dara), suatu lipatan selaput setempat. Vagina berukuran di depan 6,5 cm dan dibelakang 9,5 cm, sumbunya berjalan kira-kira sejajar dengan arah pinggir bawah simfisis ke promontorium. Mukosa vagina berlipat-lipat horizontal; lipatan itu dinamakan ruga; di tengah-tengah bagian depan dan belakang ada bagian yang lebih mengeras, disebut kolumna rugarum. Dinding belakang vagina lebi panjang dan membentuk forniks posterior yang jauh lebih luas daripada forniks anterior. Umumnya dinding depan dan belakang dekat mendekati.5

Gambar 1. Anatomi traktus genitalia pada wanita (dikutip dari kepustakaan 7)

Vagina berguna sebagai saluran keluar untuk darah haid, merupakan bagian kaudal birth canal, dan meneruma penis sewaktu bersenggama. Kea rah cranial vagina berhubungan dengan cerviks uteri dan ke arah kaudal dengan vestibulum vaginae. Dinding ventral dan dinding dorsal vagina saling bersentuhan, kecuali pada ujung kranialnya yang terpisah oleh cerviks uteri. Vagina berada dorsal terhadap vesika urinaria dan rectum, melintas antara tepi-tepi medial musculus levator ani dan menembus diafragma urogenitalis. Fornix, yakni ceruk sekitar serviks uteri, dapat dibedakan atas pars anterior fornicis vaginae, pars posterior fornicis vaginae, dan pars lateralis fornicis vaginae dekster dan sinister.6 Bagian atas vagina, serviks, dan uterus terikat pada dinding samping pelvis oleh fascia endopelvis. Lembaran-lembatan jaringan ini biasanya disebut ligament cardinal dan ligament utero-sakral. Mereka berasal dari daerah foramen sciatic yang lebih besar dan bagian lateral sacrum, dan masuk kedalam bagian samping serviks serta sepertiga atas vagina. Fascia endo-pelvik di daerah ini terutama terdiri dari kolagen perivaskular dan elastin tetapi juga mengandung sejumlah otot polos nonvascular dan saraf otonom pada uterus dan kandung kemih. Dibawah uterus, fascia endo-pelvis pada sepertiga atas vagina melekat pada dinding samping pelvis dengan cara yang sama seperti ligament cardinal dan utero-sakral pada serviks uterus. Bagian sepertiga tengah vagina langsung melekat pada dinding samping pelvis oleh fascia puboservikal dan rektovaginal. Ligament cardinal dan uterosakral membentuk

komplek jaringan yang mendukung visera pada bagian atas vagina dan serviks. Ligament-ligamen ini menarik bagian atas vagina secara horizontal kea rah sacrum.2 C. FAKTOR RESIKO Resiko prolaps genital meningkat seiring dengan bertambahnya paritas dan bertambahnya usia. Riwayat operasi untuk memperbaiki defek penyokong organ pelvis telah secara konsisten teridentifikasi sebagai faktor resiko terjadinya prolaps. Beberapa faktor lain juga telah teridentifikasi, yang mencakup persalinan vagina versus persalinan abdominal, histerektomi, defek kongenital, ras, gaya hidup, dan penyakit kronis yang meningkatkan tekanan intraabdominal (misal, konstipasi kronis, penyakit pulmonal, dan obesitas). Akan tetapi peranan beberapa faktor ini masih belum dimengerti sepenuhnya. Wanita yang telah mengalami 4 kali atau lebih persalinan pervaginam memiliki resiko mengalami prolaps genital 12 kali lebh besar. Dari literature, tampaknya persalinan pervaginam menyebabkan kerusakan saraf pudenda dan meningkatkan terjadinya prolaps organ pelvik.2 D. PATOFISIOLOGI Pengetahuan yang ada saat ini menyatakan bahwa uterus bukanlah sebuah faktor dalam penyokong puncak vagina. Desensus uterus adalah akibat, tetapi bukan menjadi penyebab, prolaps puncak vagina. Oleh karena itu operasi perbaikan dari defek ini tidak melibatkan uterus atau mengangkatnya. Prosedur pembedahan modern dirancang untuk memperbaiki defek dasar pelvis, termasuk prolaps puncak vagina,

bergantung pada merekonstruksi struktur-struktur yang normalnya menyokong vagina.8 Penyebab prolaps genital pada wanita tidak diketahui, tetapi banyak faktor yang berperan. Anomaly kongenital dari ligamen-ligamen ini, trauma akibat kehamilan atau persalinan, denervasi akibat penyakit neurologi atau trauma, dan penyakit kronik yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen. Walaupun tidak terdapat bukti yang meyakinkan atau telah diteliti, beberapa faktor introgenik berpotensi yang menyebabkan prolaps puncak vagina telah diusulkan. Faktor-faktor tersebut mencakup: Teknik pembedahan yang buruk yang menyebabkan kerusakan yang besar pada pembuluh darah dan serabut saraf pada fascia endopelvik Kegagalan untuk menyokong apeks vagina setelah pengangkatan servikss Pemendekan vagina yang disertai dengan hilangnya penyokong normal dari sepertiga bagian atas vagina Kegagalan untuk mengenali dan memperbaiki defek dasar pelvic selama histerektomi.8 E. EPIDEMIOLOGI Prolaps puncak vagina sebagian besar merupakan komplikasi dari histerektomi vagina. Dalam sebuah penelitian mengenai prolaps puncak vagina pasca histerektomi melaporkan, dari 190 kasus, Symmonds menemukan bahwa jumlahnya

prolaps vagina hampir sama antara setelah histerektomi abdominal dan vaginal. Prolaps puncak vagina telah dilaporkan terjadi pada 0,1% hingga 18,2% pasien. Prolaps dapat bersifat total dan dapat disertai oleh sistokel, rektokel, enterokel, atau beberapa kombinasinya. Terkadang prolaps hanya melibatkan salah satu jenis ini dan bukan keseluruhan apeks vaginal. Dalam sebuah penelitian di Munich, Richter melaporkan bahwa dari 97 prolaps puncak vagina, 6,2% hanya sistokel saja, 5,1% hanya rektokel, 9,3% enterokel, dan 72,2% tipe campuran.9, 10 Di Indonesia prolapsus genital lebih sering dijumpai pada wanita yang telah melahirkan, wanita tua, dan wanita dengan pekerjaan berat. Djafar sidik pada penyelidikan selama 2 tahun memperoleh 63 kasus prolapsus genitalis dari 5372 kasus ginekologik di Rumah sakit Dr. Pirngadi di Medan, terbanyak pada grande multipara dalam masa menopause, dan 31,74% pada wanita petani, dari 63 kasus tersebut, 69% berusia 40 tahun.5 F. DIAGNOSIS Penurunan apeks vagina di bawah posisi yang normal di pelvis pada pasien yang telah dilakukan pengangkatan uterus dinamakan prolaps puncak vagina pasca histerektomi. Bila terdapat penurunan vagina sampai keluar dipakai istilah eversi vagina. Hal ini disebabkan adanya kerusakan fasia endopelvik dan penyokong cincin periservikal serta kompleks ligamentum uterosakralis-kardinale.11

Prolaps Puncak Vagian terdapat 3 jenis yaitu : Tipe 1 Hanya enterokel, disini septum rektovagina yang letaknya rendah tidak ada kelainan Tipe II Enterokel dan rektokel, terdapat defisiensi septum rektovagina secara total Tipe III Eversi vagina total disertai sistokel masif, terdapat defisiensi septum rektovagina secara total.11 Gejala yang berkaitan dengan prolaps vagina berkaitan dengan jenis prolaps yang terjadi. Gejala yang paling sering muncul adalah sensasi jaringan atau struktur dalam vagina keluar dari tempatnya. Beberapa wanita menggambarkan perasaan ada sesuatu yang turun atau seperti sebuah sensasi penarikan. Umumnya, semakin parah prolas, semakin parah gejalanya. Berikut ini merupakan gejala prolaps puncak vagina: Tekanan pada vagina atau pelvis Dispareunia Adanya gumpalan jaringan pada saat membuka vagina Penurunan nyeri atau tekanan jika wanita berbaring terlentang Infeksi traktus urinarius rekuren Kesulitan buang air besar Kesulitan saat buang air kecil

Nyeri yang intensitasnya semakin meningkat jika berdiri terlalu lama Pembesaran vagina.12

Gambar 2. Contoh gambar prolaps puncak vagina (dikutip dari kepustakaan 13) Keluhan-keluhan penderita dan pemeriksaan ginekologik umumnya dapat dengan mudah menegakkan diagnosis prolapsus genital. Friedman dan Little menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut: Penderita dalam posisi jongkok disuruh mengejan, dan ditentukan dengan pemeriksaan jari, apakah porsio uteri dalam posisi normal, atau porsio sampai introitus vagina. Pada sistokel dijumpai di dinding vagina depan benjolan kistik lembek dan tidak terdapat nyeri tekan. Benjolan ini bertambah besar jika penderita mengejan. Jika dimasukkan ke dalam kandung kencing kateter logam, kateter itu

diarahkan ke dalam sistokel, dapat diraba kateter tersebut dekat sekali pada dinding vagina. Uretrokel letaknya lebih ke bawah dari sistokel, dekat pada orifisium urethrae eksternum.5 Penegakan diagnosis rektokel mudah, yaitu menonjolnya rectum ke lumen vagina sepertiga bagian bawah. Penonjolan ini berbentuk lonjong, memanjang dari proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri. Untuk memastikan diagnosis jari dimasukkan ke dalam rectum, dan selanjutnya dapat diraba dinding rektokel yang menonjol ke lumen vagina. Enterokel menonjol ke lumen vagina lebih atas dari rektokel. Pada pemeriksaan rectal dinding rectum lurus, ada benjolan ke vagina terdapat di atas rectum.5 G. PENANGANAN Nyeri atau tekanan pada vagina yang terus bertambah pada wanita yang menderita prolaps puncak vagina dan adanya gejala traktus urinarius bagian bawah atau gejala pada usus besar seringkali menyebabkan keinginan untuk sembuh. Teknik perbaikan prolaps puncak vagina yang tepat tidak hanya memperbaiki fungsi dan posisi vagina, tetapu juga dapat menghilangkan gejala-gejala pelvis. Meskipun tindakan konservatif seperti colpocleisis atau pesarium mungkin tepat untuk wanita yang kurang cocok untuk mendapatkan operasi, sebagian besar wanita aktif menginginkan penanganan yang tidak mengganggu kegiatan seksual mereka.

Prosedur pembedahan memberikan harapan terbesar untuk perbaikan permanen, dan beberapa teknik telah dijelaskan yang mencakup pendekatan abdominal dan vagina.14 1. Sacrospinous fixation Prosedur ini pertama kali dijelaskan oleh Miyazaki pada tahun 1987 dan akhir-akhir ini dipopulerkan oleh Sharp dan Richer dan oleh Erata dan rekan dan Lang dan rekan. Pada awalnya teknik ini merupakan prosedur bilateral tetapi selanjutnya merupakan prosedur unilateral. Teknik dari fiksasi sacrospinous adalah:2, 3 1. Dinding vagina posterior dibuka mengarah ke apeksnya. Insisi segitiga ipsilateral kedalam kulit dibuat di perineum. Mukosa vagina dipotong mulai dari rectum. Ruang rektovaginal dipotong hingga tingkat tulang ischial. Jari kelingking tangan kanan diletakkan di batas bawah tulang ischial. 2. Jari ketiga tangan kanan diletakkan pada puncak ligament sacrospinous. 3. Jarum Miya dimasukkan secara horizontal pada bidang yang sama dan dirotasikan sebesar 900. Tangan kanan dipronasi sehingga jarum difiksasi dengan jari ketiga. 4. Pengait Miya didorong dengan jari untuk masuk kedalam ligament sacrospinous. Penempatan jahitan ini penting untuk struktur anatomis yang normal.3

Gambar 3. Teknik fiksasi sacrospinosus (dikutip dari kepustakaan 9) Teknik perbaikan prolaps vaginanya adalah 1. Cekungan pada apeks vagina menunjukkan tempat pertemuan servikovaginal yang sebelumnya dan merupakan penanda yang menentukan kedalaman untuk vagina yang akan dibentuk kembali. Mukosa vagina yang berlebih yang disebabkan oleh prolaps pada kantung enterocele dieksisi, biasanya dengan bentuk berlian, idealnya kedalaman vagina 2. Kantung enterokel diisolasi dengan diseksi tumpul dan tajam, kemudian kantung ini dieksisi. Kemudian defek muscular ditutup. 3. Ligamen sacrospinous diidentifikasi. Ligamen sacrospinous memiliki panjang sekitar 8 cm. Jarum Miya digunakan untuk menempatkan jahitan kedalam ligamen sacrospinous

4. Pengait

Miya

didorong

dengan

menggunakan

jari

ketiga

untuk

memasukkannya kedalam ligamen sacrospinous dan kemudian jaringannya didorong kebawah untuk memperlihatkan ujung jarum Miya antara jari kelingking dan ketiga. 5. Rectum diretraksi dengan menggunakan retractor Breisky-Navratil. Asisten memegang jarum Miya pada posisi tertutup saat mencapai ligamen sacrospinous dan ahli beadh memasukkan spekulum takik vagina untuk mendapatkan kembali jahitan. 6. Dengan pengait saraf benak ditarik keluar. Pengait Miya kemudian dikeluarkan dari ligament, membukanya dan jari kelingking dan ketiga dijaga tetap diantara pengait untuk menjaganya.3 2. Abdominal sacrocolpopexy Abdominal sacrocolpopexy, menggunakan interposisi retroperitoneal dari prosthesis allograf atau otology sintetik suspense antara puncak vagina dan promontorium sacrum pertama kali dijelaskan oleh Lane pada tahun 1962. Metode ini telah terbukti lebih baik dibandingkan teknik pembedahan yang lain dalam hal restorasi aksis vagina normal dan mempertahankan kapasitas vagina. Tekniknya adalah.2, 3 1. Pasien ditempatkan pada pasien semilitotomi. Kandung kemih dipindahkan ke bagian anterior. Mesh poliprilen dengan lebar 2,5-4 cm, dilekatkan pada

dinding anterior vagina dengan tiga kali jahitan intereptus dengan benang prolen 2/0. 2. Rectum dan sigmoid diretraksi dari garis tengah 3. Peritoneum diatas promontorium sacral dieksisi secara longitudinal pada garis pertengahan. 4. Jaringan longgar areolar yang terletak diatas sakral diseksi untuk memaparkan ligamentum longitudinal anterior badan vertebra sakral. 5. Mesh dilekatkan pada ligamen dan periosteum dengan empat atau lima kali jahitan non-absorbable (biasanya prolene), sehingga vagina dapat terangkat tanpa adanya tekanan.3 H. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada wanita yang menderita prolaps puncak vagina adalah sebagai berikut: Inkontinensia urin, retensi urin, atau infeksi Wanita yang menderita prolaps puncak vagina dapat mengalami komplikasi inkontinensia urin. Komplikasi ini dapat terjadi ketika jaringan vagina yang longgar atau jatuh mengganggu aliran urin yang keluar dari kandung kemih wanita. Inkontinensia urin dapat menyebabkan retensi urin, yang membuat wanita kesulitan untuk mengosongkan kandung kemihnya. Urin yang tetap berada di dalam kandung kemih mempermudah terjadinya infeksi. Akibatnya, wanita

dengan prolaps puncak vagina dapat mengalami komplikasi infeksi traktus urinarius rekuren. Ulkus Ulkus vagina dapat terjadi sebagai komplikasi dari prolaps puncak vagina pada wanita tertentu. Jaringan dari vagina dan jatuh keluar dari tubuh wanita dan dapat bergesekan dengan pakaian dalam. Ulkus vagina cukup menyakitkan dan dapat menyebabkan kelainan perdarahan vagina pada wanita tertentu. Kesulitan pergerakan usus besar Jika bagian belakang vagina kolaps kedalam rectum, wanita yang menderita prolaps puncak vagina dapat mengalami komplikasi pergerakan usus besar. Komplikasi ini dapat menyebabkan konstipasi.15 I. PROGNOSIS Prolaps puncak vagina jarang menjadi keadaan serius yang dapat mengancam jiwa. Beberapa kasus yang ringan dapat ditangani tanpa operasi, dan sebagian besar kasus prolaps puncak vagina yang parah dapat diperbaiki dengan cara pembedahan. Hasil operasi pada prolaps vagina biasanya bagus, dengan angka rekurensi yang rendah.12

DAFTAR PUSTAKA 1. Anonymous. Repair of Vaginal Wall Prolapse. Available from

www.webmd.com. Accessed on February 24, 2012. 2. Uzoma A, Farag K.A. Vaginal Vault Prolapse. Available from

www.hindawi.com/journals/ogi. Accessed on February 24, 2012. 3. Rosevear Sylvia. Handbook of Gynaecology Management. London, Blackwell. 2002. 4. Edmonds D. Keith. Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology, 7th edition. London, Blackwell. 2007. 5. Winkjosastro H,dkk. Ilmu Kandungan. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005. 6. Moore, K. Anatomi Klinis Dasar. Hipokrates: Jakarta. 2002. 7. Ellis Harold. Clinical Anatomy. USA. Blackwell Publishing. 2006. 8. ODonovan P, et al. Advances In Gynaecological Surgery. London. Greenwich medical. 2002. 9. Katz Vern L, et al. Comprehensive Gynecology. Philadelphia. Mosby Elsevier. 2007. 10. Tharmaseelan. Vaginal Vault Prolapse. Singapore Med J 1991; vol 32: 187-188. 11. Junisaf, Santoso Iman B. Buku Ajar Uroginekologi Indonesia. Jakarta. Himpunan Uroginekologi Indonesia. 2011

12. Lazarou G. Vaginal Prolapse. Available from www.emhealth.com. Accessed on february 24, 2012. 13. Anonymous. Vaginal Vault Suspension. Avalaible from

www.miklosandmoore.com. Accessed on february 24, 2012. 14. Vasavada, Sandip P et al. Female Urology, Urogynecology and Voiding Dysfunction. Marcel Dekker: New York. 2005. 15. Ahmed Rachel. Complication From A Vaginal Vault Prolapse. Available from www.livestrong.com. Accessed on february 24, 2012.