JURNAL READING

Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul Mana yang Tidak Perlu Dibiopsi?

Oleh: Dewi Puspitorini Chamidatus Saidah Dody Wahyu L N Krismanto Siregar Resty Enggar P Siwipeni I. Rahayu Zainal F Ng Chong Kiat 0310710042 0410710029 0510710045 0510710079 0510710108 0510710134 0510710152 0510714010

LAB/SMF ILMU RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RSSA MALANG 2011

AJR, 2009:

Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul Mana yang Tidak Perlu Dibiopsi?

John A. Bonavita, Jason Mayo, James Babb, Genevieve Bennet, Thaira Oweity, Michael Macari, Joseph Yee Objektif: Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi pola morfologi ultrasonografi dari nodul yang diduga merupakan nodul jinak. Bahan dan Metode: Sebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama dengan departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga Desember 2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7 tahun; rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan patologi dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian ini dilakukan terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan review kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed consent). Kami menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan sebanyak 10 pola morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis jinak. Hasil: Kami menemukan bahwa pengelompokan nodul tiroid berdasarkan pola morfologi, merupakan langkah yang sangat akurat untuk mengidentifikasi nodul jinak dibandingkan dengan analisis gambaran ultrasonografi untuk menemukan fitur tunggal yang spesifik. Empat pola spesifik yang teridentifikasi meliputi pola konfigurasi spongiform, kista dengan clot koloid, pola giraffe, serta pola hiperekhoik difusa yang memiliki spesifitas 100% jinak. Dalam penelitian kami, penerapan empat pola di atas dapat menyingkirkan lebih dari 60% kemungkinan keganasan pada biopsi tiroid. Kesimpulan: Pengenalan dari pola morfologi sonografi merupakan metode yang akurat untuk mengidentifikasi nodul jinak tiroid (nodul yang tidak membutuhkan evaluasi sitologi). Metode ini dapat mengurangi jumlah biopsi yang tidak diperlukan.

Pendahuluan Salah satu konsekuensi peningkatan penggunaan imaging adalah

ditemukannya pseudodisease. Hal ini sebenarnya sering terjadi namun umumnya tidak memiliki nilai klinis yang signifikan. Salah satu pseudodisease yang sering terjadi adalah nodul tiroid, yang ditemukan pada 50% otopsi pada populasi umum. Sebagian besar dari nodul ini bersifat jinak dan insiden keganasannya cukup rendah yaitu sekitar 3-7%. Sejak akhir tahun 1990an, beberapa artikel mulai mempertanyakan reliabilitas 2

kemampuan uptake dari zat radiotracer sebagai prediktor jinak ganasnya suatu nodul, terutama setelah ultrasonografi tiroid mulai marak dilakukan. Resolusi ultrasound yang lebih tinggi menghasilkan penemuan sejumlah nodul tiroid yang sebelumnya tidak teridentifikasi. Sejak akhir tahun 1990an, beberapa penelitian mulai dilakukan untuk menganalisis hubungan antara gambaran sonografi yang spesifik dari nodul tiroid dengan kemungkinan keganasan. Meskipun sudah terdapat pedoman yang ditetapkan, diantaranya oleh The Society of Radiologist in Ultrasound, The American Tiroid Association, dan European Tiroid Asscociation, pada kenyataannya pedoman ini sangat membingungkan serta sering diabaikan dalam praktik sehari- hari, terutama karena kurangnya validitas dan kurang familiar. Hal yang sering terjadi dalam sebuah penelitian adalah keterbatasan dalam hal spesifisitas dan sensitivitas dari gambaran ultrasonografi yang bersifat spesifik sebagai prediktor keganasan. Beberapa penulis lebih menganjurkan mengubah pendekatan identifikasi pola yang spesifik daripada melakukan analisa pada gambaran ultrasonografi per individu dalam memutuskan nodul tersebut memerlukan biopsi atau tidak. Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi akurasi dari pola morfologis sonografi dalam identifikasi nodul tiroid jinak. Bahan dan Metode Pasien Sebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama dengan departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga Desember 2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7 tahun; rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan patologi dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian ini dilakukan terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan review kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed consent). Kami menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan sebanyak 10 pola morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis jinak.

Teknik USG Semua pemeriksaan USG diagnostik dan FNAB dilakukan dengan Acuson300 atau unit Antares (dari Siemens Healthcare). Semua tindakan FNAB dilakukan oleh

sebuah kelompok yang terdiri dari empat ahli sitologi dengan pengalaman rata-rata sekitar 5 tahun dengan tuntunan USG yang dioperasikan oleh salah satu dari lima ahli radiologi (dengan pengalaman rata-rata 20,5 tahun). Pada sebagian besar kasus nodul tiroid, biopsi dilakukan dengan spinal needle ukuran 25-gauge, sedangkan jarum 27gauge digunakan untuk lesi hipervaskuler. Sedikitnya dua tusukan dilakukan untuk setiap nodul (rata-rata, 3,2 tusukan per nodul; dengan rentang 2-6 tusukan). Semua spesimen dievaluasi langsung oleh ahli sitologi untuk memastikan bahwa sampel memang adekuat.

Interpretasi USG Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif. Gambar USG dari seluruh nodul dikaji di dalam konsensus oleh dua ahli radiologi di luar penelitian (yang tidak mengetahui prosedur penelitian): yaitu seorang ahli radiologi yang berpengalaman 31 tahun dalam mempergunakan USG, dan seorang residen radiologi tahun kedua. Setiap nodul dievaluasi gambaran sonografi per individu dan dikelompokkan kedalam salah satu dari 10 pola morfologi yang berbeda.

Analisis histologis Diagnosis akhir dibuat berdasarkan pada hasil pemeriksaan sitologis; konfirmasi patologis ini dibatasi hanya hingga temuan tumor ganas ke 20 dari seluruh biopsi. Pada 20 pasien dengan tumor ganas ini, tidak ada perbedaan antara hasil pemeriksaan sitologi awal dan hasil pemeriksaan patologis akhir. Hasil sitologi dibagi menjadi tiga kategori:, 1. nodul jinak, termasuk nodul koloid, nodul hiperplastik, dan tiroiditis yang terlokalisasi, 2. intermediate nodul, termasuk neoplasma folikuler dan neoplasma Hrthle cell dan 3, karsinoma. Nodul tipe 1 ditentukan menjadi nodul yang tidak memerlukan biopsi; sedangkan nodul tipe 2 dan 3 membutuhkan biopsi.

Analisis Data Untuk setiap gambaran sonografi per individu ditentukan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif dalam upaya untuk deteksi massa ganas. Prosedur Blyth-Still-Casella digunakan untuk mendapatkan proporsi binominal dan diperoleh 95% nilai prediktif negatif dalam identifikasi massa jinak. Semua nilai p dilaporkan memiliki dua sisi signifikansi dan dinyatakan signifikan secara statistik pada nilai kurang dari 0,05. Perangkat lunak SAS (versi 9.0, SAS Institute) digunakan untuk semua perhitungan statistik. Setiap nilai p didapat dari exact test

Fisher yang dilakukan untuk menentukan adakah kaitan antara faktor-faktor yang dipakai dalam klasifikasi dan kemungkinan sifat jinak dari nodul. Hasil Hal-hal yang diidentifikasi dari masing-masing gambaran ultrasonografi per individu adalah ukuran, jumlah, dan tekstur: (Gbr. 1A), pinggiran (Gbr. 1B), adanya kepadatan internal atau kalsifikasi (Gbr. 1C dan 1D), edge refraction, relativitas vaskuler terhadap kelenjar lainnya (Gbr. 1E). Analisis fitur nodul dari setiap hasil sonografi individu mengungkapkan bahwa tidak ada fitur tunggal yang khas yang memiliki sensitivitas tinggi maupun spesifisitas untuk keganasan (Tabel 1). Dalam penelitian kami, sensitivitas terhadap adanya gambaran fitur spesifik per individu pada hasil sonografi dan hubungannya dengan insiden keganasan adalah 35-100% dengan spesifisitas, 8,9-97,8%.

Gambar 1. Gambaran ultrasonografi dari nodul. (A) wanita 85 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan gambaran hipoekhoik. (B) wanita 46 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan nodul dengan batas yang tidak tegas. (C) pria 36 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan adanya mikrokalsifikasi (tanda panah) yang sering disalahartikan sebagai bayangan ekor komet (comet tail shadowing). Sifat hipoekhoik dari nodul merupakan atribut yang penting. (D) wanita 37 tahun dengan medullary ca. Ultrasonografi menunjukkan makrokalsifikasi. (E) wanita 37 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi Doppler menunjukkan adanya nodul hipervaskuler.

Tabel 1. Karakteristik Diagnostik pada Setiap Kalsifikasi dalam Identifikasi Massa yang Bersifat Jinak Nilai Nilai Sensitivitas Spesifisitas Prediktif Klasifikasi Prediktif p (%) (%) Negatif Positif (%) (%) Batas tegas (+) 62.5 61.7 12.4 95.0 0.0017 (25/40) (284/460) (25/201) (284/299) Kalsifikasi (-) 25.0 93.3 24.4 93.5 0.0005 (10/40) (429/460) (10/41) (429/459) Halo (-) 32.5 75.9 10.5 92.8 0.0731 (13/40) (349/460) (13/124) (349/376) Hiperekhogenisitas (+) 100.0 8.9 8.7 100.0 0.0282 (40/40) (41/460) (40/459) (41/41) Hipoekhogenisitas (-) 52.5 92.2 36.8 95.7 <0.0001 (21/40) (424/460) (21/57) (424/443) Isoekhogenisitas (-) 35.0 78.7 12.5 93.3 0.023 (14/40) (362/460) (14/112) (362/388) Hipervaskuler (-) 35.0 90.4 24.1 94.1 <0.0001 (14/40) (416//460) (14/58) (416/442) Konfigurasi spongiformis (+) 90.0 57.8 15.7 98.5 <0.0001 (36/40) (266/460) (36/230) (266/270) Refractory edge (-) 7.5 (3/40) 97.8 23.1 (3/13) 92.4 0.0625 (450/460) (450/487) Cincin vaskuler (-) 22.5 (9/40) 92.2 20.0 (9/45) 93.2 0.0042 (424/460) (424/455) Klasifikasi 1-4 (+) 100.0 65.9 20.3 100.0 <0.0001 (40/40) (303/460) (40/197) (303/303) Catatan: Nilai dalam tanda kurung adalah jumlah nodul Tidak ada korelasi antara ukuran nodul yang didapatkan dalam pemeriksaan sonografi pada pasien dengan diagnosis. Nodul diklasifikasikan kedalam

kategori tertentu sesuai dengan ukuran, yaitu ukuran kurang dari 1 cm (n = 7), 12 cm (n= 288), dan lebih besar dari 2 cm (n = 206) (Tabel 2). Namun, beberapa gambaran sonografi ditemukan memiliki nilai prediktif negatif yang signifikan. Gambaran-gambaran ini biasanya tidak ditemukan pada nodul yang jinak, diantaranya kalsifikasi, halo, hipoekhogenisitas, isoekhogenisitas, dan gambaran ring atau atau hipervaskularisasi perifer.

Tabel 2. Ukuran versus Diagnosis Diagnosis Diameter Nodul (cm) <1 1-2 >2 Jinak 6 265 190 Folikuler 0 10 10 Ganas 1 13 6 Total 7 288 206

Masing-masing nodul dievaluasi dan dikelompokkan ke dalam salah satu dari 10 kelompok gambaran morfologi yang berbeda. Pola-pola ini, yang didasarkan pada laporan sebelumnya dan diperluas menurut pengalaman kami, adalah sebagai berikut: 1. gambaran spongiform tanpa hipervaskularisasi (Gbr. 2A), 2. kista dengan plug koloid avaskuler (Gbr 2B); 3. pola giraffe (Gbr 2C) dengan bagian yang hiperekhogenik/ gambaran putih, yang dipisahkan oleh pita hipoekhogenik/gambaran hitam, 4. gambaran hiperekhogenik yang seragam (white knight) (Gbr 2D); 5. gambaran hipervaskuler yang banyak (red light); 6. gambaran hipoekhogenik (Gbr. 2F); 7. gambaran isoekhogenik tanpa halo (Gbr. 2G); 8. gambaran isoekhogenik dengan halo (Gbr. 2H); 9. gambaran ring of fire, atau nodul dengan vaskularisasi perifer yang banyak (Gbr. 2J), atau; 10. gambaran lain yang bersifat mixed atau kombinasi pola pola yang tidak sesuai dengan kategori-kategori diatas (Tabel 3). Pola-pola tertentu dapat ditemukan dalam pengelompokan morfologi yang merupakan prediktor akurat untuk lesi yang bersifat jinak. Secara spesifik, tidak ditemukan nodul ganas pada 303 pasien (61%) dengan pola 1-4 (Tabel 4). Massa spongiformis nonhipervaskuler merupakan jenis nodul yang paling sering ditemukan, yaitu sebanyak 210 lesi jinak didapat dari 210 nodul yang dibiopsi. Sebanyak 53 kasus kista dengan clot koloid internal, 23 nodul pola giraffe, dan 17 nodul hiperekhoik merupakan tumor jinak. Hasil pemeriksaan patologi anatomi pada kasus pola 5-10 menunjukkan hasil tak terduga, dimana sebanyak 35-37 nodul isoekhoik tanpa halo yang dibiopsi ternyata bersifat jinak. Sementara itu, hanya sebanyak 31 dari 45 nodul hipoekhoik ternyata merupakan massa jinak.

Gambar 2. Pola Morfologik (A) pria 41 tahun dengan nodul koloid. Ultrasonografi menunjukkan adanya nodul spongiformis. Kemiripan dengan gambaran nodul berisi cairan dapat ditemukan. (B) pria 52 tahun dengan kista koloid. Ultrasonografi menunjukkan kista dengan clot koloid. Jika bagian kistik dipisahkan, maka akan menyisakan gambaran nodul spongiformis. C) wanita 21 tahun dengan tiroiditis Hashimoto. Ultrasonografi menunjukkan nodul yang nampak seperti kulit jerapah (giraffe), memiliki daerah-daerah terang yang dipisah-pisah oleh daerah yang gelap. (D) wanita 34 tahun dengan tiroiditis Hashimoto. Ultrasonografi menunjukkan gambaran white knight atau hiperekhoik. (E) wanita 61 tahun dengan adenoma folikuler. Ultrasonografi Dopller menunjukkan red light atau gambaran hipervaskuler. (F) wanita 29 tahun dengan papillary carcinoma. Ultrasonografi menunjukkan nodul hipoekhoik. (G) wanita 70 tahun dengan papillary carcinoma. Ultrasonografi menunjukkan nodul isoekhoik tanpa halo. Gambaran mikrokalsifikasi juga dapat ditemukan. (H) pria 25 tahun dengan goiter noduler. Ultrasonografi menunjukkan nodul isoekhoik dengan halo. (I) wanita 55 tahun dengan nodul hiperplastik. Ultrasonografi Doppler menunjukkan gambaran ring of fire atau hipervaskuler perifer. (J) pria 61 tahun dengan nodul koloid. Ultrasonografi menunjukkan nodul yang tidak dapat diklasifikasikan ke dalam sembilan pola lainnya.

Tabel 3. Tipe-Tipe Gambaran Morfologis Nodul Tiroid Pola Tekstur Vaskularitas Margin 1. Spongiformis, puff Internal cystic Tidak ada/ovaskuler Batas jelas pastry spaces spongiformis 2. Kista dengan clot Kistik dengan Tidak ada/ovaskuler Batas jelas koloid clot mural 3. Pola giraffe Daerah Tidak ada/ovaskuler Macamhiperekhoik, macam pita hitam 4. Hiperekhoik, white Hiperekhoik Tidak ada/ovaskuler Batas jelas knight 5. Hipervaskuler MacamHipervaskuler Macamintens, red light macam sentral macam 6. Hipoekhoik Hipoekhoik Tidak ada/ovaskuler Macammacam 7. Isoekhoik tanpa halo Isoekhoik Tidak ada/ovaskuler Macammacam 8. Isoekhoik dengan Isoekhoik Tidak ada/ovaskuler Batas jelas halo 9. Ring of fire MacamHipervaskuler Batas jelas macam perifer 10. Lain-lain MacamMacam-macam Macammacam macam

Densitas Comet tail (+/-) Comet tail (+/-) Comet tail (-) Comet tail (-) Comet tail (+/-) Comet tail (+/-) Comet tail (+/-) Comet tail (+/-) Comet tail (+/-) Comet tail (+/-)

Tabel 4. Jumlah Nodul dengan Pola yang Terkategorisasi dan Prosedur Diagnosis yang Dianjurkan (n = 500) Jinak, watch (n=460) Ganas, biopsy (n=40) Pola Total Koloid Tiroiditis Hyperplasia Total Folikuler Maligna Hashimoto 1. Spongiformis 210 196 6 8 0 0 0 2. Kista dengan 53 52 1 0 0 0 0 clot koloid 3. Pola giraffe 23 12 10 1 0 0 0 4. White knight 17 9 8 0 0 0 0 5. Red light 37 29 5 3 15 11 4 6. Hipoekhoik 31 19 8 4 14 1 13 7. Isoekhoik, 35 26 4 5 2 0 2 tanpa halo 8. Isoekhoik, 37 33 1 3 4 1 3 dengan halo 9. Ring of fire 6 5 0 1 4 4 0 10. Lain-lain 11 10 1 0 1 0 1 Catatan: Pola 1-4 secara variatif berhubungan dengan nodul yang jinak. Pola 5-10 bervariasi (dapat jinak ataupun ganas)

Pembahasan Suatu nodul tiroid adalah lesi yang diskrit, yaitu secara sonografi tampak berbeda dari parenkim tiroid sekitarnya. Nodul adalah wujud dari keseluruhan penyakit tiroid, bukan suatu penyakit tersendiri. Meskipun beberapa nodul tiroid dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik, banyak yang ditemukan secara tidak sengaja saat dilakukan studi pencitraan lain, seperti CT dan MRI pada leher atau dada dan pencitraan ultrasonogafi karotid. FNAB nodul tiroid telah menggantikan blind surgical excision sebagai prosedur pilihan dalam diagnosis nodul tiroid. Penggunaan FNA telah menyebabkan penurunan yang cukup besar jumlah bedah eksisi dan peningkatan sebanyak dua kali lipat dalam mendiagnosis karsinoma. Fine neddle aspiration (FNA) yang relatif mudah dibandingkan dengan operasi dan peningkatan frekuensi serta penyempurnaan pencitraan telah menghasilkan suatu keadaan yang disebut epidemi nodul tiroid. Karena penemuan nodul tiroid sangat sering, maka tidak mungkin setiap penemuan nodul dengan ultrasonografi harus disertai biopsi pada nodul tersebut. Alasan untuk membatasi biopsi tiroid, yang relatif tidak sakit dan aman, termasuk adanya kecurigaan lesi ganas, sejumlah kecil kasus kanker tiroid dimana diagnosis dini berpengaruh, kondisi ekonomi dan sosial, jumlah alat radilogi yang terbatas, serta ketidakpastian dan kecemasan yang dirasakan pasien saat diagnosis berpotensi ganas. Oleh karena itu, pedoman untuk menentukan karakteristik nodul yang tidak memerlukan biopsi menjadi sangat penting. Menurut sudut pandang dan pengalaman penulis lain, serta data yang kami dapatkan, kami menyimpulkan bahwa tidak ada fitur sonografi tunggal yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam deteksi keganasan. Meskipun demikian, banyak gambaran fitur resiko tinggi yang telah dijelaskan sebelumnya seperti kalsifikasi, hipoekhogenisitas, margin yang tidak jelas, dan hipervaskularitas yang

tidak pernah ditemukan pada nodul yang tidak memerlukan biopsi. Kombinasi terus-menerus dari beberapa fitur pada gambaran sonografi ini mengarahkan kami untuk mempertimbangkan pendekatan yang lebih berorientasi, seperti yang dianjurkan oleh Reading et al. sebagai alternatif analisis. Reading et al. menjelaskan delapan penampilan/penampakan khas yang biasa ditemui pada nodul yang jinak dan ganas, yang memungkinkan mereka untuk memisahkan lebih dari satu setengah nodul tiroid menjadi kelompok yang hanya perlu diobservasi dan kelompok yang membutuhkan biopsi. Menurut hasil penelitian mereka, terdapat empat pola klasik pada kelompok yang membutuhkan biopsi:

10

1. Nodul yang hipoekhoik dengan mikrokalsifikasi, 2. Kalsifikasi kasar/tidak beraturan/tersebar dalam nodul hipoekhoik, 3. Nodul yang berbatas tegas, oval, dan padat dengan halo hipoekhoik tipis, dan 4. Massa solid dengan refractory edge, yang diyakini terjadi sebagai akibat dari adanya fibrosis. Empat pola klasik nodul yang tidak memerlukan biopsi adalah sebagai berikut: 1. Nodul kistik berukuran kecil (kurang dari 1 cm) yang berisi koloid, 2. Benjolan dengan gambaran honeycomb yang terdiri dari internal cystic spaces dengan dinding ekhogenic tipis, 3. Nodul besar predominan kistik, dan 4. Nodul hipoekhoik difusa kecil yang multipel dengan pita ekhogenik, yang menunjukkan suatu tiroiditis Hashimoto.

Sesuai Reading et al., kami menemukan bahwa penggunaan pendekatan pola morfologi pada nodul tiroid sangat sensitif dan spesifik untuk mengetahui kemungkinan nodul tersebut jinak atau bukan. Pola kami berbeda sedikit dari yang telah disampaikan sebelumnya, namun masih ada kesamaan yang pasti. Analisis dari data kami menunjukkan empat pola yang selalu jinak pada FNAB (Tabel 5).

Tabel 5. Pola Nodul yang Tidak Membutuhkan Biopsi Dibandingkan dengan Pola dari Reading et al Penelitian Ini Klasifikasi dari Reading et al 1. Spongiformis, atau puff pastry 2. gambaran honeycomb dengan internal cystic 2. Kista dengan clot koloid spaces dan dinding ekhogenik; 3. Pola giraffe 1. nodul kistik koloid ukuran kecil (<1 cm), 4. Hiperekhoik atau white knight dengan nodul predominan kistik ukuran besar; 4. nodul hipoekhoik difusa multipel ukuran kecil dengan pita ekhogenik pada tiroiditis Hashimoto Keseluruhan pola yang paling umum adalah nodul difusa dengan internal linear cyst, dimana pada penelitian sebelumnya disebut sebagai spongiformis atau honeycomb, dan merupakan pola tipe 1 kami. Dalam kasus kami, temuan ini disebut sebagai pola puff pastry serupa dengan lapisan ultra thin pastry di makanan penutup Napoleon. Pola ini adalah pola yang khas pada nodul koloid atau goiter. Satu-satunya nodul spongiformis yang tidak diklasifikasikan sebagai nodul jinak adalah nodul tunggal yang sangat hipervaskuler. Nodul tipe 1 atau nodul spongiformis kami definisikan

11

sebagai nodul yang avaskular, atau kadang-kadang isovaskular sesuai dengan struktur kelenjar lain. Pola kedua (tipe 2) adalah nodul kistik dengan central plug koloid dan bersifat avaskuler. Pada awal analisis kami, ukuran kista dianggap tidak signifikan. Yang penting adalah karakterisasi central plug yang avaskular dan memiliki gambaran puff pastry. Hal ini mencakup nodul koloid. Jika bagian kistik dari lesi tersebut diambil, maka akan nampak lesi berupa nodul spongiformis (tipe 1). Pola ketiga (tipe 3), atau pola girrafe, ditandai oleh daerah berbentuk bulat hiperekhogenik, yang membentuk area-area yang dikelilingi garis tipis yang hipoekhogenik, sehingga mirip dengan pola kulit pada jerapah (giraffe). Pola ini cukup mirip dengan gambaran tiroiditis Hashimoto. Variasi dari pola ini adalah pola ke- 4 white knight, atau pola hiperekhoik, yang biasanya merupakan nodul regeneratif dari tiroiditis Hashimoto. Analisis pola kami yang lainnya mengungkapkan lebih banyak variabilitas dalam temuan sitologi (Tabel 6). Sebuah nodul dapat memiliki baik fitur yang signifikan ganas maupun fitur yang tidak signifikan ganas sehingga nilai prediksi sebelum biopsi menjadi diragukan. Nodul-nodul seperti itu memiliki empat pola rekomendasi biopsi yang dijelaskan sebelumnya, seperti nodul isoekhoik yang dikelilingi halo atau adanya refractory edge, yang kemudian kami sederhanakan dalam penelitian kami sebagai nodul isoekhoik dengan atau tanpa halo (tipe 7 dan 8). Nodul lainya adalah nodul tipe 6 yang melputi nodul hipoekhoik dengan atau tanpa mikrokalsifikasi sentral atau dengan makrokalsifikasi sentral, dimana nodul tersebut direkomendasikan untuk dilakukan biopsi, karena merupakan pola yang paling mengkhawatirkan dalam penelitian kami. Tabel 6. Pola dari Nodul yang Memerlukan Biopsi Dibandingkan dengan Pola dari Reading et al Penelitian Ini: Penemuan Reading et al, Resiko Tinggi Keganasan, Indeterminate, Keharusan untuk Keharusan untuk Biopsi Biopsi 5. Red light, hipervaskuler sentral 1. nodul hipoekhoik dengan mikrokalsifikasi; 6. Hipoekhoik 2. kalsifikasi yang tampak jelas pada nodul 7. Isoekhoik tanpa halo hipoekhoik; 8. Isoekhoik dengan halo 4. massa solid dengan refractory edge, 9. Ring of fire, vaskuler perifer disebabkan oleh fibrosis; 10. Lain-lain 3. nodul solid, ovoid, berbatas jelas dengan halo hipoekhoik tipis Kami mengidentifikasi pola-pola umum lainnya, termasuk pola yang ke 5 (red light), yaitu lesi yang sangat hipervaskular yang pada pemeriksaan Doppler. Pada pemeriksaan tersebut, lesi ini memberikan gambaran seperti lampu lalu lintas warna

12

merah. Pola ini sering terlihat pada lesi dengan peningkatan aktivitas seluler, termasuk yang sering adalah neoplasma folikuler dan yang jarang adalah nodul hiperplastik dan karsinoma. Nodul lain adalah nodul tipe 9, atau nodul ring of fire yang memiliki vaskularisasi perifer yang tinggi dan nodul yang dimasukkan sebagai tipe lain (tipe 10), karena tidak cocok dengan salah satu pola klasik yang ada. Walaupun kalsifikasi sering terlihat pada nodul-nodul yang memerlukan biopsi, namun fitur tersebut tidak pernah dilihat sebagai satu-satunya temuan pada pemeriksaan sonografi. Prediksi suatu nodul adalah jinak pada tipe 5 hingga tipe 10 berkisar antara 60% (pada tipe 9, ring-of-fire) sampai 91% (pada tipe 10). Karena kurangnya persentase prediktabilitas, kami percaya bahwa nodul tersebut harus dipertimbangkan untuk dilakukan FNAB. Keterbatasan dari penelitian yang kami lakukan ini terkait kepada fakta bahwa kebanyakan dari diagnosa keganasan didasarkan pada faktor sitologi daripada histologi, sifat penelitian yang retrospektif, dan kenyataan bahwa karakteristik nodul hanya tergantung pada dua pengamat. Pengamat tersebut tidak mengetahui tentang hasil sitologi pada saat dilakukan pengelompokan nodul. Periode tahun 2005 hingga tahun 2007 dipilih untuk meminimalkan potensi terjadinya bias. Untuk menjawab pertanyaan kami dengan keterbatasan yang ada, kami sedang mempersiapkan sebuah penelitian dimana kami melatih ahli radiologi dengan berbagai variasi tingkat pengalaman dengan menggunakan pendekatan pola-pola ini. Biopsi tiroid serial akan dipilih secara prospektif dalam beberapa minggu sebelum penelitian, dan hasil gambar-gambar ini akan ditunjukkan pada para pengamat (ahli radiologi yang sudah kami latih), yang akan menentukan apakah biopsi perlu dilakukan. Untuk

perkembangan selanjutnya, tim peneliti akan terus menganalisis proses dan hasil analisis antar pengamat dalam mengenali nodul pada pola yang spesifik, sejalan dengan hasil akhir sitologi. Kami menyimpulkan bahwa banyak biopsi pada nodul tiroid (dalam penelitian kami sebanyak 61%) dapat dikurangi bahkan tidak perlu dilakukan ketika pendekatan menggunakan karakteristik pola morfologi sonografi digunakan. Pola morfologi yang spesifik dapat memprediksi dengan lebih akurat kemungkinan nodul tersebut jinak. Nodul yang memiliki pola spongiformis non-hipervaskular, lesi kistik dengan clot koloid, nodul pola giraffe, atau nodul dengan pola hiperekhoik difusa dapat diobservasi saja dan tidak perlu dibiopsi. Sebaliknya, jika nodul tidak termasuk pada satu dari empat pola yang telah disebutkan diatas, menurut data kami, biopsi harus dilakukan tanpa memperhatikan fitur individual dari nodul tersebut.

13