SINDROM MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSER (MRKH)

I. PENDAHULUAN Salah satu tanda dari kelainan kongenital yang mengenai genitalia perempuan adalah Amenore primer. Kelainan kongenital yang paling sering dijumpai diantaranya adalah gangguan pembentukan vagina yaitu Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (Sindrom MRKH). MRKH merupakan sindrom tidak terbentuknya vagina, uterus dan saluran telur (tuba) yang berasal dari ductus Muller. Genitalia eksterna, ciri kelamin sekunder dan sitogenetik wanita normal.(1,2) Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) adalah gangguan yang terjadi pada wanita yang menyerang sistem reproduksi. Keadaan ini menyebabkan uterus dan vagina tidak berkembang atau sama sekali tidak ada. Pengaruh pada wanita biasanya adalah hilangnya siklus menstruasi yang berkaitan dengan tidak adanya uterus. Seringkali, tanda nyata utama pada Sindrom MRKH adalah menstruasi tidak dimulai sejak usia 16 tahun (amenore primer). Wanita dengan Sindrom MRKH memiliki pola kromosom (46,XX) dan fungsi ovarium yang normal, begitu pula dengan genitalia eksterna, payudara dan pertumbuhan rambut pubis. Walaupun wanita dengan keadaan seperti ini biasanya tidak dapat hamil, mereka masih mungkin dapat memiliki anak melalui teknologi reproduksi berbantu.(1,2) Wanita dengan Sindrom MRKH bisa juga memiliki kelainan bagian tubuh lain. Ginjal dapat memiliki kelainan dari segi bentuk dan posisi, atau satu ginjal gagal untuk berkembang (agenesis renal unilateral). Pada beberapa individu seringkali terdapat kelainan pembentukan tulang, terutama pada tulang spina (vertebra). Wanita dengan Sindrom MRKH dapat juga memliki gangguan pendengaran atau cacat jantung.(2,3)

II.

EPIDEMIOLOGI Kejadian Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) jarang terjadi, namun tak jarang kelainan kongenital dari traktus genitalia wanita ini diperkirakan terjadi pada sekitar 1 diantara 5000 wanita.(1,3) Ini adalah penyebab paling umum kedua pada amenorea primer, kedua setelah sindrom Turner. Karakteristik sekunder seksual adalah normal seperti yang diharapkan seperti tidak terpengaruhnya fungsi ovarium. Pemeriksaan daerah genital memperlihatkan genitalia eksterna wanita yang normal, tapi terdapat pula vagina yang buntu yang biasanya tidak lebih dari 1,5 cm pada pemeriksaan dalam.(1,3) Seringkali daerah kecil dari uterus ditemukan pada lateral dinding samping panggul. Penting untuk diingat bahwa 40% dari pasien memiliki kelainan ginjal, 15% dari yang yang utama, misalnya, absent kidney, dan ada juga kelainan tulang yang dihubungkan dengan sindrom ini.(1,3,4)

III. ANATOMI EMBRIOLOGI WANITA A. EMBRIOLOGI UTERUS DAN OVUM Uterus dan tuba berawal dari saluran mullerian, yang pertama kali ada didekat kutub atas punggungan urogenital di minggu kelima perkembangan embrio (Gambar 1). Punggungan ini terdiri dari mesonefros, gonad, dan saluran yang terkait. Indikasi pertama perkembangan saluran mullerian adalah penebalan epitel coelomic kira-kira pada segmen keempat rongga thoraks. Ini menjadi bagian-bagian tekecil dari tuba fallopi, yang berinvaginasi dan tumbuh secara kaudal untuk membentuk tuba kecil di tepi lateral punggungan urogenital. Pada minggu keenam, dua saluran mullerian mendekati satu sama lain di garis tengah. Satu minggu kemudian mencapai sinus urogenital. Pada saat itu, dua saluran mullerian bergabung membentuk sebuah kanal tunggal pada tingkat puncak inguinalis. Puncak ini bertumbuh ke Gubernakulum, yang merupakan primordial dari ligamen sekitarnya.(5,6)

Gambar 1. Embriologi Uterus A. Potongan melintang embrio pada usia 4-6 minggu, B. Sel germ primordial ameboid besar bermigrasi (panah) dari yolk sak ke area epitel germinativum, didalam genitalia. C. Perpindahan sel simpatikdari ganglia spinalis ke bagian bawah area pertumbuhan ginjal. (Dikutip dari kepustakaan 6)

Dengan demikian, ujung atas dari saluran mullerian menghasilkan oviduk (saluran telur), dan bagian-bagian tersebut menyatu membentuk uterus. Saluran vagina tidak paten secara keseluruhan hingga menjelang bulan keenam. (5,6)

B. EMBRIOLOGI OVARIUM Pada sekitar minggu keempat, gonad terbentuk pada permukaan ventral embrio ginjal di sebuah daerah antara segmen kedelapan rongga thoraks dan segmen lumbal keempat. Sel epitel coelomic menebal, dan gumpalan sel tunas berhenti ke mesenkim yang mendasarinya. Daerah yang dibatasi ini disebut epitel germinal. Dari minggu keempat sampai keenam,

bagaimanapun ada banyak sel ameboid besar di daerah ini yang telah bermigrasi ke dalam tubuh embrio dari yolk sac (lihat Gambar 1). Sel-sel germinal primordial dibedakan oleh ukurannya yang besar, morfologis tertentu dan gambaran cytochemical. (5,6)

Ketika sel-sel germinal primordial mencapai area genital, beberapa memasuki epitel germinal dan lainnya bergabung dengan kelompok sel yang sedang berproliferasi atau di mesenkim. Pada akhir minggu kelima, terjadi pembagian sel secara cepat yang menghasilkan perkembangan punggung genitalia.. Bagian punggung genitalia sampai ke rongga tubuh medial terdapat lipatan di dalamnya yang menghasilkan saluran mesonefrikWolffian dan paramesonefrik-mullerian (Gambar 2). Pada minggu ketujuh, bagian tersebut terpisah dari mesonefros kecuali di zona sentralis, hilus dan salurannya, di mana pembuluh darah masuk. Pada saat ini, jenis kelamin dapat dibedakan, karena testis dikenal oleh alur memancar yang ditentukan dengan baik pada sel yang disebut korda seks. Korda ini dipisahkan dari epitel germinal dengan mesenkim yang menjadi tunika albuginea. Korda seks, yang terdiri dari sel-sel germinal besar dan sel epithelioid kecil berasal dari epitel germinal, berkembang menjadi tubulus seminiferus dan tubuli rete. Bagian ini membangun koneksi dengan tubulus mesonefrik yang berkembang deferens.(5,6) Dalam embrio perempuan, epitel germinal berproliferasi untuk waktu yang lama. Kelompok-kelompok sel yang terbentuk terletak pada awalnya di wilayah hilus. Jaringan ikat berkembang di antaranya tumbuh sebagai korda seks. Korda ini mengembangkan korda medulla dan bertahan untuk waktu yang bervariasi. Pada bulan ketiga, medula dan korteks sudah terlihat (lihat Gambar. 2). Sebagian besar ovarium terdiri dari korteks, massa benih yang padat dan sel epithelioid yang menunjukkan beberapa tanda-tanda pengelompokan, tetapi tidak ada korda yang berbeda seperti pada testis. Untaian sel yang memanjang dari epitel germinal menjadi massa kortikal, dan banyak sekali mitosis. Keberhasilan mitosis dengan cepat akan segera mengurangi ukuran sel-sel germinal yang sejauh ini tidak lagi dibedakan dengan jelas dari sel sekitarnya. Sel-sel germinal saat ini disebut oogonium.
(5,6)

menjadi

epididimis.

Saluran

mesonefrik

menjadi

vas

Gambar 2. Tahap lanjutan diferensiasi seksual pada embrio, TDF=Testis Determining Factor (Dikutip dari kepustakaan 6)

Pada bulan keempat, beberapa sel benih di daerah medula mulai membesar. Ini disebut oosit primer pada awal fase pertumbuhan yang berlanjut sampai tercapai kematangan. Selama periode ini pertumbuhan sel, banyak oosit mengalami degenerasi, baik sebelum dan sesudah kelahiran. Sebuah lapisan tunggal dari sel folikel pipih yang berasal berasal dari epitel germinal segera mengelilingi oosit primer. Struktur ini sekarang disebut folikel primordial dan dapat pertama kali dilihat di medula dan kemudian di korteks. Beberapa folikel mulai tumbuh bahkan sebelum kelahiran, dan beberapa diyakini bertahan di korteks dengan struktur yang hampir tidak berubah sampai menopause. (5,6)

Pada bulan kedelapan, ovarium telah menjadi panjang, sempit, struktur lobulated yang melekat pada dinding tubuh sepanjang garis hilus oleh mesovarium, yang terletak adalah epophoron. Sel epitel germinal sebagian besar telah dipisahkan dari korteks oleh ikatan jaringan ikat tunica albuginea. Ikatan ini tidak ada di banyak daerah kecil dimana helai sel, biasanya disebut sebagai tali Pfluger, yang berhubungan dengan epitel germinal. Di antara korda ini terdapat sel-sel yang diyakini oleh banyak orang sebagai oogonium yang menyerupai sel-sel epitel lainnya yang merupakan hasil dari mitosis berulang. Pada korteks yang mendasari, ada dua zona yang berbeda. Dibagian superfisial, ada sarang sel germinal pada sinapsis miosis, diselingi dengan tali Pfluger dan helai jaringan ikat. Dalam zona yang lebih dalam, ada banyak kelompok sel germinal pada sinapsis, serta oosit primer, sel pre folikel, dan beberapa folikel primordial. (5,6)

IV. ETIOLOGI Etiologi dari Sindrom MRKH belum jelas. Secara embriologi diketahui, bahwa terjadinya gangguan perkembangan fusi ductus Muller pada kehamilan minggu ke sembilan.(1,4) Sindrom MRKH merupakan bagian dari kelainan agenesis vagina atau ductus Muller, yang dapat disertai kelainan organ tubuh lain seperti, tulang belakang, ekstremitas dan traktus urinarius. (1,4)

V.

PATOFISIOLOGI Sindrom MRKH awalnya dianggap kejadian sporadis, menunjukkan keterlibatan faktor-faktor non-genetik atau lingkungan seperti diabetes gestasional atau thalidomide-seperti teratogen. Namun, studi analisis riwayat kehamilan yang tersedia gagal untuk mengidentifikasi hubungan dengan penggunaan narkoba, penyakit, atau paparan teratogen. Penjelasan lain dari terjadinya sindrom sporadis adalah Hipotetis dalam mewarisi poligenik/ multifaktorial, ditandai dengan rendahnya risiko kekambuhan untuk anggota keluarga tingkat pertama. Penjelasan yang paling masuk akal sebenarnya

bergantung pada deskripsi jumlah yang signifikan dan meningkatnya agregat kekeluargaan berdasarkan keakuratan dari sindrom MRKH dalam ikatan keluarga mereka. Biasanya Aplasia utero-vaginal sering ditemukan berhubungan dengan kelainan lain, terutama ginjal dan tulang, kedua yang terakhir yang kadang-kadang diamati dalam kombinasi dengan yang pertama dan menarik adalah terjadi pada kerabat yang lebih jauh dari ibu pasien MRKH. Aplasia Utero-vagina hanya dapat mewakili satu manifestasi dari defek genetik bervariasi yang berhasil diungkapkan. Yang terakhir ini tampaknya ditularkan sebagai sifat dominan autosomal dengan penetrasi yang tidak lengkap ditambah dengan variasi ekspresivitas dari gen mutan tunggal, seperti sebelumnya dihipotesiskan, atau ketidakseimbangan kromosom terbatas terdeteksi dalam kariotipe standar.(6,7) Penyebab sindrom MRKH tidak cukup jelas sampai sekarang, meskipun spektrum kelainan ditemui menunjukkan cacat bidang perkembangan, yang melibatkan sistem organ yang terkait erat selama embriogenesis. Lebih tepatnya, sindrom MRKH dapat dikaitkan dengan pembelahan awal dari mesoderm intermediate, konsekuensi awal (pada akhir minggu keempat kehidupan janin) terjadi perubahan protoplasma dari cabang cervicothoracic dan saluran pronephric. Yang terakhir ini kemudian menginduksi diferensiasi dari mesonephroi dan kemudian saluran Wolffian dan Mllerian. (6,7) Adanya informasi hubungan keluarga dengan informasi riwayat genetik awalnya menyebabkan pendekatan gen sebagai kandidat untuk penentuan etiologi yang mendasari sindrom MRKH baik pada hubungan dengan penyakit genetik lain atau pada keterlibatan selama embriogenesis. Akibatnya, MRKH diasosiasikan dengan galaktosemia atau fibrosis kistik, tetapi tidak untuk gen galaktosa-1-fosfat uridyl transferase (GALT) maupun pengkodean gen cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR) saluran klorida menunjukkan setiap mutasi atau polimorfisme terkait dengan gangguan tersebut. Ekspresi menyimpang hormon anti-Mullerian (AMH) atau reseptornya, keduanya terlibat dalam saluran regresi Mllerian adalah

hipotesis sebagai penyebab sindrom MRKH, namun teori ini kemudian disingkirkan sebagai hasil dari temuan yang bertentangan dari penelitian terhadap 32 pasien. Selain itu, aplasia lengkap struktur Mllerian sering diamati dalam sindrom MRKH, menunjukkan bahwa diferensiasi Mllerian memang terjadi tetapi tidak lengkap. (6,7) Gen dengan spektrum yang luas dari kegiatan selama pengembangan awal (seperti WT1, PAX2 , HOXA7 untuk HOXA13 dan PBX1) juga telah diusulkan sebagai penyebab, berdasarkan fenotipe yang diamati pada tikus mutan. Namun, peran mereka dalam sindrom MRKH belum selanjutnya menunjukkan adanya keterlibatan secara lanjut. WNT4 adalah gen perkembangan lain, milik famili gen WNT yang mengatur sel dan jaringan pertumbuhan dan diferensiasi selama embriogenesis: inaktivasi homozygotic dalam model tikus menyebabkan kegagalan pembentukan saluran Mllerian dan berbagai cacat saat lahir yang mematikan. Selain itu, WNT4 dikenal menjadi penting untuk keberhasilan nephrogenesis. Sebuah fungsi mutasi yang gagal pada gen WNT4 baru-baru ini dijelaskan dalam seorang wanita 18 tahun, berkaitan dengan tidak adanya struktur Mllerian yang diturunkan, agenesis ginjal unilateral, dan tanda-tanda klinis kelebihan androgen. Malformasi kongenital diamati pada pasien ini mengarahkan fenotipe MRKH seperti dan serupa dengan yang diamati dalam WNT4-/-tikus tersebut menunjukkan adanya efek dominan. Dalam hal ini patologis serta dalam model tikus, tampaknya bahwa fungsi mutasi WNT4 yang gagal penting untuk diferensiasi ovarium yang normal, menyebabkan

maskulinisasi gonad janin sehingga memproduksi androgen. Protein WNT4 yang dikenal untuk menekan gen khusus laki-laki seperti encoding enzim steroidogenik CYP17A1 dan HSB3B2, yang penting untuk sintesis testosteron. WNT4 mungkin tidak mampu bermutasi menekan ekspresi enzim androgen-sintesis dalam sel ovarium, sehingga mengarah ke fenotipe hiperandrogenik. Selanjutnya, WNT4 tampaknya menjadi penting untuk diferensiasi awal saluran Mllerian. Mutasi dominan-negatif WNT4 kemudian dapat menghasilkan dua efek yang berbeda, hiperandrogenisme

dan aplasia uterus. Urutan gen WNT4 di 19 pasien MRKH telah mengkonfirmasi bahwa gen ini tidak terlibat dalam sindrom MRKH. Akhirnya, laporan sangat baru pada pasien kedua mutasi WNT4 lain telah menyebabkan kesimpulan bahwa kekurangan WNT4 bertanggung jawab untuk fenotipe klinis yang berbeda dari sindrom MRKH klasik. Sindrom ini baru karena WNT4 bermutasi pada wanita XX dan ditandai dengan tidak adanya derivatif saluran Mllerian, hiperandrogenisme dan ginjal opsional adysplasia, mirip tetapi berbeda dari sindrom MRKH, karena itu, harus disebut sebagai nama yang tepat, seperti "sindrom WNT4" atau "defek WNT4" dan akan dicatat sebagai akibat jumlah OMIM yang tepat. Yang terakhir ini bisa jadi 277000 jika diubah, OMIM 601.076 akan dibatasi untuk MRKH tipe I dan II atau MURCS. (4,6,7) Gen TCF2 (sebelumnya v-HNF1 atau HNF-1) awalnya ditemukan terkait dengan diabetes tipe-Mody dan dengan diabetes mellitus, kista ginjal dan gangguan perkembangan lain ginjal. Menariknya, malformasi genital seperti uterus bikornuata, uterus Didelphys dan Mllerian aplasia (OMIM 158.330) yang kadang-kadang ditemukan terkait dengan anomali ginjal dalam beberapa agregat keluarga menunjukkan mutasi dalam gen TCF2. Cacat gen ini nanti dapat menjelaskan beberapa kasus yang jarang dalam malformasi Mllerian, termasuk aplasia, membuat gen ini menjadi salah satu kandidat untuk MRKH, tapi dibatasi untuk kasus keluarga dengan penyakit ginjal dan/atau riwayat diabetes. Akhirnya hipotesis penyebab

poligenik/multifaktorial untuk sindrom MRKH telah diperkuat oleh temuan terbaru, pada orang dewasa, dari penghapusan interstisial dan terminal yang melibatkan masing-masing kromosom 22 dan 4. Namun, sejumlah besar gen yang termasuk dalam masing-masing penghapusan ini tidak mengizinkan setiap gen tertentu yang bertanggung jawab untuk sindrom MRKH. Hanya analisis kohort besar pasien MRKH pasti akan membantu untuk menggambarkan gen kandidat baru dan membangun fenotipe/genotipe korelasi yang diperlukan untuk diagnosis genetik sindrom MRKH. (4,6,7)

Gambar 3. Sindrom MRKH (Dikutip dari kepustakaan 7)

VI. GAMBARAN KLINIS Gambaran Klinik Utama Sindrom MRKH Tanda klinis pertama umumnya amenore primer pada pasien dengan fenotipe wanita normal, yang normal 46, XX kariotipe, dengan fungsi ovarium normal dengan adanya tanda-tanda kelebihan androgen. Pemeriksaan luar mengungkapkan pubertas yang normal dilengkapi dengan karakteristik seksual sekunder perempuan (rambut kemaluan dan pengembangan payudara stadium Tanner 5) dan genitalia eksterna yang normal. Pada saat yang sama, ukuran vagina berkurang untuk lebih atau kurang dalam (2-7 cm) dimple vagina.

Tabel 1. Stadium Tanner (Dikutip dari kepustakaan 8)

10

a.

b.

Gambar 4. Stadium Tanner, a. Perkembangan Payudara, b. Perkembangan Rambut pubis (Dikutip dari kepustakaan 8)

Pemeriksaan Anatomi diperlukan untuk mendiagnosis dari kedua jenis sindrom MRKH. Aplasia uterus di hadapan dua tanduk dasar dihubungkan oleh lipatan peritoneal dan saluran telur normal sesuai dengan MRKH terisolasi atau sindrom MRKH tipe I. Tipe II adalah MRKH ditandai dengan simetris atau asimetris uterus hipoplasia, disertai dengan aplasia dari salah satu dari dua tanduk atau oleh perbedaan ukuran antara dua dasar tanduk, ditambah dengan malformasi tuba seperti hipoplasia atau aplasia dari satu atau dua tuba. Malformasi lain yang sering dikaitkan dengan MRKH Tipe II adalah terlibatnnya saluran kemih atas, kerangka dan lingkup otologi, malformasi jantung lebih jarang dilaporkan. Dalam hal ini, MURCS akronim adalah umumnya digunakan sebagai pengganti. Kasus ovarium polikistik dan tumor ovarium telah dijelaskan pada wanita yang dinyatakan dengan kromosom 46, XX kariotipe normal.(6,8) Selain itu, aplasia atau tidak adanya derivatif Mllerian sugestif sindrom MRKH telah dijelaskan dalam kasus disgenesis gonad atau agenesis di XY atau X0 pasien dengan fenotipe perempuan. Saat ini, jenis patologi ovarium tidak dianggap untuk menjadi bagian dari spektrum klinis MRKH atau MURCS, karena tidak ada satu kelompok pasien menunjukkan acak hubungan antara salah satu patologi ini dan uterovaginal aplasia telah

11

dilaporkan sejauh ini. Namun, seperti Penelitian harus dilakukan pada kohort besar perempuan dengan MRKH, untuk mengkonfirmasi asumsi ini.
(6,8)

Gambar 5. Agenesis vagina pada wanita usia 16 tahun (Dikutip dari kepustakaan 4)

Malformasi terkait dalam MRKH sindrom tipe II (asosiasi MURCS) Hubungan Malformasi Traktus urinarius bagian atas Hubungan malformasi saluran kemih secara keseluruhan, terkait kelainan saluran kemih bagian atas ditemukan pada sekitar 40% kasus dengan sindrom MRKH. Terutama, termasuk agenesis ginjal unilateral (2328%), ectopia dari satu atau kedua ginjal (17%), hipoplasia ginjal (4%), horseshoe kidney dan hidronefrosis. Selain itu, kasus agenesis ginjal bilateral (urutan Potter) terkait dengan adanya uterus dan saluran telur telah dilaporkan pada janin aborsi medisinalis, memperkuat gagasan bahwa aplasia Mllerian, prinsip fitur sindrom MRKH, bisa menjadi manifestasi ekstra herediter adysplasia ginjal (HRA) di beberapa

kasus. Saat ini, sedang diselidiki sebuah keluarga di mana ini Jenis asosiasi telah ditemukan: proband adalah 46, XX janin tanpa anomali kromosom; ayah dan putri pertamanya (sekarang berusia 5 tahun) disajikan dengan agenesis ginjal unilateral. Sepupu ayahnya, menunjukkan hemiuterus, sebuah fitur yang sudah dijelaskan di HRA. Mempertimbangkan hal ini, adysplasia ginjal tampaknya baik karakteristik utama HRA dimana Malformasi Mllerian pada berbagai jenis kadang-kadang ditemui atau

12

bermanifestasi sekunder sindrom MRKH. Meski mirip, sindrom ini mungkin bisa dibedakan dari satu sama lain ketika riwayat keluarga yang tersedia: HRA ditularkan sebagai autosomal yang ketat dominan sifat, sedangkan MRKH menunjukkan lengkap penetrasi ditambah dengan ekspresivitas sangat bervariasi ketika dijelaskan dalam anggota keluarga. Oleh karena itu penting bahwa evaluasi ginjal tidak hanya diperlukan ketika mendiagnosis sindrom MRKH, tetapi juga sepenuhnya dibenarkan di probands anggota keluarga. (6,8) Hubungan kelainan tulang Kelainan ini terutama melibatkan tulang belakang (30 sampai 40%) dan, lebih jarang, wajah dan ekstremitas. Malformasi Rachidial ditemui dalam MURCS asosiasi adalah scoliosis (20%), kelainan vertebra (asimetris, menyatu atau terjepit vertebra), Klippel-Feil asosiasi (fusi setidaknya dua segmen serviks, leher pendek, garis rambut rendah, pembatasan gerak leher) dan/atau Sprengel yang cacat, malformasi tulang rusuk atau agenesis, dan spina bifida. Malformasi wajah dan tungkai terutama brachimesophalang, ectrodactyli, jempol ganda , tidak adanya radius, displasia atrio-digital (Holt-Oram like syndrome) dan asimetris wajah. (6,8) Hubungan Gangguan pendengaran Gangguan pendengaran atau tuli berhubungan dengan 10 sampai 25% pasien MURCS, mereka sering terkena tuli konduktif akibat kelainan telinga tengah, seperti ankilosis stapedial, atau defek sensorineural dengan berbagai keparahan. Pasien dengan gangguan pendengaran terkait dengan adysplasia dari meatus auditorius dan/atau malformasi telinga juga telah dilaporkan. Hubungan Malformasi jantung Hubungan MRKH dengan malformasi jantung kurang umum. Semua laporan yang terlibat menyebabkan kematian atau kelainan jantung berat mengevokasi Holt-Oram atau sindrom velocardiofacial seperti

membutuhkan pembedahan bila memungkinkan. Seperti dilaporkan malformasi katup aorta-pulmonal, defek septum atrium dan defek conotruncal seperti stenosis katup pulmonal atau Tetralogi Fallot. (6,8)

13

VII. DIAGNOSIS Sindrom MRKH ditandai dengan aplasia bawaan dari uterus dan bagian atas (2/3) dari vagina wanita menunjukkan perkembangan seksual sekunder yang normal disertai karakteristik 46, XX kariotipe normal. Malformasi terkait lainnya (tipe II atau asosiasi MURCS): (4,9) - Ginjal (agenesis unilateral, ginjal ginjal atau horseshoe kidney) - Rangka dan khususnya tulang belakang (Anomali Klippel-Feil; vertebra menyatu, terutama cervical; scoliosis) - Disfungsi pendengaran - Lebih jarang, anomali jantung dan digital (sindaktili, polidactili) Aplasia utero-vaginal disebut sebagai Rokitansky urutan atau sindrom MRKH tipe I (terisolasi). Aplasia inkomplit dan/atau berhubungan dengan kelainan lain, umumnya disebut sebagai asosiasi MURCS (atau tipe II Sindrom MRKH). Dalam hal ini, istilah GRES (Genital Renal Ear Syndrome) juga dapat digunakan. (4,9) Pemeriksaan fisik menunjukkan pengembangan sekunder seksual yang normal, perineum normal, dan saluran vagina kecil. Pinggiran himen biasanya tampak bersama dengan saluran vagina yang kecil, karena embriologis keduanya berasal dari sinus urogenital. Pemeriksaan

rectoabdominal sangat membantu untuk menentukan apakah struktur garis tengah (bagian atas vagina, leher uterus, dan / atau uterus) ada atau tidak.(4,9) Ultrasonografi, harus dilakukan untuk menilai status ginjal, juga dapat mengkonfirmasi ovarium dan uterus. Struktur kecil sekitar uterus dapat tampak dan dapat menyebabkan sakit perut / panggul siklik atau kronis dan memerlukan eksisi bedah jika endometrium tampak dalam puncak rudimenter noncommunicating. (4,9)

14

Gambar 6. a) USG Abdomen pot. axial menunjukkan uterus kiri dan kanan yang normal. b) USG Abdomen pot. sagittal menunjukkan cavum endometrium didaerah uterus kanan (RH) berhubungan dengan lesi hipoechoic (M). c) Gambar USG sagital mengarahkan lebih lanjut di arah kaudal menunjukkan lesi hypoechoic dimana terjadi pengumpulan cairan dengan gema internal terletak di posterior vesika urinaria. Tampaknya berakhir sedikit di atas introitus. (Dikutip dari kepustakaan 9)

MRI dapat membantu dalam mengevaluasi agenesis vagina, terutama untuk menentukan apakah endometrium fungsional hadir secara normal

serta apakah uterus memiliki kelainan atau tidak. Ada kemungkinan bahwa MRI mungkin tidak dapat mengidentifikasi bagian uterus lateral yang tersembunyi pada otot psoas. (4,9)

Gambar 7. MRI: Menunjukkan agenesis vagina. (Dikutip dari kepustakaan 9)

15

Laparoskopi hampir tidak pernah ditunjukkan dalam evaluasi diagnostik, laparoskopi dan untuk kasus-kasus agenesis vagina tanpa nyeri panggul tidak diperlukan kecuali bentuk anatomi tidak dapat didefinisikan oleh modalitas lain. Atau, jika nyeri panggul siklik atau kronis berkembang, maka penilaian dan pengobatan panggul untuk kelainan uterus dan kemungkinan endometriosis ditunjukkan. (4,9)

VIII. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding aplasia Mllerian meliputi pasien dengan amenore primer dan dengan karakteristik seksual yang normal sekunder (Tabel 1). Ini pertama-tama harus mengarah ke eksklusi disgenesis gonad. Diagnosis banding meliputi adanya kelainan uterus dan vagina kongenital (aplasia atau agenesis), atresia vagina dan ketidakpekaan androgen. Septum vagina transversal dan hymen imperforata, yang awalnya dapat mempersulit dianosis tidak termasuk. Pasien dengan kondisi terakhir memiliki leher uterus dan uterus yang normal, yang keduanya teraba pada pemeriksaan rektal. Ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan struktur Mllerian dalam kasus-kasus di mana pemeriksaan palpasi tidak memberikan hasil.(1,7) 1. Atresia Vagina Pada umumnya akan mengungkapkan nyeri panggul dalam hubungan dengan cryptomenorrhea pada pemeriksaan fisik. Atresia vagina ditemukan dalam berbagai sindrom, terutama Sindrom Winter (ditandai dengan kelainan ginjal, genital, dan telinga tengah), dan Sindrom McKusick-

Kaufman, yang berhubungan dengan hidrometrocolpos, polidactili postaxial dan malformasi jantung bawaan dan karena mutasi pada gen MKKS yang terletak pada kromosom 20p12. Perlu dicatat bahwa sementara ini aplasia Mllerian sebagian atau total di Sindrom MRKH memperlihatkan adanya kemandulan ireversibel, atresia vagina dapat dikoreksi melalui pembedahan untuk memungkinkan kehamilan. (1,7)

16

2. Defek WNT4 Sampai saat ini, hanya dua kasus defek WNT4 telah dikabarkan. Kondisi ini mirip tetapi berbeda dari Sindrom MRKH sehingga dapat

membingungkan. Tampaknya cukup jelas bahwa kasus-kasus lain akan segera dilaporkan dalam literatur, sehingga penting untuk memasukkan sindrom ini ke dalam diagnosis banding MRKH/MURCS. Bukti hiperandrogenisme pada perempuan dengan fenotip wanita normal awalnya mengarahkan dokter untuk mencurigai WNT4 sebagai penyebab utama. (1,7) 3. Androgen insensitivity syndrome (AIS) AIS, juga disebut sindrom feminisasi testis (TFM), adalah gangguan pseuhermaphroditism laki-laki yang disebabkan oleh mutasi pada gen untuk reseptor androgen. AIS adalah gangguan resesif X-linked pada laki-laki yang memiliki genitalia eksterna wanita, perkembangan payudara wanita, blind vagina,, uterus yang tidak ada dan adneksa wanita, serta test abdominalis atau inguinalis. Sebagian Hasil insensitivitas androgen pada hipospadia dan mikropenis dengan ginekomastia, sehingga sindrom ini jelas berbeda dengan sindrom MRKH. (1,7) 4. Aplasia derivatif Mllerian Aplasia derivatif Mllerian, yang mungkin mirip Sindrom MRKH, telah dijelaskan dalam hubungan dengan disgenesis gonad. Dalam kasus ini, pasien menunjukkan kariotipe normal, selalu melibatkan kromosom X, seperti mosaicisms 45, X/46, X, dic (X), 46, XX/45, X0 , 46, XX/47, XXX atau penyusunan ulang / penghapusan seperti 46, X, del (X) (pter-q22), 46, X, i(Xq) atau kariotipe kompleks. Namun, sindrom MRKH tampaknya tidak menjadi sifat terkait-X dan karena itu tampak bahwa kromosom X membawa satu atau beberapa gen yang terlibat dalam diferensiasi minimal sangat awal baik gonad maupun saluran Mllerian. (1,7)

17

Tabel 2. Kesimpulan Diagnosis banding antara Sindrom MRKH dengan atresia vagina terisolasi, defek WNT4, dan Sindrom insensitivitas androgen. (Dikutip dari kepustakaan 7)

IX. PENATALAKSANAAN Terapi melibatkan pembuatan vagina ketika pasien ingin aktif secara seksual. Ada beberapa terapi pilihan. Yang pertama, yang memakan waktu tapi tanpa pembedahan, memerlukan penggunaan dilator vagina secara progresif. Hal ini dapat tercapai dengan baik bila diiringi dengan motivasi kepada pasien dewasa selama beberapa bulan. Vagina berfungsi secara baik telah dicapai pada banyak pasien dengan cara ini.(2,10) Menggunakan konsep dilator vagina, Ingram menemukan teknik yang berguna. Dia menggunakan tiga set Lucite dilator. Set pertama berisi 10 dilator dengan panjang 1,5 cm dan bahwa peningkatan panjang 1,5-10 cm; set kedua berisi 5 dilator dengan panjang 2,5 cm dan peningkatan panjang 3 sampai 10 cm, dan set ketiga memiliki 8 dilator, panjang 3,5 cm dan diameter 3 sampai panjang 10 cm. Sebuah kursi dipasang di bangku dan digunakan untuk menjaga tekanan dilator pada dimple introital vagina bagian posterior uretra. Pasien memegang dilator di tempat dengan pad atau korset dan bekerja melalui tiga set dalam mode progresif, panjang dan lebar dapat diatur dan disesuaikan. Kursi tersebut memungkinkan tekanan terus untuk melawan dilator, tekanan dilanjutkan selama 15 sampai 30 menit pada waktu total minimal 2 jam sehari. Pasien mungkin membaca atau melakukan
18

kegiatan lain sambil duduk. Hal ini biasanya membutuhkan waktu 4 sampai 6 bulan untuk mengembangkan neovagina yang memadai dengan teknik ini.
(2,10)

a.
(Dikutip dari kepustakaan 10)

b.

Gambar 8. a. Alat dilatator vagina, b. Teknik pemasangan dilatator vagina

Bedah rekonstruksi vagina memiliki banyak variasi teknik. Operasi, untuk sebagian besar, mengembangkan ruang potensial antara kandung kemih dan rektum dan mengembalikan ruang ini dengan jaringan menggunakan stent, paling sering cangkok kulit split-ketebalan atau bahan sintetis. Pada prosedur akhir, dikembangkan oleh Abbe-McIndoe, mudah untuk melakukan tapi harus dilakukan hanya bila pasien akan menggunakan vagina secara sering. Jika ia gagal untuk meninggalkan cangkok di tempat tersebut, neovagina sering akan mengerut, meninggalkan bekas luka, dan menjadi tidak berfungsi. Mbus dan rekan melaporkan bahwa pada 24 pasien yang telah menjalani operasi pengembangan dari suatu neovagina, 20 dari 24 yang ditemukan untuk menjalani kehidupan seksual yang sehat dengan respon emosional seksual yang baik. Mereka menekankan bahwa coitus awal dan teratur pasca operasi sangat penting bagi keberhasilan jangka panjang dan lebih unggul pada pemakaian stent. Dengan demikian, waktu pengoperasian bertepatan dengan kesempatan untuk coitus sangat penting. (2,10)

19

Prosedur alternatif ditemukan oleh Williams. Prosedur ini menggunakan kulit labia dan hasil dalam kantong vagina dengan sumbu langsung posterior. Meskipun secara anatomi tidak mirip vagina normal dimana hasil dari prosedur McIndoe itu tidak menghasilkan kantong vagina yang berfungsi dan diterima dengan baik oleh pasien. Akhirnya, sumbu vagina normal dilaporkan untuk dapat dikembangkan. (2,10)

Gambar 9. Teknik Laparoskopi pada prosedur vaginoplasti Sindrom MRKH. (dikutip dari kepustakaan 10)

Vecchietti mengembangkan prosedur laparoskopi untuk memproduksi neovagina. Jahitan laparoskopi ditempatkan di lipatan Peritoneal antara kandung kemih dan uterus belum sempurna. Sebuah jarum canggih kemudian menghancurkan pseudohymen dan zaitun melekatkan jahitan dan menarik erat perineum. Jahitan (dua) tersebut kemudian diperbaiki ke perangkat traksi pada dinding anterior abdomen dan lulus traksi diterapkan selama 6 sampai 8 hari. Zaitun tersebut kemudian dilepas dan pasien menggunakan dilator vagina sampai hubungan seksual dimulai 10 sampai 15 hari kemudian. Beberapa penulis telah melaporkan keberhasilan dengan prosedur ini. (2,10)

20

X.

KESIMPULAN Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) adalah kelainan bawaan yang ditandai dengan tidak adanya vagina terkait dengan kelainan uterus yang bervariasi dan saluran kemih tetapi ovarium bersifat fungsional. Hal ini tidak hanya bermanfaat untuk mewaspadai kelainan saluran kemih pada pasien dengan sindrom MRKH, tetapi juga untuk mempelajari sistem rangka dan pendengaran pada pasien. Pertimbangan psikologis pasien dengan agenesis uterovaginal mungkin menginginkan kebutuhan

Vaginoplasty secara awal, yang sampai sekarang telah ditunda sampai sebelum menikah.(3,11) Bedah koreksi banyak memerlukan pembentukan sebuah saluran neovaginal oleh kinerja neovaginoplasty yang dapat dilakukan dengan teknik bedah terbuka atau laparoskopi. Teknologi fertilisasi in vitro dan transfer embrio, yang memungkinkan untuk koleksi oosit dari gen ibu, fertilisasi oleh gen ayah, dan penempatan keduanya akan menghasilkan kehamilan, sehingga memungkinkan seorang wanita tanpa uterus untuk memiliki anak dari gennya sendiri. (3,11)

21