BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2020

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

SINDROM MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSER

Oleh :
ANUGRAH PRATAMA PUTRA, S.Ked

PEMBIMBING :
Dr. dr. Samrichard Rambulangi, Sp.OG

(Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Anak)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2020
 BAB I
PENDAHULUAN
Amenorhoe adalah keadaan tidak datangnya haid untuk sedikitnya 3 bulan
berturut-turut. Secara umum dibedakan menjadi 2, yaitu Amenorhoe fisiologis (pra
pubertas, hamil, laktasi, pasca menopause) dan Amenorhoe patologis terdiri dari
Amenore primer dan Amenore sekunder. Definisi Amenore primer adalah sampai
umur 14 tahun belum mengalami menstruasi disertai belum berkembangnya tanda
seks sekunder atau sampai umur 16 tahun belum mengalami menstruasi. Namun
tanda seks sekunder berkembang normal.
Salah satu tanda dari kelainan kongenital yang mengenai genitalia perempuan
adalah Amenore primer. Kelainan kongenital yang paling sering dijumpai diantaranya
adalah gangguan pembentukan vagina. Vagina merupakan suatu saluran
muskulomembranosa yang menghubungkan vulva dan uterus. Vagina terletak di
antara vesika urinari dan rektum. Fungsi vagina terutama untuk melakukan hubungan
seksual, jalan untuk janin pada saat lahir atau partus, saluran ekskresi cairan terutama
darah haid, disamping diperlukan oleh para dokter terutama dokter kebidanan dan
penyakit kandungan untuk mengetahui alat genitalia interna dengan periksa dalam.
Realdus Columbus pertama kali menggambarkan agenesis vagina kongenital
pada tahun 1559. Tahun 1829, Mayer menyatakan bahwa tidak adanya vagina
kongenital sebagai satu dari kelainan yang ditemukan pada bayi yang lahir mati
dengan cacat lahir multipel. Rokitansky tahun 1838 dan Kűster tahun 1910
menggambarkan kelainan dimana tidak adanya vagina, ada uterus biparsial yang
kecil, kedua ovarium normal, dan adanya kelainan sistem organ lain (ginjal dan otot).
Hauser dkk, menekankan bahwa kelainan tersebut merupakan spektrum dari kelainan
yang berhubungan. Selama tahun-tahun tersebut, kelainan ini dikenal sebagai Mayer-
Rokitansky-Kűster–Hauser syndrome, Rokitansky- Kűster -Hauser syndrome, atau
sederhananya Rokitansky syndrome.
Gangguan pembentukan vagina yaitu Sindroma Mayer Rokitansky
Kuster Hauser (Sindroma MRKH). MRKH merupakan sindroma tidak terbentuknya
vagina, uterus dan saluran telur (tuba) yang berasal dari ductus Muller. Genitalia
eksterna, ciri kelamin sekunder dan sitogenetik wanita normal.
Kelainan kongenital atau bawaan yang berupa tidak adanya sama sekali
vagina atau sebagian (agenesis vagina/ Rokintansky Hauser syndrome) tentu akan
menimbulkan masalah bagi penderita dari salah satu dari tiga hal tersebut di atas,
terutama memberikan keluhan tidak dapat melakukan hubungan seksual dan jalan
keluar darah haid. Kelainan kongenital yang sangat berat adalah tidak adanya vagina
sama sekali.
Penderita yang mengalami agenesis vagina frekuensinya tidak begitu banyak,
yaitu 1 dalam 4000 kelahiran (Bryan dkk, 1949), 1 dalam 4000 sampai 10.000
kelahiran (ACOG). Sedangkan di rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
sejak tahun 1995 sampai 1999, rata-rata 10-12 kasus pertahun telah mengalami
rekonstruksi pembuatan vagina baru untuk kasus dengan agenesis vagina
(Rokintansky Hauser syndrome) dan beberapa penderita agenesis vagina tidak
memerlukan tindakan pembedahan untuk pembuatan vagina baru. Agenesis vagina
merupakan penyebab kedua terbanyak pada kasus-kasus amenorhoe primer setelah
disgenesis gonad.
Tindakan yang tepat serta motivasi yang cermat dari para dokter untuk
menetukan bentuk dan saat yang tepat untuk mendapatkan terapi yang diberikan pada
penderita dan keluarganya sangat penting dalam usaha pencapaian keberhasilan
pengobatan yang diberikan.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (Sindrom MRKH). MRKH
merupakan sindrom tidak terbentuknya vagina, uterus dan saluran telur (tuba) yang
berasal dari ductus Muller. Genitalia eksterna, ciri kelamin sekunder dan sitogenetik
wanita normal.
Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) adalah gangguan yang
terjadi pada wanita yang menyerang sistem reproduksi. Keadaan ini menyebabkan
uterus dan vagina tidak berkembang atau sama sekali tidak ada. Pengaruh pada
wanita biasanya adalah hilangnya siklus menstruasi yang berkaitan dengan tidak
adanya uterus. Seringkali, tanda nyata utama pada Sindrom MRKH adalah menstruasi
tidak dimulai sejak usia 16 tahun (amenore primer). Wanita dengan Sindrom MRKH
memiliki pola kromosom (46XX) dan fungsi ovarium yang normal, begitu pula
dengan genitalia eksterna, payudara dan pertumbuhan rambut pubis. Walaupun
wanita dengan keadaan seperti ini biasanya tidak dapat hamil.
Sindrom MRKH sendiri diklasifikasikan atas dua, yaitu
1. Typical MRKH, yaitu aplasia uterus dan vagina dengan ovarium, tuba
fallopi, dan sistem urinarius yang normal.
2. Atypical MRKH, yaitu aplasia uterus dan vagina disertai dengan
malformasi ovarium, tuba fallopi, dan sistem urinarius.
Wanita dengan Sindrom MRKH bisa juga memiliki kelainan bagian organ
lain. Ginjal dapat memiliki kelainan dari segi bentuk dan posisi, atau satu ginjal gagal
untuk berkembang (agenesis renal unilateral). Pada beberapa individu seringkali
terdapat kelainan pembentukan tulang, terutama pada tulang spina (vertebra). Wanita
dengan Sindrom MRKH dapat juga memliki gangguan pendengaran atau cacat
jantung.
2.2 Epidemiologi
Kejadian Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) jarang terjadi,
namun tak jarang kelainan kongenital dari traktus genitalia wanita ini diperkirakan
terjadi pada sekitar 1 diantara 4000 wanita.
Ini adalah penyebab paling umum kedua pada amenorea primer, kedua setelah
sindrom Turner. Karakteristik sekunder seksual adalah normal seperti yang
diharapkan seperti tidak terpengaruhnya fungsi ovarium. Pemeriksaan daerah genital
memperlihatkan genitalia eksterna wanita yang normal, tapi terdapat pula vagina
yang buntu yang biasanya tidak lebih dari 1,5 cm pada pemeriksaan dalam.\
Seringkali daerah kecil dari uterus ditemukan pada lateral dinding samping
panggul. Penting untuk diingat bahwa 40% dari pasien memiliki kelainan ginjal, 15%
dari yang yang utama, misalnya, absent kidney, dan ada juga kelainan tulang yang
dihubungkan dengan sindrom ini.(1,3,4)

2.3 Anatomi Embriologi Wanita

Dalam perkembangan embrio, pada hari kedua puluh satu setelah konsepsi
akan terbentuk genital ridge yang berasal dari proliferasi intermediate mesoderm.
Genital ridge ini terbentang dari kranial ke kaudal dari embrio yang merupakan asal
dari seluruh alat genital, kecuali vulva, uretra dan vagina bagian bawah.
Gambar 1. Potongan melintang pembentukan organ urogenital
Pada minggu ke-5 dan ke-6, terbentuk saluran Muller (Muller duct) atau
saluran paramesonefros yang berjalan kanan kiri yang berasal dari but Coelomic
epithelium. Pada minggu ke-7 dan 8 sampai minggu ke-12 terjadi penggabungan
(fusi) dari kedua saluran Muller pada bagian distalnya, sedangkan pada bagian
proksimal masih tetap terpisah. Bagian distal setelah berfusi, kemudian akan terjadi
rekanalisasi sehingga terbentuklah vagina dan uterus. Sedangkan bagian proksimal
saluran Muller yang tidak mengadakan fusi akan membentuk tuba fallopii. Vagina
bagian bawah atau distal dibentuk dari sinus urogenitalis. Pada tingkat permulaan
sekali, kloaca akan terbagi dua menjadi hindgut dan sinus urogenitalis karena
terbentuknya septum urorektal yang berasal dari mesoderm yang tumbuh ke bawah.
Pada waktu saluran Muller berfusi, ujung distalnya bersentuhan dengan sinus
urogenitalis, sehingga terjadi suatu invaginasi dari sinus urogenitalis dan disebut
Mullerian Tubercle. Dari daerah ini terjadi proliferasi dari sinus urogenitalis sehingga
terbentuk bilateral sino-vaginal bulbs. Kanalisasi dari sino-vaginal bulbs ini akan
membentuk vagina bagian bawah. Proses ini berlangsung sampai minggu ke 21.
Bagian sino-vaginal bulbs yang pecah tidak sempurna akan menjadi selaput
hymenalis. Sedangkan bagian sinus urogenitalis yang berada di atas tuberkel akan
menyempit membentuk uretra, dan vestibulum vulva di mana uretra dan vagina
bermuara (terbuka).
Beberapa penelitian terakhir mengatakan bahwa saluran vagina sebenarnya
sudah terbuka dan berhubungan pada uterus dan tuba bahkan pada kehidupan
embrional awal. Sebagian besar peneliti menyatakan bahwa vagina berkembang di
bawah pengaruh saluran Muller dan stimulasi estrogen. Secara umun disepakati
bahwa vagina terbentuk sebagian dari saluran Muller dan sebagian lagi dari sinus
urogenital.

Gambar 2. Potongan sagital skematik yang memperlihatkan pembentukan uterus dan

vagina pada berbagai tingkat perkembangan
Gambar 3. Gambar skematik yang memeperlihatkan pembentukan uterus dan vagina
(A) Pada minggu ke-9, (B) Pada akhir bulan ke-3, (C) Baru lahir

Jadi, bagian vagina atas (tiga perempat bagian) terbentuk dari saluran Muller
dan bagian distal dari sinus urogenital. Terjadinya gangguan dalam perkembangan
kedua jaringan (saluran) embrional ini akan menyebabkan timbulnya kelainan vagina,
uterus dan tuba follopii. Dalam usaha mengetahui bentuk kelainan vagina, perlu
disadari bahwa:
1. Saluran Muller dan Wolfian (asal dari ureter dan ginjal) secara embrional
begitu dekat dalam perkembangannya sehingga tidak jarang kelainan vagina
disertai pula kelainan ginjal, calyces ginjal dan ureter.
2. Perkembangan gonad adalah terpisah dari perkembangan saluran (saluran
Muller dan Wolfian) sehingga dalam keadaan ovarium yang normal termasuk
fungsinya dapat terjadi tidak ada vagina dan uterus, dan kelainan ini disebut
Mayer Rokitansky Hauser Syndrome. Sifat ataukarakteristik kelainan ini
berupa:
a. Tidak adanya uterus dan vagina (sisa uterus yang rudimenter
biasanya dengan tuba fallopii yang juga rudimenter)
 b. Fungsi ovarium normal, termasuk terjadinya ovulasi
c. Jenis kelamin wanita
d. Seks fenotip wanita (pertumbuhan payudara, proporsi tubuh,
distribusi rambut dan genitalia eksterna normal)
e. Seks genetik wanita (46,XX)
f. Sering berhubungan dengan kelainan kongenital lain (terutama
kelainan ginjal).
Kelainan-kelainan pada vagina dapat berupa:
1. Kegagalan perkembangan saluran Muller dan sinus Urogenitalis secara
komplit sehingga tidak terdapat/terbentuk vagina, uterus, dan tuba.
2. Kegagalan perkembangan saluran Muller secara komplit, akan tetapi sinus
urogenitalis tidak, sehingga terdapat agenesis vagina atas dengan vagina
bagian bawah masih ada.
3. Kegagalan dalam perkembangan vagina bawah (sinus Urogenitalis) dapat
berupa atresia vagina dan atresia himenalis.
4. Kegagalan dalam kanalisasi kembali dari saluran Muller dan sinus
Urogenitalis yang tidak sempurna sehingga terdapat septum longitudinal atau
transversa.

2.4 Etiologi
Etiologi dari Sindrom MRKH belum jelas. Secara embriologi diketahui,
bahwa terjadinya gangguan perkembangan fusi ductus Muller pada kehamilan
minggu ke sembilan.
Etiologi kelainan kongenital vagina secara pasti belum jelas, akan tetapi
beberapa peneliti ada yang menganggap karena adanya gangguan pada gen autosomal
resesif (Jones, 1972), gangguan pada transmitted sex-linked autosommal dominant
(Shohiv, 1978), adanya hormon antimullerian dan beberapa obat seperti thalidomide.
Dugaan satu-satunya penyebab agenesis vagina berhubungan dengan kelainan
genetika tidak dapat seluruhnya diterima karena hampir semua penderita mempunyai
kariotip normal (46,XX). Timbulnya agenesis vagina komplit pada salah satu saudara
kembar perempuan dengan kariotip 46, XX menunjukkan suatu kelainan autosomal
pada penderita agenesis vagina. Shokeir meneliti keluarga dari 13 penderita agenesis
vagina yang tidak berhubungan saudara. Dari 13 wanita yang mengalami agenesis
vagina, ditemukan 10 wanita yang dalam keluarganya juga mengalami agenesis
vagina. Biasanya ada faktor paternal yang merupakan suatu autosom dominan yang
terbatas pada wanita ( female-limited autosomal dominant inheritance) dari gen
mutan yang diturunkan oleh pihak laki-laki.
Peneliti lain menitikberatkan pada konsep etiologi timbulnya defek genetik
dikarenakan paparan bahan teratogen pada usia kehamilan hari ke-37 sampai hari ke-
41, dimana merupakan saat pembentukan vagina.
Knab menyatakan lima kemungkinan faktor etiologi Mayer-Rokitansky-
Kűster -Hauser syndrome, yaitu:
1. Produksi faktor regresi Mulleri yang tidak sesuai pada gonad embrio
wanita.
2. Tidak adanya atau kurangnya reseptor estrogen yang terbatas pada saluran
Muller bawah.
3. Terhentinya perkembangan saluran Muller oleh bahan teratogenik.
4. Defek sel mesenkhim
5. Mutasi gen secara sporadis
Knab percaya bahwa bahan teratogenik dan gen mutan merupakan faktor etiologi
yang paling mendekati.
Sindrom MRKH merupakan bagian dari kelainan agenesis vagina atau ductus
Muller, yang dapat disertai kelainan organ tubuh lain seperti, tulang belakang,
ekstremitas dan traktus urinarius.

2.5 Patofisiologi
Sindrom MRKH awalnya dianggap kejadian sporadis, menunjukkan
keterlibatan faktor-faktor non-genetik atau lingkungan seperti diabetes gestasional
atau thalidomide-seperti teratogen. Namun, studi analisis riwayat kehamilan yang
tersedia gagal untuk mengidentifikasi hubungan dengan penggunaan narkoba,
penyakit, atau paparan teratogen. Penjelasan lain dari terjadinya sindrom sporadis
adalah Hipotetis dalam mewarisi poligenik/multifaktorial, ditandai dengan rendahnya
risiko kekambuhan untuk anggota keluarga tingkat pertama. Penjelasan yang paling
masuk akal sebenarnya bergantung pada deskripsi jumlah yang signifikan dan
meningkatnya agregat kekeluargaan berdasarkan keakuratan dari sindrom MRKH
dalam ikatan keluarga mereka. Biasanya Aplasia utero-vaginal sering ditemukan
berhubungan dengan kelainan lain, terutama ginjal dan tulang, kedua yang terakhir
yang kadang-kadang diamati dalam kombinasi dengan yang pertama dan menarik
adalah terjadi pada kerabat yang lebih jauh dari ibu pasien MRKH. Aplasia Utero-
vagina hanya dapat mewakili satu manifestasi dari defek genetik bervariasi yang
berhasil diungkapkan. Yang terakhir ini tampaknya ditularkan sebagai sifat dominan
autosomal dengan penetrasi yang tidak lengkap ditambah dengan variasi ekspresivitas
dari gen mutan tunggal, seperti sebelumnya dihipotesiskan, atau ketidakseimbangan
kromosom terbatas terdeteksi dalam kariotipe standar.
Penyebab sindrom MRKH tidak cukup jelas sampai sekarang, meskipun
spektrum kelainan ditemui menunjukkan cacat bidang perkembangan, yang
melibatkan sistem organ yang terkait erat selama embriogenesis. Lebih tepatnya,
sindrom MRKH dapat dikaitkan dengan pembelahan awal dari mesoderm
intermediate, konsekuensi awal (pada akhir minggu keempat kehidupan janin) terjadi
perubahan protoplasma dari cabang cervicothoracic dan saluran pronephric. Yang
terakhir ini kemudian menginduksi diferensiasi dari mesonephroi dan kemudian
saluran Wolffian dan Müllerian.
Adanya informasi hubungan keluarga dengan informasi riwayat genetik
awalnya menyebabkan pendekatan gen sebagai kandidat untuk penentuan etiologi
yang mendasari sindrom MRKH baik pada hubungan dengan penyakit genetik lain
atau pada keterlibatan selama embriogenesis.
 Gambar 4. Sindrom MRKH

2.6 Gambaran Klinis

Pada pemeriksaan fisik yang sering didapatkan adalah vagina yang terbentuk
hanya sepertiga distal dengan vaginal pouch yang pendek. Sedangkan pada
pemeriksaan radiologis ditemukan kesan vagina dan uterus tidak terbentuk. Hal
tersebut membuktikan bahwa terjadi regresi ductus muller secara lengkap sehingga
uterus dan vagina tidak terbentuk.

2.7 Diagnosis
Langkah diagnostik yang diperlukan berupa pemeriksaan fisis pelvis dan
uterus. Selain pemeriksaan fisis, diperlukan pemeriksaan radiologis yaitu MRI, USG,
dan pyelografi. Dapat juga dilakukan laparoskopi untuk melihat keadaan uterus.
Pemeriksaan biokimia hormon (FSH dan LH) untuk monitor hormon gonadotropin
jika perlu.

2.8 Diagnosis Banding

Sindrom MRKH sering disalah diagnosis dengan hymen imperforate atau
transverse vaginal septum dimana sangat dibuthkan pemeriksaan radiologis untuk
melihat keadaan uterus dan vagina

2.9 Penatalaksanaan
Opsi penanganan yang digunakan kepada pasien dengan sindrom MRKH
dikelompokkan menjadi dua, yaitu
1. Prosedur yang menggunakan transplantasi
2. Prosedur yang menggunakan teknik invasive yang minimal
Hingga saat ini penanganan yang diberikan berupa McIndoe vaginoplasty,
operasi Daydov, operasi vulvo-vaginoplasty dan metode Creatsas, bowel
vaginoplasty (prosedur Snegurieff’s), metode baldwin’s, teknik Wharton, operasi
Vecchettis’s (baik tradisional maupun laparoskopi), dan dilatasi vagina. Semua
prosedur tersebut harus disertai dengan tindakan pre-operatif yang matang.
Selain tatalaksana diatas juga dibutuhkan dukungan psikologis dari keluarga
terdekat sebab kebanyakan pasien dengan sindrom MRKH akan kesulitan untuk
memiliki keturunan. Maka, dirasa perlu untuk mengedukasi kepada keluarga pasien
mengenai sindrom ini serta prosedur tatalaksana yang tersedia.
 BAB III
KESIMPULAN

Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) adalah gangguan yang

terjadi pada wanita yang menyerang sistem reproduksi. Keadaan ini menyebabkan
uterus dan vagina tidak berkembang atau sama sekali tidak ada. Pengaruh pada
wanita biasanya adalah hilangnya siklus menstruasi yang berkaitan dengan tidak
adanya uterus. Seringkali, tanda nyata utama pada Sindrom MRKH adalah menstruasi
tidak dimulai sejak usia 16 tahun (amenore primer). Wanita dengan Sindrom MRKH
memiliki pola kromosom (46XX) dan fungsi ovarium yang normal, begitu pula
dengan genitalia eksterna, payudara dan pertumbuhan rambut pubis. Walaupun
wanita dengan keadaan seperti ini biasanya tidak dapat hamil.
Sindrom MRKH sendiri diklasifikasikan atas dua, yaitu
3. Typical MRKH, yaitu aplasia uterus dan vagina dengan ovarium, tuba
fallopi, dan sistem urinarius yang normal.
4. Atypical MRKH, yaitu aplasia uterus dan vagina disertai dengan
malformasi ovarium, tuba fallopi, dan sistem urinarius.
Penyebab sindrom MRKH tidak cukup jelas sampai sekarang, meskipun
spektrum kelainan ditemui menunjukkan cacat bidang perkembangan, yang
melibatkan sistem organ yang terkait erat selama embriogenesis.
Pada pemeriksaan fisik yang sering didapatkan adalah vagina yang terbentuk
hanya sepertiga distal dengan vaginal pouch yang pendek. Sedangkan pada
pemeriksaan radiologis ditemukan kesan vagina dan uterus tidak terbentuk. Hal
tersebut membuktikan bahwa terjadi regresi ductus muller secara lengkap sehingga
uterus dan vagina tidak terbentuk.
Opsi penanganan yang digunakan kepada pasien dengan sindrom MRKH
dikelompokkan menjadi dua, yaitu
1. Prosedur yang menggunakan transplantasi
2. Prosedur yang menggunakan teknik invasive yang minimal
 Tersedia beberpa opsi tindakan opertif untuk pasien dengan sinrom MRKH ini
dan sangat penting untuk melakukan edukasi utnuk mendukung psikologis keluarga
dan pasien terkait kondisi yang mungkin akan dialami oleh pasien di masa depan,
 DAFTAR PUSTAKA
Agarwal, Manju. Mathur, Somya. Type 2 Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
(MRKH) Syndrome. Indian Journal of Obstetic Gynecology Research. 2020. 7(3):
448-450
Celayir, Aysenur. Et al. Vaginal Reconstruction With Native Rectovestibular
Fistula in An Infant With Vaginal Agenesis and Imperforate Anus. Turkiye Klinikleti
Journal Case. 2020. 28.2: 67-71
Fontana, L. Et al. Genetics of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)
Syndrome. Clinical genetics. 2017. 91.2 : 233-246
Heller-Boersma, J. Et al. A Cognitive Behavioral Model and Therapy for
Utero-Vaginal Agenesis (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome: MRKH).
Behavioral and Cognitive Psycotherapy. 2009. 37.4: 449
Herlin, Morten Krogh. Petersen, Michael Bjorn. And Brannstrom, Mats.
“Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) Syndrome” A Comprehensive Updates.
Orphanet Journal of Rare Disease. 2020. 15.1: 1-16
IW, Arsana Wiyasa. Mukminah, Aisyatul. Penatalaksanaan Sindroma Mayer
Rokintansky Kuster Hauser (Sindroma MRKH) dengan Sindroma Klippel Feil.
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 2004, 92-5
NG, Karen, Et al. Treatment of Patients with Mayer-Rokitansky-Kuster-
Hauser Syndrome in A Tertiary Hospital. Hong Kong Med Journal. 2020. p26