ERUPSI OBAT A.

DEFINISI Drug eruption atauerupsi obat adalah efek simpang obat (ESO) yang bermanifestasi pada organ-organ dalam atau kulit dan mukosa. Mekanisme terjadinya erupsi obat dapat secara nonimunologik dan imunologik (alergik), tetapi sebagian besar merupakan reaksi imunologik. Erupsi obat dengan mekanisme imunologik disebut erupsi obat alergik. , ! Erupsi obat alergik atau allergic drug eruption ialah reaksi alergik pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi akibat pemberian obat yang biasanya sistemik. Efek simpang obat (ESO) atau adverse drug reactionadalah suatu respon yang tak teridentifikasi dan tak dapat diduga sebelumnya akibat obat yang diberikan pada dosis terapeutik baik penggunaan obat untuk diagnosis, terapi maupun profilakis.ESObisa diduga maupun tak diduga sebelumnya. "eaksi yang dapat diduga sebelumnya, berkaitan dengan dosis yang diberikan. #, $ ERUPSI OBAT IMUNOLOGIK Erupsi obat alergik merupakan alergi terhadap obat yang terjadi melalui mekanisme imunologik. ,!%al ini terjadi pada pemberian obat kepada penderita yang sudah mempunyai hipersensiti&itas terhadap obat tersebut. 'erjadi reaksi hipersensiti&itas karena obat harus dimetabolisme terlebih dahulu menjadi produk yang secara kimia sifatnya reaktif. 'erdapat ! langkah untuk terjadinya hal ini yaitu( . "eaksi fase ) ( reaksi oksidasi reduksi "eaksi oksidasi reduksi melibatkan en*im sitokin +$,-, prostaglandin sintetase dan peroksidase jaringan. !. "eaksi fase )) ( reaksi konjugasi "eaksi fase )) diperantarai oleh en*im, misalnya hidrosilase, glutation-Stransferase (.S'), dan /-asetyl-transferase (/0'). Secara umum terdapat $ tipe reaksi imunologik yang dikemukakan oleh 1oomb dan .ell. . 'ipe ) (reaksi cepat, reaksi anafilaktik) +ajanan pertama kali terhadap obat tidak menimbulkan reaksi merugikan. 'erjadi pembentukan antibodi )gE yang mempunyai afinitas tinggi terhadap mastosit dan basofil. +ada pemberian obat yang sama, antigen menimbulkan perubahan berupa degranulasi sel mas dan basofil dengan dilepaskannya bermacam-macam mediator, antara lain histamin,

B.

serotonin, bradikinin, heparin, dan S"S0. Mediator-mediator ini mengakibatkan bermacam-macam efek antara lain urtikaria dan angioedema. !. 'ipe )) (reaksi sitostatik) .abungan antara obat-antibodi-komplemen terfiksasi pada sel sasaran. Sebagai sel sasaran ialah berbagai macam sel biasanya eritrosit, leukosit, trombosit, yang mengakibatkan lisis sel, sehingga reaksi ini disebut reaksi sitolisis atau sitotoksik. 2ila sel sasarannya adalah trombosit maka akan timbul purpura. Obat yang biasanya menyebabkan reaksi ini adalah penisilin, sefalosporin, streptomisin, sulfonamid, dan isonia*id. #. 'ipe ))) (reaksi kompleks imun) "eaksi ini ditandai dengan pembentukan kompleks antigen, antibodi ()g. dan )gM) dalam sirkulasi darah atau jaringan dan mengaktifkan komplemen. 3omplemen yang diaktifkan kemudian melepaskan berbagai mediator di antaranya en*im-en*im yang dapat merusak jaringan. 3ompleks imun akan beredar dalam sirkulasi dan kemudian di deposit pada sel sasaran. 1ontohnya ialah penisilin, eritromisin, sulfonamid, salisilat, dan isonia*id $. 'ipe )4 (reaksi alergik selular tipe lambat) "eaksi ini melibatkan limfosit, 0+1 dan sel 5angerhans yang mempresentasi antigen kepada limfosit '. 5imfosit ' yang tersensitasi mengadakan reaksi dengan antigen. "eaksi ini disebut reaksi tipe lambat yaitu terjadi !-$6 jam setelah pajanan terhadap antigen menyebabkan pelepasan serangkaian limfokin. Meskipun reaksi hipersensiti&itas diketahui sebagai penyebab erupsi obat, tetapi patogenesis yang detail belum diketahui.! 'ipe reaksi +atogenesis 1ontoh obat penyebab .ambaran klinis 'ipe ) )gE-mediated +enisilin 7rtikaria8angioedema kulit8mukosa, syok anafilaktik 'ipe )) Obat 9 antibodi sitotoksik +enisilin, sulfonamid, +techie karena purpu menyebabkan lisis sel kuinidin, isonia*id trombositopeni seperti platelet atau leukosit 'ipe ))) +enggabungan )g. dan )gM )munoglobulin, 4askulitis, urtikaria dengan obat. 3ompleks imun antibiotik yang terdapat dalam sirkulasi darah akan mengakti&asi komplemen dan terjadi perekrutan granulosit, 'ipe )4 Sel limfosit ' yang telah Sulfametoksa*ol, "eaksi eksantema8

tersensitisasi akan bereaksi dengan obat dan melepaskan sitokin yang menyebabkan respon inflamasi

antikejang, allopurinol

morbiliformis, :;E, Ste&ens-<ohnson syndrome, to=ic epidermal necrolysis

C.

ERUPSI OBAT NON IMUNOLOGIK2 Erupsi obat tanpa mekanisme imunologi dapat terjadi pada tiap orang, terlepas apakah seseorang telah tersensitisasi sebelumnya atau belum. +atogenesis erupsi obat dapat juga diklasifikasikan secara farmakokinetik. . Efek farmakologi "eaksi erupsi obat dapat terjadi akibat aksi farmakologi obat. 1ontoh( rambut rontok akibat obat anti kanker, pengelupasan kulit pada telapak tangan dan kaki akibat retinoid !. 0kumulasi Obat terakumulasi pada kulit dan membran mukosa akibat penggunaan jangka lama. 1ontoh( melanoderma arsenik dan argyria #. )nteraksi oat Satu obat dapat menghambat metabolisme obat lain, atau dapat mempengaruhi ikatan protein, menyebabkangejala sama seperti pada o&erdosis obat. $. 3ondisi spesifik pasien 3ekurangan en*im secara genetik mungkin menyebabkan reaksi obat. BENTUK ERUPSI OBAT 2entuk erupsi kulit dapat berupa eksantema, urtikaria, bula, dan pustul. , . Erupsi makulapapular8morbiliformis8eksantematosa Erupsi eksantematosa merupakan reaksi hipersensiti&itas terhadap obat yang diberikan per oral atau injeksi dengan ciri erupsi kulit yang menyerupai eksantem campak., Erupsi jenis ini merupakan jenis erupsi yang sering dijumpai dan disebabkan oleh ampisilin, /S0);, sulfonamid, dan tetrasiklin. , $, ,, >

.ambar . Erupsi obat eksantema. Makula dan papula eritem yang konfluens pada badan, dan diskret pada ekstremitas. Seringkali terdapat erupsi generalisata dan simetris terdiri atas eritema, dan selalu ada gejala pruritus. ,,, >Erupsi dimulai dari badan dan menyebar ke tepi dan simetris. #3adang-kadang ada demam, malaise, dan nyeri sendi. Onset terbagi menjadi ! yaitu onset cepat dan onset lambat. Onset cepat terjadi !-# hari setelah pemberian obat pada orang yang telah tersensitisasi sebelumnya. Sedangkan pada onset lambat terjadi sensitisasi selama atau setelah penghentian obat. +uncak insidensi terjadi pada hari ke sembilan setelah pemberian obat. $ "esolusi ditandai dengan berubahnya ?arna bata menjadi merah kecoklatan yang diikuti dengan deskuamasi., !. 7rtikaria dan angioedema 7rtikaria ditandai secara klinis oleh urtika dengan daerah pembengkakan yang luas yang melibatkan dermis dan jaringan subkutan (angioedema). ;alam beberapa kasus, urtikaria kulit8angioedema dikaitkan dengan anafilaksis sistemik, yang bermanifestasi pada gangguan pernapasan, kolaps pembuluh darah, dan8atau shock. $

D.

.ambar !. 7rtikaria pada ?ajah, leher, dan badan. 0ngioedema pada regio periorbita. 3eluhan umumnya gatal dan panas pada tempat lesi. 2iasanya timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan dalam !$ jam. 7rtikaria dapat disertai demam, dan gejala-gejala umum, misalnya malaise, nyeri kepala, dan &ertigo. +ada angioedema, membrana mukosa orofaring dan orbita membengkak. <iak berat, fungsi pernafasan dan menelan terganggu. 0ngioedema juga biasanya terjadi pada bibir, kelopak mata, genitalia eksterna, tangan dan kaki. 0ngioedema biasanya terjadi unilateral dan tidak gatal. 'imbul hingga ! jam atau dapat menetap hingga !-, hari. , 7rtikaria dan angioedema yang diperantarai )gEseringkali disebabkan oleh antibiotik, khususnya penisilin, bahan kontras radiologi dan *at anestetik. Sementara /S0);, 01E-), opiat dapat menyebabkan urtikaria dan angioedema, tapi tidak diperantarai oleh )gE.

.ambar #. :i=ed ;rug Erupsion( 'etrasiklin. +lak eritem dengan # lesi satelit 'empat predileksinya di mukokutan junction ! yaitudi sekitar mulut, di daerah bibir, dan daerah penis pada laki-laki sehingga sering disangka penyakit kelamin karena berupa erosi yang kadang-kadang cukup luas disertai eritema dan rasa panas setempat. :;Edisebabkan oleh akti&asi limfosit ' sitotoksik di lapisan basal oleh obat-obatan.Obat penyebab yang sering ialah /S0);, tetrasiklin, sulfonamid, barbiturat, trimetoprim, dan analgesik. 'es pro&okasi pada obat yang dicurigai dapat menegakkan diagnosis. +atch test pada tempat lesi akan menghasilkan respon positif $#@. +ada prick test menghasilkan respon positif !$@. , $. Eritroderma (dermatitis eksfoliati&a) Eritroderma adalah terdapatnya eritema uni&ersal yang biasanya disertai skuama. +ada eritroderma karena alergi obat terlihat eritema tanpa skuamaA skuama baru timbul pada stadium penyembuhan. Obat yang biasa menyebabkannya ialah sulfonamid, penisilin, dan fenilbuta*on. ,. +urpura Erupsi purpura dapat terjadi sebagai ekspresi tunggal alergi obat. 2iasanya simetris serta muncul di sekitar kaki, termasuk pergelangan kaki atau tungkai ba?ah. Erupsi berupa bercak sirkumskrip ber?arna merah kecoklatan dan disertai rasa gatal. >. 4askulitis 4askulitis adalah radang pada pembuluh darah. 3elainan kulit dapat berupa adanya makula dan papul eritematosa yang akan menjadi nyeri dan terbentuk purpura. <uga dapat terbentuk bula dan nekrosis. 2iasanya distribusi simetris pada ekstremitas ba?ah dan daerah sakrum. 4askulitis

#. :i=ed ;rug Eruption :;E merupakan salah satu erupsi kulit yang sering dijumpai. :;E timbul berkali-kali pada tempat yang sama setiap kali obat yang sama diberikan.!,$3elainan ini umumnya berupa patch eritema dan &esikel berbentuk bulat lonjong dan biasanya numular. 3emudian meninggalkan bercak hiperpigmentasi yang lama baru hilang, bahkan sering menetap. Onsetnya #- menit hingga 6- > jam setelah minum obat pada orang yang telah tersensitisasi.,,>

biasanya disertai demam, mialgia, dan anoreksia. Obat penyebabnya ialah penisilin, sulfonamid, /S0);, antidepresan, dan antiaritmia.

Eritema multiforme diklasifikasikan menjadi dua yaitu minor dan mayor. Eritema multiforme minor, jika kelainan pada kulit atau kulit dan mukosa tanpa gangguan sistemik. Eritema multiforme mayor (Sindrom Ste&ens-<ohnson), jika disertai gangguan sistemik. +enyebab pasti belum diketahui. :aktor penyebabnya antara lain alergi terhadap obat sistemik, peradangan oleh bakteri atau &irus tertentu, rangsangan fisik, faktor endokrin, dan penyakit keganasan.

.ambar$. 4askulitis kutaneus dengan makula dan papul pada daerah seperti ekstremitas ba?ah, bias nyeri dan timbul purpura. B. "eaksi fotoalergik .ambaran klinis reaksi foto alergi sama dengan dermatitis kontak alergi, lokasinya pada tempat yang terpajan sinar matahari. 3emudian kelainan dapat meluas ke daerah yang tidak terpajan sinar matahari. Obat yang dapat menyebabkan fotoalergik adalah fenotia*in, sulfonamid, /S0);, dan griseoful&in. 6. +ustulosis eksantematosa generalisata akut +enyakit ini jarang terjadi. 3elainan kulit berupa pustul-pustul miliar nonfolikular yang timbul pada kulit yang eritematosa dapat disertai purpura dan lesi menyerupai lesi target. 3elainan kulit timbul pada ?aktu demam tinggi (C#6D1), dan pustul-pustul tersebut cepat menghilang sebelum B hari yang kemudian diikuti deskuamasi selama beberapa hari. E. Eritema Multiforme Eritema multiforme merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada kulit dan kadang-kadang pada selaput lendir dengan gambaran bermacam-macam spektrum dan gambaran khas bentuk iris ( target lesion).

.ambar ,. 'arget lession (kiri). Eritema multiforme (kanan). +enyakit timbulnya mendadak, biasanya tanpa gejala prodromal. Mula-mula timbul makula yang kemudian menjadi papul eritematosa. Makula atau papul ini akan meluas secara lambat dalam ?aktu !$-$6 jam dengan diameter sampai -!cm. 2agian tengah ?arnanya menjadi pucat atau purpurik sedangkan bagian tepinya tetap merah terang, sehingga membentuk lesi yang khas berupa lesi iris atau target, yang umumnya asimptomatik. 3adang bagian tengahnya menjadi bula dan bagian tepinya berupa cincin yang terdiri atas &esikel sehingga terbentuk lesi berupa herpes iris.5esi biasanya mulai dari tangan dan lengan, kemudian menyebar secara simetris ke tempat lain, yaitu e=tremitas bagian distal, e=tensor, telapak tangan dan kaki, dan lain-lain. -. Sindrom Ste&ens-<ohnson Sindrom Ste&ens-<ohnson (S<S) adalah sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir orificium, dan mata dengan keadaan umum ber&ariasi dari ringan sampai berat.

+enyebab utama adalah alergi obat. Etiologi obat yang utama disangka ialah alergi obat, antara lain penisilin dan semisintetiknya, sulfonamid, tetrasiklin, antipiretik8analgesik (pira*olon, metami*ol, metampiron, parasetamol), klorproma*in, karbama*epin dan streptomisin. Sindrom Ste&ens-<ohnson umumnya terdapat pada anak dan de?asa, jarang pada usia # tahun ke ba?ah. 0?itan penyakit akut. 3eadaan umum pasien ber&ariasi dari ringan sampai berat. 2iasanya disertai gejala prodromal malaise dan demam. +ada S<S ini terlihat trias kelainan berupa( kelainan kulit, kelainan selaput lendir di orificium, dan kelainan mata.

Etiologi /E' sama dengan S<S. .ambaran klinis /E' dimulai secara akut dengan gejala prodromal. +asien nampak sakit berat dengan demam tinggi, kesadaran menurun. 3elainan kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak &esikel dan bula, dapat pula disertai purpura. 5esi pada kulit dapat disertai lesi pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan sehingga terbentuk krusta ber?arna merah hitam pada bibir. +ada /E' yang penting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. 0danya epidermolisis menyebabkan tanda /ikolsky positif pada kulit, yaitu jika kulit ditekan dan digeser makan kulit akan terkelupas.

.ambar B. /ekrolisis epidermal toksik .ambar >. Sindrom Ste&en-<ohnson 3elainan kulit terdiri atas eritema, &esikel, dan bula. 3elainan selaput lendir di orificium terjadi pada mukosa mulut, lubang alat genital, lubang hidung, dan anus. 3elainannya berupa &esikel dan bula yang cepat pecah hingga menjadi erosi dan ekskoriasi serta krusta kehitaman. ;apat juga terbentuk psudomembran. Sedangkan kelainan pada mata yang tersering adalah konjungti&itis kataralis. 3omplikasi dari S<S yang tersering adalah bronkopneumonia ( >@) yang dapat menyebaban kematian. Sealin itu juga sepsis, kehilangan cairan, gangguan elektrolit dan syok. . /ekrolisis Epidermal 'oksik /ekrolisis epidermal toksik (/E') atau sindrom 5yell merupakan penyakit yang akut dan berat, yang ditandai dengan epidermolisis yang luas disertai eritema, &esikel, bula, erosi, dan purpura. E. DIAGNOSIS ;iagnosis erupsi obat berdasarkan( . 0namnesis yang teliti mengenai( a. Obat-obat yang didapat, konsumsi jamu b. 3elainan yang timbul secara akut atau dapat juga beberapa hari sesudah masuknya obat c. "asa gatal yang dapat disertai demam yang biasanya subfebril !. +emeriksaan klinis pada kulit ditemukan a. ;istribusi menyebar dan simetris atau setempat b. 2entuk kelainan yang timbul, eritema, urtikaria, purpura, eksantema, papul, eritrodermia, eritema nodusum <ika erupsi terjadi dicurigai karena reaksi erupsi obat maka dapat dilakukan skin test atau patch test.! #. +emeriksaan in &i&o a. 7jitempel (patch test)

b. 7jitusuk (prick8scrath test) c. 7jipro&okasi (e=posure test) $. +emeriksaan in &itro( tes transformasi limfosit dan toksisitas limfosit ,. +emeriksaan histologi ;iskeratosis dan nekrotik keratinosit dalam epidermis merupakan gambaran yang menonjol. +ada peristi?a ini, infiltrasi limfositik dapat mengaburkan dermoepidermal junction. Spongiosis edema dermal, eosinofil, neutrofil, kadang-kadang tampak. )nkontinensia pigmen dalam papiler dermis merupakan gambaran khas dan mungkin satu-satunya gambaran yang tampak berupa lesi noninflamasi. 5esi kronis atau tidak aktif menunjukkan akantosit ringan, hiperkeratosis, dan beberapa inflamasi.> F. PENATALAKSANAAN %al yang penting adalah menghindari obat tersangka (apabila telah dapat dipastikan). ;ianjurkan juga untuk menghindari obat yang mempunyai struktur kimia mirip dengan obat tersangka (satu golongan). . +engobatan sistemik a. 3ortikosteroid ;iberikan prednison # = - mg b. 0ntihistamin 0ntihistamin diberikan jika terdapat rasa gatal. !. +engobatan 'opikal +engobatan topikal tergantung pada keadaan kulit, apakah kering atau basah, 3alau keadaan kering, seperti pada eritema dan urtikaria, dapat diberikan bedak. 1ontohnya adalah bedak salisilat !@ ditambah dengan obat antipruritus, misalnya mentol F - @ untuk mengurangi rasa gatal. 3alau keadaan basah seperti dermatitis medikamentosa, perlu digunakan kompres, misalnya kompres larutan asam salisilat G. +ada bentuk purpura dan eritema nodusum tidak diperlukan pengobatan topikal. +ada eritrodermia dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan skuamasi dapat diberi salep lanolin -@. PROGNOSIS Erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat diketahui dan disingkirkan. 0kan tetapi beberapa bentuk, misalnya eritrodermia dan kelaianan berupa S<S dan /E', prognosis menjadi buruk bergantung pada luas kulit yang terkena.

G.