Bunuh Diri dan Skizofrenia: tinjauan sistematis terhadap angka kejadian dan faktor risiko Review: Suicide and

schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors Kahyee Hor and Mark Taylor J Psychopharmacol 2010 24: 81

Abstrak Penilaian terhadap risiko merupakan ketrampilan inti pada ilmu psikiatri. Prediksi risiko bunuh diri pada skizofrenia diketahui sangat komplek. Penulis membuat sebuah tinjauan sistematis dari semua penelitian yang membahas tentang bunuh diri pada penderita skizofrenia yang telah dipublikasikan tahun 2004. Penulis menemukan 51 data (dari 1281 data yang diskrinning) yang termasuk dalam kriteria inklusi dan diurutkan berdasarkan kriteria kualitas yang sudah distandarkan. Perkiraan tingkat kejadian bunuh diri dan faktor risiko dikaitkan dengan kejadian bunuh diri yang akan datang telah diidentifikasi, dan faktor risiko tersebut telah dikelompokkan berdasarkan tipe dan kekuatan dari keinginan bunuh diri. Dalam sebuah konsensus dikatakan bahwa risiko terjadinya bunuh diri sekitar 5%. Faktor risiko yang berkaitan kuat dengan kejadian bunuh diri di masa mendatang termasuk: usia muda, laki-laki, dan berpendidikan tinggi. Faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit merupakan prediksi yang penting, dengan angka kejadian bunuh diri, gejala depresi, halusinasi dan delusi yang aktif, serta tilikan diri, semuanya didapatkannya bukti yang kuat. Riwayat bunuh diri dalam keluarga, dan faktor pemberat lannya juga perlu dipertimbangkan. Satu-satunya faktor protektif terhadap kejadian bunuh diri dapat dijadikan sebagai pengobatan yang efektif. Pencegahan kejadian bunuh diri pada pasien skizofrenia tergantung dari risiko pada masing-masing individu, dan cara mengatasi depresi serta hal-hal lain yang tidak berkaitan, sama efektifnya dengan menghasilkan pengobatan yang memadai untuk gejala psikotik.

Kata kunci Skizofrenia, bunuh diri, tinjauan sistematis

Pendahuluan Orang dengan skizofrenia diketahui lebih cepat mengalami kematian (Saha, et al., 2007) daripada yang diperkirakan. Lebih dari 40% (Bush et al., 2010) kematian dini dapat dikaitkan dengan bunuh diri dan kematian tidak wajar, dalam sebuah tinjauan (Palmer et al., 2005) mengatakan bahwa perkiraan angka kejadian bunuh diri sebesar 4,9% pada orang dengan skizofrenia. Deteksi terhadap faktor-faktor risiko tersebut sangatlah penting secara klinis, tetapi prediksi terhadap risikonya tidak diketahui secara tepat (Goldney, 2000). Tinjauan sistematis terakhir (Hawton, et al., 2005) tentang faktor risiko terjadinya bunuh diri pada skizofrenia yang diidentifikasikan dengan

menggunakan 29 data kualitas tinggi yang dianalisis untuk mengetahui faktor risiko perseorangan. Hawton et al. (2005) menemukan bahwa secara mengejutkan faktor risiko bunuh diri pada skizofrenia yang mirip dengan yang terjadi pada orang normal, seperti gangguan mood, rasa kehilangan, keinginan untuk bunuh diri sebelumnya, dan penggunaan obat-obat terlarang. Namun, beberapa faktor diidentifikasi berkaitan dengan tingginya risiko kejadian bunuh diri pada skizofrenia, seperti ketakutan pada gangguan mental, agitasi atau kegelisahan, dan kepatuhan rendah saat pengobatan, yang terbukti tidak terlalu penting. Menariknya, Hawton et al. (2005) juga mengobservasi penurunan risiko bunuh diri yang dikaitkan dengan adanya munculnya halusinasi. Sejak saat itu, Tiihonen et al. (2006) mengatakan, bahwa tindak lanjut pada pasien episode pertama skizofrenia yang sudah keluar dari rumah sakit yang tidak teratur mengkonsumsi anti-psikotik dikaitkan dengan meningkatnya angka kejadian kematian sebesar 12 kali lipat dan 37 kali lipat menyebabkan kematian karena bunuh diri. Penilaian risiko dan manajemen risiko masih merupakan ketrampilan inti dalam ilmu psikiatri. Sejak tahun 2005 tinjauan Hawton, dkk, yang memeriksa data yang dipublikasikan hingga juni 2004, penelitian dalam jumlah besar memeriksa angka kejadian dan korelasi kejadian bunuh diri pada skizofrenia.

Sebagai contoh, tinjauan non-sistematis terakhir oleh Carlborg et al. (2010) menemukan banyak sekali faktor risiko yang dianggap penting, sama seperti faktor spesifik penyakit yang dapat meningkatkan risiko bunuh diri pada tahun pertama timbulnya penyakit serta keterkaitan antara tingginya fungsi premorbid dan tingginya IQ, tetapi faktor-faktor ini memiliki spesifitas yang rendah. Penulis mengambil tinjauan sistematis berdasarkan semua penelitian relevan yang dipublikasikan setelah tahun 2004 yang menampilkan data baru tentang faktor risiko bunuh diri pada skizofrenia untuk mendapatkan informasi yang lebih baik pada praktek kilinik. Penulis memutuskan hanya memasukkan penelitian serupa untuk menghasilkan faktor risiko yang pasti, dengan menggunakan randomized control trials, prospective dan retrospective cohort studies, serta case-control studies. Sebagai bagian dari tinjauan sistemati, penulis memutuskan membuat tingkatan kualitas dari bukti yang ada, perlu diingat bahwa penilaian terhadap bukti-bukti harus menggunakan kriteria yang standar.

Metode Strategi penelitian dan kelayakan studi Tinjauan sistematis ini meliputi literatur yang dipublikasikan antara Juni 2004 hingga Januari 2010. Dalam pencarian di media elektronik dengan menggunakanEMBASE, PsychINFO dan OVID Medline (R). Judul subjek yang digunakan: a) Skizofrenia katatonik atau Skizofrenia paranoid atau Skizofrenia atau skizofrenia disorganisasi atau skizofrenia mp., Gangguan psikotik atau skizoafektif psikosis mp b) Bunuh diri c) Faktor risiko d) Studi kohort, studi case control, studi follow up Hasil penelitian diskrinnining agar sesuai oleh kedua investigator. Penelitian ini lebih jauh diskrinning untuk menjadi lebih layak berdasarkan kriteria inklusi: a) Literatur dipublikasikan dalam bahasa Inggris b) Case-control, kohort atau follow-up studi

c) Pasien dengan diagnosis skizofrenia (termasuk semua sub-tipe), psikosis dan gangguan skizoafektif.

Ekstraksi data Penelitian yang terpillih dianalisis dan diekstraksi sebagai berikut: a) Tingkat bunuh diri b) Informasi sosio-demografi: usia, jenis kelamin, suku, status, pekerjaan, pendidikan, sosial ekonomi c) Informasi genetik/biologi: genetik, riwayat keluarga yang pernah bunuh diri, biological marker d) Penyakit yang berhubungan: onset, durasi, penyakit fisik, gangguan afektif, gangguan berpikir, depresi, psikopatologi e) Gaya hidup f) Keinginan bunuh diri terdahulu g) Ketergantungan obat: alkohol, merokok, obat terlarang

Kualitas penelitian Tinjauan sistematis dalam penelitian ini dinilai kualitasnya. Nilai diberikan untuk metode penelitian: 4, randomized control trials; 3, prospective cohort/follow-up study; 2, retrospective cohort study; 1, case-control study. Penelitian ini juga dinilai berdasarkan beberapa karakteristik, seperti: tujuan eksplisit, definisi dan jumlah populasi yang diinvestigasi, keadaan demografi, faktor risiko eksplisit (jika penelitian mengenai faktor risiko), validitas dan realibilitas dari metode, respon dan tingkat drop-out, kebenaran dari respon dan tingkat drop-out, diskusi generalisasi serta diskusi tentang keterbatasan. Setiap kriteria yang ada diberi nilai 1 dan total nilai dari setiap artikel akan diakumulasikan. Dari 6 penelitian yang menyediakan data lebih dari 100 subjek dan memiliki total nilai tertinggi akan diekstraksi dan dianalisis lebih detail untuk mendapatkan kepastian tema.

Hasil Ekstraksi data Dari total 1281 artikel yang diidentifikasi menggunakan strategi penelitian, 12 artikel tidak menggunakan bahasa inggris dan dikeluarkan dari penelitian. 71 penelitian telah terpilih untuk dilakukan analisis melalui abstrak; 20 penelitian diantaranya tidak mencantumkan objek penelitian. Akhirnya terpilihlah 51 penelitian yang telah diidentifikasi untuk penelitian ini dan ditampilkan, digambarkan dalam gambar 1. Seluruh 51 penelitian tadi dianalisis lebih jauh tentang faktor risiko bunuh diri. Faktor risiko dikelompokkan menjadi 6 kategori, diantaranya: demografi, faktor yang berhubungan dengan penyakit, wawasan, keinginan bunuh diri, kejadian dalam hidup, dan genetik. Penelitian berikut menyediakan data baru tentang tingkat kejadian bunuh diri pada skizofrenia yang ditampilkan di tabel 1. Data baru tentang faktor risiko bunuh diri pada skizofrenia dikelompokkan dalam 6 kategori utama seperti di atas. Karakteristik demografi individual diidentifikasi sebagai faktor risiko bunuh diri dan digambarkan pada tabel 2. Faktor risiko pada kejadian bunuh diri selanjutnya diidentifikasikan dari tinjauan sistematis dan dikaitkan dengan penyakit individu yang ditampilkan pada tabel 3. Penelitian karakteristik keluarga atau genetik dan, ditimbulkan oleh tinjauan sistematis, individu dengan skizofrenia yang memiliki kecenderungan untuk bunuh diri dirangkum dalam tabel 4.

Total jumlah penelitian yang relevan= 1281 Penelitian yang tidak memenuhi kriteria inklusi nerupa abstrak = 1210

Penelitian yang diambil untuk dilakukan evaluasi lebih lanjut = 71

Jumlah akhir penelitian = 51

Gambar 1. Flow chart yang menampilkan proses identifikasi penelitian

Table 1. Angka kejadian bunuh diri Penelitian Philips et al. (2004) Detail penelitian Kesimpulan angka bunuh diri Penelitian Perkiraan tiap 10,1 % dari semua observasional tahun dari 4,25 kasus bunuh diri retrospektif di juta orang dengan mengalami China. Data untuk skizofrenia dan skizofrenia. 1995-99 284.614 total Angka bunuh diri diperhitungkan bunuh diri pada orang dari data tahun dimana 28.737 dewasa dengan 1993 kasus bunuh diri skizofrenia adalah oleh orang dengan 6,8/1000 orang/ skizofrenia tahun. RR bunuh diri pada kasus dengan skizofrenia dibandingkan dengan tanpa skizofrenia adalah 23,8. Penelitian kohort 208 anak-anak Bunuh diri terjadi Danish dalam kelompok 14 kali lebih longitudinal risiko tinggi sering pada prospektif 43 tahun (berdasarkan kelompok risiko diagnosis ibu tinggi yang dengan terdiagnosis skizofrenia), 11 di skizofrenia, antaranya bunuh dibandingkan diri dengan gangguan mental lainnya atau tanpa gangguan mental. Penelitian kohort 235 pasien dengan 1,7 % dari semua prospektif. skizofrenia, 12 pasien dengan Ketahanan tahun kematian skizofrenia ke 5 dan 10, dikarenakan semua meninggal dengan tingkat kematian penyebab ( 4 cara bunuh diri. absolute dan kematian wajar, 7 relative di antara kematian tidak pengakuan pasien wajar, 1 tidak dengan gangguan teridentifikasi) psikotik Penelitian 500 pasien dengan Angka bunuh diri prospektif 10 tahun skizofrenia; 21 477/100.000 di penduduk China orang meninggal orang/ tahun. dengan bunuh diri SMR 32.0. risiko Populasi

Silverton et al. (2008)

Craig et al. (2006)

Ran et al. (2007)

Osborn et al. (2008)

Penelitian kohort retrospektif pada praktek umum di UK dari tahun 1987-2002

Healy et al. (2006)

Nordentoft et al. (2004)

Penelitian kohort retrospektif. North Wales, UK. Dibandingkan angka kejadian bunuh diri selama hidup pada pasien skizofrenia di antara kohort dari 1875-1924 dan 1994-1998 Penelitian kasus kontrol menggunakan register longitudinal Dannish dari 19811997

46.136 pasien dengan penyakit mental parah (40,2 % dengan skizofrenia), dibandingkan dengan 300.426 kontrol 1875-1924 : 594 pasien dengan skizofrenia =, 3 orang bunuh diri. 1994-1998 : 85 pasien, 4 bunuh diri

bunuh diri selama periode selanjutnya adalah 4,5 %. 48 (0,26%) pasien dengan skizofrenia melakukan bunuh diri; dicocokan dengan hazard ratio = 7,00

1875-1924 : 16/100.000 pasien/tahun, angka kejadian bunuh diri selama dia hidup adalah 0,46%. 1994-1998 : 752/100.000 pasien/tahun

18.744 individu melakukan bunuh diri, termasuk 756 orang dengan skizofrenia

Carlborg et al. (2008)

Penelitian di Swedia dari 19732006

385 pasien (153 laki-laki, 232 perempuan) skizofrenia dengan spektrum psikosis

Bhatia et al. (2006)

Penelitian kohort retrospektif pada

460 penduduk India dan 424

Angka kejadian bunuh diri ditemukan menolak dari 1981-1997 dengan >50%. Rasio angka insidensi bunuh diri di antara pasien skizofrenia sekitar 20 kali lebih tinggi dari pada populasi general Angka kejadian bunuh diri selama periode selanjutnya adalah 6,8 %. Rasio angka insidensi bunuh diri adalah 1,01 Lebih banyak kejadian bunuh

sampel penduduk India dan Amerika

Limosin et al. (2007)

Barak et al. (2004)

Laursen et al. (2007)

penduduk Amerika diri di US (205/424) dibandingkan di India (107/460) Penelitian 3470 pasien Prevalensi bunuh prospektif 10 tahun skizofrenia, 141 diri (global SMR) di Perancis bunuh diri adalah 16,2. Kematian disebabkan bunuh diri, tertinggi selama 4 tahun pertama penelitian Penelitian kasus 692 pasien Angka percobaan kontrol 10 tahun di skizofrenia, 30 di bunuh diri adalah Israel antaranya mencoba 5%, dimana lebih bunuh diri sedikit dari pelaporan pasien lebih muda Penelitian kohort Skizofrenia : Ratio angka retrospektif 17.660 pengakuan bunuh diri di menggunakan dua pertama dan 3942 antara pasien populasi kematian. skizofrenia lakiberdasarkan kohort Skizoafektif : 4055 laki dan di Denmark pengakuan perempuan adalah pertama dan 1261 34,51 dan 58,81. kematian Ratio angka kematian skizofrenia tertinggi dalam kelompok umur 55-79 tahun dan 80+

RR (relative risk); SMR (standarised mortality ratio).

Tiga faktor risiko lainnya yang tidak kalah penting dikaitkan dengan kejadian bunuh diri pada skizofrenia di masa mendatang dipisahkan sebagai berikut: Riwayat percobaan bunuh diri. Dari 51 penelitian, 10 di antaranya terevaluasi riwayat percobaan bunuh diri sebagai faktor risiko bunuh diri pada pasien skizofrenia. Semua 10 penelitian teridentifikasi suatu korelasi positif di antara percobaan bunuh diri dan bunuh diri. Penyalahgunaan Zat. Dari tujuh penelitian ditemukan penyalahgunaan zat, empat penelitian teridentifikasi alkohol sebagai faktor predisposisi

peningkatan bunuh diri di antara pasien skizofrenia, sementara tiga penelitian teridentifikasi penyalahgunaan zat dan satu penelitian teridentikasi hanya rokok. Hanya satu penelitian tidak ditemukan adanya perbedaan dalam penyalahgunaan zat pada mereka yang melakukan bunuh diri. Peristiwa pada kehidupan. Hanya dua penelitian terlihat peristiwa kehidupan sebagai faktor risiko untuk melakukan bunuh diri. Satu penelitian menunjukkan trauma masa kecil dan penemuan pasien yang melakukan bunuh diri memiliki skor lebih tinggi pada kuesioner trauma masa kecil. Penelitian lainnya ditemukan bahwa pasien skizofrenia memiliki angka peristiwa kehidupan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol normal, tapi orang skizofrenia yang bunuh diri memiliki lebih sedikit peristiwa kehidupan dari pada mereka yang tidak bunuh diri. Tabel 2. Demografik pasien Karakteristik Umur Angka Asosiasi positif penelitian 10 7/10 teridentifikasi usia muda sebagai faktor predisposisi peningkatan bunuh diri. Satu penelitian tercatat risiko lebih tinggi pada pasien >50 tahun, dan lainnya teridentikasi ratarata umur lebih tua bunuh diri di antara perempuan, bukan pada laki-laki. 16 Dua penelitian teridentifikasi perempuan mempunyai faktor risiko bunuh diri. Sebelas penelitian ditemukan bahwa laki-laki memiliki faktor risiko lenih Tidak asosiasi Umur muda tidak mereplikasi pada satu penilitian Kesimpulan faktor risiko Umur muda

Jenis kelamin

Satu Laki-laki penelitian tidak mereplikasi penemuan jenis kelamin laki-laki sebagai faktor predisposisi

tinggi untuk bunuh diri.

Etnik

Status marital

Satu penelitian menunjukkan bahwa orang kulit putih memiliki angka kejadian bunuh diri lebih tinggi Dua penelitian menemukan bahwa status single merupakan predisposisi untuk bunuh diri

untuk bunuh diri. Dua penelitian tidak menemukan perbedaan bunuh diri di antara jenis kelamin -

Tidak tersimpulkan

Pekerjaan

Pendidikan

Kelas sosial

Dua penelitian menemukan tidak memiliki pekerjaan dan ketidakmampuan untuk bekerja akan meningkatkan risiko bunuh diri. Semua enam penelitian mengidentifikasi tingkat pendidikan lebih tinggi sebagai faktor risiko predisposisi bunuh diri. Satu penelitian hanya menemukan ini di antara penduduk Amerika tapi tidak pada penduduk India Satu penelitian

Satu penelitian menemukan bahwa tidak ada perbedaan pada bunuh diri -

Single

Tidak memiliki pekerjaan

Tingkat pendidikan lebih tinggi

Satu

Tidak

Rural/urban

mengidentifikasi angka bunuh diri lebih tinggi pada kelas sosial lebih tinggi, dan dua penelitian mengidentifikasi tunawisma dan hidup sendiri merupakan faktor risiko positif Rural>urban = 3.18 kali

penelitian tidak menemukan perbedaan dalam status ekonomi

tersimpulkan

Rural

Kualitas analisis sistemik peneliti dari semua yang tersedia termasuk penelitian, menggunakan skoring kriteria di atas, dapat dilihat hasilnya (Tabel 5). Enam artikel terbaik (skor persen kualitas maksimum = 92%) dikutip dari lebih banyak analisis terperinci. Tabel 6 meringkaskan perincian metode, investigasi faktor risiko, dan kesimpulan setiap enam penelitian. Diskusi Tinjauan sistemik ini meliputi penemuan 51 artikel yang dipublikasikan dari Juni 2004 sampai Januari 2010. Penemuan utama dari tinjauan ini adalah sebagai berikut : Angka kejadian bunuh diri pada skizofrenia Penelitian lebih jauh belum sampai pada sebuah persetujuan tentang angka kejadian bunuh diri di antara pasien dengan skizofrenia. Kebanyakan secara luas menyebutkan angka kejadian bunuh diri selama hidup adalah 10%, seperti diperkirakan oleh tinjauan dari Miles (1977). Meskipun, penelitian sekarang yang dilakukan oleh Palmer et al. (2005) sudah menolak pernyataan ini dan sudah mengusulkan bahwa risiko bunuh diri selama hidup pada skizofrenia kira-kira 4,9%. Tinjauan sekarang menganalisa data kontemporer pada angka bunuh diri di antara pasien denga skizofrenia, dan peneliti menyimpulkan bahwa suatu perkiraan angka kejadian bunuh diri yang akurat adalah 579/100.000 orang/tahun (477-680/100.000 orang/tahun). Meskipun, dua penelitian yang lain menyelidiki

proporsi orang yang meninggal karena bunuh diri yang juga memiliki skizofrenia, tercatat angka kejadian 10,1% (Philips et al., 2004) dan 22,3% (Osborn et al., 2008), tetapi proporsi kematian tidak seharusnya dibingungkan dengan risiko masa hidupnya. Ini mungkin tidak mengejutkan bahwa penelitian yang berbeda, menggunakan populasi dan metodologi yang berbeda pula, kembali membuat perkiraan bermacam-macam angka kejadian bunuh diri pada skizofrenia. Namun, angka kejadian bunuh diri yang benar akan berfluktuasi kemudian hari, bergantung pada sejumlah variabel yang kompleks termasuk periode akhir dimana penelitian sudah berakhir. Terlebih, banyak bunuh diri mungkin tidak terklasifikasi sebagai kematian tidak wajar atau tidak dapat ditentukan. Meskipun sebagian besar penelitian mencoba mengindikasikan bahwa risiko figure konsesus terdahulu dari 10% masa hidup adalah sebuah taksiran terlalu tinggi (kemungkinan karena kebingungan dengan proposi kematian), dengan risiko seumur hidup sekitar 5% menjadi lebih representatif, dan kompatibel dengan berbagai penelitian yang peneliti analisis (Barak et al., 2004a; Carlborg et al., 2008; Ranet al., 2007; Limosin et al., 2007). Angka 5% ini masih jauh lebih tinggi daripada risiko bunuh diri populasi umum. Peneliti memutuskan ini akan menjadi relevan secara klinis dan bermanfaat untuk mengelompokkan data faktor-faktor risiko bunuh diri pada skizofrenia, Table 3. faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakit Karakteristi Jumlah Hubungan Positif k Penelitian Usia Permulaan Penyakit 5 Tiga penelitian mengidentifikasi bahwa onset pada usia lanjut sebagai faktor prediposisi dalam meningkatnya bunuh diri. Satu penelitian menemukan bahwa onset pada usia lebih muda berhubungan dengan kejadian bunuh diri. Tidak Ada Hubungan Satu penelitian tidak menemukan perbedaan Kesimpulan

Onset usia lanjut

Durasi penyakit

Penyakit fisik

Satu penelitian: 10 tahun, dua penelitian: akut/ durasi penyakit lebih pendek, dua penelitian: dalam 3-5 tahun pertama, satu penelitian: durasi sakit lebih panjang dengan eksaserbasi Kedua penelitian didapatkan bahwa terdapat korelasi positif Tujuh penelitian ditemukan korelasi positif antara gangguan afek dan meningkatnya bunuh diri. Lima belas penelitian mengiidentifikasi hubungan positif antara depresi dan peningkatan bunuh diri

Tidak meyakinkan

Gangguan afek

23

Gejala Psikotik

16

Sepuluh penelitian mengidentifikasi adanya korelasi positif antara gejala positif psikotik dan bunuh diri pada skizofrenia. Level rendah dari gejala negatif psikotik juga menunjukkan hubungan kuat dengan meningkatnya bunuh diri dalam tiga penelitian. Ditemukan korelasi positif untuk level yang lebih tinggi dari baseline mental suffering (satu penelitian) serta disintegrasi mental dan agitasi/keresahan (satu penelitian) Empat penelitian menunjukkan korelasi positif antara bunuh diri dan derajat tilikan diri

Hanya satu penelitian ditemukan bahwa tidak ada perbedaan dalam level depresi antara adanya usaha bunuh diri dan tidak ada usaha bunuh diri Satu penelitian menemukan bahwa tidak ada hubungan antara bunuh diri dengan kejadian halusinasi atau delusi. Satu penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kejadian bunuh diri dengan rata-rata angka kejadian gejala negatif.

Penyakit fisik berkorelasi positif Keputusasaa n, berpikir negatif, munculnya depresi

Meningkat pada gejala positif, terutama halusinasi auditorik dan delusi, tetapi level rendah untuk gejala negatif

Tilikan diri

Satu penelitian menemukan tidak ada perbedaan dalam angka bunuh diri dengan perbedaan tilikan

Tilikan diri berpengaruh

Pengobatan

Satu penelitian menemukan tidak ada perbedaan dalam angka bunuh diri diantara yang pernah diobati dan yang tidak pernah. Penelitian yang lainnya mengidentifikasi bahwa tidak ada perbedaan antara kelompok yang telah mendapat CBTp, konseling suportif atau pengobatan seperti biasa. CBT, cognitive behavioural therapy; SGA, second generation antipsychotic.

11

Dua penelitian mengidentifikasi peningkatan risiko bunuh diri dengan penggunaan antidepresan dan diterapi oleh psikiatri lakilaki. Satu penelitian mengidentifikasi angka yang lebih tinggi dalam hal perawatan rumah sakit bagi siapa saja yang melakukan bunuh diri. Faktor-faktor perlindungan termasuk CBT, SGAs, dan deinstitusionalisasi

Tidak meyakinkan. Beberapa penelitian menyaranka n bahwa anti psikotik generasi kedua dapat memproteksi .

Table 4. Genetik Karakteristik Riwayat Keluarga Jumalah Hubungan positif penelitian 4 Tiga penelitian mengidentifikasi korelasi positif antara adanya riwayat bunuh diri dalam keluarga (perilaku/percobaan) dengan bunuh diri 1 Tidak berhubungan Satu penelitian menyatakan bahwa tidak ada perbedaan Kesimpulan Riwayat keluarga positif

Marker biologi

Tidak ada perbedaan di level CSF 5HIAA dan level CSF HVA dengan percobaan bunuh diri dan yang tidak pernah mencoba

Tidak ada hubungan antara level CSF 5-HIAA dan HVA dengan bunuh diri

Genetik

Satu penelitian:

Telah

COMT Del Allele cenderung rentan untuk melakukan percobaan bunuh diri. Satu penelitian: berbeda dalam rasio rata-rata, dengan C alel menunjukkan level cDNA yang lebih rendah dalam kelompok bunuh diri; penurunan total reseptor 5HT2A mRNA dalam korban bunuh diri. Table 5. Analisis kualitas semua penelitian yang masuk Study Study design

teridentifikasi gen yang berhubungan dengan bunuh diri COMT Del alel, C aleldan reseptor 5HT2A

Crumlish et al. (2005) Fialko et al. (2006) Ran et al. (2007) Ran et al. (2009) Montross et al. (2008) Ran et al. (2008) Sevincok et al. (2007) Alara isanen et al. (2006) Kuo et al. (2005) Pompili et al. (2009) Loas et al. (2009) Bhatia et al. (2006) Limosin et al. (2007) McGirr et al. (2008) Bickley et al. (2006) Bateman et al. (2007) Silverton et al. (2008) Carlborg et al. (2008) Tidemalm et al. (2008) Healy et al. (2006) Bertelsen et al. (2007) Laursen et al. (2007)

Prospective Cohort Study Randomized Controlled Trial Follow-Up/Cohort Study Prospective Cohort Study Randomized Controlled Trial Prospective Cohort Study Prospective Case-Control Study Retrospective Cohort Study Follow-up Cohort Study Retrospective Cohort Study Prospective Cohort Study Retrospective Cohort Study Prospective Follow-up Study Retrospective Cohort Study Retrospective Cohort Study Randomized Controlled Trial Prospective Cohort Study Follow-Up/Cohort Study Follow-Up/Cohort Study Retrospective Cohort Study Randomized Controlled Trial Retrospective Cohort Study

Percentage of maximum quality score (%) 92 92 92 92 92 92 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 77 77 77 77 77 77

Kelly et al. (2004) Haukka et al. (2008) Barak et al. (2004a) Sinclair et al. (2004) Reutfors et al. (2009) Carlborg et al. (2009) Preti et al. (2009) Barak et al. (2004b) Tarrier et al. (2006) Strauss et al. (2006) Altamura et al. (2007) Alara isanen et al. (2009) Rantanen et al. (2009) Niehaus et al. (2004) Ran et al. (2005) Lewine and Shriner (2009) Barak et al. (2008) Lee et al. (2009) McGirr et al. (2006) Osborn et al. (2008) Harkavy-Friedman et al. (2004) Roy (2005) Li et al. (2008) De Luca et al. (2007) Bourgeois et al. (2004) De Luca et al. (2006) Karvonen et al. (2007) Phillips et al. (2004) Fennig et al. (2005)

Retrospective Cohort Study Retrospective Cohort Study Retrospective Case-Control Study Retrospective Case-Control Study Retrospective Case-Control Study Prospective Cohort Study Prospective Cohort Study Retrospective Case-Control Study Prospective Randomized Controlled Trial Retrospective Cohort Study Retrospective Cohort Study Prospective Cohort Study Follow-up Study Case-Control Study Retrospective Cohort Study Retrospective Cohort Study Case-Control Study Case-Control Study Case-Control Study Retrospective Cohort Study Retrospective Cohort Study Retrospective Case-Control Study Case-Control Study Case-Control Study Follow-Up/Cohort Study Case-Control Study Retrospective Cohort Study Retrospective Cohort Study Case-Control Study

77 77 77 77 77 77 77 77 77 77 77 77 77 77 77 69 69 69 69 69 69 69 69 62 62 62 62 62 46

Table 6. ringkasan penelitian dengan kualitas terbaik mengenai faktor risiko percobaan bunuh diri pada Skizofrenia Penelitian Crumlish et al. (2005) Judul naskah Early insight predicts depression and attempted suicide after 4 years in first-episode schizophrenia Understanding suicidal ideation Detail peserta 101 peserta, percobaan bunuh diri digunakan sebagai pengukur 290 pasien Kesimpulan peningkatan risiko bunuh diri Tilikan diri berhubungan dengan meningkatnya risiko usaha bunuh diri. Tilikan diri juga berhubungan dengan depresi.

Fialko et al. (2006)

Usia muda dan jenis kelamin laki-laki tidak terreplika,

Ran et al. (2007)

in psychosis: findings from the Psychological Prevention of Relapse in Psychosis (PRP) trial Mortality in people with schizophrenia inrural China: 10-year cohort study

White anxiety, keyakinan negatif dan depresi, halusinasi auditorik, konsumsi alkohol sehari-hari

500 patients

>50 y/o, jenis kelamin lakilaki dan ketidakmampuan untuk bekerja berhubungan denga peningkatan risiko. Onset >45 y/o, durasi penyakit 10 tahun, penyakit fisik, Mengurangi risiko dengan pengobatan Tingkat bunuh diri tidak berbeda secara signifikan antara pasien skizofren yang mendapat pengobatan dengan pasien skizofren yang tidak mendapat pengobatan. Angka kematian keseluruhan pasien masih tinggi bila dibandingkan dengan populasi umum (>6.5 kali) Laki-laki putus asa, depresi, higher PANNS general psychopathology subscale scores Riwayat keinginan bunuh diri

Ran et al. (2009)

Differences in mortality and suicidal behaviour between treated and nevertreated people with schizophrenia in rural China Suicidal ideation and attempts among middle-aged and older patients with schizophrenia spectrum and concurrent subsyndromal depression. Mortality of geriatric and younger patients with schizophrenia in the community

500 pasien, 132 tidak pernah mendapat antipsikotik dan 368 dilaporkan mendapat pengobatan antipsikotik 132 pasien

Montross et al. (2008)

Ran et al. (2008)

500 pasien

Pasien dari kelompok umur yang lebih muda mempunyai angka bunuh diri yang lebih tinggi

PANSS, positive and negative syndrome scale

Berdasarkan kekuatan temuan dalam data terakhir. Jadi peneliti membuat tabel 7, yang merangkum faktor risiko yang memiliki hubungan kuat, dan yang mempunyai hubungan lebih lemah (atau negatif) untuk bunuh diri nanti. Tabel 7.faktor risiko yang berkaitan dengan percobaan bunuh diri pada pasien Skizofrenia Faktor risiko Faktor demografi Keterkaitan kuat dengan bunuh diri Muda, laki-laki, pengangguran, dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi Keterkaitan lemah dengan bunuh diri Single (belum menikah), pedesaan

Penyakit terkait faktor

depresi, putus asa, pikiran diri negatif, kecemasan, insomnia, devaluasi diri, rendah diri, pikiran bersalah dan PTSD Peningkatan gejala positif, dalam halusinasi pendengaran tertentu dan delusi, gejala negatif yang rendah; lebih tinggi tingkat penderitaan mental pada awalnya;disintegrasi mental dan agitasi motorik Tilikan Adanya penyakit fisik Genetik Riwayat keluarga positif Upaya bunuh diri Korelasi yang kuat dengan sebelumnya riwayat ide atau usaha bunuh diri Penyalahgunaan zat Penyalahgunaan narkoba dan alkohol Peristiwa hidup

Pengobatan (khususnya, antipsikotik generasi kedua) mungkin menjadi faktor protektif terhadap bunuh diri Onset usia berikutnya Dampak dari penyakit pada bunuh diri durasi risiko

Merokok Berpotensi meningkatkan risiko dengan riwayat trauma masa kecil

Berbagai penelitian yang telah di analisa sejak 2005 Review sistematis ini telah menggambarkan beberapa temuan yang didapatkan oleh Hawton et al. (2005), termasuk mengidentifikasi hubungan yang erat terkait bunuh diri dengan skizofrenia dan didahului depresi, riwayat percobaan bunuh diri, dan penyalahgunaan narkoba. Depresi merupakan salah satu faktor risiko utama untuk bunuh diri pada individu dengan skizofrenia. Sebuah penelitian terkontrol secara acak (OPUS Trial) (Bertelsen et al., 2007) menyelidiki pemikiran, keinginan bunuh diri, gejala depresi dan penyalahgunaan obat dalam memprediksi upaya bunuh diri yang diamati pada 1 dan 2 tahun. Percobaan ini menunjukkan bahwa keinginan, pemikiran bunuh diri, usaha bunuh diri sebelumnya dan gejala depresi antara prediktor terkuat dari bunuh diri pada pasien menunjukkan pada episode pertama psikosis. Salah satu artikel terkemuka peneliti (Fialko et al., 2006) menggunakan Beck Depression Inventarisasi sebagai ukuran keparahan depresi dan

hubungannya dengan risiko bunuh diri. Penelitian ini menunjukkan bahwa kemungkinan pasien dengan skor sama atau lebih besar dari 2 pada Item Bunuh Diri (9), bunuh diri meningkat sebesar tujuh kali lipat. Sebuah riwayat percobaan bunuh diri meningkatkan risiko bunuh diri tiga kali lipat sesuai dengan keduanya Reutforsetal. (2009) dan Sinclairetal. (2004), yang menemukan bahwa individu yang dirawat untuk mencoba bunuh diri memiliki risiko tertinggi (dari semua variabel yang diteliti) dari bunuh diri (Odds Rasio(OR) =8.10). Selain penyalahgunaan obat, peneliti juga mengidentifikasi

penyalahgunaan alkohol sebagai faktor risiko kunci untuk bunuh diri. Survei kesehatan mental WHO (Nock etal, 2009.) Bertujuan untuk mengidentifikasi gangguan jiwa yang berkaitan dengan perilaku bunuh diri dan telah menunjukkan bahwa penyalahgunaan atau ketergantungan alkohol (OR =2.6) dan obat (OR =2.0) adalah faktor prediksi yang kuat untuk bunuh diri. Namun, salah satu dari studi dalam kajian ini (McGirr danTurecki, 2008) telah menunjukkan bahwa

penyalahgunaan zat tidak meningkatkan risiko bunuh diri diantara pasien dengan skizofrenia (penyalahgunaan alkohol dan seumur hidup risiko bunuh diriOR=0,29, penyalahgunaan obat dan seumur hidup risiko bunuh diri (OR=0,94), meskipun penelitian ini menggunakan data dari wawancara dengan anggota keluarga pasien yang meninggal, yang tidak mungkin menjadi sumber informasi yang paling akurat. Hawton et al. (2005) menemukan bahwa ketidakpatuhan terhadap pengobatan dikaitkan dengan peningkatan risiko bunuh diri (OR =3,75). Beberapa studi termasuk dalam kajian ini telah menunjukkan bahwa orang yang menjalani pengobatan memiliki risiko yang lebih kecil bunuh diri (Barak et al, 2008;. Preti et al, 2009.;Ran et al, 2007.). Tapi satu studi tertentu (Ran et al.,2009) tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara tingkat bunuh diri di antara kelompok perlakuan dan tidak diobati, meskipun Ranet al. (2009) menemukan bahwa kelompok tidak diobati memiliki gejala yang lebih buruk. Sebuah temuan yang menarik dalam penelitian ini adalah keterkaitan antara adanya gejala positif, khususnya halusinasi auditorik dan delusi, dengan peningkatan risiko bunuh diri di kalangan pasien dengan skizofrenia. Hal ini berbeda dengan temuan yang dilaporkan oleh Hawton et al. (2005). Perbedaan ini mungkin karena heterogenitas data Hawton et al. (2005) yang menghasilkan keterkaitan yang relatif lemah antara halusinasi dan pengurangan risiko bunuh diri. Sementara penelitian peneliti telah mengidentifikasi hubungan yang positif, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini. Kebijaksanaan konvensional menunjukkan bahwa peningkatan risiko bunuh diri pada skizofrenia dikaitkan dengan usia muda. Namun, beberapa studi (Fialko et al, 2006;. Kuo et al 2005;. Ranet al, 2007;.. Reutfors et al, 2009) termasuk dalam kajian ini menolak keterkaitan antara keduanya et al Reutfors. (2009) dan Kuo et al. (2005) menemukan bahwa penyakit yang sudah menahun dikaitkan dengan peningkatan risiko bunuh diri. Ran et al. (2007)

mengidentifikasi bahwa usia > 50 tahun, rasio risiko = 4.8 dan usia saat onset penyakit > 45 tahun, rasio risiko = 9,2 adalah prediktor independen kematian dalam populasi yang diteliti, namun penelitian ini tidak menentukan penyebab

kematian atau menyelidiki spesifik prediktor bunuh diri. Perbedaan kesimpulan tentang usia sebagai faktor risiko untuk bunuh diri pada pasien dengan skizofrenia mungkin akibat dari desain penelitian, dengan waktu singkat penelitian memiliki kecenderungan mengidentifikasi pasien lebih muda sebagai kelompok risiko tinggi. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi jika usia yang lebih tua dan onset usia lanjut memang merupakan prediktor kuat bunuh diri, dan studi tersebut harus memperhitungkan keparahan gejala psikotik, kronisitas penyakit, dan komorbiditas lainnya termasuk gangguan afektif. Sampai saat itu, bukti masih berat mendukung usia yang lebih muda sebagai faktor risiko. Beberapa faktor risiko yang diidentifikasi dalam review sistematis mungkin sependapat atau mungkin menentang dari yang diamati pada populasi umumnya, seperti yang telah dipaparkan Agerbo (2007). Namun, untuk tujuan penelitian ini, faktor risiko yang diidentifikasi dalam kaitannya pasien dengan skizofrenia dan tidak dibandingkan dengan faktor risiko pada populasi umumnya. Tinjauan sistematis ini memandang studi yang mengidentifikasi baik bunuh diri atau ide bunuh diri sebagai suatu hasil. Hal ini berpotensi dapat mempengaruhi temuan peneliti, meskipun riwayat usaha bunuh diri atau keinginan bunuh diri memiliki korelasi positif kuat dengan bunuh diri dikalangan pasien dengan skizofrenia. Oleh karena itu, peneliti merasa bahwa studi dengan ide bunuh diri atau percobaan bunuh diri sebagai hasil dalam penelitian ini dapat dibenarkan.

Keterbatasan Peneliti tidak berusaha untuk melakukan metaanalisis, yang akan memungkinkan analisis kuantitatif prediktor bunuh diri skizofrenia. Olehkarena, desain studi yang berbeda termasuk dalam review sistematis berarti bahwa tidak semua data mendukung untuk metaanalisis. Peneliti hanya mereview artikel yang diterbitkan dalam bahasa Inggris. Karena review sistematis sebelumnya dilakukan oleh Hawton et al. (2005), ada banyak penelitian diterbitkan mengenai bunuh diri pada skizofrenia. Peneliti memasukkan 51 data baru yang berisi studi dalam review sistematis kritis, dan menemukan bahwa faktor hubungan kuat dengan bunuh diri kemudiannya (dalam

skizofrenia) termasuk yang muda dan laki-laki, dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi. Faktor yang berhubungan dengan penyakit juga prediktor penting, yaitu gejala depresi, riwayat percobaan bunuh diri, halusinasi aktif (bertentangan dengan Hawton et al, 2005.) delusi, kehadiran tilikan, dan penyakit fisik kronis komorbid. Terakhir, riwayat keluarga pernah bunuh diri, penyalahgunaan narkoba juga faktor dengan hubungan yang kuat dengan bunuh diri nantinya. Pengobatan yang adekuat untuk skizofrenia dan masalah komorbiditas terkait adalah satusatunya faktor protektif yang teridentifikasi.

Kesimpulan Pencegahan bunuh diri pada skizofrenia sehingga akan bergantung pada identifikasi orang-orang dengan faktor risiko yang tertulis di atas, dan secara aktif mengobati setiap penyakit depresi komorbid dan gejala psikotik positif, serta menangani setiap penyalahgunaan yang ada. Namun, prediksi bunuh diri pada orang-orang dengan skizofrenia adalah kompleks, dan upaya pada pencegahan juga harus fokus pada mengoptimalkan kepatuhan terhadap pengobatan, dan mungkin lebih awal penggunaan clozapine, sebagai obat antipsikotik yang menunjukkan keberhasilan (lisensi di USA) untuk pengelolaan bunuh diri pada skizofrenia.

REFERENSI 1. Agerbo E (2007) High income, employment, postgraduate education, and marriage: a suicidal cocktail among psychiatric patients. Arch Gen Psychiatry 64: 13771384 (Erratum appears in Arch Gen Psychiatry (2008) 65: 144). 2. Alara isanen A, Miettunen J, Lauronen E, Ra sanen P and IsohanniM (2006) Good school performance is a risk faktor of suicide in psychoses: A 35-year f/u of Northern Finland 1966 Birth Cohort. Acta Psychiatr Scand 114: 357362. 3. Alara isanen A, Miettunen K, Ra sanen P, Fenton W, KoivumaaHonkanen HTJ and Isohanni M (2009) Suicide rate in schizophrenia in the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 44: 11071110. 4. Altamura AC, Mundo E, Bassetti R, Green A, Lindenmayer JP, Alphs L, et al. (2007) Transcultural differences in suicide attempters: Analysis on a high-risk population of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Schizophr Res 89: 140146. 5. Barak Y, Baruch Y, Achiron A and Aizenberg D (2008) Suicide attempts of schizophrenia patients: A case-controlled study in tertiary care. J Psychiatr Res 42: 822826. Barak Y, Knobler CY and Aizenberg D (2004a) Suicide attempts amongst elderly schizophrenia patients: A 10 year case-control study. Schizophr Res 71: 7781. 6. Barak Y, Mirecki I, Knobler HY, Natan Z and Aizenberg D (2004b) Suicidality and second generation antipsychotics in schizophrenia patients: A case-controlled retrospective study during a 5-year period. Psychopharmacology 175: 215219. 7. Bateman K, Hansen L, Turkington D and Kingdon D (2007) Cognitive behavioural therapy reduces suicidal ideation in schizophrenia: Results from a RCT. Suicide Life Threat Behav 37: 284290. 8. Bertelsen M, Jeppesen P, Petersen L, Thorup A, hlenschlger J, Quach PL, et al. (2007) Suicidal behaviour and mortality in first-episode psychosis; The OPUS Trial. Br J Psychiatry 191(Suppl 51): s140s146. 9. Bhatia T, Thomas P, Semwal P, Thelma BK, Nimgoankar VL and Deshpande SN (2006) Differing correlates for suicide attempts among patients with schizophrenia or schizoaffective disorder in India and USA. Schizophr Res 86: 208214.

10. Bickley H, Kapur N, Hunt IM, Robinson J, Meehan J, Parsons R, et al. (2006) Suicide in the homeless within 12 months of contact with mental health services. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 31: 686691. 11. Bourgeois M, Swendsen K, Young F, Amador X, Pini S, Cassano GB, et al. (2004) Awareness of disorder and suicide risk in the treatment of schizophrenia: Results of the International Suicide Prevention Trial. Am J Psychiatry 161: 14941496. 12. Bushe C, Taylor M and Haukka J (2010) Mortality in schizophrenia A measurable clinical endpoint. J Psychopharmacol 24(Suppl 4): 1725. 13. Carlborg A, Jokinen J, Jo nsson EG, Nordstrom AL and Nordstrom P (2008) Long-term suicide risk in schizophrenia spectrum psychoses: Survival analysis by gender. Arch Suicide Res 12: 347351. Carlborg A, Jokinen J, Nordstrom AL, Jo nsson EG and Nordstrom P (2009) CSF 5HIAA, attempted suicide and suicide risk in schizophrenia spectrum psychosis. Schizophr Res 112: 8085. 14. Carlborg A, Winnerback K, Jonsson EG, Jokinen J and Nordstrom P (2010) Suicide in schizophrenia. Expert Rev Neurother 10: 11531164. 15. Craig TJ, Ye Q and Bromet EJ (2006) Mortality among first-admission patients with psychosis. Compr Psychiatry 47: 246251. Crumlish N, Whitty P, Kamali M, Clarke M, Browne S, McTigue O, et al. (2005) Early insight predicts depression and attempted suicide after 4 years in firstepisode schizophrenia and schizophreniformdisorder. Acta Psychiatrica Scand 112: 449-455. 16. De Luca V, Likhodi O, Kennedy JL and Wong AHC (2007) Differential expression and parent-of-origin effect of the 5-HT2A receptor gene C102T polymorphism: Analysis of suicidality in schisophrenia and bipolar disorder. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 144B: 370374. 17. De Luca V, Tharmalingam S, Mu ller DJ, Wong G, de Bartolomeis A and Kennedy JL (2006) Gene-gene interaction between MAOA and COMT in suicidal behaviour: Analysis in schizophrenia. Brain Res 1097: 2630. 18. Fennig S, Horesh N, Aloni D, Apter A, Weizman A and Fennig S (2005) Life Events and suicidality in adolescents with schizophrenia. Eur Child Adolesc Psychiatry 14: 454460. 19. Fialko L, Freeman D, Bebbington PE, Kuipers E, Garety PA, Dunn G, et al. (2006) Understanding suicidal ideation in psychosis: Findings from the Psychological Prevention of Relapse in Psychosis (PRP) Trial. Acta Psychiatr Scand 114: 117186.

20. Goldney RD (2000) Prediction of suicide and attempted suicide. In: Hawton K and van Heeringen K (eds) The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: Wiley, 585596. 21. Harkavy-Friedman JM, Nelson EA, Venarde DF and Mann JJ (2004) Suicidal behaviour in schizophrenia and schizoaffective disorder: examining the role of depression. Suicide Life-Threat 34: 6676. 22. Haukka J, Tiihonen K, Ha rkanen T and Lo nnqvist J (2008) Associated between medication and risk of suicide, attempted suicide and death in nationwide cohort of suicidal patients with schizophrenia. Pharmacoepidemiol Drug Saf 17: 686696. 23. Hawton K, Sutton L, Haw C, Sinclair J and Deeks JJ (2005) Schizophrenia and suicide: Systematic review of risk faktors. Br J Psychiatry 187: 920. 24. Healy D, Harris M, Tranter R, Gutting P, Austin R, Jones-EdwardsG, et al. (2006) Lifetime suicide rates in treated schizophrenia: 18751924 and 19941998 cohorts compared. Br J Psychiatry 188: 223228. 25. Karvonen K, Sammela HL, Rahikkala H, Hakko H, Sa rkioja T, MeyerRochow B, et al. (2007) Sex, timing and depression among suicide victims with schizophrenia. Compr Psychiatry 48:319322. 26. Kelly DL, Shim JC, Feldman SM, Yu Y and Conley RR (2004) Lifetime psychiatric symptoms in persons with schizophrenia who died by suicide compared to other means of death. J Psychiatr Res 38: 531536. 27. Kuo CJ, Tsai SY, Lo CH, Wang YP and Chen CC (2005) Risk faktors for completed suicide in schizophrenia. J Clin Psychiatry 66:579585. 28. Laursen TM, Munk-Olsen T, Nordentoft M and Mortensen PB (2007) Increased mortality among patients admitted with major psychiatric disorders: A register-based study comparing mortality in unipolar depressive disorder, bipolar affective disorder, schizoaffective disorder and schizophrenia. J Clin Psychiatry 68: 899907. 29. Lee HC and Lin HC (2009) Are psychiatrist characteristics associated with post-discharge suicide of schizophrenia patients? Schizophr Bull 35: 760 765. 30. Lewine R and Shriner B (2009) Work expectation, cultural sensitivity, schizophrenia and suicide risk in male patients. J Nerv Ment Dis 197: 239243.

31. Li J, Ran MS, Hao Y, Zhao Z, Guo Y, Su J, et al. (2008) Inpatient suicide in a Chinese psychiatric hospital. Suicide Life Threat Behav 38: 449455. 32. Limosin F, Loze JY, Philippe A, Casadebaig F and Rouillon F (2007) Tenyear prospective follow-up study on the mortality by suicide in schizophrenic patients. Schizophr Res 94: 2328. 33. Loas G, Azi A, Noisette C, Legrand A and Yon V (2009) Fourteen year prospective follow-up study of positive and negative symptoms in chronic schizophrenic patients dying from suicide compared to other causes of death. Psychopathology 42: 185189. 34. McGirr A and Turecki G (2008) What is specific to suicide in schizophrenia disorder? Demographic, clinical and behavioural dimensions. Schizophr Res 98: 217224. 35. McGirr A, Tousignant M, Routhier D, Pouliot L, Chawky N, Margolese HC, et al. (2006) Risk faktors for completed suicide in schizophrenia and other chronic psychotic disorders: A case control study. Schizophr Res 84: 132143. 36. Miles CP (1977) Conditions predisposing to suicide: A review. J Nerv Ment Dis 164: 231246. 37. Montross LP, Kasckow J, Golshan S, Solorzano E, Lehman D and Zisook S (2008) Suicidal ideation and suicide attempts among middle-aged and older patients with schizophrenia spectrum disordersand concurrent subsyndromal depression. J Nerv Ment Dis 196: 884890. 38. Niehaus DJH, Laurent C, Jordaan E, Koen L, Oosthuizen P, Keyter N, et al. (2004) Suicide attempts in an African schizophrenia population An assessment of demographic risk faktors. Suicide Life Threat Behav 34: 320. 39. Nordentoft M, Laursen TM, Agerbo E, Qin P, Hyer EH and Mortensen PB (2004) Change in suicide rates for patients with schizophrenia in Denmark, 198197: Nested case-control study. Br Med J 329: 261. 40. Nock MK, Hwang I, Sampson N, Kessler RC, Angermeyer M, Beautrais A, et al. (2009) Cross-national analysis of the associations among mental disorders and suicidal behavior: findings from the WHO World Mental Health Surveys. PLoS Medicine 6(8): e1000123. 41. Osborn D, Levy G, Nazareth I and King M (2008) Suicide and severe mental illnesses. Cohort study within the UK General Practice Research Database. Schizophr Res 99: 134138.

42. Palmer BA, Pankratz VS and Bostwick JM (2005) The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch Gen Psychiatry 62: 247 253. 43. Phillips MR, Yang G, Li S and Yue L (2004) Suicide and the unique prevalence pattern of schizophrenia in mainland China: A retrospective observational study. Lancet 364: 10621068. 44. Pompili M, Lester D, Grispini A, Innamorati M, Calandro F, Iliceto P, et al. (2009) Completed suicide in schizophrenia: evidence from a casecontrol study. Psychiatry Res 167: 251257. 45. Preti A, Meneghelli A, Pisano A and Cocchi A (2009) Risk of suicide and suicidal ideation in psychosis: Results from and Italian multimodal pilot program on early intervention in psychosis. Schizophr Res 113: 145150. 46. Ran MS, Chan CLW, Chen EYH, Mao WJ, Hu SH, Yang CP, et al. (2009) Differences in mortality and suicidal behaviour between treated and nevertreated people with schizophrenia in rural China. Br J Psychiatry 195: 126131. 47. Ran MS, Chan CLW, Chen EYH, Yang CP, Lin FR, Li L, et al. (2008) Mortality of geriatric and younger patients with schizophrenia in the community. Suicide Life Threat Behav 38: 143151. 48. Ran MS, Chen EYH, Conwell Y, Chan CLW, Yip PSF, Ziang MZ, et al. (2007) Mortality in people with schizophrenia in rural China. Br J Psychiatry 190: 237242. 49. Ran MS, Xiang MZ, Mao WJ, Hou ZJ, Tang MN, Chen EYH, et al. (2005) Characteristics of suicide attempters and nonattempters with schizophrenia in a rural community. Suicide Life Threat Behav 35: 694 701. 50. Rantanen H, Koivisto AM, Salokangas RKR, Helminen M, Pirkola HOS, Wahlbeck K, et al. (2009) Five-year mortality of Finnish schizophrenia patients in the era of deinstitutionalisation. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 44: 135142. 51. Reutfors J, Brandt L, Jo nsson EG, Ekbom A, Sparen P and O sby U (2009) Risk faktors for suicide in schizophrenia: Findings from a Swedish population-based case-control study. Schizophr Res 108: 231237. 52. Roy A (2005) Reported childhood trauma and suicide attempts in schizophrenic patients. Suicide Life Threat Behav 35: 690693. Saha S,

Chant D and McGrath J (2007) A systematic review of mortality in schizophrenia: Is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 64: 11231131. 53. Sevincok L, Akoglu A and Kokcu F (2007) Suicidality in schizophrenic patients with and without obsessive-compulsive disorder. Schizophr Res 90: 198202. 54. Silverton L, Mednick SA, Holst C and John R (2008) High social class and suicide in persons at risk of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 117: 192197. 55. Sinclair JMA, Mullee MA, King EA and Baldwin DS (2004) Suicide in schizophrenia: A retrospective case-control study of 51 suicides. Schizophr Bull 30: 803812. 56. Strauss JL, Calhoun PS, Marx CE, Stechuchak KM, Oddone EZ, Swartz MS, et al. (2006) Comorbid post-traumatic stress disorder is associated with suicidality in male veterans with schizophrenia of schizoaffective disorder. Schizophr Res 84: 165169. 57. Tarrier N, Haddock G, Lewis S, Drake R and Gregg L (2006) Suicide behaviour over 18 months in recent onset schizophrenic patients: The effects of CBT. Schizophr Res 83: 1527. 58. Tidemalm D, La ngstrom N, Lichtenstein P and Runeson B (2008) Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long-term follow-up. Br Med J 337: a2205. 59. Tiihonen J, Wahlbeck K, Lonnqvist J, et al. (2006) Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of 2230 patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective disorder: Observational follow up study. Br Med J 333: 224. 90 Journal of Psychopharmacology 24(11)